W N I O S E K O PRZYZNANIE LOKALU KOMUNALNEGO Z MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY CYBINKA. I Cel złożenia wniosku

Transkrypt

1 ... imię i nazwisko wnioskodawcy Cybinka, dnia... adres numer telefonu SPOŁECZNA KOMISJA MIESZKANIOWA Gmina Cybinka ul. Szkolna 5, Cybinka W N I O S E K O PRZYZNANIE LOKALU KOMUNALNEGO Z MIESZKANIOWEGO ZASOBU GMINY CYBINKA I Cel złożenia wniosku pierwszy wniosek aktualizacja wniosku * *zaznacz znakiem X właściwy kwadrat Proszę o przyznanie:** - lokalu mieszkalnego, - socjalnego, - zamiennego. z tytułu: ** - zamieszkiwania w lokalu o nadmiernym zaludnieniu, - zamieszkiwania w lokalu nie odpowiednim dla wnioskodawcy ze względu na podeszły wiek, schorzenia narządów ruchu lub niepełnosprawności, - zamieszkiwania w budynku przeznaczonym do rozbiórki, - zamieszkiwania w lokalu zamiennym przez czas dłuższy niż rok, - pozbawienia lokalu w wyniku klęsk żywiołowych lub zdarzeń losowych, - zamieszkiwania w pomieszczeniach nie nadających się na stały pobyt, - osobom pozostawionym przez dotychczasowego najemcę, - bezdomności, - realizacji wyroków sądowych z prawem do lokalu socjalnego, - realizacji wyroków sądowych z prawem do pomieszczenia tymczasowego, - inne... **podkreślić właściwe W przypadku posiadania dokumentów potwierdzających zaznaczony tytuł należy je załączyć do wniosku (powyższe nie dotyczy dokumentów dotychczas załączonych w przedmiotowej sprawie). Strona 1 z 10

2 II Dane dotyczące wnioskodawcy i osób z nim zamieszkałych 1. Należy określić rok od którego wnioskodawca zamieszkuje na terenie gminy Cybinka:..rok. 2. Wnioskodawca i osoby, które mają wraz z nim zamieszkać: Jeżeli w śród niżej wymienionych osób znajduje się osoba posiadająca problemy z poruszaniem się w związku z podeszłym wiekiem, schorzeniami narządu ruchu lub niepełnosprawnością należy w kolumnie Uwagi pisać literę N. Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stosunek pokrewieństwa Uwagi 1. wnioskodawca Osoby wspólnie zamieszkujące i zameldowane w aktualnym lokalu Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stosunek pokrewieństwa 1. wnioskodawca Strona 2 z 10

3 III Opis i stan zajmowanego przez wnioskodawcę lokalu 1. Czy zajmowany lokal stanowi samodzielny budynek mieszkalny - w budynku nie znajdują się inne lokale mieszkalne (TAK lub NIE) 2. Właściciel/dysponent aktualnie zajmowanego przez wnioskodawcę lokalu **: - osoba prywatna, - podmiot / organ, - spółdzielnia mieszkaniowa, - zakład pracy, - inne Właściciel lokalu: nazwisko i imię lub nazwa podmiotu (jeżeli właściciel lokalu jest spokrewniony z wnioskodawcą lub z którąkolwiek z osób zgłoszony do wspólnego zamieszkania należy to przedstawić tj.: stopień pokrewieństwa oraz względem kogo) Tytuł prawny wnioskodawcy do zajmowanego lokalu: - własność, - najem, - spółdzielcze prawo do lokalu, - wyrok sądowy, decyzja itp., - bezumowne zajmowanie lokalu. 5. Adres lokalu mieszkalnego Miejscowość..ulica..Nr domu... Nr lokalu... piętro Ilość izb mieszkalnych i powierzchnia każdej izby: pokoje: I... m 2, II... m 2, III...m 2, IV... m 2, V... m 2, VI... m 2, układ izb w mieszkaniu: rozkładowe czy przechodnie... b) łączna powierzchnia pokoi... c) powierzchnia kuchni. d) powierzchnia użytkowa całego lokalu... e) zagęszczenie (ilość metrów łącznej powierzchni pokoi przypadająca na 1 osobę zajmującą lokal)... Strona 3 z 10

4 7. Czy zajmowany lokal stanowi samodzielne mieszkanie, czy też część mieszkania wspólnego Czy mieszkanie posiada urządzenia techniczne (Uwaga: wypełniając formularz należy podać tak lub nie): a) instalację wodną... b) kanalizacyjną c) elektryczną... d) gazową... e) centralnego ogrzewania... f) w.c.... g) łazienkę Inne dane dotyczące zajmowanego lokalu (np.zagrzybienie) IV Tytuł prawny do lokalu Należy wypełnić jeżeli wnioskodawca lub którakolwiek z osób zgłoszonych do wspólnego zamieszkania (dział II pkt 2.) posiada tytuł prawny do jakiegokolwiek lokalu mieszkalnego. W przeciwny wypadku należy poniżej wpisać NIE DOTYCZY :... a) imię i nazwisko osoby posiadającej tytuł prawny do lokalu:... b) czy lokal stanowi samodzielny budynek mieszkalny - w budynku nie znajdują się inne lokale mieszkalne (TAK lub NIE) c) adres lokalu mieszkalnego: Miejscowość..ulica..Nr domu... Nr lokalu... piętro... d) Ilość izb mieszkalnych, powierzchnia każdej izby oraz łączna powierzchnia lokalu mieszkania: pokoje: I... m 2, II... m 2, III...m 2, IV... m 2, V... m 2, VI... m 2, Łączna powierzchnia lokalu:. m 2 Strona 4 z 10

5 e) opis lokalu tj. znajdujące się instalacje, stan techniczny itp.: V Dane dotyczące dochodów 1. Dane dotyczące dochodów*** wnioskodawcy i członków jego rodziny zgłoszonych do wspólnego zamieszkania za okres trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku. Powyższe należy udokumentować załączonym do wniosku zaświadczeniem o zarobkach z zakładu pracy, decyzją o przyznaniu świadczenia lub oświadczeniem o pobieranych świadczeniach podpisanym przez pracownika stosownego organu. Deklaracja o dochodach za okres:. (pełne trzy miesiące kalendarzowe poprzedzające datę złożenia wniosku) Lp. Nazwisko i imię Miejsce pracy, inne źródła utrzymania Średni miesięczny dochód , 7. Suma Średni dochód miesięczny na 1 osobę to =... zł Suma ilość osób ** Dochód miesięczny gospodarstwa domowego stanowią dochody wnioskodawcy i członków jego rodziny zgłoszonych we wniosku do wspólnego zamieszkiwania, wykazane ze wszystkich źródeł ich uzyskiwania i udokumentowane w szczególności: przez pracodawcę, Urząd Pracy, Urząd Skarbowy, OPS, ZUS itp. Za dochód uważa się dochód w rozumieniu przepisów ustawy z dnia r. o dodatkach mieszkaniowych. Za dochody uprawniające do zawarcia umowy najmu lokalu z mieszkaniowego zasobu Gminy Cybinka uważa się: a) dla osób ubiegających się o zawarcie umowy najmu lokalu socjalnego średni miesięczny dochód na jednego członka gospodarstwa domowego, który w okresie 3 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku, nie przekracza 75 % najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym i 50 % tej kwoty w gospodarstwie wieloosobowym, b) dla osób ubiegających się o zawarcie umowy najmu lokalu komunalnego na czas nieoznaczony średni miesięczny dochód na jednego członka gospodarstwa domowego, który w okresie 3 miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku, nie przekracza 100% najniższej emerytury w gospodarstwie jednoosobowym i 150% tej kwoty w gospodarstwie wieloosobowym. Przez najniższą emeryturę rozumie się kwotę ogłaszaną przez Prezesa Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski. Strona 5 z 10

6 VI Oświadczenia i zaświadczenie Wnioskodawca zobowiązany jest do podpisania dołączonych oświadczeń tj. nr 1, nr 2, nr 3, a w przypadku ubiegania się o lokal socjalny także nr 4. Ponadto wszystkie osoby pełnoletnie wykazane przez wnioskodawcę do wspólnego zamieszkania w przyznanym lokalu zobowiązane są do złożenia powyższych oświadczeń na tych samych zasadach. VII Załączniki Do wniosku załączam następujące dokumenty (należy wskazać czy dokument stanowi oryginał czy kopię).w przypadku braku miejsca załączniki należy opisać na osobnej kartce, załączyć do wniosku i wpisać w dziale VII załączniki VIII Opis oczekiwanego lokal Wnioskodawca uprawniony jest do przedstawienia warunków jakie powinien spełniać przyznany lokal. Przedstawione przez wnioskodawcę warunki są wiążące co oznacza, iż w przypadku ich określenia Społeczna Komisja Mieszkaniowa w Cybince będzie się nimi kierować. W przypadku posiadania lokalu do przyznania, który nie będzie spełnia któregokolwiek z określonych przez wnioskodawcę warunków skutkować będzie wykluczeniem go z kręgu osób do ewentualnego przydziału. Mając powyższe na względzie należy wypełnić poniższe punktu. W przypadku braku oczekiwań należy wpisać BRAK :. a) położenie lokalu:. należy pisać np. Cybinka, po za Cybinką, nazwę miejscowości lub nie dotyczy b) minimalna ilość pokoi w lokalu (nie pomieszczeń):. należy pisać konkretna cyfrę lub nie dotyczy c) usytuowanie lokalu w budynku:. należy wpisać kondygnację np.: parter, piętro lub nie dotyczy d) dostosowanie do potrzeb osób posiadających problemy z poruszaniem się w związku z podeszłym wiekiem, schorzeniami narządu ruchu lub niepełnosprawnością należy opisać np. niezbędny podjazd dla niepełnosprawnych, brak progów w mieszkaniu, niezbędne szerokie otwory drzwiowe itp. lub nie dotyczy Strona 6 z 10

7 e) inne: opisać według uznania lub nie dotyczy IX Motywacja Należy przedstawić swoją motywację (w przypadku braku miejsca motywację należy opisać na osobnej kartce, załączyć do wniosku i wpisać w dziale VII - załączniki). Motywacja powinna zawierać rozwinięcie zaznaczonego w dziale I (cel złożenia wniosku) tytułu np. opisać niepełnosprawność i ograniczenia ruchowe, zdarzenie które spowodowało zniszczenie aktualnie zajmowanego lokalu, pozostawienie przez dotychczasowego najemcę, bezdomność, wyroki sądowe itp. Data Podpis wnioskodawcy Wypełnia właściwy Referat d/s mieszkaniowych Urzędu Miejskiego w Cybince 1. Średni miesięczny dochód na jedną osobę Zagęszczenie ilość metrów łącznej powierzchni pokoi, przypadająca na jedną osobę Podpis pracownika Referat Strona 7 z 10

8 ... imię i nazwisko wnioskodawcy adres numer telefonu OŚWIEDCZENIE NR 1 Ja niżej podpisany/a.. legitymujący/ca się dowodem osobistym seria....nr... wydanym przez... i świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, a ponadto świadomy/a celu złożenia oświadczenia, oświadczam co następuje: Moim jedynym źródłem z okresu ostatnich trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku o przydział lokalu komunalnego z mieszkaniowego zasobu gminy Cybinka było: Powyższe dochody przedstawiłem/am w tabeli w dziale IV (dane dotyczące dochodów) i innych nie posiadam. data własnoręczny podpis.. własnoręczność podpisu stwierdzam**** **** Podpis składa odpowiedni pracownik Urzędu Miejskiego w Cybince w przypadku wypełniania oświadczenia w obecności w/w pracownika. W innym przypadku podpis składa wnioskodawca. Strona 8 z 10

9 OŚWIADCZENIE NR 2 Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 k.k. Ja niżej podpisany/a..... zamieszkały/a w..... ul... oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, iż podanie nieprawdziwych danych spowoduje utratę dotychczas nabytych w sprawie uprawnień oraz pociągnięcie do odpowiedzialności karnej data podpis wnioskodawcy OŚWIADCZENIE NR 3 Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie rozpatrywania wniosku dotyczącego udzielenia pomocy mieszkaniowej z Gminy Cybinka, zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami.... data podpis wnioskodawcy Stosownie do przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informujemy, że dane nie będą wykorzystane do innych celów. uprzejmie OŚWIADCZENIE NR 4 (dotyczy osób ubiegających się o lokal socjalny) Oświadczam, iż nie posiadam tytułu prawnego do innego budynku / lokalu mieszkalnego (własnego domu lub mieszkania). Stosownie do przepisów ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego.... data podpis wnioskodawcy Strona 9 z 10

10 ... pieczęć nagłówkowa zakładu pracy miejscowość i data ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pan / Pani... zamieszkały/a legitymujący/a się dowodem osobistym seria i numer.. jest zatrudniony/a w..... na stanowisku... osiągnął/a w okresie pełnych trzech miesięcy poprzedzający datę złożenia wniosku o przydział lokalu komunalnego z mieszkaniowego zasobu Gminy Cybinka następujący dochód: Miesiąc / Rok Przychód Koszt uzyskania przychodu Składki emeryt., rent., chorob. Razem dochód 2- (3+4) Inne Imienny podpis osoby upoważnionej Strona 10 z 10