WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zwanych dalej DOFINANSOWANIEM)

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zwanych dalej DOFINANSOWANIEM)"

Transkrypt

1 WNIOSKODAWCA pieczęć i data wpływu wniosku _ (imię i nazwisko) _ (adres do korespondencji) _ (numer telefonu) Rejestr wniosków nr /2014 (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) URZĄD PRACY Starosta Lubański za pośrednictwem Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu ul. Lwówecka 10, Lubań WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zwanych dalej DOFINANSOWANIEM) WNIOSEK* KOREKTA* - dotyczy punktów, załączników:... * należy bezwzględnie zaznaczyć x we właściwym kwadracie. Korektę należy złożyć na druku str. 1 wniosku, wskazując korygowane punkty wniosku i załączniki oraz dołączając je na drukach wniosku na stronach, których dotyczy korekta. W przypadku braku miejsca na drukach wniosku, dodatkowe wyjaśnienia i uzupełnienia dokumentów należy dołączyć do wniosku lub jego korekty w formie odrębnego dokumentu (pismo/informacja/załącznik) podpisanego przez Wnioskodawcę. - Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2013 r., poz. 674, ze zm.); Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. rok 2012, poz. 457 ze zm.); Rozporządzenie Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z r., str.5); Ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej ( t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 672 z późn. zm.). PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE: 1) W celu prawidłowego wypełnienia wniosku należy zapoznać się z jego treścią, Regulaminem oraz dołożyć starań, aby odpowiedzieć na zawarte pytania, co umożliwi właściwą ocenę przygotowania do podjęcia zamierzonej działalności gospodarczej poprzez dokonanie analizy formalnej i merytorycznej przedsięwzięcia i dokonania oceny, dotyczącej rozpatrzenia wniosku. 2) Przedkładając niniejszy wniosek zobowiązuję się do przedłożenia w PUP w Lubaniu dokumentacji i wyjaśnień związanych z planowaną działalnością gospodarczą przed przyznaniem środków oraz w czasie trwania umowy. 3) Złożenie niniejszego wniosku nie gwarantuje otrzymania dofinansowania. Rozpatrzenie wniosku nastąpi w terminie do 30 dni od daty złożenia wniosku, kompletu wymaganych dokumentów oraz przedłożenia korekt i wyjaśnień. 4) Do czasu przekazania wymaganych informacji lub zaświadczeń pomoc nie będzie udzielona, przy czym wnioski nie uzupełnione i nie kompletne nie będą uwzględniane. 5) Od negatywnej oceny wniosku nie przysługuje odwołanie, gdyż nie stanowi ona decyzji administracyjnej. 6) Wniosek należy wypełnić czytelnie: komputerowo bądź czytelnym pismem jednym charakterem pisma. Każdą stronę wniosku i załączników należy parafować. Niedopuszczalne jest stosowanie korektora. Poprawki należy wprowadzać poprzez skreślenie błędnego tekstu, wpisanie obok prawidłowego zapisu i każdorazowe zaparafowanie. 7) Złożenie wniosku nie zwalnia mnie z obowiązku stawiania się na wizyty w PUP w Lubaniu w wyznaczonych terminach. 8) Podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku, podpisaniu stosownej umowy, złożeniu zabezpieczenia i otrzymaniu środków na rachunek bankowy. 9) Kserokopie dokumentów (każdą zapisaną stronę) należy opatrzyć klauzulą Potwierdzam zgodność niniejszego odpisu z oryginałem i potwierdzić własnoręcznym podpisem. 10) Złożony wniosek oraz jego załączniki nie podlegają zwrotowi. PUP nie wykonuje i nie wydaje kserokopii złożonych wniosków, dokumentów. I. DANE WNIOSKODAWCY.. data i czytelny podpis wnioskodawcy 1. Nazwisko i imię ; PESEL 2. Data (d m r.) - - r., miejsce urodzenia..; NIP 3. Dowód osobisty : seria.., numer., wydany przez.... [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 1

2 4. Adres zameldowania na pobyt stały wynikający z ważnego dowodu osobistego: 5. Adres zameldowania czasowego: 1 6. Adres zamieszkania: 7. Stan cywilny: panna kawaler rozwódka rozwodnik wdowa wdowiec mężatka żonaty * 8. Dane współmałżonka: a) imię i nazwisko b) dowód osobisty (seria., nr, przez kogo wydany.....) c) miejsce zamieszkania (zameldowanie stałe)... d) źródło dochodów i miejsce zatrudnienia Nazwa banku i numer rachunku bankowego, którego wnioskodawca jest posiadaczem /współposiadaczem, na który przelane zostanie dofinansowanie: nr rachunku: Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej. Prowadziłem/am działalność gospodarczą : tak*, nie* ; przedmiot działalności gospodarczej (według PKD):... ; okres prowadzenia od do: przyczyny wyrejestrowania: Kwalifikacje, doświadczenie wnioskodawcy związane z przedmiotem działalności oraz planowanymi zakupami (urządzeń, maszyn), finansowanymi w ramach wnioskowanych środków - należy udokumentować posiadane uprawnienia zawodowe a) wykształcenie /poziom i kierunek/, ukończona szkoła :..... b) zawód wyuczony:, ostatnio wykonywany zawód/stanowisko:.. c) ostatnie miejsce pracy, adres:..... d) uprawnienia zawodowe /posiadane i udokumentowane/, rodzaj, kiedy, przez kogo wydane: e) inne: II. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 12. Rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, symbol klasy i podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności - Dz. U. z 2007 r. Nr 251 poz z późn. zm. Należy wskazać rodzaje działalności gospodarczej symbol 5 znakowy, wg PKD 2007, ze wskazaniem przeważającego PKD, opisem i zakresem dotyczącym planowanej przez wnioskodawcę działalności gospodarczej. Informacje na stronie: Przeważające PKD - symbol 5 znakowy: Opis i zakres dotyczący przeważającej działalności: Dodatkowe PKD (podać najwyżej 2 dodatkowe PKD): PKD Opis i zakres dotyczący dodatkowej planowanej działalności: Należy przedłożyć potwierdzenie zameldowania na pobyt czasowy. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 2

3 PKD: Opis i zakres dotyczący dodatkowej planowanej działalności: Działania podjęte, niezbędne do prowadzenia działalności gospodarczej. a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty b) odbyte kursy, szkolenia c) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami) Zakres działań niezbędnych do podjęcia i prowadzenia działalności gospodarczej, jakie wnioskodawca zamierza i zobowiązany jest podjąć Czy wnioskodawca będzie występował o sfinansowanie. a. uprawnień zawodowych, szkoleń związanych z planowaną działalnością gospodarczą; jeżeli tak, należy wskazać nazwę szkolenia, rodzaj wymaganych uprawnień: 2 tak* nie* b. pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa związanych z podjęciem planowanej działalności, w ramach wnioskowanych środków?: tak*, nie* 16. Opis celu i charakteru przyszłej działalności (opis zgodny z rodzajem działalności wskazanym w pkt. 13 wniosku) a) oferowane produkty i usługi (co firma będzie wytwarzać, dostarczać, jakie usługi świadczyć, kim będą nabywcy produktów i usług) oraz sposób w jaki będą świadczone usługi, sprzedaż, produkcja związane z przyszłą działalnością 2 należy złożyć Wniosek o skierowanie na szkolenie indywidualne organizowane na wniosek osoby bezrobotnej [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 3

4 b) analiza rynku i konkurencji - czy w regionie działania wnioskodawcy istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością, czy popyt na produkt / usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, w jaki sposób będą minimalizowane skutki sezonowości?..... c) działania marketingowe, forma, sposób, narzędzia promocji i reklamy, opisać Główne miejsce prowadzenia działalności gospodarczej: ( jeżeli wnioskodawca będzie posiadał dodatkowe miejsce wykonywania działalności zobowiązany jest w formie dodatkowej informacji przedstawić dane i dokumenty, o których mowa w pkt 17 i 18 oraz załącznik nr 6 do wniosku Adres głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej: miejscowość.., ulica, nr nieruchomości/domu, nr lokalu.., poczta, kod -., województwo. 18. Informacje dotyczące głównego miejsca wykonywania działalności gospodarczej, w których prowadzona będzie działalność, świadczone usługi, przechowywane elementy wyposażenia zakupione z przyznanych środków. 1.Ogólne informacje na temat lokalu: powierzchnia : m 2; liczba pomieszczeń.; rodzaj pomieszczeń (wymienić): , wyposażenie lokalu (wymienić wkład własny np. meble, urządzenia):......; media dostępne w lokalu:..; lokalizacja lokalu, usytuowanie, pion :. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 4

5 2. Oświadczenie dotyczące przystosowania lokalu do prowadzenia zamierzonej działalności gospodarczej, należy złożyć na druku stanowiącym załącznik nr 6 do wniosku. 3. Posiadam prawo do wskazanego lokalu na okres co najmniej 15 miesięcy w dniu złożenia wniosku: TAK, NIE tytuł prawny: własność ;należy podać nr księgi wieczystej KW: najem ; dzierżawa ; użyczenie ; inny:...., co wynika z przedłożonego dokumentu: 19. Przewidywany termin rozpoczęcia wykonywania działalności gospodarczej 3 :.. Uwagi wnioskodawcy Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania /właściwą formę należy zaznaczyć/ 4 a) weksel z poręczeniem wekslowym (awal) (co najmniej 2 poręczycieli) : b) umowa poręczenia (co najmniej 2poręczycieli) : c) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wraz z wekslem z poręczeniem wekslowym (aval) (co najmniej 1 poręczyciel): 1. Imię i nazwisko poręczyciela... data urodzenia:.. PESEL: adres zameldowania: miejscowość :., ulica, nr nieruchomości/domu., nr lokalu, poczta., kod., 2. Imię i nazwisko poręczyciela... data urodzenia:.. PESEL: adres zameldowania: miejscowość :., ulica, nr nieruchomości/domu., nr lokalu, poczta., kod., d) zastaw na prawach lub rzeczach przedmiot zastawu , wartość rynkowa przedmiotu jaki zostanie wydany w zastaw.. zł e) gwarancja bankowa f) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym O Ś W I A D C Z E N I E 5 W związku z wyborem zabezpieczenia w formie aktu notarialnego o dobrowolnym poddaniu się egzekucji wskazuję następujące składniki majątku, z których w razie niedotrzymania warunków umowy o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej, będzie mogła być przeprowadzona egzekucja. L.p. Nazwa składnika majątku Wartość rynkowa w złotych Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że wskazane wyżej składniki majątku nie są obciążone, stanowią moją własność lub współwłasność moją i (wpisać imię i nazwisko małżonki/a)....oświadczam, iż mam świadomość, iż zgodnie z przepisami wynikającymi z art kodeksu postępowania karnego Instytucje państwowe i samorządowe, które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia organu powołanego do ścigania przestępstw lub do czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do zatarcia śladów i dowodów przestępstwa. Starosta zatem ma obowiązek dokonać zgłoszenia, o którym mowa wyżej, jeżeli złożone przeze mnie oświadczenia i informacje są nieprawdziwe (data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy) 5 (data i czytelny podpis wnioskodawcy) Uwagi wnioskodawcy dotyczące proponowanej i wskazanej formy zabezpieczenia zwrotu dofinansowania oraz inne uwagi dotyczące planowanej działalności gospodarczej oraz składanych dokumentów:... data i czytelny podpis wnioskodawcy termin rozpoczęcia działalności gospodarczej określa 8 Regulaminu, o którym mowa na stronie 12 niniejszego Wniosku. 4 Szczegółowe informacje oraz warunki dotyczące form zabezpieczenia określa 7 Regulaminu, o którym mowa na stronie 11 niniejszego Wniosku. 5 Powyższe oświadczenia należy złożyć w przypadku wskazania formy zabezpieczenia środków wynikającej z pkt 20c wniosku. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 5

6 ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (każdy wnioskodawca zobowiązany jestzłożyć załącznik nr: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 10 pozostałe jeżeli go dotyczą) 6 : Plan finansowy - Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej, w tym szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, stanowiąca załącznik nr 1 do wniosku. 2 Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej załącznik nr 2 do wniosku. 3 Oświadczenia wnioskodawcy załącznik nr 3 do wniosku. 4 Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach i sytuacji majątkowej poręczyciela, na druku zał. nr 4 do wniosku /cz.i i cz.ii/ szt. Oświadczenie o wspólności majątkowej i małżeńskiej wraz z informacją o sytuacji majątkowej i stanie zobowiązań, 5 stanowiące załącznik nr 5 do wniosku (cz.i i cz.ii) 6 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis, dostępny na stronie internetowej oraz w siedzibie urzędu w pok. nr 17 piętro II Kserokopie ważnych dowodów osobistych wnioskodawcy, współmałżonka/i, poręczycieli/poręczyciela; w przypadku braku 7 dowodu osobistego należy przedłożyć ważny paszport lub prawo jazdy łącznie z zaświadczeniem o zameldowaniu na pobyt stały wydanym przez właściwy Urząd Miasta lub Gminy (ważne 3 m-ce od daty wystawienia) wraz z dokumentem potwierdzającym złożenie wniosku o wydanie (wymianę) dowodu osobistego. 8 Decyzja o nadaniu numeru NIP lub NIP-5 Wniosek o potwierdzenie nadania numeru identyfikacji podatkowej, potwierdzony przez Urząd Skarbowy, w przypadku nie złożenia wyjaśnić przyczynę nie doręczenia. 9 Kserokopie umowy z bankiem o otwarciu rachunku bankowego lub wyciąg z konta rachunku bankowego potwierdzający zapis część I pkt 10 wniosku. 10 Dokument(y) określający(e) tytuł prawny lokalu, w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza, o którym mowa w pkt 18 / szt.. 11 W przypadku zameldowania czasowego, zaświadczenie potwierdzające zameldowanie na pobyt czasowy. 12 Oświadczenie dotyczące przystosowania lokalu załącznik nr 6 do wniosku. Kserokopie: świadectwa ukończenia szkoły, dyplomu lub zaświadczenia stwierdzających ukończenie kursu lub szkolenia, 13 kopie świadectw pracy oraz innych dokumentów informujących o posiadanych kwalifikacjach. Inne dokumenty 7 /wpisać jakie/, szt : a b..... c... d... TAK NIE NIE DOTYCZY Ogółem przedkładam sztuk załączników, liczba kartek wniosku i załączników Wyjaśnienia do załączników: data i czytelny podpis wnioskodawcy Należy obowiązkowo zaznaczyć jakie dokumenty dołączono do wniosku zaznaczając X w kolumnie TAK lub NIE lub NIE DOTYCZY. Brak zaznaczenia przy załącznikach i dokumentach będzie traktowane jako niedołączone do wniosku. 7 Dotyczy dokumentacji związanej z planowaną działalnością gospodarczą, np. prawo jazdy, dowód rejestracyjny, umowa użyczenia pojazdu, itp. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 6

7 URZĄD PRACY Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia r. PLAN FINANSOWY załącznik nr 1 do wniosku Wnioskowana kwota dofinansowania zł Słownie:.....zł CZĘŚĆ I Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej szczegółowa specyfikacja wydatkóww tym do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczonych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy Lp. prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej, oraz źródła ich finansowania. Informacje o zakupie lub Źródło finansowania działalności posiadanym gospodarczej w PLN, w tym: wyposażeniu Wyszczególnienie kosztów uruchomienia działalności 9 Wkład własny- Wkład własnywyposażenie w PLN 11 środki finansowe w PLN RAZEM Liczba sztuk Nowy 10 Używany Dofinansowanie ze środków Funduszu Pracy Do części I należy bezwzględnie dołączyć uzasadnienie poszczególnych elementów zakupów część II data i czytelny podpis wnioskodawcy. 8 Kwota wynikająca z wydatków wskazanych w kolumnie 8 niniejszego załącznika nr 1 do wniosku. Kwota nie może przekraczać 6 krotności przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce. 9 Należy wskazać rodzaj oraz nazwy maszyn, urządzeń, sprzętu, narzędzi, oprogramowania, itp., jakie wnioskodawca zamierza zakupić ze środków FP lub własnych środków lub jakie posiada, które będą wykorzystywane w ramach działalności gospodarczej. 10 Należy wskazać czy planowane do zakupu (z FP lub z własnych środków) lub posiadane i wykazane jako wkład własny wyposażenie jest nowe czy używane. Wskazać odpowiednio w danym wierszu/kolumnie znak x. 11 Należy wskazać wartość rynkową posiadanego wyposażenia własnego ujętego w kolumnie nr 2 12 Należy ująć wkład własny- środki finansowe, np. koszt podatku VAT w przypadku, jeżeli wnioskodawca oświadczy, iż będzie płatnikiem podatku lub wnoszoną kwotę sfinansowania lub dofinansowania danej kategorii wydatków. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 7

8 CZĘŚĆ II załącznik nr 1 do wniosku UZASADNIENIE ZAKUPU POSZCZEGÓLNYCH ELEMENTÓW WYPOSAŻENIA. Uwzględniając rodzaj planowanej działalności gospodarczej wraz z podklasą PKD wskazaną w pkt 13 wniosku oraz posiadane doświadczenie zawodowe i zdobyte kwalifikacje związane z planowaną działalnością poniżej uzasadniam zakup wskazanego w części I wyposażenia na potrzeby wnioskowanej działalności gospodarczej. Nie należy podawać definicji elementów zakupu, tylko uzasadnienie i cel zakupu związany z działalnością gospodarczą opisaną w pkt 17 wniosku, uwzględniając posiadane uprawnienia i kwalifikacje do obsługi maszyn, urządzeń (jeżeli jest wymagane)! Nazwa elementu wyposażenia Uzasadnienie zakupu / liczby sztuk... (data i podpis wnioskodawcy) [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 8

9 załącznik nr 2 do wniosku PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Oświadczam, iż podejmując działalność gospodarczą współfinansowaną w ramach zawartej umowy: 1) Będę podatnikiem podatku VAT - Tak* Nie* *właściwe pole zaznacz 2) Prowadzona działalność gospodarcza będzie opodatkowana podatkiem dochodowym: zasady ogólne* podatek liniowy* ryczałt ewidencjonowany (wg skali)*... karta podatkowa zł* Wyszczególnienie przewidywanych przychodów, kosztów, wydatków Średnia kwota w miesiącu w zł ** Uwagi, wyjaśnienia należy szczegółowo rozpisać PRZYCHODY netto /bez VAT/ (od 1.1 do 1.3) 1.1. Ze sprzedaży produktów 1.2. Ze sprzedaży usług 1.3. Ze sprzedaży towarów i materiałów RAZEM 2. KOSZTY (od 2.1 do 2.13) 2.1. zakup towaru do handlu zakup surowców/materiałów wynagrodzenie pracowników (liczba pracowników x płaca brutto, rodzaj zawartej umowy oraz czas jej trwania rozpisać w wyjaśnieniach) narzuty na wynagrodzenia pracowników koszt najmu lokalu lub podatek od nieruchomości transport energia, c.o., gaz, woda usługi zewnętrzne( np. ochrona, księgowość) - jakie? 2.9. reklama, poczta, Internet, telefon ubezpieczenie firmy opłaty skarbowe, administracyjne, licencje, koncesje ZUS (ubezpieczenie zdrowotne, ubezpieczenia społeczne + ewentualnie FP)- opisać pozostałe koszty wymienić jakie:.... RAZEM 3. Zysk przed opodatkowaniem. 4. Wartość podatku dochodowego*** 5. ZYSK NETTO (3-4) ** Należy wypełnić każdy wiersz w kolumnie 2. W przypadku przychodów i kosztów niezwiązanych z działalnością wpisać - 0,00. *** Należy w kolumnie uwagi i wyjaśnienia szczegółowo opisać sposób wyliczenia podatku dochodowego. 3) Inne wyjaśnienia i uwagi wnioskodawcy dotyczące rachunkowości finansowej planowanej działalności gospodarczej oraz złożonego oświadczenia, o którym mowa powyżej data i podpis wnioskodawcy... [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 9

10 załącznik nr 3 do wniosku Pouczenie art Kodeksu Karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data i podpis wnioskodawcy. Oświadczenia wnioskodawcy Ja niżej podpisany/a, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że OŚWIADCZAM, że TAK NIE Nie otrzymałam(em) bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.* Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jego posiadania oświadczam, iż zakończyłem działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku.* Przyjęłam(em) do wiadomości, iż w okresie 12 m-cy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej nie mogę podjąć zatrudnienia.* Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 m-cy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania* Nie byłam(em) karana/y w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny lub ustawy z dnia r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary* Nie złożyłam(em) wniosku do innego Starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej * 7 Nie jestem zarejestrowany/a w innym powiatowym urzędzie pracy jako osoba bezrobotna* Dowód osobisty, którym się legitymuję jest ważny, zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji 8 ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960 z późn. zm.)* 9 W ramach prowadzonej działalności gospodarczej będę wstępował/a w spółki* Działalność gospodarczą, którą podejmę w ramach wnioskowanych środków zobowiązuję się prowadzić i świadczyć na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przez okres trwania umowy* W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku i przyznania środków z FP w ramach POKL współfinansowanego z EFS Aktywizacja bezrobotnych DROGOWSKAZ wyrażam zgodę na udział w projekcie i złożę Deklarację udziału w projekcie oraz wyrażę zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych jako uczestnika projektu. Wszystkie oświadczenia, dane i informacje zawarte w złożonym wniosku i jego załącznikach są prawdziwe a ich wiarygodność potwierdzam własnoręcznym podpisem. Przyjąłem/am do wiadomości, iż w przypadku wprowadzenia w błąd, podawania nieprawdziwych danych lub składania oświadczeń niezgodnych z prawdą Powiatowemu Urzędowi Pracy w Lubaniu służy prawo odmowy przyznania środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej. Przyjąłem/am do wiadomości, iż Staroście przysługuje prawo przeprowadzenia wizji lokalnej w miejscu prowadzonej działalności gospodarczej i zobowiązuję się do jej umożliwienia. Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Z 2002 r., Nr 1012, poz. 926 z późn. zm.) w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz umowy w sprawie przyznania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej. Przyjmuję do wiadomości, iż obowiązująca od dnia 27 maja 2014 r. ustawa z dnia 20 kwietnia 2014r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tj. Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) ustanawia trzy profile pomocy i formy pomocy stosowane w ramach profili, jednocześnie uzależniając możliwości korzystania przez osoby bezrobotne z form pomocy określonych w ww. ustawie w zależności od ustalonego dla bezrobotnego profilu pomocy. Zgodnie z powyższym środki na podjęcie działalności gospodarczej można przyznać wyłącznie osobom bezrobotnym o ustalonym profilu pomocy II, osobom o ustalonym profilu I można przyznać środki tylko w uzasadnionych przypadkach. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 10

11 Mam świadomość, iż zgodnie z przepisami wynikającymi z art kodeksu postępowania karnego Instytucje państwowe i samorządowe, które w związku ze swą działalnością dowiedziały się o popełnieniu przestępstwa ściganego z urzędu, są obowiązane niezwłocznie zawiadomić o tym prokuratora lub Policję oraz przedsięwziąć niezbędne czynności do czasu przybycia organu powołanego do ścigania przestępstw lub do czasu wydania przez ten organ stosownego zarządzenia, aby nie dopuścić do zatarcia śladów i dowodów przestępstwa. Starosta zatem ma obowiązek dokonać w/w zgłoszenia, jeżeli złożone oświadczenia i informacje są nieprawdziwe. Zapoznałem/am się z treścią Regulaminu przyznawania bezrobotnym przez Starostę Lubańskiego środków na podjęcie działalności gospodarczej (zwanych dalej dofinansowaniem) oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w roku 2014 oraz spełniam warunki i kryteria określone w tych przepisach. Zapoznałem/am się z treścią Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej.(dz. U. rok 2012, poz. 457 z późn. zm.), oraz spełniam warunki określone w tych przepisach. Zgodnie z treści 2 ust. 5 pkt 1 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia r., o którym mowa w pkt 25 niniejszego załącznika nr 3 do wniosku oraz na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 ze zm.): otrzymałem(am) pomoc de minimis w roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, tj. od dnia r. do dnia złożenia niniejszego oświadczenia w kwocie..euro. 13 * zaznaczyć X we właściwym polu..... data i czytelny podpis współmałżonki/a.. data i czytelny podpis wnioskodawca 13 Łączna wartość pomocy przyznana dowolnemu podmiotowi gospodarczemu we wskazanym okresie nie może przekroczyć EURO, a w sektorze transportu drogowego towarów EURO (z wyłączeniem zakupu pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego). [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 11

12 cz.i. Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 40/2014 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Lubaniu z dnia r. Oświadczenie o uzyskiwanych dochodach i sytuacji majątkowej poręczyciela załącznik nr 4 do wniosku OŚWIADCZENIE O UZYSKIWANYCH DOCHODACH I SYTUACJI MAJĄTKOWEJ Pouczenie art Kodeksu Karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem... (data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela). (data i czytelny podpis poręczyciela) Ja... PESEL. ( imię i nazwisko) Imię ojca...nazwisko panieńskie. stan cywilny.. urodzony(a).r. miejscowość.. Zamieszkały(a)... ( adres zamieszkania ) zameldowany/a na pobyt stały. seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość: dowód osobisty, paszport *. Mój stan cywilny: panna / kawaler / rozwódka / rozwodnik / wdowa / wdowiec / zamężna / żonaty * ; posiadam rozdzielność majątkową/ nie posiadam/ nie dotyczy* rozdzielność majątkową z:... (wpisać imię i nazwisko małżonka/i) Ja niżej podpisany/a, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: 1. Mój przeciętny miesięczny dochód brutto (średnia za ostatnie 3 pełne m-ce) wynosi:.zł./1 m-c, z tytułu: zatrudnienia*, prowadzenia działalności gospodarczej*, renty*, emerytury*, inne źródło* jakie a) Jestem zatrudniona/y w.... (pełna nazwa i pracodawcy i dokładny adres miejsca zatrudnienia) na stanowisku., od dnia, do dnia 13.. Znajduję* / nie znajduję się* w okresie wypowiedzenia umowy o zatrudnieniu ani w okresie próbnym. Zakład Pracy znajduje* / nie znajduje się* w stanie likwidacji lub upadłości. b) Prowadzę działalność gospodarczą zarejestrowaną w CEIDG, KRS,... od dnia.., która nie jest w stanie likwidacji lub upadłości; NIP Pełna nazwa firmy... Zalegam* / nie zalegam* z opłacaniem w terminie wszelkich danin publicznych. c) Mam przyznane świadczenie: renta*, jaka... emerytura*; inne * wpisać jakie., przez organ......od dnia.... do dnia 13.. (nazwa organu wypłacającego świadczenie) 2. Składam oświadczenie o stanie majątkowym i oświadczam, że posiadam: 1) Nieruchomości*(mieszkanie, dom, działka, plac/e, gospodarstwo rolne- podać wielkość w m²/ha, w tym ha przeliczeniowe, szacunkową wartość ) Ruchomości* (samochody, maszyny, inne- podać nazwę, typ, rodzaj.., szacunkową wartość). *Właściwe zaznaczyć i podkreślić 13 wpisać : datę obowiązywania umowy do: d-m-r, w przypadku jeżeli umowa/ świadczenie jest na czas nieokreślony, wpisać czas nieokreślony [miejsce na złożenie parafki poręczyciela.] Strona 12

13 3. Moja sytuacja rodzinna jest następująca: 1) Osoby pozostające na utrzymaniu:.. 2) Średnie miesięczne wydatki gospodarstwa domowego z tytułu: czynszu, c.o., opłat za energię, gaz, opłat telekomunikacyjnych, wodę itp. wynoszą:.....zł/ 1 m-c 3) Średnie miesięczne dochody brutto współmałżonka wynoszą: z tytułu zatrudnienia brutto..zł; inne dochody brutto :. zł/ 1m-c 4) Łączny dochód miesięczny brutto ze wszystkich źródeł gospodarstwa domowego, ujęty w pkt 1, 3.3 wynosi:....zł/ 1 m-c 4.Moje zobowiązania na dzień złożenia oświadczenia są następujące: Zobowiązania finansowe Poręczyciel 14 Współmałżonek poręczyciela 14 pożyczka lub kredyt - aktualny stan zadłużenia - wysokość miesięcznej raty do spłaty - termin całkowitej spłaty: (dzień miesiąc rok) Poręczenie pożyczki lub kredytu - kwota poręczenia - data poręczenia: (dzień miesiąc rok) Poręczenie dotacji udzielonej ze środków publicznych, np. PUP w Lubaniu - kwota poręczenia - data poręczenia: (dzień miesiąc rok) Obowiązek alimentacyjny..zł..zł.... zł...zł...zł..zł...zł...zł.. - miesięczna kwota.zł..zł Inne zobowiązania: rodzaj - aktualny stan - miesięczna rata do spłaty -termin całkowitej spłaty: (dzień miesiąc rok)...zł.zł..... zł zł. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku wątpliwości dotyczących treści złożonego Oświadczenia, Starosta może dodatkowo zażądać uwiarygodnienia osiąganych dochodów i dostarczenia dokumentu potwierdzającego podane informacje np. zaświadczenie z zakładu pracy, decyzji o przyznanie renty, emerytury, zasiłku przedemerytalnego, zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o osiągniętych dochodach za poprzedni rok kalendarzowy lub inne, na co wyrażam zgodę. Wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. Z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm. w zakresie związanym z realizacją wniosku oraz umowy o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarcze, zwanych dofinansowaniem oraz wyrażam zgodę na umieszczenia w aktach sprawy niniejszego oświadczenia..... (data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela)... (data i czytelny podpis poręczyciela) Uwaga! Oświadczenie jest ważne 1 m-c od daty złożenia na nim podpisu poręczyciela i współmałżonki poręczyciela. cz.ii O Ś W I A D C Z E N I E współmałżonka/i - Nie jest wymagane w przypadku: odrębności majątkowej (należy przedłożyć orzeczenie sądu o rozdzielności majątkowej lub inny dokument potwierdzający rozdzielność majątkową), rozwodu lub separacji (należy przedłożyć wyrok o rozwiązaniu małżeństwa lub orzeczeniu separacji lub aktualny akt małżeństwa z adnotacją, że jest orzeczony rozwód lub separacja), wdowy/ca (należy przedłożyć akt zgonu), panny/ kawalera. Ja... PESEL. ( imię i nazwisko współmałżonka/i poręczyciela) legitymujący (a) się dowodem osobistym seria...nr...wydany dnia...; wyrażam zgodę na udzielenie poręczenia przez moją żonę / mego męża* Panu/i (imię i nazwisko, PESEL)..., z tytułu ubiegania się o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności, które mają być udzielone przez Starostę Lubańskiego do kwoty...zł. (data, podpis współmałżonka/i poręczyciela)... *Właściwe zaznaczyć i podkreślić 14 Należy wpisać kwotę zobowiązania. W przypadku braku zobowiązań na dzień złożenia oświadczenia należy wpisać 0 lub nie posiadam, zgodnie ze stanem faktycznym i prawnym. W przypadku wpisania nie dotyczy oświadczenie zostanie uznane za złożone nieprawidłowo, co uniemożliwi ocenę wiarygodności wskazanego poręczyciela. [miejsce na złożenie parafki poręczyciela.] Strona 13

14 Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej wraz z informacją o sytuacji majątkowej i stanie zobowiązań załącznik nr 5 do wniosku Pouczenie art Kodeksu Karnego 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.) 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.... (data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy)..... (data i czytelny podpis wnioskodawcy) imię i nazwisko PESEL... cz.i. Oświadczenie o wspólności majątkowej małżeńskiej wraz z informacją o sytuacji majątkowej i stanie zobowiązań Ja niżej podpisany/a jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: 1. Mój stan cywilny*: panna, kawaler rozwódka rozwodnik wdowa wdowiec mężatka żonaty 2. Pozostaję w związku małżeńskim* tak / nie 3. Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej* z.. (imię i nazwisko współmałżonka) tak / nie / nie dotyczy 4. Jestem poręczycielem środków finansowych udzielonych podmiotom gospodarczym lub osobom fizycznym w wysokości* tak nie 5. Posiadam zaciągnięte kredyty w wysokości*....zł., tak nie o okresie spłaty do dnia.. ; wysokość rat/y miesięcznej to.... zł., 6. Posiadam nieuregulowane w terminie zobowiązania finansowe wobec Skarbu Państwa, banków, osób fizycznych i innych* tak nie 7. Jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie egzekucyjne* tak nie (data i czytelny podpis współmałżonka wnioskodawcy) (data i czytelny podpis wnioskodawcy) cz.ii O Ś W I A D C Z E N I E współmałżonki/a Oświadczenie (część I) zobowiązany jest wypełnić każdy ze współmałżonków, nie jest ono wymagane w przypadku: odrębności majątkowej (należy przedłożyć orzeczenie sądu o rozdzielności majątkowej lub inny dokument potwierdzający rozdzielność majątkową), rozwodu lub separacji (należy przedłożyć wyrok o rozwiązaniu małżeństwa lub orzeczeniu separacji lub aktualny akt małżeństwa z adnotacją, że jest orzeczony rozwód lub separacja), wdowy/ca (należy przedłożyć akt zgonu), panny/ kawalera. Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko współmałżonka wnioskodawcy) Nr PESEL..., legitymujący(a) się dowodem osobistym seria...nr... wydany przez... dnia... jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że powyższe dane i informacje zawarte w cz.i Oświadczenia są zgodne z prawdą; wyrażam zgodę na otrzymanie środków na podjęcie działalności gospodarczej przez moją żonę /mego męża*... ( imię i nazwisko, PESEL wnioskodawcy )..., dnia (miejscowość) czytelny podpis współmałżonki/a * zaznaczyć X we właściwym kwadracie [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 14

15 imię i nazwisko PESEL... załącznik nr 6 do wniosku OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZYSTOSOWANIA LOKALU o którym mowa w pkt. 17 Wniosku o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (zwanych dalej dofinansowaniem) Pouczenie art Kodeksu Karnego: 1. Kto składając zeznanie mające służyć jako dowód w postępowaniu (.) prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (.); 6. Przepisy 1 ( ) stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie (.) Treść pouczenia zrozumiałem (am) i przyjąłem (am) do wiadomości. Ja niżej podpisany/a, jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: lokal stanowiący główne / dodatkowe* miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, znajdujący się pod adresem: miejscowość...., ulica.. nr nieruchomości/domu...., nr lokalu , poczta.., kod.. -., województwo. w którym zamierzam prowadzić działalność gospodarczą w zakresie: (wpisać rodzaj działalności) jest przystosowany do użytkowania i prowadzenia w nim wskazanego rodzaju działalności gospodarczej; lokal spełnia wszelkie warunki techniczne, higieniczno-sanitarne oraz inne nałożone odrębnymi przepisami, wymagane m.in. prawem budowlanym, sanitarno-epidemiologicznym, p.poż. i innymi, stawione tego typu obiektom. W oparciu o powyższe oświadczam, iż w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku i zawarciu umowy o dofinansowanie, po wyposażeniu lokalu w niezbędny sprzęt, o który wnioskuję, stan techniczny lokalu będzie w pełni spełniał wymagania wynikające z przepisów regulujących obrany profil działalności i po dniu jej rozpoczęcia w ramach zawartej umowy, umożliwi prowadzenie, zgodnie z obowiązującymi przepisami (data i czytelny podpis wnioskodawcy) *Właściwe podkreślić W przypadku, gdy wskazany lokal nie został przystosowany zgodnie z wymogami Sanepidu koniecznymi do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej należy złożyć odrębne oświadczenia wskazując informacje czy lokal wymaga adaptacji, remontu, przebudowy celem przystosowania w zakresie obowiązujących wymagań wynikających z przepisów regulujących planowany profil działalności, jaki jest zakres tych prac, termin w jakim mogłyby zostać wykonane oraz czy wnioskodawca posiada własne środki finansowe na ten cel. [miejsce na złożenie parafki wnioskodawcy.] Strona 15

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Prudnik, dnia... L. Dz.... Powiatowy Urząd Pracy w Prudniku ul. Jagiellońska 21 48-200 Prudnik UWAGA: Wniosek należy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Chrzanów, dnia POWIATOWY URZĄD PRACY W CHRZANOWIE W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ( Obowiązuje od 2016 r.) Podstawa

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy Węgrów, dnia... Nr.wniosku WnDzGos Og/15/ (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul. Piłsudskiego 23 Wniosek o przyznanie jednorazowo środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :...

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :... WNIOSKODAWCA... / miejscowość, data /... / imię i nazwisko /... / adres zamieszkania, kod pocztowy /... / ulica, nr domu / Powiatowy Urząd Pracy... w Gryficach / nr telefonu / WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zwanych dalej DOFINANSOWANIEM)

WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zwanych dalej DOFINANSOWANIEM) WNIOSKODAWCA pieczęć i data wpływu wniosku _ (imię i nazwisko) _ (adres do korespondencji) _ (numer telefonu) Rejestr wniosków nr /2015 (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) URZĄD PRACY Starosta Lubański za

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej ... imię i nazwisko wnioskodawcy Grójec, dnia.... adres zamieszkania, kod pocztowy. W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków Starosta Grójecki za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Grójcu

Bardziej szczegółowo

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.

Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul. Wsparcie dla aktywnych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Węgrów, dnia... Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Wniosku o przyznanie kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Wn-W

Załącznik nr 1 do Wniosku o przyznanie kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej Wn-W CZ.I. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że: (*właściwe zaznaczyć): 1. Jestem, nie jestem * pracodawcą (zgodnie z art.

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik nr 1 do regulaminu w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej Wpisano do rejestru wniosków pod nr Data wpływu wniosku do PUP Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU...

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU... Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... Powiatowy Urząd Pracy w Świętochłowicach WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR-550-.. NR WNIOSKU.../2015 (wypełnia Urząd

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2015 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej I.

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow. POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.pl... (miejscowość i data)... (Nr rej. wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ...

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), e-mail 7. Rachunek bankowy

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), e-mail 7. Rachunek bankowy DR-P-552-.../,dnia miejscowość Powiatowy Urząd Pracy w Mikołowie ul. Chopina 8 43-170 Łaziska Górne WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Na podstawie: - art. 46, ust. 1, pkt

Bardziej szczegółowo

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu ... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... ( nr PESEL)... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu W N I O S E K o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności

Bardziej szczegółowo

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)...

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)... . (miejscowość, data) Nr wniosku:... POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej przez bezrobotnego na podstawie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej ... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej Wypełnia pracownik PUP 1. Nr w rejestrze wniosków ZR-6310-.../20./. 2. Data rejestracji r. 3. Wnioskodawca bezrobotny absolwent CIS lub KIS Załącznik nr 1 do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Sochaczew, dnia.... data wpływu WNIOSEK Starosta Powiatu Sochaczewskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Sochaczewie O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ UWAGA: Podstawa

Bardziej szczegółowo

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie

Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług. Pozycja nr 1: nazwa zakupu uzasadnienie Załącznik nr 4 do wniosku o przyznanie dofinansowania ( dotacji) na podjęcie działalności gospodarczej Uzasadnienie wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczonych na zakup towarów i usług

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ - DOFINANSOWANIA 1. DANE WNIOSKODAWCY - nazwisko i imię... - data i miejsce urodzenia... - numer PESEL :..., numer NIP :

Bardziej szczegółowo

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego WNIOSEK o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowisk/a pracy dla skierowanego/ych/ przez Urząd bezrobotnego/ych/. 1. Dane Podmiotu prowadzącego działalność

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku

Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku Rybnik, dnia.. Powiatowy Urząd Pracy w Rybniku Numer w rejestrze zgłoszeń WNIOSEK O PRZYZNANIE REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO I. Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K CAZ nr 9351/ /2011 WNIOSKODAWCA:.. /imię i nazwisko/,dnia miejscowość.. /adres zameldowania wraz z kodem pocztowym/.. /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Wpisano do rejestru wniosków pod nr: Data wpływu wniosku do PUP: Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego Podstawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej UWAGA:

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy na przystąpienie do spółdzielni socjalnej UWAGA: Wypełnia pracownik PUP 1. Nr w rejestrze wniosków ZR-555-.../20. 2Wnioskodawca bezrobotny absolwent CIS lub KIS Załącznik nr 2 do Regulaminu Powiatowego Urzędu Pracy w Tarnowskich Górach dot. warunków

Bardziej szczegółowo

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik Nr 2... Uwaga! miejscowość, data Wnioski niekompletne lub wypełnione nieczytelnie nie będą rozpatrywane. Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: nr akt:.. z dn....... (miejscowość i data) WNIOSEK w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego Podstawa prawna: 1) art.

Bardziej szczegółowo

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/... /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej URZĄD PRACY Zabrze, dnia... 2014 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 2 oraz ust.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego warunki i tryb przyznawania bezrobotnemu, absolwentowi centrum integracji społecznej, absolwentowi klubu integracji społecznej z Funduszu Pracy jednorazowo środków

Bardziej szczegółowo

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie ...,... miejscowość data... Imię i nazwisko bezrobotnego... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie WnDzGosOg/ / WNIOSEK BEZROBOTNEGO O DOFINANSOWANIE PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Ryki, dnia... Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08 500 Ryki WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: - art. 46 ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania...

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania... Data wpływu wniosku do PUP... kolejny nr w rejestrze... STAROSTA TCZEWSKI - POWIATOWY URZĄD PRACY W TCZEWIE WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA ZAŁOŻENIE SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ (Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

11. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (należy zaznaczyć x)

11. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (należy zaznaczyć x) ...... (pieczęć podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą/przedszkola/szkoły)..., dnia... (miejscowość) STAROSTA KOSZALIŃSKI za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Koszalinie W N I O S E K o refundację

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ..., dnia... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu. Stalowa Wola, dnia. Wnioskodawca: ...

Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu. Stalowa Wola, dnia. Wnioskodawca: ... Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu Stalowa Wola, dnia Wnioskodawca: (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) (data i miejsce urodzenia) (numer dowodu osobistego, data wydania, organ wydający) (numer telefonu).

Bardziej szczegółowo

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Żarach WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na przystąpienie do istniejącej spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

imię i nazwisko... adres zamieszkania... adres do korespondencji... PESEL. NIP. telefon kontaktowy... WNIOSEK

imię i nazwisko... adres zamieszkania... adres do korespondencji... PESEL. NIP. telefon kontaktowy... WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W OLEŚNICY ul.wojska Polskiego 13, 56-400 Oleśnica, tel. (71) 314-20-89, 314-32-76, fax: wew 281. e'mail: wrol@praca.gov.pl www.praca-olesnica.pl, NIP: 911-17-40-383, Regon: 932106659

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim Centrum Aktywizacji Zawodowej ul. Oleksiaka Wichury 3, 08-300 Sokołów Podlaski tel.: 25 787 22 04, 25 781 71 30, fax.: 25 781 71 49 e-mail: sekretariat@pup.sokolowpodl.pl

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania:... 3. Nr telefonu:... adres e-mail:... 4. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...

1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania:... 3. Nr telefonu:... adres e-mail:... 4. Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez... Numer wniosku Sposób rozpatrzenia oczekuje pozytywnie negatywnie W N I O S E K o dofinansowanie podjęcia na podstawie art. 46 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

W N I O S E K O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Poz. w rejestrze zgł......., dnia... (miejscowość) STAROSTA KOSZALIŃSKI ZA POŚREDNICTWEM POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W KOSZALINIE W N I O S E K O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ... (pieczęć firmowa podmiotu)... (miejscowość, data)... (data wpływu wniosku) Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia

Bardziej szczegółowo

.. dnia.. ... (imię i nazwisko ) ... (adres zamieszkania) ... ... Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K

.. dnia.. ... (imię i nazwisko ) ... (adres zamieszkania) ... ... Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K Projekt Aktywizacja osób młodych pozostających bez pracy w powiecie mławskim (II) jest współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Poddziałania 1.1.1 PO

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE

W N I O S E K POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE 1.. miejscowość, data POWIATOWY URZĄD PRACY W SZCZECINIE W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy ( Europejskiego Funduszu Społecznego) jednorazowo środków na podjęcie działalności na zasadach określonych

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2016 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Słowackiego 2, 37-500 Jarosław, tel(16) 621-21-88, fax(16) 621-21-88 wewn. 116 www.pup.jaroslaw.pl e-mail: pup@jaroslaw.pl...... /data wpływu/ /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY : Jaworzno, dnia...

Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY : Jaworzno, dnia... Projekt realizowany w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik Nr 1 do Regulaminu przyznawania w Powiatowym

Bardziej szczegółowo

II. Informacje ogólne

II. Informacje ogólne Wniosek o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (jedn.

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu ...... 2013 r. (pieczęć firmowa wnioskodawcy) (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO

Bardziej szczegółowo

Kwota wnioskowanego dofinansowania:

Kwota wnioskowanego dofinansowania: Nr kolejny wniosku... Dąbrowa Górnicza, dnia WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I. Informacje o Wnioskodawcy: 1. Imię i Nazwisko 2. Adres korespondencyjny 3. PESEL 4. Stan

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Nr akt:.. DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MALBORKU WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ

WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ Data wpływu... Nr rejestru... Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Zielonej Górze WNIOSEK O POŻYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Bardziej szczegółowo

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO Numer rejestru Data wpływu... POWIATOWY URZĄD PRACY w WEJHEROWIE ul. I Brygady Pancernej W. P. nr 32 WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Powiatowy Urząd Pracy w Bolesławcu WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1. Art. 46 ust. 1 pkt. 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania) POWIATOWY URZĄD PRACY W BIELSKU PODLASKIM... ( nr PESEL) WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. Wnioskowana kwota dofinansowania:.., słownie...

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. Wnioskowana kwota dofinansowania:.., słownie... Wnioskodawca. (imię i nazwisko) (miejsce zamieszkania, nr telefonu)..., dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W WIELUNIU... pozycja rejestru zgłoszeń data wpływu wniosku WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ... ( nazwisko i imię )... (adres zamieszkania) POWIATOWY URZĄD PRACY W BIELSKU PODLASKIM... (seria i nr dowodu osobistego ) WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Podstawa

Bardziej szczegółowo

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie 2014 Tarnów, dnia... p L. Dz.... pieczęć wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Wniosek grupowy o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

Wniosek grupowy o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Ryki, dnia Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08-500 Ryki Wniosek grupowy o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE ul. Tadeusza Kościuszki 141 tel. (16) 632 13 86 REGON 650960857 37-600 Lubaczów (16) 632 08 51 NIP 7931045758 e-mail: pup@puplubaczow.pl (16) 632 08 52 faks: wew. 250

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód 93-121 Łódź, ul. Częstochowska 40/52 Imię, nazwisko oraz status wnioskodawcy Seria i numer dokumentu tożsamości Rodzaj dokumentu tożsamości Adres zamieszkania Organ wydający dokument tożsamości, data wydania Numer telefonu, e-mail Zawód wyuczony

Bardziej szczegółowo

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU Wn-O

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU Wn-O WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU Wn-O 1. Charakterystyka ekonomiczno-finansowa przedsięwzięcia. 2. Opis planowanego przedsięwzięcia. 3. Dane dotyczące rynku i konkurencji. 4. Oświadczenie osoby niepełnosprawnej

Bardziej szczegółowo

Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu

Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu URZĄD PRACY Zabrze, dnia...2015 r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o uważne jego przeczytanie i zapoznanie się z regulaminem przyznawania bezrobotnym z

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK ... /miejscowość i data/... /pieczątka podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą/ WNIOSEK POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ o refundację dokonywania kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Nowy Dwór Gdański, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.

WNIOSEK o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. Wnioskodawca: Nazwisko i Imię bezrobotnego*/ absolwenta CIS* 1 / absolwenta KIS* 2 /: Adres zamieszkania: Numer PESEL: Telefon: Wykształcenie /zawód wyuczony/: WNIOSEK o przyznanie środków Funduszu Pracy

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu

Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu WNIOSKODAWCA (miejscowość), dn (imię) Adres zamieszkania: (nazwisko) (ulica) (nr domu) (nr lokalu) (kod pocztowy) (miejscowość) (telefon) (adres e-mail) Powiatowy Urząd Pracy w Oświęcimiu WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych . znak sprawy: C..0....0 (pieczęć firmowa Wnioskodawcy) W N I O S E K Powiatowy Urząd Pracy w Jeleniej Górze o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej

Wniosek o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020 Oś Priorytetowa VII Regionalny

Bardziej szczegółowo

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ:

II. INFORMACJE DOTYCZĄCE PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ: Załącznik Nr 1 do wniosku o udzielenie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej I. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY: 1. Wykształcenie (rodzaj, kierunek, data ukończenia)... 2. Stan cywilny:...

Bardziej szczegółowo

UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: 91-321 97 77, 321 97 75 sekretariat@pup.swinoujscie.pl www.pup.swinoujscie.pl

UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: 91-321 97 77, 321 97 75 sekretariat@pup.swinoujscie.pl www.pup.swinoujscie.pl POWIATOWY URZĄD PRACY W ŚWINOUJŚCIU UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: 91-321 97 77, 321 97 75 sekretariat@pup.swinoujscie.pl www.pup.swinoujscie.pl, dnia Prezydent Miasta Świnoujście na adres: Powiatowy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK. o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnicy w Oleśnicy Nr wniosku... Wnioskodawca imię i nazwisko... adres zamieszkania...... adres do korespondencji.. PESEL. NIP. telefon kontaktowy... e-mail WNIOSEK STAROSTA OLEŚNICKI

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej URZĄD PRACY Zabrze, dnia...203r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. pkt 2 oraz ust. 3, 4, 5

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zwanych dalej DOFINANSOWANIEM)

WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ (zwanych dalej DOFINANSOWANIEM) WNIOSKODAWCA pieczęć i data wpływu wniosku (imię/imiona) _ (nazwisko) (adres do korespondencji) _ (numer telefonu) Rejestr wniosków nr /2013 (Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) URZĄD PRACY Starosta Lubański

Bardziej szczegółowo

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

... POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ... /miejscowość, data/ /nazwisko i imię bezrobotnego/.... /adres zamieszkania, telefon/... NIP nazwa Banku i nr konta POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach W N I O S E K o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Wpisano do rejestru wniosków pod nr Data wpływu wniosku do PUP Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: Art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust 1b Ustawy z

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o przyznanie jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej

W N I O S E K o przyznanie jednorazowych środków na rozpoczęcie działalności gospodarczej WNIOSKODAWCA...... (miejscowość i data) (imię i nazwisko)...... (adres zamieszkania wraz z kodem pocztowym)... (numer telefonu) Powiatowy Urząd Pracy 77-300 Człuchów ul. Jerzego z Dąbrowy 1a Tel 59 8343442,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ...... /pieczęć firmowa wnioskodawcy/ /data, miejscowość/ Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach Wniosek o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na założenie spółdzielni socjalnej

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na założenie spółdzielni socjalnej Nr akt:.. DYREKTOR POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W MALBORKU WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na założenie spółdzielni socjalnej Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Projekt Aktywizacja osób po 29 roku życia pozostających bez pracy w powiecie radomszczańskim (I) realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 Nazwisko

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

W N I O S E K o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego ZA Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim ul. Oleksiaka Wichury 3, 08-300 Sokołów Podlaski tel.: 0 25 787 22 04, 0 25 781 71 30, fax.: 0 25 781 71 49 e-m ail: sekretar iat@pup.sokolowpodl.pl (pieczęć

Bardziej szczegółowo

... nr rejestracyjny wniosku

... nr rejestracyjny wniosku ... miejscowość, data... nr rejestracyjny wniosku WNIOSEK o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej w tym kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących tej

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej URZĄD PRACY Zabrze, dnia...2014r. Powiatowy Urząd Pracy w Zabrzu WNIOSEK o przyznanie jednorazowego dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna: art. 46 ust. 1 pkt 2 oraz ust.

Bardziej szczegółowo

1. Dane wnioskodawcy: - Nazwisko i imię:... - PESEL... - Adres zamieszkania:... - Telefon...

1. Dane wnioskodawcy: - Nazwisko i imię:... - PESEL... - Adres zamieszkania:... - Telefon... POWIATOWY URZĄD PRACY W KIELCACH (pieczęć kancelaryjna)... /nr w rejestrze PUP/ UWAGA!!! Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej przed zawarciem przedmiotowej umowy skutkuje odmową przyznania

Bardziej szczegółowo

adres zamieszkania... adres do korespondencji... WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

adres zamieszkania... adres do korespondencji... WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej POWIATOWY URZĄD PRACY W OLEŚNICY ul.wojska Polskiego 13, 56-400 Oleśnica, tel. (71) 314-20-89, 314-32-76, fax: wew 281. e'mail: wrol@praca.gov.pl www.praca-olesnica.pl, NIP: 911-17-40-383, Regon: 932106659

Bardziej szczegółowo

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Centrum Aktywizacji Zawodowej Powiatowy Urząd Pracy w Stargardzie Szczecińskim ul. Pierwszej Brygady 35 73-110 Stargard Szczeciński Tel.: 91 578 40 14, fax. 91 578 05 37 e-mail: urzad@pupstargard.pl www.pupstargard.pl

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6.2 PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner ZAŁĄCZNIK NR L.p. FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT KIERUNEK PRZEDSIĘBIORCZOŚĆ W RAMACH DZIAŁANIA 6. PO KL Powiatowy Urząd Pracy Partner w. Tytuł projektu Kierunek przedsiębiorczość Nr projektu WND-POKL.06.0.00-4-00/

Bardziej szczegółowo

BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie Tarnów, dnia... BIZNES PLAN OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY 1. Nazwisko i

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Wałbrzychu ul. Ogrodowa 5B 58-306 Wałbrzych tel. (74) 84-07-395 lub (74) 84-07-384 WNIOSEK

Powiatowy Urząd Pracy w Wałbrzychu ul. Ogrodowa 5B 58-306 Wałbrzych tel. (74) 84-07-395 lub (74) 84-07-384 WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Wałbrzychu ul. Ogrodowa 5B 58-306 Wałbrzych tel. (74) 84-07-395 lub (74) 84-07-384 WNIOSEK o przyznanie z Funduszu Pracy bezrobotnemu, absolwentowi Centrum Integracji Społecznej

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Słowackiego 2, 37-500 Jarosław, tel(16) 621-21-88, fax(16) 621-21-88 wewn. 116 www.pup.jaroslaw.pl e-mail: pup@jaroslaw.pl...... /data wpływu/ /pozycja w rejestrze zgłoszeń PUP/

Bardziej szczegółowo

Data wpływu wniosku do PUP W N I O S E K

Data wpływu wniosku do PUP W N I O S E K WNIOSKODAWCA...... ( Imię i nazwisko)... ( miejscowość) Data wpływu wniosku do PUP... ( ulica, nr domu, mieszkania)... ( kod pocztowy poczta)... ( nr telefonu) DYREKTOR Powiatowego Urzędu Pracy w W N I

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej Nazwisko i imię bezrobotnego, absolwenta CIS lub absolwenta KIS Adres stałego zameldowania Wypełnia P U P potwierdzenie wpływu dokumentu Adres zamieszkania Adres do korespondencji Telefon: nr ewid Data

Bardziej szczegółowo

I. Imiona i Nazwiska osób bezrobotnych*, absolwentów CIS*, absolwentów KIS* zakładających spółdzielnię socjalną * :

I. Imiona i Nazwiska osób bezrobotnych*, absolwentów CIS*, absolwentów KIS* zakładających spółdzielnię socjalną * : Ryki, dnia Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/55 08-500 Ryki Wniosek grupowy o przyznanie z Funduszu Pracy jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy:...

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy:... ......,dnia... (imię i nazwisko wnioskodawcy)...... (adres wnioskodawcy)... (nr telefonu).. (adres e-mail) WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej Podstawa prawna:

Bardziej szczegółowo