WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE. z dnia... Nr decyzji... znak sprawy.

Transkrypt

1 PINB-4 Ruda Śląska, dn... (inwestor, imię i nazwisko lub nazwa) (adres, telefon kontaktowy) POWIATOWY INSPEKTORAT NADZORU BUDOWLANEGO W RUDZIE ŚLĄSKIEJ ul. Jadwigi Markowej 22, Ruda Śląska WNIOSEK O WYDANIE POZWOLENIA NA UŻYTKOWANIE Zgodnie z art. 55 oraz 57 ustawy Prawo Budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 poz ze zmianami) wnoszę o udzielenie pozwolenia na użytkowanie zrealizowanej inwestycji (w pełnym zakresie/w części obejmującej *, tj. przed wykonaniem wszystkich robót ): na nieruchomości zlokalizowanej w Rudzie Śląskiej przy ul nr ewidencyjny działki/działek... Roboty zostały wykonane na podstawie: decyzji o pozwoleniu na budowę * z dnia.... Nr decyzji.... znak sprawy. zgłoszenia ** z dnia. Nr/znak *)Niepotrzebne skreślić. podpis inwestora lub pełnomocnika **) Dotyczy przypadku przystąpienia do użytkowania przed zakończeniem wszystkich robót budowlanych art. 55 ust. 1 pkt 3 Prawa budowlanego: 1) wolno stojących budynków mieszkalnych jednorodzinnych, których obszar oddziaływania mieści się w całości na działce lub działkach, na których zostały zaprojektowane, 2) sieci: a) elektroenergetycznych obejmujących napięcie znamionowe nie wyższe niż 1Kv b) wodociągowych, c) kanalizacyjnych, d)cieplnych, e) telekomunikacyjnych WYPEŁNIĆ NA ODWROCIE

2 DANE TECHNICZNE OBIEKTU BUDOWLANEGO 1. Budynek nowy... rozbudowa... adaptacja... przebudowa Charakterystyka budynku (w przypadku rozbudowy podać dane dane dot. części dobudowanej): powierzchnia użytkowa... [m2 ] powierzchnia zabudowy... [m2 ] kubatura...[m3 ] ilość kondygnacji nadziemnych... ilość izb ogółem (pokoje + kuchnie)... ilość mieszkań ogółem... ilość mieszkań wg liczby izb: 1 izbowe... 2 izbowe... 3 izbowe... 4 izbowe... 5 izbowe... 6 izbowe... 7 izbowe... 8 izbowe i więcej Wyposażenie budynku w instalacje: elektryczna... wodociągowa... ciepła woda dostarczana centralnie... kanalizacyjna... zbiornik bezodpływowy... gazowa Technologia realizacji : tradycyjna udoskonalona... wielkopłytowa... wielkoblokowa... monolityczna... kanadyjska... inna Forma budownictwa : indywidualne realizowane z przeznaczeniem innym niż na sprzedaż lub wynajem... indywidualne realizowane na sprzedaż lub wynajem... spółdzielcze... przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego)... komunalne... społeczne czynszowe... zakładowe Termin rozpoczęcia budowy.. 7. Charakterystyka energetyczna budynku Wskaźnik EP w kwh (m 2 /rok) Współczynnik przenikania ciepła U w W (m 2 *K) 1 Ścian zewnętrznych Dachu/stropodachu/stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami Podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym Okien (z wyjątkiem okien połaciowych) drzwi balkonowych Drzwi w przegrodach zewnętrznych lub w przegrodach między pomieszczeniami ogrzewanymi i nieogrzewanymi

3 Do zawiadomienia dołączam (właściwe zaznaczyć x ): Lp. Nazwa dokumentu tak Nie dotyczy 1 Oryginał dziennika budowy 2 Oświadczenie kierownika budowy w związku z zakończeniem budowy(druk PINB-6): a ) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami, b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także - w razie korzystania drogi, ulicy, sąsiadującej nieruchomości, budynku lub lokalu 3 Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania (potwierdzenie odbioru pasa drogowego przez Zarządcę (Wydział Dróg i Mostów Urzędu Miasta Ruda Śląska) 4 Protokoły badań i sprawdzeń, w tym: a) protokół sprawdzenia przewodów wentylacyjnych, spalinowych i dymowych w stanie użytkowym oraz podłączeń urządzeń (ważny 1 rok, podstawa art. 62 ust. 1 pkt 1c Pb) b) protokół z przeprowadzonej kontroli szczelności wewnętrznej instalacji gazowej z kopią uprawnień osoby przeprowadzającej kontrolę (ważny 1 rok, podstawa art. 62 ust. 1 pkt 1c Pb c) protokół z badań wewnętrznej instalacji elektrycznej wraz z kopią świadectwa kwalifikacji osoby przeprowadzającej pomiary (ważny 5 lat, podstawa prawna art. 62 ust. 1 pkt 2 Pb) d) protokół Urzędu Dozoru Technicznego 5 Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy: a) wodociągowego (PWiK Sp. z o.o. w Rudzie Śląskiej) nr... z dnia... b) kanalizacji sanitarnej (PWiK Spółka z.o.o w Rudzie Śląskiej) nr... z dnia... c) kanalizacji deszczowej (PWiK Spółka z.o.o w Rudzie Śląskiej) nr... z dnia... d) elektroenergetycznego (TAURON) nr... z dnia... e) gazowego (PSG) nr... z dnia... f) ciepłowniczego (PEC Spółka z.o.o) nr... z dnia... 6 Dokumentacja geodezyjna, zawierająca wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu, sporządzoną przez osobę wykonującą samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe 7 Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami nie odstępującymi w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków pozwolenia na budowę, dokonanymi podczas wykonywania robót, w razie potrzeby także uzupełniający opis potwierdzony przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został ustanowiony. Wprowadzenie nieistotnej zmiany powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli taki został ustanowiony na druku oświadczenia kierownika budowy (PINB-6) 8 Oświadczenie o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wymienionych w art. 56 ustawy Prawo budowlane, tj.: Państwowej Inspekcji Sanitarnej,Komendy Miejskiej Państwowej Straży Pożarnej (gdy projekt budowlany wymagał uzgodnienia pod względem ochrony przeciwpożarowej lub wymagań higienicznych i zdrowotnych) 9 Kopia decyzji o pozwoleniu na budowę/zgłoszenia właściwemu organowi 10 Potwierdzenie wniesienia opłaty za złożone pełnomocnictwo 11 Inne... podpis Inwestora lub Pełnomocnika

4 WERYFIKACJA ZŁOŻONYCH DOKUMENTÓW WYPEŁNIA ORGAN NADZORU BUDOWLANEGO Lp. TAK NIE BRAKI 1 2a 2b 3 4a 4b 4c 4d 5a 5b 5c 5d 5e 5f

5 Inne adnotacje..... Wezwano do uzupełnienia postanowieniem znak PINB... z dnia. Uzupełniono w dniu. PO SPRAWDZENIU DOKUMENTACJI WYZNACZONO TERMIN KONTROLI OBOWIĄZKOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 59 A PRAWO BUDOWLANE NA DZIEŃ..O GODZ. O CZYM POINFORMOWANO INWESTORA /PEŁNOMOCNIKA (podpis pracownika PINB) Data zwrotu dokumentów wymienionych w punktach 1,4,5,6... DECYZJA O POZWOLENIU NA UŻYTKOWANIE NR.. Z DNIA... Potwierdzam odbiór ww. dokumentów. Podpis inwestora/pełnomocnika (podpis pracownika PINB)