FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ OSÓB FIZYCZNYCH

Transkrypt

1 FORMULARZ REKRUTACYJNY KANDYDATA DO SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ OSÓB FIZYCZNYCH Numer formularza rekrutacyjnego 1.. OWES/OF/2013 Data i godzina przyjęcia formularza: Podpis osoby przyjmującej formularz: Formularz należy wypełnić komputerowo lub odręcznie czytelnym pismem. 1 Pola zaciemnione wypełnia Realizator Projektu 1

2 Dane kandydata zgłaszającego się do Projektu Imię (imiona):... PESEL:... Nazwisko:... NIP... Powiat:. Miejsce zamieszkania Gmina:.. Województwo: Kod pocztowy:... Miejscowość:.. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania:.. Obszar zamieszkania: zamieszkuje w gminie wiejskiej zamieszkuje w gminie miejsko-wiejskiej zamieszkuje w gminie miejskiej do 25 tys. mieszkańców zamieszkuje w gminie miejskiej powyżej 25 tys. mieszkańców Telefon do kontaktu: Adres .. 2

3 CZY KANDYDAT: 1 Posiada status osoby bezrobotnej i jest zarejestrowany w Urzędzie Pracy? 2 Posiada status osoby długotrwale bezrobotnej? Jest osobą niezatrudnioną? TAK NIE Jest kobietą? Jest osobą niepełnosprawną? Posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez powiatowy lub wojewódzki zespół ds. orzekania o niepełnosprawności lub równoważne orzeczenie ZUS? Jeśli tak, proszę podać stopień Jest osobą, o której mowa w art. 1 ust. 2 pkt 1-4, 6 i 7 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym? Zamierza założyć spółdzielnię socjalną na warunkach uczestnictwa w Projekcie? Chce skorzystać ze wsparcia finansowego na założenie spółdzielni socjalnej? Stopień Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego w wysokości do 1500 zł przez 6 miesięcy? Chce skorzystać ze wsparcia pomostowego przedłużonego w wysokości do 1500 zł przez kolejne 3 miesiące? Korzystał równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z założeniem lub przystąpieniem do spółdzielni socjalnej? Posiadał zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy przed złożeniem formularza rekrutacyjnego i przystąpieniem do projektu i/lub posiadał wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i/lub był zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym? 3

4 Wykształcenie (max. 3 pkt łącznie z wykształceniem uzupełniającym): W przypadku kilku szkół proszę zacząć od ostatnio ukończonej lub uczęszczanej: Okres (od-do) Nazwa szkoły Kierunek wykształcenia/ specjalność/ uzyskany tytuł Wykształcenie uzupełniające: W przypadku kilku kursów proszę zacząć od ostatnio ukończonych lub uczęszczanych: Okres Nazwa organizatora Odbyte kursy i szkolenia, zakres tematyczny (od-do) 4

5 Dodatkowe uprawnienia, umiejętności (max. 3 pkt): np. znajomość języków obcych, obsługa komputera, prawo jazdy, inne Przebieg dotychczasowego zatrudnienia (max 3 pkt): W przypadku kilku proszę zacząć od ostatniego Okres (od-do) Nazwa i adres Pracodawcy Stanowisko i pełnione obowiązki, forma zatrudnienia (umowa o prace, umowa zlecenie/o dzieło, praca dorywcza, inne) 5

6 Dlaczego sądzi Pan/Pani, że jest osobą odpowiednią do prowadzenia spółdzielni socjalnej? Co może Pan/Pani wnieść do spółdzielni socjalnej jak spółdzielnia może skorzystać na Pana/Pani udziale? Motywy przystąpienia do spółdzielni. (max. 3 pkt) Proszę o wskazanie pozostałych osób, z którymi planuje Pan/Pani założyć spółdzielnię socjalną (minimum 5) (proszę o wyszczególnienie spośród wskazanych osób tych, które wspólnie z Panem/Panią ubiegać się będą o wsparcie w ramach Projektu) Uwaga: w ramach naboru planuje się przyznanie środków finansowych oraz wsparcie doradczoszkoleniowe dla 6 członków spółdzielni. 3. Skąd dowiedział się Pan/Pani o realizacji projektu? 6

7 OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... (adres zamieszkania) legitymujący/a się dowodem osobistym... wydanym przez... OŚWIADCZAM 1. Oświadczam, iż zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do spółdzielni socjalnych w Projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego. 2. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że projekt Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej Mazowsza Płockiego jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 3. Oświadczam, że nie prowadziłem/am zarejestrowanej działalności gospodarczej (w tym nie posiadam zawieszonej działalności gospodarczej) w rozumieniu przepisów Ustawy z 2004r. o swobodzie prowadzenia działalności gospodarczej (Dz.U. Nr 173, poz. 1807, z póź.zm.) lub nie pozostawałem/am członkiem spółdzielni socjalnej w rozumieniu Ustawy z 2006r. o spółdzielniach socjalnych (Dz.U. Nr 94 poz. 651 z póź.zm.) w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu. 4. Oświadczam, że dofinansowanie na założenie spółdzielni socjalnej nie będzie obejmować: a) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w sektorach rybołówstwa i akwakultury, objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000; b) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu; c) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym działającym w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu w następujących przypadkach: - kiedy wysokość pomocy ustalana jest na podstawie ceny lub ilości takich produktów zakupionych od producentów surowców lub wprowadzonych na rynek przez podmioty gospodarcze objęte pomocą, - kiedy przyznanie pomocy zależy od faktu jej przekazania w części lub w całości producentom surowców, d) pomocy przyznawanej na działalność związaną z wywozem do państw trzecich lub państw członkowskich, tzn. pomocy bezpośrednio związanej z ilością wywożonych produktów, tworzeniem i prowadzeniem sieci dystrybucyjnej lub innymi wydatkami bieżącymi związanymi z prowadzeniem działalności eksportowej; 7

8 e) pomocy uwarunkowanej pierwszeństwem korzystania z towarów krajowych w stosunku do towarów sprowadzanych z zagranicy; f) pomocy przyznawanej przedsiębiorstwom działającym w sektorze węglowym zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu (WE) nr 1407/2002; g) pomocy na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego przyznawanej podmiotom gospodarczym prowadzącym działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarowego; h) pomocy przyznawanej podmiotom gospodarczym znajdującym się w trudnej sytuacji; i) podmiotom, na których ciąży obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej, uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem (rynkiem wewnętrznym); j) na projekt, którego realizacja została rozpoczęta przed dniem złożenia wniosku o udzielenie pomocy. 5. Oświadczam, że nie pozostaję/ pozostawałem/am w ciągu ostatnich dwóch lat w stosunku pracy lub innym (umowa zlecenie, umowa o dzieło lub inne) z Realizatorem Projektu, Partnerami lub Wykonawcami), 6. Oświadczam, że nie występują inne przesłanki mogące budzić wątpliwości jako naruszające zasadę bezstronności, takie jak: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia), związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kuratel z Realizatorem Projektu, Partnerami lub Wykonawcami uczestniczącymi w procesie rekrutacji i przyznawania środków finansowych. 7. Oświadczam, że nie jestem zaangażowany/a w realizację Projektu jako pracownik lub strona umowy cywilnoprawnej po stronie: Realizatora Projektu, Partnerów lub Wykonawców. 8. Oświadczam, że nie korzystam równolegle z innych środków publicznych, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach POKL na pokrycie wydatków związanych z podjęciem oraz prowadzeniem działalności gospodarczej bądź też założeniem spółdzielni lub spółdzielni socjalnej. 9. Oświadczam, że planuję założyć spółdzielnię socjalną na terenie Subregionu Mazowsza Płockiego (powiat płocki, sierpecki, gostyniński, miasto Płock) i prowadzić ją przez minimum 12 miesięcy od dnia udzielenia wsparcia na rozpoczęcie prowadzenia działalności. 10. Oświadczam, że nie zalegam ze spłatą składek na ubezpieczenie społeczne, nie zalegam z zapłata podatków, nie jestem zobowiązany/a z tytułu zajęć sądowych i administracyjnych ani nie jestem stroną postępowania sądowego, egzekucyjnego lub windykacyjnego dotyczącego niespłaconych przeze mnie zobowiązań. 11. Oświadczam, ze posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 12. Oświadczam, że moje miejsce zamieszkania to:... (woj. mazowieckie) co oznacza, że przebywam fizycznie w tej miejscowości z zamiarem stałego pobytu. 13. Oświadczam, że dane przedstawione w Formularzu Rekrutacyjnym odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Zostałem/am poinformowany/a o odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych. 8

9 14. Oświadczam, że w sytuacji zakwalifikowania się do projektu dostarczę do Biura Projektu w terminie 10 dni kalendarzowych od dnia otrzymania informacji o zakwalifikowaniu następujące zaświadczenia: - z Urzędu Skarbowego o niezaleganiu w opłacaniu podatków oraz o niefigurowaniu w rejestrze osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą; - z ZUS o niezaleganiu w opłacaniu składek ZUS; - z Urzędu Miasta/Gminy o niefigurowaniu w rejestrze ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia niniejszego Formularza Rekrutacyjnego; - dokumenty potwierdzające miejsce zamieszkania na pobyt stały lub czasowy (chyba, że jasno wynika to z dowodu osobistego); - z sądu zaświadczenie o niekaralności za przestępstwa skarbowe ani przeciwko obrotowi gospodarczemu 2 ; - z Krajowego Rejestru Sądowego o nieposiadaniu wpisu do KRS jako założyciel innej spółdzielni w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; - zgodę współmałżonka na udział w Projekcie lub akt notarialny poświadczający rozdzielność majątkowa lub oświadczenie o nieprzebywaniu w związku małżeńskim. 15. Oświadczam, że nie byłem/am karany/a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.), Jednocześnie zobowiązuję się do: przestrzegania zasad uczestnictwa w projekcie, dostarczenia do Centrum Innowacji Społeczeństwa Informacyjnego wymaganych oświadczeń, w określonym przez Realizatora Projektu terminie. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r., Dz. Ust. z 2002r. nr 101, poz. 926 z póź.zm. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późniejszymi zmianami) oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą. Do Formularza Rekrutacyjnego załączam: Opis działalności w formie spółdzielni socjalnej (Załącznik 1). Podpisany Regulamin Rekrutacji Uczestników; Dokument potwierdzający przynależność do jednej z grup o której mowa w art. 4 ust. 1 ustawy o spółdzielniach socjalnych (kopia orzeczenia o niepełnosprawności, oryginał zaświadczenia z PUP o statusie osoby bezrobotnej) itp. Data Podpis W rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553, z późn.zm.) 9