... dnia.. W związku z wykonaniem robót przy budowie. w oparciu o decyzję o pozwoleniu na budowę/zgłoszenie budowy Nr...z dnia., wydaną przez...

Transkrypt

1 */ imię i nazwisko inwestora(ów) oraz adres zamieszkania (oraz adres do korespondencji, jeśli inny niż zamieszkania)... dnia.. sygn. PINB.... telefon kontaktowy *należy wypełnić drukowanymi literami Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego Warszawski Zachodni ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki Tel. (22) WNIOSEK o udzielenie pozwolenia na użytkowanie budynku / części budynku/ zamierzenia inwestycyjnego Zgodnie z art ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz ze zm.) W związku z wykonaniem robót przy budowie... (nazwa inwestycji wg decyzji zezwalającej na budowę lub zgłoszenia) w oparciu o decyzję o pozwoleniu na budowę/zgłoszenie budowy Nr....z dnia., wydaną przez.... Nr....z dnia., wydaną przez... Nr....z dnia., wydaną przez... Obiekt budowlany zlokalizowany jest na działce nr ew....obręb.. w miejscowości... przy ul.... nr..., gmina.. W trakcie realizacji obiektu budowlanego wprowadzono następujące zmiany w stosunku do zatwierdzonego przy pozwoleniu na budowę projektu budowlanego : Do całkowitego wykończenia pozostały następujące roboty budowlane i elementy obiektu: które zamierzam wykonać do dnia.

2 Załączam następujące dokumenty: 1. kserokopia decyzji pozwolenia na budowę / kserokopia zgłoszenia budowy, 2. dziennik budowy wraz z kopiami szt., 3. oświadczenie kierownika budowy: DRUK 2A / DRUK 2B + kopie rysunków szt., 4...., 5...., a) , b) , c) , d) , e) , f)......, g) , 6...., a) , b) , c) , d) , 7...., 8...., 9. karta ewidencyjna ds. statystycznych szt., INNE:...,...,. / podpis(y) inwestora(ów)/ Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, iż w przypadku nieodebrania dokumentów stanowiących załączniki do powyższego zawiadomienia, w terminie 1 miesiąca od daty zakończenia postępowania przed PINB, zostaną one zwrócone za pośrednictwem operatora pocztowego na adres wskazany w przedmiotowym zawiadomieniu.. / podpis(y) inwestora(ów)

3 KARTA EWIDENCYJNA D/S STATYSTYCZNYCH 1. INWESTOR (imię, nazwisko/nazwa firmy, adres) -adres inwestycji... - działka nr ew...obręb... - rodzaj inwestycji... - liczba innych budynków istniejących na działce PRZEZNACZENIE BUDYNKU (LUB LOKALU): (odpowiednią pozycję zakreślić) mieszkalny biurowy magazynowy, hale gospodarczy służący gospodarce rolnej usługowy, handlowy garaż uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola obiekty sportowe produkcyjny inne 3. DANE STATYSTYCZNE: 4. STRUKTURA MIESZKAŃ nowe budownictwo rozbudowa adaptacja lub przebudowa 1-izbowych...szt. 2-izbowych...szt. 3-izbowych...szt. - powierzchnia działki...m 2 4-izbowych...szt. - powierzchnia zabudowy...m 2 5-izbowych...szt. -powierzchnia użytkowa mieszkań...m 2 6-izbowych...szt. - powierzchnia użytkowa inna...m 2 7-izbowych...szt. - kubatura...m 3 8-izbowych...szt. - liczba izb mieszkalnych (pokoje + kuchnia)...szt. więcej izbowych...szt. - liczba lokali...szt. - powierzchnia garażu...m 2 Potwierdzenie przez kierownika budowy lub projektanta - liczba kondygnacji naziemnych...szt. danych zawartych w pkt 3 i 4 - wysokość...m. 5. FORMA BUDOWNICTWA (odpowiednią pozycję zakreślić) - indywidualne (należy ujmować mieszkania realizowane przez osoby fizyczne fundacje, kościoły i związki wyznaniowe na użytek własny) - spółdzielcze (budynki realizowane z przeznaczeniem dla osób będących członkami spółdzielni) - przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (dotyczy osób prawnych i fizycznych) Liczba lokali mieszk. Powierzchnia lokali mieszk. Na sprzedaż Na wynajem Na sprzedaż Na wynajem - komunalne - społeczne czynszowe - zakładowe (należy ujmować mieszkania realizowane przez osoby prawne i fizyczne przeznaczone na zaspokojenie potrzeb mieszkaniowych własnych pracowników) 6. TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (odpowiednią pozycję zakreślić) Tradycyjna udoskonalona Wielkopłytowa Wielkoblokowa Monolityczna Konstrukcja drewniana Inna

4 7. WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU) gaz sieciowy ciepła woda dostarczana centralnie wodociąg centralne ogrzewanie z sieci wodociąg z sieci kocioł/piec na paliwa stałe studnia (ujecie własne) kocioł/piec na paliwa gazowe kanalizacja sanitarna kocioł/piec na paliwa ciekłe kanalizacja deszczowa kocioł/piec na energię elektryczną kanalizacja ogólnospławna kocioł/piec na paliwa biopaliwa szambo kocioł/piec na paliwa dwu- lub przydomowa oczyszczalnia ścieków wielopaliwowy instalacja elektryczna inny rodzaj ogrzewania instalacja odgromowa wentylacja mechaniczna 8. CHARAKTERYSTYKA ENERGETYCZNA BUDYNKU Wskaźnik EP w kwh (m²rok) Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m² K) *) ścian zewnętrznych przy t i 16 o C Dachu/stropodachu/stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami przy t i 16 o C Podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym przy t i 16 o C okien (z Drzwi w wyjątkiem okien przegrodach połaciowych), zewnętrznych lub drzwi w przegrodach balkonowych między przy t i 16 o C pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi *) W przypadku wystąpienia dla danego rodzaju przegrody więcej niż jednego współczynnika przenikania ciepła U w W(m 2 K) np. kilka współczynników przenikania ciepła dla ścian zewnętrznych, należy podać wartość najbardziej niekorzystną pod względem izolacyjności cieplnej (największą). Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym...., dn...r. Podpis inwestora... W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku, kartę ewidencyjną należy wypełniać dla każdego z nich osobno.

5 PROSZĘ ZAPOZNAC SIĘ Z TREŚCIA I PRZYGOTOWAĆ WNIOSEK WRAZ Z ZAŁACZNIKAMI ŚCIŚLE WG PODANYCH WYTYCZNYCH Do wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie obiektu budowlanego inwestor jest obowiązany dołączyć załączniki (art. 57 ustawy Prawo budowlane): 1. kserokopia decyzji pozwolenia na budowę lub zgłoszenia (odpowiednią pozycję podkreślić); 2. dziennik budowy wraz z kopiami, należycie wypełniony, z wpisem uprawnionego geodety o wytyczeniu obiektu na gruncie; 3. oświadczenie kierownika budowy: (DRUK 2A lub 2B odpowiednią pozycję podkreślić) a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na budowę oraz obowiązującymi przepisami i normami; b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także w razie korzystania drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu; c) o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego; W razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót, do zawiadomienia lub wniosku, należy dołączyć kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami, a w razie potrzeby także uzupełniający opis. W takim przypadku oświadczenie kierownika budowy powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony. 4. oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania; 5. protokoły badań i sprawdzeń instalacji - wystawione przez... z dnia...: a) protokół kominiarski (sprawdzenia pomiarów przewodów wentylacyjnych, spalinowych), b) protokół sprawdzenia wentylacji mechanicznej (w tym: pomiar skuteczności i poziomu hałasu), c) protokół badań i sprawdzeń instalacji elektrycznej, d) protokół instalacji odgromowej uziomów (metryka), e) protokół próby szczelności instalacji gazowej wewnętrznej - WYSTAWIONY WYŁĄCZNIE przez osobę posiadającą ŚWIADECTWO KWALIFIKACJI grupy 3 DOZÓR, f). decyzje o dopuszczeniu do użytkowania dla urządzeń podlegających odbiorowi przez Urząd Dozoru Technicznego, g). inne w zależności od rodzaju realizowanej inwestycji. 6. potwierdzenie odbioru wykonanych przyłączy - wystawione przez : a) protokół (potwierdzenie) odbioru przyłącza gazu; b) protokół odbioru przyłącza kanalizacyjnego lub oświadczenie kierownika budowy o szczelności zbiornika szamba; c) protokół (potwierdzenie) odbioru przyłącza elektroenergetycznego (potwierdzenie zainstalowania stałego licznika poboru mocy); d) protokół (potwierdzenie) odbioru przyłącza wodociągowego / w przypadku własnego ujęcia wody - studni, aktualny protokół badania wody*, (*nie dotyczy budynków mieszkalnych) 7. dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz informację o zgodności usytuowania obiekt budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu, sporządzoną przez osobę wykonującą samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe; 8. Stanowiska organów: KPPSP, PIS lub oświadczenie inwestora o braku sprzeciwu lub uwag ze strony ww. organów, jeżeli projekt budowlany obiektu budowlanego nieobjętego obowiązkiem uzyskania pozwolenia na użytkowanie wymagał uzgodnienia pod względem ochrony przeciwpożarowej lub wymagań higienicznych i zdrowotnych 9. karta ewidencyjna ds. statystycznych. UWAGA: Wskazane jest, aby wniosek wraz z załącznikami został przygotowany w porozumieniu lub przez osobę posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (projektant, kierownik budowy, inspektor nadzoru). Opłata skarbowa od budynków innych niż mieszkalne wynosi 0,25zł x powierzchnia użytkowa budynku (nie więcej niż 135zł). Do wniosku należy załączyć dowód wniesienia opłaty skarbowej. Budownictwo mieszkaniowe zwolnione jest z opłat skarbowych. Do odbioru dokumentacji z PINB wymagane jest posiadanie pełnomocnictwa, w przypadku gdy inwestor nie działa osobiście. Ponadto przedłożyć: 1. - Zatwierdzony przy pozwoleniu na budowę /zgłoszeniu projekt budowlany do wglądu pełnomocnictwo dla osoby działającej na rzecz inwestora wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej (17zł ). Opłata skarbowa nie dotyczy członków najbliższej rodziny