(miejscowość, data) 2. Adres siedziby Adres prowadzonej działalności Telefon...fax NIP..REGON...

Transkrypt

1 ... (Pieczęć firmowa pracodawcy) (miejscowość, data) POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Obrońców Helu Bolesławiec WNIOSEK O ŚWIADCZENIE AKTYWIZACYJNE dla skierowanego bezrobotnego rodzica powracającego na rynek pracy po przerwie związanej z wychowaniem dziecka lub bezrobotnego sprawującego opiekę nad osobą zależną Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015, poz. 149 z późn. zm.). 2. Ustawa o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej z dnia 30 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2007 r., Nr 59, poz.404 ze zmianami). 3. Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ). 4. Rozporządzenie Komisji (UE Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z ). 5. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311, ze zmianami). 6. Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010 r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. Nr 121, poz. 810). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY : 1. Pełna nazwa pracodawcy: Adres siedziby Adres prowadzonej działalności Telefon...fax NIP..REGON Nazwa i adres banku Numer konta.. 8. Forma organizacyjno-prawna Rodzaj prowadzonej działalności PKD data rozpoczęcia działalności 10. Nazwiska i imiona oraz stanowiska osób upoważnionych do podpisywania umów:. nazwisko i imię stanowisko. nazwisko i imię stanowisko 1

2 11. Nazwisko i imię oraz zajmowane stanowisko osoby upoważnionej do kontaktu z PUP:..telefon: 12. Wielkość przedsiębiorstwa: mikro małe średnie inne 13. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe..% 14. Forma opodatkowania II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA ORAZ NOWOTWORZONYCH MIEJSC PRACY: 1. Liczba osób przewidzianych do zatrudnienia na poszczególnych stanowiskach pracy: 2. Wymagany poziom i kierunek wykształcenia, staż pracy, wymagane kwalifikacje, dodatkowe umiejętności Miejsce wykonywania pracy 4. Stanowiska pracy przewidziane dla bezrobotnych: Wnioskowany okres przyznania świadczenia aktywizacyjnego: 12 miesięcy w wysokości połowy minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego skierowanego bezrobotnego (obowiązek utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres 6 miesięcy po upływie okresu przysługiwania świadczenia), 18 miesięcy w wysokości jednej trzeciej minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie za każdego skierowanego bezrobotnego (obowiązek utrzymania w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego w pełnym wymiarze czasu pracy przez okres 9 miesięcy po upływie okresu przysługiwania świadczenia. 6. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych: kwota brutto.zł/miesięcznie. 7. Termin wypłaty wynagrodzenia: do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni III. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY: 1. Nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 2

3 2. Nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 3. Zatrudnieni bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych oraz norm wewnątrzzakładowych przysługujących zatrudnionym pracownikom. 4. Korzystałem/nie korzystałem* z pomocy de minimis w okresie 3 lat kalendarzowych poprzedzających dzień złożenia wniosku. 5. Nie byłem skazany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny. 6. Zobowiązuję się do: a) zwrotu wszystkich otrzymanych środków wraz z odsetkami ustawowymi, naliczonymi od całości kwoty udzielonej pomocy od dnia wypłaty pierwszego dofinansowania wynagrodzenia, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku nieutrzymania zatrudnienia w czasie przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego oraz dalszego zatrudnienia, odpowiednio przez 6 lub 9 miesięcy po jego zakończeniu, b) zwrotu 50% łącznej kwoty, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku utrzymania zatrudnienia skierowanego bezrobotnego przez okres uzyskiwania świadczenia aktywizacyjnego oraz przez co najmniej połowę okresu obowiązkowego zatrudnienia po upływie prawa do świadczenia (odpowiednio 6 lub 9 miesięcy), c) dalszego zatrudnienia skierowanego bezrobotnego po upływie okresu przysługiwania świadczenia aktywizacyjnego na okres: 6 miesięcy w przypadku 12-miesięcznego okresu refundacji 12 miesięcy w przypadku 18-miesięcznego okresu refundacji. 7. Jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Bolesławcu otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis, zobowiązuję się wówczas do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy oraz powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 8. Upoważniam Powiatowy Urząd Pracy do sprawdzania zawartych we wniosku informacji oraz informacji składanych w czasie realizacji umowy o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia. Świadomy/i odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (z art. 233 Kodeksu Karnego) oświadczam/y, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. (Pieczątka i podpis Właściciela, Dyrektora, Prezesa) * niepotrzebne skreślić 3

4 Do wniosku dołączam: 1. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych wydane nie wcześniej niż 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku. 2. Zaświadczenie z ZUS o niezaleganiu w opłatach składek na ubezpieczenia społeczne wydane nie wcześniej niż 1 miesiąc przed dniem złożenia wniosku. 3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis; 4. Kserokopia dokumentu potwierdzającego numer konta firmy. 5. Wypełnione zgłoszenie oferty pracy (załącznik do wniosku). 6. Sprawozdania finansowe za okres ostatnich trzech lat obrotowych w przypadku podmiotów zobowiązanych do składania sprawozdań finansowych zgodnie z przepisami o rachunkowości. 7. Oświadczenie o sytuacji finansowej podmiotu ubiegającego się o pomoc publiczną. Wniosek niekompletny i ( lub ) nieprawidłowo wypełniony nie będzie rozpatrywany. Pracodawca w terminie 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku zostanie powiadomiony na piśmie o rozpatrzeniu wniosku i podjętej decyzji. (data, podpis i pieczęć wnioskodawcy) 4

5 OŚWIADCZENIE O OBOWIĄZKU PRZEDŁOŻENIA DOKUMENTÓW FINANSOWYCH FIRMY Oświadczam, iż sporządzam/nie sporządzam* sprawozdania finansowe zgodnie z przepisami o rachunkowości (w przypadku, gdy podmiot sporządza ww. sprawozdania, należy przedłożyć do Powiatowego Urzędu Pracy w Bolesławcu kserokopie podpisanych przez osobę upoważnioną do reprezentacji i składania oświadczeń zgodnie z dokumentem rejestrowym za okres ostatnich 3 lat obrotowych dokumentów, tj. bilans, rachunek zysków i strat, zestawienie zmian w kapitale własnym lub rachunek przepływów pieniężnych) 1. Wypełnia wnioskodawca, który sporządza sprawozdania finansowe Oświadczam, że złożone dokumenty finansowe, tj potwierdzają dobrą/trudną* sytuację finansową firmy w okresie ostatnich 3 lat obrotowych... (data, podpis i pieczęć osoby upoważnionej do oceny kondycji firmy ) * niepotrzebne skreślić 1 W okresie od do danego roku, w przypadku braku ostatecznych sprawozdań finansowych za ostatni rok obrotowy, można przedstawić sprawozdania wstępne, tj. bilans, rachunek zysków i strat, zestawienie zmian w kapitale własnym lub rachunek przepływów pieniężnych. 5

6 ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY Oferta niezawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy* Oferta zawierająca dane umożliwiające identyfikację pracodawcy* Oferta pracy jest ofertą pracy tymczasowej w rozumieniu ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy TAK* NIE* I. Informacje dotyczące pracodawcy 1. Nazwa pracodawcy 2. Adres pracodawcy 3. Osoba reprezentująca pracodawcę, wskazana do kontaktów: Nazwisko i imię Stanowisko Telefon Miejscowość/ulica Telefon 4. Nr statystyczny pracodawcy (REGON) 5. Podstawowy rodzaj działalności PKD Nr NIP Miejscowość 7. Forma własności: Prywatna Publiczna II. Informacje dotyczące ofert/wolnego miejsca zatrudnienia 8. Forma prawna 9. Liczba obecnie zatrudnionych pracowników 10. Nazwa zawodu 11. Nazwa stanowiska 12. Liczba wolnych miejsc zatrudnienia w tym dla osób niepełnosprawnych 13. Kod zawodu 16. Miejsce wykonywania pracy 14. Dodatkowe informacje (możliwość zakwaterowania, dowóz przez pracodawcę do miejsca pracy) 18. Rodzaj zatrudnienia 1) umowa o pracę na czas nieokreślony 6) umowa o dzieło 2) umowa o pracę na czas określony 7) umowa zlecenie 3) umowa o pracę na okres próbny 8) inne 4) umowa o pracę na zastępstwo 5) umowa o pracę tymczasową 21. Wysokość wynagrodzenia (kwota brutto) 22. System wynagradzania (miesięczny, godzinowy, akord, prowizja) 15. Wnioskowana liczba kandydatów 17. Zasięg ogłoszenia informacji o wolnym miejscu zatrudnienie: 1) tylko terytorium Polski 2) terytorium Polski i państwa EU/EOG 3) inny powiatowy urząd pracy 19. Zmianowość: 1) jednozmianowa 2) dwie zmiany 3) trzy zmiany 4) ruch ciągły 5) inna Data rozpoczęcia zatrudnienia 20. Forma kontaktu z pracodawcą: 1)Kontakt osobisty w godz. 2) Kontakt telefoniczny w godz. 24. Data ważności oferty 25. Wymagania - oczekiwania pracodawcy Wykształcenie Staż pracy 26. Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy Uprawnienia/Umiejętności Inne III. Adnotacje Urzędu Pracy W przypadku wystąpienia trudności z realizacją oferty istnieje możliwość zmiany powyższych ustaleń 28. Numer pracodawcy 32. Data wycofania lub 29. Data przyjęcia zgłoszenia 33. Podpis pracownika PUP 30. Numer zgłoszenia 34. Aktualizacja oferty 31. Sposób przyjęcia oferty 1) osobiście 2) telefonicznie zrealizowania oferty 3) pisemnie, w tym fax 4) 6) inna forma.. * niepotrzebne skreślić 6

7 INFORMACJA DLA PRACODAWCY 1. Pracodawca zgłasza ofertę pracy do jednego Powiatowego Urzędu Pracy właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy albo miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu. 2. Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania, które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą dyskryminować kandydatów do pracy ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie lub orientację seksualną. 3. Powiatowy Urząd Pracy może nie przyjąć oferty pracy, o ile pracodawca w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy został skazany prawomocnym wyrokiem sądu za naruszenie prawa pracy lub jest objęty postępowaniem wyjaśniającym w tej sprawie. 4. Pracodawca zobowiązuje się do powiadomienia urzędu pracy o dezaktualizacji oferty. W przypadku braku trzykrotnego kontaktu telefonicznego z pracodawcą oferta zostanie wycofana z realizacji. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2015, poz. 149) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 września 2010 r. w sprawie standardów i warunków prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2010 r. Nr 177, poz. 1193).... (podpis i pieczątka pracodawcy) REALIZACJA ZGŁOSZENIA OFERTY PRACY O WOLNYM MIEJSCU PRACY Wypełnia pracownik PUP Data przedłożenia oferty Imię i nazwisko osoby proponowanej do pracy Osoba proponowana jest bezrobotną z grupy pobiera zasiłek Zatrudniony/data zatrudnienia niepełno - pozo - sprawni tak nie stali Wyniki skierowania Nie zatrudniony/ przyczyna 7