WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zwanych dalej DOFINANSOWANIEM)

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA pieczęć i data wpływu wniosku (imię/imiona) _ (nazwisko) (adres do korespondencji) _ (numer telefonu) Rejestr wniosków nr /2013 (Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) URZĄD PRACY Starosta Lubański za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu ul. Lwówecka Lubań WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zwanych dalej DOFINANSOWANIEM) WNIOSEK* KOREKTA* - dotyczy punktów, załączników:... * należy bezwzględnie zaznaczyć x we właściwym kwadracie. Korektę należy złożyć na druku str. 1 wniosku, wskazując korygowane punkty wniosku i załączniki oraz dołączając je na drukach wniosku na stronach, których dotyczy korekta. W przypadku braku miejsca na drukach wniosku, dodatkowe wyjaśnienia i uzupełnienia dokumentów należy dołączyć do wniosku lub jego korekty w formie odrębnego dokumentu (pismo/informacja/załącznik) podpisanego przez Wnioskodawcę. Podstawa prawna: - Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008, Nr 69, poz. 415 ze zm.); - Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. rok 2012, poz.457); - Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379 z r., str.5); - Rozporządzenie Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z r., str.6); - Ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej ( t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz z późn. zm.). PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE: 1) W celu właściwego i prawidłowego wypełnienia wniosku należy szczegółowo zapoznać się z jego treścią, Regulaminem oraz dołożyć wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i merytorycznej przedsięwzięcia i dokonania właściwej oceny, dotyczącej rozpatrzenia wniosku. 2) Przedkładając niniejszy wniosek zobowiązuję się do przedłożenia w PUP w Lubaniu dokumentacji i wyjaśnień związanych z planowaną działalnością gospodarczą przed przyznaniem środków oraz w czasie trwania umowy. 3) Złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje otrzymania dofinansowania. Rozpatrzenie wniosku nastąpi w terminie do 30 dni od daty złożenia wniosku, kompletu wymaganych dokumentów oraz przedłożenia korekt i wyjaśnień. 4) Do czasu przekazania wymaganych informacji lub zaświadczeń pomoc nie będzie udzielona, przy czym wnioski nie uzupełnione i nie kompletne nie będą uwzględniane. 5) Od negatywnej oceny wniosku nie przysługuje odwołanie, gdyż nie stanowi ona decyzji administracyjnej. 6) Wniosek należy wypełnić czytelnie: komputerowo bądź czytelnym pismem jednym charakterem pisma. Każdą stronę wniosku i załączników należy parafować. dopuszczalne jest stosowanie korektora. Poprawki należy wprowadzać poprzez skreślenie błędnego tekstu, wpisanie obok prawidłowego zapisu i każdorazowe zaparafowanie. 7) Złożenie wniosku nie zwalnia mnie z obowiązku stawiania się na wizyty w PUP w Lubaniu w wyznaczonych terminach. 8) Podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, złożeniu zabezpieczenia i otrzymaniu środków na rachunek bankowy. 9) Kserokopie dokumentów (każdą zapisaną stronę) należy opatrzyć klauzulą Potwierdzam zgodność niniejszego odpisu z oryginałem i potwierdzić własnoręcznym podpisem. 10) Złożony wniosek oraz jego załączniki nie podlegają zwrotowi. PUP nie wykonuje i nie wydaje kserokopii złożonych wniosków, dokumentów... Data i czytelny podpis wnioskodawcy [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 1

2 I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i imię 2. Data i miejsce urodzenia 3. PESEL NIP telefon/y 4. Dowód osobisty : seria.., numer., wydany przez Adres zameldowania na pobyt stały wynikający z ważnego dowodu osobistego: 6. Adres zameldowania czasowego: 1 7. Adres zamieszkania: 8. Stan cywilny: panna kawaler rozwódka rozwodnik wdowa wdowiec mężatka żonaty* 9. Dane współmałżonka: a) imię i nazwisko b) dowód osobisty (seria., nr, przez kogo wydany.....) c) miejsce zamieszkania (zameldowanie stałe)... d) źródło dochodów i miejsce zatrudnienia Nazwa banku i numer rachunku bankowego, którego wnioskodawca jest posiadaczem /współposiadaczem, na który przelane zostanie dofinansowanie:... nr rach: Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej. Prowadziłem/am działalność gospodarczą : tak* nie * Przedmiot działalności gospodarczej (według PKD):... Okres prowadzenia od do:., przyczyny wyrejestrowania: Kwalifikacje, doświadczenie wnioskodawcy związane z przedmiotem działalności oraz planowanymi zakupami (urządzeń, maszyn), finansowanymi w ramach wnioskowanych środków - należy udokumentować posiadane uprawnienia zawodowe a) wykształcenie /poziom i kierunek/, ukończona szkoła :..... b) zawód wyuczony:, ostatnio wykonywany zawód/stanowisko:.. c) ostatnie miejsce pracy, adres:..... d) uprawnienia zawodowe /posiadane i udokumentowane/, rodzaj, kiedy, przez kogo wydane: e) inne: Należy przedłożyć potwierdzenie zameldowania na pobyt czasowy. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 2

3 II. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 13. Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, symbol klasy i podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności - Dz. U. z 2007 r. Nr 251 poz z późn. zm. Należy wskazać rodzaje działalności gospodarczej symbol 5 znakowy, wg PKD 2007, ze wskazaniem przeważającego PKD, opisem i zakresem dotyczącym planowanej przez wnioskodawcę działalności gospodarczej. Informacje na stronie: Przeważające PKD - symbol 5 znakowy: Opis i zakres dotyczący przeważającej działalności: Dodatkowe PKD wraz z opisem i zakresem działalności gospodarczej (podać najwyżej 3 dodatkowe PKD) PKD: Opis i zakres dotyczący dodatkowej planowanej działalności: PKD: Opis i zakres dotyczący dodatkowej planowanej działalności: PKD: Opis i zakres dotyczący dodatkowej planowanej działalności: Działania podjęte, niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej. a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty b) odbyte kursy, szkolenia c) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami) Zakres działań niezbędnych do podjęcia i prowadzenia działalności gospodarczej, jakie wnioskodawca zamierza i zobowiązany jest podjąć [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 3

4 16. Czy wnioskodawca będzie występował o sfinansowanie. a. uprawnień zawodowych, szkoleń związanych z planowaną działalnością gospodarczą; jeżeli tak, należy wskazać nazwę szkolenia, rodzaj wymaganych uprawnień: 2 tak*..... b. pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa związanych z podjęciem planowanej działalności, w ramach wnioskowanych środków?: tak* nie* 17. Krótki opis celu i charakteru przyszłej działalności (opis zgodny z rodzajem działalności wskazanym w pkt. 13 wniosku) a) oferowane produkty i usługi (co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, kim będą nabywcy produktów i usług) b) analiza rynku i konkurencji - czy w regionie działania wnioskodawcy istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością, czy popyt na produkt / usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, w jaki sposób będą minimalizowane skutki sezonowości?.... nie* c) działania marketingowe, forma, sposób, narzędzia promocji i reklamy, opisać należy złożyć Wniosek o skierowanie na szkolenie indywidualne organizowane na wniosek osoby bezrobotnej [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 4

5 ..... d) w jaki sposób będą świadczone usługi, sprzedaż, produkcja - wynikające z przyszłej działalności Główne miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej: miejscowość.., ulica, nr nieruchomości/domu, nr lokalu.., poczta, kod -., województwo. 19. Informacje dotyczące głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej, w których prowadzona będzie działalność, świadczone usługi, przechowywane elementy wyposażenia zakupione z przyznanych środków. 1) stan techniczny lokalu: a) lokal przystosowany do rodzaju i charakteru działalności gospodarczej, uwzględniając art. 18 Ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej ( t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz z późn. zm.) tak* nie* b) spełnia warunki p. poż., dopuszczony do użytkowania przez Inspektorat Nadzoru Budowlanego: tak* nie* c) lokal spełnia wymogi Sanepidu do użytkowania i jest przystosowany do prowadzenia zamierzonej działalności gospodarczej: tak* nie* nie dotyczy* opis, wyjaśnienie ) powierzchnia :.. 3) liczba pomieszczeń, rodzaj pomieszczeń : ) wyposażenie lokalu : ) media :... [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 5

6 6 ) usytuowanie, pion :... 7) posiadane prawo do lokalu przez okres nie krótszy niż 15 miesięcy od dnia złożenia wniosku do Starosty. - własność (dokument zakupu, akt notarialny, wpis do Ksiąg Wieczystych): tak nie - najem: tak nie, okres najmu od do.. - dzierżawa: tak nie, okres od, do... - darowizna: tak nie, okres od., do... - inne, okres od do.., jakie.... Przedkładam dokument potwierdzający prawo do lokalu/i Dodatkowe miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: Adres dodatkowego miejsca wykonywania działalności gospodarczej: miejscowość..., ulica.., nr nieruchomości/domu, nr lokalu...., poczta..... kod -., województwo. 21. Informacje dotyczące dodatkowego miejsca wykonywania działalności gospodarczej wyłącznie przez wnioskodawcę, w których prowadzona będzie działalność gospodarcza, świadczone usługi, przechowywane elementy wyposażenia zakupione z przyznanych środków. 1) stan techniczny lokalu: a) lokal przystosowany do rodzaju i charakteru działalności gospodarczej, uwzględniając art. 18 Ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej ( t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 220, poz z późn. zm.). tak nie b) spełnia warunki p.poż., dopuszczony do użytkowania przez Inspektorat Nadzoru Budowlanego: tak nie c) lokal spełnia wymagania Sanepidu do użytkowania i jest przystosowany do prowadzenia zamierzonej działalności gospodarczej: tak nie nie dotyczy opis, wyjaśnienie ) powierzchnia :... 3) liczba pomieszczeń, rodzaj pomieszczeń : ) wyposażenie lokalu : ) media :.... 6) usytuowanie, pion :... 7) posiadane prawo do lokalu przez okres nie krótszy niż 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej* - własność (dokument zakupu, akt notarialny, wpis do Ksiąg Wieczystych): tak nie - najem: tak nie, okres najmu od do.. - dzierżawa: tak nie, okres od, do... - darowizna: tak nie, okres od., do... - inne, okres od do.., jakie.... [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 6

7 Przedkładam dokument potwierdzający prawo do lokalu/i Przewidywany termin rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczej 3 :.. Uwagi wnioskodawcy Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania /właściwą formę należy zaznaczyć/ 4 a) weksel z poręczeniem wekslowym (awal) b) umowa poręczenia 1. Imię i nazwisko poręczyciela... Data urodzenia:.. PESEL:.. ( dzień - miesiąc - rok) Adres zameldowania (wynikający z ważnego dowodu osobistego): miejscowość. ulica, nr nieruchomości/domu.., nr lokalu., poczta, kod., województwo. 2. Imię i nazwisko poręczyciela..... Data urodzenia: PESEL:.. ( dzień - miesiąc - rok) Adres zameldowania (wynikający z ważnego dowodu osobistego): miejscowość. ulica, nr nieruchomości/domu.., nr lokalu., poczta, kod., województwo. c) zastaw na prawach lub rzeczach przedmiot zastawu , wartość rynkowa przedmiotu jaki zostanie wydany w zastaw.. zł d) gwarancja bankowa e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wraz z wekslem z poręczeniem wekslowym (aval) co najmniej 1 osoby : Imię i nazwisko poręczyciela..... Data urodzenia :.. PESEL:.. ( dzień - miesiąc - rok) Adres zameldowania (wynikający z ważnego dowodu osobistego): miejscowość. ulica, nr nieruchomości/domu.., nr lokalu., poczta, kod., województwo 24. Uwagi wnioskodawcy dotyczące proponowanej i wskazanej formy zabezpieczenia zwrotu dofinansowania Inne uwagi dotyczące planowanej działalności gospodarczej oraz składanych dokumentów:... data i czytelny podpis wnioskodawcy termin rozpoczęcia działalności gospodarczej określa 13 Regulaminu, o którym mowa na stronie 13 niniejszego Wniosku. 4 Szczegółowe informacje oraz warunki dotyczące form zabezpieczenia określa 11 Regulaminu, o którym mowa na stronie 13 niniejszego Wniosku. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 7

8 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (każdy wnioskodawca zobowiązany jestzłożyć załącznik nr: 1, 2, 3, 5, 8, 9, 11 i 12 pozostałe jeżeli go dotyczą) 5 : TAK NIE NIE DOTYCZY Plan finansowy - Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, w tym szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, stanowiąca załącznik nr 1 do wniosku. 2 Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej załącznik nr 2 do wniosku. 3 Oświadczenia wnioskodawcy załącznik nr 3 do wniosku. 4 Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach i sytuacji majątkowej poręczyciela, stanowiące załącznik nr 4 do wniosku /szt.. 5 Oświadczenie o wspólności majątkowej i małżeńskiej wraz z informacją na temat sytuacji majątkowej i stanu zobowiązań, stanowiące załącznik nr 5 do wniosku. 6 Oświadczenie współmałżonka poręczyciela, stanowiące załącznik nr 6 do wniosku szt 7 Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy, stanowiące załącznik nr 7 wniosku. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej w okresie trzech lat budżetowych (dotyczy danego roku 8 oraz dwóch poprzedzających go lat, tj. od dnia r.) poprzedzających dzień złożenia wniosku, stanowiąca załącznik nr 8 do wniosku. 9 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, stanowiący załącznik nr 9 do wniosku. Oświadczenie w związku z wyborem zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o dobrowolnym 10 poddaniu się egzekucji, stanowiące załącznik nr 10 do wniosku Kserokopie ważnych dowodów osobistych wnioskodawcy, poręczycieli/poręczyciela. (w przypadku braku dowodu osobistego należy przedłożyć ważny paszport lub prawo jazdy łącznie z zaświadczeniem o zameldowaniu na pobyt stały wydanym przez właściwy Urząd Miasta lub Gminy (ważne 3 miesiące od daty wystawienia) wraz z dokumentem potwierdzającym złożenie wniosku o wydanie (wymianę) dowodu osobistego. Decyzja o nadaniu numeru NIP lub NIP-5 Wniosek o potwierdzenie nadania numeru identyfikacji podatkowej, potwierdzony przez Urząd Skarbowy, w przypadku nie dołączenia wyjaśnić. Kserokopie umowy z bankiem o otwarciu rachunku bankowego lub wyciąg z konta rachunku bankowego potwierdzający zapis część I pkt 10 wniosku. Dokument(y) określający(e) tytuł prawny lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza, o którym mowa w pkt 18 g i 19 g wniosku/ szt.. W przypadku zameldowania czasowego, zgodnie z pkt 6 wniosku, zaświadczenie potwierdzające zameldowanie na pobyt czasowy. Kserokopie: świadectwa ukończenia szkoły, dyplomu lub zaświadczenia stwierdzających ukończenie kursu lub szkolenia, kopie świadectw pracy oraz innych dokumentów informujących o posiadanych kwalifikacjach. Inne dokumenty 6 /wpisać jakie/, szt : a.... b.... c.. Ogółem przedkładam sztuk załączników, liczba kartek wniosku i załączników Wyjaśnienia do załączników: data i czytelny podpis wnioskodawcy Należy obowiązkowo zaznaczyć jakie dokumenty dołączono do wniosku zaznaczając X w kolumnie TAK lub NIE lub NIE DOTYCZY. Brak zaznaczenia przy załącznikach i dokumentach będzie traktowane jako niedołączone do wniosku. 6 Dotyczy dokumentacji związanej z planowaną działalnością gospodarczą, np. prawo jazdy, dowód rejestracyjny, umowa użyczenia pojazdu, opinia sanitarna lub inny dokument potwierdzający przystosowanie lokalu do prowadzenia działalność gospodarczej, w przypadku gdy rodzaj planowanej działalność wymaga spełnienia określonych warunków nałożonych odrębnymi przepisami. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 8

9 URZĄD PRACY PLAN FINANSOWY załącznik nr 1 do wniosku Wnioskowana kwota dofinansowania zł Słownie:.....zł CZĘŚĆ I Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej szczegółowa specyfikacja wydatkóww tym do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy Lp. prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej, oraz źródła ich finansowania. Informacje na temat zakupu lub Źródło finansowania w PLN posiadanego wyposażenia Wyszczególnienie kosztów uruchomienia działalności 8 Nowy 9 Używany 9 Liczba sztuk Wkład własnywyposażenie w PLN 10 Wkład własnyśrodki finansowe w PLN 11 Dofinansowanie ze środków Funduszu Pracy RAZEM Do części I należy bezwzględnie dołączyć uzasadnienie poszczególnych elementów zakupów część II data i czytelny podpis wnioskodawcy Kwota wynikająca z wydatków wskazanych w kolumnie 8 niniejszego załącznika nr 1 do wniosku. Kwota nie może przekraczać 6 krotności przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce. 8 Należy wskazać rodzaj oraz nazwy maszyn, urządzeń, sprzętu, narzędzi, oprogramowania, itp., jakie wnioskodawca zamierza zakupić ze środków FP lub własnych środków lub jakie posiada, które będą wykorzystywane w ramach działalności gospodarczej. 9 Należy wskazać czy planowane do zakupu (z FP lub z własnych środków) lub posiadane i wykazane jako wkład własny wyposażenie jest nowe czy używane. Wskazać odpowiednio w danym wierszu znak x. 10 Należy wskazać wartość rynkową posiadanego wyposażenia własnego ujętego w kolumnie nr 2 11 Należy ująć wkład własny- środki finansowe, np. koszt podatku VAT w przypadku, jeżeli wnioskodawca oświadczy, iż będzie płatnikiem podatku lub wnoszoną kwotę sfinansowania lub dofinansowania danej kategorii wydatków. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 9

10 CZĘŚĆ II załącznik nr 1 do wniosku UZASADNIENIE ZAKUPU POSZCZEGÓLNYCH ELEMENTÓW WYPOSAŻENIA. Uwzględniając rodzaj planowanej działalności gospodarczej wraz z podklasą PKD wskazaną w pkt 13 wniosku oraz posiadane doświadczenie zawodowe i zdobyte kwalifikacje związane z planowaną działalnością poniżej uzasadniam zakup wskazanego w części I wyposażenia na potrzeby wnioskowanej działalności gospodarczej. należy podawać definicji elementów zakupu, tylko uzasadnienie i cel zakupu związany z działalnością gospodarczą opisaną w pkt 17 wniosku, uwzględniając posiadane uprawnienia i kwalifikacje do obsługi maszyn, urządzeń (jeżeli jest wymagane)! Nazwa elementu wyposażenia Uzasadnienie zakupu / liczby sztuk... (data i podpis wnioskodawcy) [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 10

11 załącznik nr 2 do wniosku PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Oświadczam, iż podejmując działalność gospodarczą współfinansowaną w ramach zawartej umowy: 1) Będę podatnikiem podatku VAT - * * 2) Prowadzona działalność gospodarcza będzie opodatkowana podatkiem dochodowym: zasady ogólne* podatek liniowy* ryczałt ewidencjonowany (wg skali)*... karta podatkowa zł* Wyszczególnienie przewidywanych przychodów, kosztów, wydatków Średnia kwota w miesiącu w zł 11 Uwagi, wyjaśnienia należy szczegółowo rozpisać PRZYCHODY netto /bez VAT/ (od 1.1 do 1.3) 1.1. Ze sprzedaży produktów 1.2. Ze sprzedaży usług 1.3. Ze sprzedaży towarów i materiałów RAZEM 2. KOSZTY (od 2.1 do 2.13) 2.1. zakup towaru do handlu zakup surowców/materiałów wynagrodzenie pracowników (liczba pracowników x płaca brutto, rodzaj zawartej umowy oraz czas jej trwania rozpisać w wyjaśnieniach) narzuty na wynagrodzenia pracowników koszt najmu lokalu lub podatek od nieruchomości transport energia, c.o., gaz, woda usługi zewnętrzne( np. ochrona, księgowość) - jakie? 2.9. reklama, poczta, Internet, telefon ubezpieczenie firmy opłaty skarbowe, administracyjne, licencje, koncesje ZUS (ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenia społeczne + ewentualnie FP)- opisać pozostałe koszty wymienić jakie. RAZEM 3. Zysk przed opodatkowaniem. 4. Wartość podatku dochodowego ZYSK NETTO (3-4) 11 Należy obowiązkowo wypełnić każdy wiersz w kolumnie 2. W przypadku przychodów i kosztów niezwiązanych z prowadzoną działalnością wpisać - 0, Należy w kolumnie uwagi i wyjaśnienia szczegółowo opisać sposób wyliczenia podatku dochodowego. 3) Inne wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy dotyczące rachunkowości finansowej planowanej działalności gospodarczej oraz złożonego oświadczenia, o którym mowa powyżej Data i podpis wnioskodawcy [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 11

12 załącznik nr 3 do wniosku Pouczenie art Kodeksu Karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data i podpis wnioskodawcy. Oświadczenia wnioskodawcy Ja niżej podpisany/a, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że OŚWIADCZAM, że TAK NIE 1 2 Otrzymałam(em) bezzwrotne środki Funduszu Pracy lub inne środki publiczne na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej* Posiadałam(em) wpis do ewidencji działalności gospodarczej, w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku* 3 Podejmę zatrudnienia w okresie 12 m-cy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej* Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 m-cy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania* Byłam(em) karana/y w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary* Złożyłam(em) wniosek do innego Starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej * Byłam(em) karana/y sądownie lub administracyjnie za przestępstwo lub wykroczenie uniemożliwiające mi podjęcie działalności, na którą wnioskuję o przyznanie środków* Dowód osobisty, którym się legitymuję jest ważny, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 z późn. zm.)* 9 Jestem zarejestrowany/a w innym powiatowym urzędzie pracy jako osoba bezrobotna* 10 W ramach prowadzonej działalności gospodarczej nie będę wstępował/a w spółki* Działalność gospodarczą, którą podejmę w ramach wnioskowanych środków zobowiązuję się prowadzić i świadczyć na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres trwania umowy* Posiadam nieuregulowane w terminie zobowiązania cywilno prawne i jest prowadzona wobec mnie egzekucja sądowa, administracyjna, komornicza o zapłatę należności pieniężnej* Posiadam zadłużenia wobec ZUS z tytułu nieopłaconych składek należnych w związku z prowadzoną poprzednio działalnością gospodarczą lub urzędu skarbowego z tytułu zaległości podatkowych* W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku i przyznania środków z Funduszu Pracy w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego Aktywizacja bezrobotnych DROGOWSKAZ wyrażam zgodę na udział w projekcie i złożę Deklarację udziału w projekcie oraz wyrażę zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych jako uczestnika projektu. Mam świadomość, iż zgodnie z przepisami wynikającymi z art kodeksu postępowania karnego Instytucje państwowe i samorządowe, które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia organu powołanego do ścigania przestępstw lub do czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do zatarcia śladów i dowodów przestępstwa. Starosta zatem ma obowiązek dokonać zgłoszenia o którym mowa wyżej, jeżeli złożone przeze mnie oświadczenia i informacje są nieprawdziwe. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 12

13 Zapoznałem/am się z treścią Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska 16 pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej.(dz. U. rok 2012, poz. 457), oraz spełniam warunki określone w tych przepisach. Zapoznałem/am się z treścią Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z , str. 5) oraz Rozporządzenia (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 w sprawie zastosowania art. 87 i Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające Rozporządzenie (WE) Nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z dnia , str.6), oraz spełniam warunki i kryteria określone w tych przepisach. Zapoznałem/am się z treścią Regulaminu przyznawania bezrobotnym przez Starostę Lubańskiego środków na podjęcie działalności gospodarczej (zwanych dalej dofinansowaniem) oraz form 18 zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w roku 2013 oraz spełniam warunki i kryteria określone w tych przepisach. Posiadam status osoby bezrobotnej (spełniam warunki art. 2 ust. 1 pkt. 2 Ustawy o promocji 19 zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. rok 2008 nr 69 poz. 415 z późn. zm.) W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy o przyznanie jednorazowych bezzwrotnych środków na podjęcie działalności gospodarczej zobowiązuję się do rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej do 30 dni od dnia następnego po zawarciu umowy (za dzień rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej uznaje się dzień wskazany w Centralnej Ewidencji 20 i Informacji o Działalności Gospodarczej - jako data rozpoczęcia wykonywania działalności) jednak nie wcześniej niż od następnego dnia po dniu otrzymania środków na rachunek bankowy, którego będę/jestem posiadaczem/posiadaczką, na który zostaną przelane środki finansowe i który dostarczę najpóźniej w dniu omówienia warunków umowy. Wszystkie oświadczenia, dane i informacje zawarte w złożonym wniosku i jego załącznikach są 21 prawdziwe a ich wiarygodność potwierdzam własnoręcznym podpisem. Przyjąłem/am do wiadomości, iż w przypadku wprowadzenia w błąd, podawania nieprawdziwych danych lub składania oświadczeń niezgodnych z prawdą Powiatowemu Urzędowi Pracy w Lubaniu służy prawo odmowy przyznania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej, a ponadto 22 Staroście służy prawo kontroli wizji lokalnej, wiarygodności danych zamieszczonych we wniosku, a w szczególności na życzenie Starosty zobowiązuję się przedłożyć niezbędne dokumenty oraz umożliwić przeprowadzenie kontroli w miejscu przeznaczonym dla potrzeb prowadzenia działalności. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r., Nr 1012, poz. 926 z późn. zm.) 23 w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz umowy w sprawie przyznania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. Wyrażam zgodę na umieszczenie w aktach sprawy dokumentów i kserokopii dokumentów dołączonych 24 do wniosku. Przyjmuję do wiadomości, iż złożony przeze mnie wniosek może być przez Starostę uwzględniony w przypadku gdy: 1. spełniam łącznie warunki, o których mowa w 6 ust. 3 i 4 w/w Rozporządzenia, 2. złożyłem/am kompletny i prawidłowo sporządzony wniosek a Starosta dysponuje środkami na jego sfinansowanie 3. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: 25 a) nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, b) nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, c) po skierowaniu podjąłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie. * zaznaczyć X we właściwym polu..... data i czytelny podpis współmałżonki/a.. data i czytelny podpis wnioskodawcy [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 13

14 Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach i sytuacji majątkowej poręczyciela załącznik nr 4 do wniosku OŚWIADCZENIE O UZYSKIWANYCH DOCHODACH I SYTUACJI MAJĄTKOWEJ Pouczenie art Kodeksu Karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... (data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela). (data i czytelny podpis poręczyciela) Ja... PESEL. ( imię i nazwisko) Imię ojca...nazwisko panieńskie. stan cywilny.. urodzony(a).r. miejscowość.. Zamieszkały(a)... ( adres zamieszkania ) zameldowany/a na pobyt stały. Nazwa.., seria. i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Mój stan cywilny: panna / kawaler / rozwódka / rozwodnik / wdowa / wdowiec / zamężna / żonaty * ; Posiadam rozdzielność majątkową / nie posiadam* rozdzielności majątkowej z: (wpisać imię i nazwisko małżonka/i)... Ja niżej podpisany/a, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: 1. Mój przeciętny miesięczny dochód brutto (uwzględniając ostatnie 3 pełne m-ce) wynosi:.zł./1 m-c, z tytułu: zatrudnienia*, prowadzenia działalności gospodarczej*, renty*, emerytury*, inne źródło* jakie.. a) Jestem zatrudniona/y w.. (pełna nazwa i pracodawcy i dokładny adres miejsca zatrudnienia). na stanowisku., od dnia, do dnia 12.. Znajduję* / nie znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym. Zakład Pracy znajduje* / nie znajduje się* w stanie likwidacji lub upadłości. b) Prowadzę działalność gospodarczą na podstawie... (wskazać podstawę prawną) pod numerem od dnia...., która nie jest w stanie likwidacji lub upadłości. Pełna nazwa firmy.... REGON, NIP. Zalegam* / nie zalegam* z opłacaniem w terminie wszelkich danin publicznych. c) Mam przyznane świadczenie: renta*, jaka... emerytura* inne * wpisać jakie.., przez organ.....od dnia.. do dnia 11 (nazwa organu wypłacającego świadczenie) *Właściwe zaznaczyć i podkreślić 12 Należy wskazać datę zakończenia obowiązywania umowy zatrudnienia, świadczenia rentowego, przedemerytalnego. W przypadku umów zatrudnienia, decyzji emerytalnych wystawionych na czas nieokreślony należy wpisać nieokreślony [miejsce na złożenie parafki poręczyciela.] Strona 14

15 Oświadczenie o stanie majątkowym: 1) ruchomości (mieszkanie, dom, działka, plac/e, gospodarstwo rolne- podać wielkość w m²/ha, w tym ha przeliczeniowe, szacunkową wartość ) Ruchomości (samochody, maszyny, inne- podać typ, rodzaj, szacunkową wartość).... Sytuacja rodzinna: 1) Osoby pozostające na utrzymaniu:.. 2) Średnie miesięczne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: czynszu, opłat za energię, gaz, opłat telekomunikacyjnych, wodę itp. wynoszą:.....zł/ 1 m-c 3) Średnie miesięczne dochody brutto współmałżonka wynoszą: z tytułu zatrudnienia brutto..zł; inne dochody brutto :. zł/ 1m-c 4) Łączny dochód miesięczny brutto ze wszystkich źródeł gospodarstwa domowego wynosi:....zł/ 1 m-c Zobowiązania finansowe Poręczyciel 13 Współmałżonek poręczyciela 12 pożyczka lub kredyt - aktualny stan zadłużenia - wysokość miesięcznej raty do spłaty - termin całkowitej spłaty: (dzień miesiąc rok)..zł..zł....zł..zł.. Poręczenie pożyczki lub kredytu - kwota poręczenia - data poręczenia: (dzień miesiąc rok) Poręczenie dotacji udzielonej ze środków publicznych, np. PUP w Lubaniu - kwota poręczenia - data poręczenia: (dzień miesiąc rok) Obowiązek alimentacyjny.. zł...zł..zł...zł.. - miesięczna kwota.zł..zł Inne zobowiązania: rodzaj - aktualny stan - miesięczna rata do spłaty -termin całkowitej spłaty: (dzień miesiąc rok)...zł.zł..... zł zł. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku wątpliwości dotyczących treści złożonego Oświadczenia, Starosta może dodatkowo zażądać uwiarygodnienia osiąganych dochodów i dostarczenia dokumentu potwierdzającego podane informacje np. zaświadczenie z zakładu pracy, decyzji o przyznanie renty, emerytury, zasiłku przedemerytalnego, zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o osiągniętych dochodach za poprzedni rok kalendarzowy lub inne, na co wyrażam zgodę. Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r., Nr 1012, poz. 926 z późn. zm. ) w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz umowy w sprawie refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy / jednorazowo udzielonych środków na podjęcie działalności gospodarczej 14 oraz wyrażam zgodę na umieszczenia w aktach sprawy niniejszego oświadczenia..... (data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela)... (data i czytelny podpis poręczyciela) Uwaga! Oświadczenie jest ważne 1 m-c od daty złożenia na nim podpisu poręczyciela i współmałżonki poręczyciela. 13 Należy wpisać kwotę zobowiązania. W przypadku braku zobowiązań należy wpisać 0 lub nie posiadam, zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym na dzień złożenia oświadczenia. W przypadku wpisania nie dotyczy oświadczenie zostanie uznane za złożone nieprawidłowo, co uniemożliwi ocenę wiarygodności wskazanego poręczyciela. 14 Właściwe podkreślić. [miejsce na złożenie parafki poręczyciela.] Strona 15

16 załącznik nr 5 do wniosku Pouczenie art Kodeksu Karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy)..... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) imię i nazwisko PESEL... Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej wraz z informacją o sytuacji majątkowej i stanie zobowiązań Ja niżej podpisany/a jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: 1. Mój stan cywilny*: panna, kawaler rozwódka rozwodnik wdowa wdowiec mężatka żonaty 2. Pozostaję w związku małżeńskim* tak nie 3. Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej* tak nie nie dotyczy z (imię i nazwisko współmałżonka) 4. Jestem poręczycielem środków finansowych udzielonych podmiotom gospodarczym lub osobom fizycznym w wysokości* tak nie 5. Posiadam zaciągnięte kredyty w wysokości*....zł., tak nie o okresie spłaty do dnia.. ; wysokość rat/y miesięcznej to.... zł., 6. Posiadam nieuregulowane w terminie zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, banków, osób fizycznych i innych* tak nie 7. Jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne* tak nie.... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) Ja niżej podpisany/a jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że informacje i dane złożone przez mojego współmałżonka/ę są prawdziwe. Co potwierdzam własnoręcznym podpisem (data i czytelny podpis współmałżonka/i wnioskodawcy) * zaznaczyć X we właściwym kwadracie UWAGA! Jeżeli składający oświadczenie posiada odrębność majątkową przedkłada orzeczenie sądu o rozdzielności majątkowej lub inny dokument potwierdzający rozdzielność majątkową, przypadku rozwodu lub separacji, wyrok o rozwiązaniu małżeństwa lub orzeczeniu separacji lub aktualny akt małżeństwa z adnotacją, że jest orzeczony rozwód lub separacja. W przypadku wdowy/ca należy przedłożyć akt zgonu. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 16

17 załącznik nr 6 do wniosku. Pouczenie art Kodeksu Karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem..... (data i czytelny podpis współmałżonki/a poręczyciela) O Ś W I A D C Z E N I E Współmałżonka/i poręczyciela Oświadczenie zobowiązany jest wypełnić każdy ze współmałżonków. jest ono wymagane w przypadku: odrębności majątkowej (należy przedłożyć orzeczenie sądu o rozdzielności majątkowej lub inny dokument potwierdzający rozdzielność majątkową), rozwodu lub separacji (należy przedłożyć wyrok o rozwiązaniu małżeństwa lub orzeczeniu separacji lub aktualny akt małżeństwa z adnotacją, że jest orzeczony rozwód lub separacja), wdowy/ca (należy przedłożyć akt zgonu), panny/ kawalera. Ja... ( imię i nazwisko współmałżonka/i poręczyciela) syn / córka *...urodzony (a) dnia...w... (imię ojca) zameldowany(a) w... zamieszkały(a) w... legitymujący (a) się dowodem osobistym seria...nr...wydany przez...dnia...pesel... wyrażam zgodę na udzielenie poręczenia przez moją żonę / mego męża* Panu/i... (imię i nazwisko, PESEL) z tytułu ubiegania się o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności, które mają być udzielone przez Starostę Lubańskiego do kwoty...zł. (słownie:...), Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 1012, poz. 926 z późn. zm. ) w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz umowy w sprawie przyznania środków na podjecie działalności gospodarczej oraz wyrażam zgodę na umieszczenie w aktach sprawy niniejszego oświadczenia...., dnia... r. (miejscowość)... (podpis współmałżonka/i poręczyciela) załącznik nr 7 do wniosku. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 17

18 Pouczenie art Kodeksu Karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem (data i czytelny podpis współmałżonki /a wnioskodawcy) O Ś W I A D C Z E N I E Współmałżonki/a wnioskodawcy Oświadczenie (część I) zobowiązany jest wypełnić każdy ze współmałżonków. jest ono wymagane w przypadku: odrębności majątkowej (należy przedłożyć orzeczenie sądu o rozdzielności majątkowej lub inny dokument potwierdzający rozdzielność majątkową), rozwodu lub separacji (należy przedłożyć wyrok o rozwiązaniu małżeństwa lub orzeczeniu separacji lub aktualny akt małżeństwa z adnotacją, że jest orzeczony rozwód lub separacja), wdowy/ca (należy przedłożyć akt zgonu), panny/ kawalera. Ja... (imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy) imiona rodziców... zameldowany (a) w... zamieszkały (a) w... Nr PESEL..., legitymujący(a) się dowodem osobistym seria...nr... wydany przez... dnia... wyrażam zgodę na otrzymanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej przez moją żonę /mego męża*... ( imię i nazwisko, PESEL wnioskodawcy ) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Z 2002 r., Nr 1012, poz. 926 z późn. zm. ) w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz umowy w sprawie przyznania jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz wyrażam zgodę na umieszczenie niniejszego oświadczenia w aktach sprawy...., dnia (miejscowość) czytelny podpis współmałżonki/a * niepotrzebnie skreślić załącznik nr 8 do wniosku [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 18

19 ... imię i nazwisko bezrobotnego PESEL.. I N F O R M A C J A O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ W OKRESIE TRZECH LAT BUDŻETOWYCH (DOTYCZY: DANEGO ROKU ORAZ DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT, TJ. OD DNIA R.) POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOŻENIE WNIOSKU: 1. W rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de mini mis (Dz. Urz. UE L 379 z r., str. 5) Oświadczam, iż otrzymałem(am)**/nie otrzymałem(am)** w okresie od dnia r. do dnia... następującą pomoc publiczną ** / pomocy publicznej ** : L.p. 1 Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w euro 2 3 RAZEM 2. W rozumieniu przepisów rozporządzenia Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz. Urz. UE L 193 z r., str.6) Oświadczam, iż otrzymałem(am)**/nie otrzymałem(am)**w okresie od dnia r. do dnia... następującą pomoc publiczną ** / pomocy publicznej ** : L.p. 1 Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Dzień udzielenia pomocy Forma pomocy Wartość pomocy w euro 2 3 RAZEM... data i czytelny podpis wnioskodawcy * poza sektorem rolnictwa i rybołówstwa; łączna wartość pomocy przyznana dowolnemu podmiotowi gospodarczemu we wskazanym okresie nie może przekroczyć EURO, a w sektorze transportu drogowego EURO (z wyłączeniem zakupu pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego); łączna wartość pomocy we skazanym okresie w sektorze rybołówstwa nie może przekroczyć EURO. * * niewłaściwe skreślić załącznik nr 9 do wniosku [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 19

20 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa. 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby. 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) Numer identyfikacji podatkowej (NIP). 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) Inna forma prawna (podać jaka) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem z zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.). 8. Data utworzenia. 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 20

21 B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokość kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? dotyczy dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym 4)? 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmniejsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowanej? ) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób? a) dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzieloną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz niektóre osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej. 3) Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącznie producentów. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 21

22 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy dotyczy dotyczy dotyczy C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis. Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku 1 do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? ) Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t.4, str.198). 7) Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.: Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 22

23 Lp. D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Numer programu Wartość otrzymanej Podstawa prawna udzielenia pomocy pomocowego, Forma pomocy pomocy pomocy Informacje podstawowe Informacje szczegółowe nominalna brutto indywidualnej 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 Przeznaczenie pomocy ) Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 23