Czynność tarczycy w chorobach przysadki. Wojciech Zgliczyński Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa

Transkrypt

1 Czynność tarczycy w chorobach przysadki Wojciech Zgliczyński Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa

2

3

4 WSTĘP Choroby Czynność Gruczolaki Guzy Zapalenia Przerost = =

5 Guz przysadki gruczolak przysadki Gruczolaki Prolaktynoma Akromegalia Ch. Cushinga Gruczolaki nieczynne (gonadotropowe) Tyreotropinoma Torbiele kieszonki Rathkego Czaszkogardlak Limfocytowe zapalenie przysadki Przerost przysadki TSH 1% 4% NIC 25% FSH / LH a- b-lh a- b-fsh PRL 40% 10% ACTH GH 20% ~25% - guzy mieszane ~15% hiperprolaktynemia

6 Gruczolaki przysadki CZYNNOŚĆ WYDZIELNICZA NIC TSH 1% 4% PRL 40% FSH / LH a- b-lh a- b-fsh 25% 10% 20% ACTH GH ~25% - guzy mieszane ~15% hiperprolaktynemia

7 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma ucisk TSH, g. mix TSH Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 stym. t. Ch. Cushinga kortyzol TSH, ft 4 ft 3 Gruczolaki nieczynne ucisk TSH, wydz. h. g-p TSH PRL Tyreotropinoma Torbiele kieszonki Rathkego TSH h. tarczycy, g. mix GH ucisk TSH TSH Czaszkogardlak ucisk TSH, DA (podwzg.) TRH Limfocytowe zapalenie przysadki Przerost przysadki naciek zapalny TSH, współwyst. ch. H. TSH h. tarczycy TSH makro-prl, makro-tsh?

8 PRL PRL-R PRL PRL IgG makroprolaktyna 15-26% przypadków hiperprolaktynemii spowodowane obecnością makroprolaktyny. Makroprolaktynemia występowanie dominującej formy wielkocząsteczkowej prolaktyny tj. PRL związanej z anty-prl-igg. Makroprolaktynemię podejrzewać należy głównie w przypadkowo stwierdzonych wysokich stężeniach PRL, nieadekwatnych do słabo wyrażonych objawów klinicznych. Laboratoryjnym potwierdzeniem makroprolaktynemii będzie poddanie badanej próbki surowicy działaniu 25% glikolu polietylenowego (PEG) celem jej precypitacji lub wykonanie oznaczenia innym systemem analitycznym. Okazuje się, że różnice w pomiarach stężenia PRL w przypadkach makroprolaktynemii różnymi systemami mają dużą rozpiętość i wahają się od 2,3 do 7,8-krotności.

9 PRL PRL-R PRL PRL IgG makroprolaktyna TSH TSH-R TSH TSH IgG makrotyreotropina

10 Makro-TSH ma zachowaną immunoreaktywność, ale in vivo ma zmniejszoną aktywność biologiczną, gdyż z uwagi na dużą cząsteczkę ma zapewne trudniejszy dostęp do receptora. Nerkowy klirens makro-tsh jest wolniejszy, co może sprzyjać utrzymywaniu wysokiego stężenia TSH oznaczanego metodami immunologicznymi, aczkolwiek rozpoznawalność tej makrocząsteczki zależy od zastosowanej metody analitycznej. Makro-TSH należy podejrzewać w sytuacji gdy: - podwyższone stężenie TSH nie jest zgodne ze stanem klinicznym i stężeniem HT, - wyniki badania są różne w różnych analizatorach, - odzysk TSH w badaniu po PEG-u jest < 20% (rzadko <50%).

11 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma ucisk TSH, g. mix TSH Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 stym. t. GH Ch. Cushinga kortyzol TSH, ft 4 ft 3 Gruczolaki nieczynne ucisk TSH, wydz. h. g-p TSH Tyreotropinoma TSH h. tarczycy, g. mix GH Torbiele kieszonki Rathkego ucisk TSH TSH IGF-1 Czaszkogardlak ucisk TSH, DA (podwzg.) TRH Limfocytowe zapalenie przysadki Przerost przysadki naciek zapalny TSH, współwyst. ch. H. TSH h. tarczycy TSH -h.t - nowotworzenia

12 FW ur Nadciśnienie tętnicze od końca lat 90-tych Bóle kości od wielu lat 2001 operacja obu stawów biodrowych Wieloletnia kamica nerek 2002 operacja ostrego wodonercza Od początku 2004 roku leczona z powodu nadczynności tarczycy TSH: 2,7 4,8 miu/ml ft 4 : 33 25,5 pg/ml METIZOL 40 mg/d

13 FW ur USG tarczycy: płat prawy płat lewy 14 ml 12 ml Normoechogeniczne ogniska w płacie prawym Pojedyncze ognisko o obniżonej echogeniczności w górnym biegunie płata prawego T 24 75% TSH miu/ml 3 ft 4 pg/ml 37,5 ft 3 pg/ml 4,3

14 FW ur Ca P FA PTH 6,3 meq/l 2,9 mg/dl 146 U/l 162 pg/ml T score L 2 -L 4 : -1,7

15 FW ur Scyntygrafia subtrakcyjna przytarczyc z zastosowaniem MIBI + 99m Tc (Zakład Medycyny Nuklearnej Szpitala Bródnowskiego) I 2005 operacyjne usunięcie przytarczyc i częściowa strumektomia PTH: 2 pg/ml Ca 2+ : 3,2 meq/l

16 FW ur Test z TRH TSH [miu/ml] 3,0 3,0 3,0 3,1 a-su [ng/ml] 2,4 2,5 2,9 3,5 przed a SS po oper TSH [miu/ml] 3,0 0,2 0,1 ft 4 [pmol/l] 37,5 16,0 12,0 ft 3 [pg/ml] 4,3 1,6 1,1 GH [ng/ml] 7,2 2,1 0,1 IGF-1 [ng/ml] Dwuskroniowe ograniczenie pola widzenia I - operacja przysadki II - operacja przytarczyc

17 GH IGF-1 TSH TSH ft4 PTH

18 Częstość guzów przysadki w MEN 90% 30-70% 40% W MEN-1 guz przysadki 20-50% (Burgess 1996, O Brien 1996, Verges 2002, Hao 2004, Verimaa 2007, De Laat 2015) Guz przysadki jest pierwszą manifestacją MEN-1 25% (Verges i wsp. 2002)

19

20

21 T.Z. (ur. 1958) lat 58 akromegalia od zakończenia pokwitania ( 40 lat) operowany 1981 (23 r.ż) radioterapia 1985 r. od 1990 leczony z powodu wtórnej niedoczynności nadnerczy (HC), tarczycy (L-T) i gonad (Test) oraz bromokryptyna od 1995 różne formy analogów somatostatyny

22 20 r.ż. 55 r.ż. 35 r.ż.

23 T.Z. (ur. 1958) lat 58 Powikłania wieloletniej akromegalii: cukrzyca (metformina) przerost lewej komory serca, nadciśnienie tętnicze polipy jelita grubego (polipektomia) coxartroza (wymiana obu stawów biodrowych) wole guzkowe bezdech podczas snu maj 2016 szybko rosnący guz szyi

24

25 T.Z. (ur. 1958) lat 58 Maj 2016 szybko rosnący guz szyi TK

26 T.Z. (ur. 1958) lat 58 Maj 2016 szybko rosnący guz szyi TK PET Rozp. rozlany chłoniak nieziarniczy

27 Przed Po chemioterapii

28

29

30 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma ucisk TSH, g. mix TSH Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 stym. t. ACTH Ch. Cushinga kortyzol TSH, ft 4 ft 3 Gruczolaki nieczynne ucisk TSH, wydz. h. g-p TSH Tyreotropinoma TSH h. tarczycy, g. mix GH Torbiele kieszonki Rathkego ucisk TSH TSH Kort. Czaszkogardlak ucisk TSH, DA (podwzg.) TRH Limfocytowe zapalenie przysadki Przerost przysadki naciek zapalny TSH, współwyst. ch. H. TSH h. tarczycy TSH ft 4 ft 3

31 MS lat 46 postępująca depresja leki p.depresyjne poliglobulia podejrzenie czerwienicy prawdziwej TSH: 0,1 miu/l Metizol bez Metizolu TSH: 0,1 miu/l; ft 4 : 11 pmol/l (n ); ft 3 : 1,9 pg/ml (n. 2,3-4,2) przed po operacji przysadki

32 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma ucisk TSH, g. mix TSH Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 stym. t. Ch. Cushinga kortyzol TSH, ft 4 ft 3 Gruczolaki nieczynne Tyreotropinoma Torbiele kieszonki Rathkego ucisk TSH, wydz. h. g-p TSH TSH h. tarczycy, g. mix GH ucisk TSH TSH Czaszkogardlak ucisk TSH, DA (podwzg.) TRH Limfocytowe zapalenie przysadki Przerost przysadki naciek zapalny TSH, współwyst. ch. H. TSH h. tarczycy TSH TSH Gn (h. g-p) TSH

33 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma ucisk TSH, g. mix TSH Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 stym. t. Ch. Cushinga kortyzol TSH, ft 4 ft 3 Gruczolaki nieczynne ucisk TSH, wydz. h. g-p TSH GH Tyreotropinoma TSH h. tarczycy, g. mix GH Torbiele kieszonki Rathkego ucisk TSH TSH IGF-1 Czaszkogardlak ucisk TSH, DA (podwzg.) TRH Limfocytowe zapalenie przysadki Przerost przysadki naciek zapalny TSH, współwyst. ch. H. TSH h. tarczycy TSH h. tarczycy wole

34 M. W. Kobieta ur. 1987r Bóle głowy Wtórny brak miesiączki PRL: 31,0 ng/ml [3,9 28] TSH: 3,5 miu/l [0,27-4,2] USG bez cech A2T Ginekolog L-T 25 µg VI 2012 Nasilenie bólów głowy Nadal brak miesiączki MR: makrogruczolak PRL: 16,0 ng/ml [3,9 29] TSH: 4,46 miu/l [0,27-4,2] ft4: 1,25 ng/dl [0,93 1,71] ft3: 3,68 pg/ml [2,04 4,4] (badania bez leków) IX 2012 OPERACJA

35 M. W. Kobieta ur. 1987r. VI 2012 przed OPER. I m. po OPER.

36 M. W. Kobieta ur. 1987r. przed OPER. 6 mies. po OPER. IX 2012 OPERACJA bez powikłań Hist-pat: atypowy gruczolak Immunohistochemia: GH (+/-), PRL (-), ACTH (-), TSH (+), FSH ), LH(-), LH (-), α-podjednostka (-), MIB1>1% Ustąpiły bóle głowy Pojedyncze nieregularne miesiączki TSH: 2,8 TRH 5,4 1 IU/l ft 4 : 1,7 ng/dl [0,93 1,71] ft 3 : 4,2 pg/ml [2,04 4,4] α-podj.: 0,7 1 IU /l GH: 0,3 ng/ml IGF-1: 280 ng/ml USG: tarczyca 18 ml, echogeniczność prawidłowa Scyntygrafia: T 24 : 54%

37 M. W. Kobieta ur. 1987r. XII 2013, rok od OPER. PROGRESJA, bóle głowy, zatrzymanie miesiączki IX 2015

38 M. W. Kobieta ur. 1987r. IX 2015 PROGRESJA GUZA?

39 M. W. Kobieta ur. 1987r. PROGRESJA GUZA IX 2015 Sandostatin LAR 30 mg/mies. Ustąpienie bólów głowy Powrót regularnej miesiączki Planuje macierzyństwo Cyber-Knife zdyskwalifikowana OM IX 2016 Ciąża odstawienie ass

40 M. W. Kobieta ur. 1987r. I ciąża odstawiono analog somatostatyny, w 10 tc. silny ból głowy, opadanie powieki OL Weryfikacja hist-pat: obecność rss-2 (bez 5) Oktreotyd 100 µg 3 x d. s.c. Szybka poprawa; wycofanie objawów neurologicznych

41 M. W. Kobieta ur. 1987r. 30 Hbd świąd skóry całego ciała AST 294,61U/l ALT 282,82 U/l Kwasy żółciowe całkowite 44,7 umol/l (N<10) GGTP 34,54 U/l CHOLESTAZA CIĘŻARNYCH Działania niepożądane oktreotydu? Redukcja dawki oktreotydu do 100ug/d sc Kwas ursodeoksycholowy 2x250 mg/d 33 Hbd ustąpienie świądu AST49,23 U/l ALT 35,44 U/l Kwasy żółciowe całkowite 6,7 umol/l Bez nawrotu objawów wynikających z ucisku struktur sąsiednich przez guz przysadki

42

43 18 V 2017 rozwiązanie cięciem cesarskim, zdrowa córka, 3800 g/51 cm

44

45 M. W. Kobieta ur. 1987r. MR: V 2017 r. MR: V 2018 r. Kontrola w trakcie ass

46 M. W. Kobieta ur. 1987r. MR: V 2017 r. MR: V 2018 r. Kontrola w trakcie ass

47 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma ucisk TSH, g. mix TSH Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 stym. t. Ch. Cushinga kortyzol TSH, ft 4 ft 3 Gruczolaki nieczynne Tyreotropinoma ucisk TSH, wydz. h. g-p TSH TSH h. tarczycy, g. mix GH Torbiele kieszonki Rathkego ucisk TSH Czaszkogardlak ucisk TSH, DA (podwzg.) TRH TSH Limfocytowe zapalenie przysadki Przerost przysadki naciek zapalny TSH, współwyst. ch. H. TSH h. tarczycy TSH TSH

48 J.W. 34 lata Niedoczynność tarczycy TSH: 15,2 mu/l; pc TPO: 218 IU/l Rzadkie miesiączki (co dni) PRL: 26 µg/l MR: guz przysadki Częstość: niedoczynności tarczycy do 10% incydentaloma przysadki ok. 15%

49 J.W. 34 lata Niedoczynność tarczycy TSH: 15,2 mu/l; pc TPO: 218 IU/l Rzadkie miesiączki (co dni) PRL: 26 µg/l MR: guz przysadki? Rozpoznanie Postępowanie

50 J.W. 34 lata Niedoczynność tarczycy TSH: 15,2 mu/l; pc TPO: 218 IU/l Rzadkie miesiączki (co dni) PRL: 36 µg/l MR: guz przysadki Leczenie: L-Tyroksyna TSH 1,5 mu/l PRL 12 µg/l miesiączki regularne

51 J.W. 34 lata W wywiadach: 3 lata temu b. silne bóle głowy Bad. MR opisano jako prawidłowe

52 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma ucisk TSH, g. mix TSH Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 stym. t. Ch. Cushinga kortyzol TSH, ft 4 ft 3 Gruczolaki nieczynne Tyreotropinoma ucisk TSH, wydz. h. g-p TSH TSH h. tarczycy, g. mix GH Torbiele kieszonki Rathkego ucisk TSH Czaszkogardlak ucisk TSH, DA (podwzg.) TRH TSH? TSH Limfocytowe zapalenie przysadki Przerost przysadki naciek zapalny TSH, współwyst. ch. H. TSH h. tarczycy TSH TSH (wczesny niedobór) TSH niemiarodajne!

53 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma ucisk TSH, g. mix TSH Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 stym. t. Ch. Cushinga kortyzol TSH, ft 4 ft 3 Gruczolaki nieczynne Tyreotropinoma Torbiele kieszonki Rathkego ucisk TSH, wydz. h. g-p TSH TSH h. tarczycy, g. mix GH ucisk TSH TSH Czaszkogardlak ucisk TSH, DA (podwzg.) TRH Limfocytowe zapalenie przysadki Przerost przysadki naciek zapalny TSH, współwyst. ch. H. TSH h. tarczycy TSH h. tarczycy możliwość współistnienia pierwotnej i wtórnej nied. tarczycy (oznaczyć p/ciała p/tarczycowe)

54 J. R. lat 28 Przed ciążą podejrzenie subklinicznej niedoczynności tarczycy (bez leków) FIZJOLOGICZNY PORÓD LAKTACJA 12 MIESIĘCY masy ciała o 30 kg bóle głowy amenorrhoea galaktorrhoea PRL: 75 MCP 80 ng/ml PRL: 80 TRH 135 ng/ml moczówka prosta MR: mikrogruczolak przysadki ACTH: 5 pg/ml; kortyzol 3 µg% ft 4 : 7 pmol/l; p/ciała tarczycowe TSH: 4 TRH 39 mu/l ROZP.: LIMFOCYTOWE ZAPALENIE PODWZGÓRZA I PRZYSADKI CH. HASHIMOTO INCYDENTALOMA PRZYSADKI

55 J. R. lat 28 Poporodowe limfocytowe zapalenie podwzgórze i przysadki niedoczynność przedniego płata przysadki i moczówka prosta. Ch. Hashimoto pierwotna niedoczynność tarczycy Incydentaloma przysadki PRZED LECZENIEM KORTYKOTERAPIA

56 LIMFOCYTOWE ZAPALENIE PRZYSADKI: najczęściej występuje u kobiet, może być związane z ciążą i okresem poporodowym, często towarzysząc innym chorobom o podłożu autoimmunologicznym, klinicznie objawia się bólami głowy i zaburzeniami widzenia, wtórną niedoczynnością nadnerczy (często jako izolowana) i gonad, zapaleniem tarczycy, moczówką prostą oraz umiarkowanego stopnia hiperprolaktynemią, w obrazowaniu za pomocą MR charakteryzuje się symetrycznym powiększeniem przysadki ulegającej intensywnemu i homogennemu wzmocnieniu kontrastowemu, wymaga hormonalnego leczenia substytucyjnego, a w przypadku nasilenia objawów neurologicznych zastosowania kortykosteroidów.

57 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma ucisk TSH, g. mix TSH Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 stym. t. Ch. Cushinga kortyzol TSH, ft 4 ft 3 Gruczolaki nieczynne Tyreotropinoma Torbiele kieszonki Rathkego ucisk TSH, wydz. h. g-p TSH TSH h. tarczycy, g. mix GH ucisk TSH Czaszkogardlak ucisk TSH, DA (podwzg.) TRH Limfocytowe zapalenie przysadki Przerost przysadki naciek zapalny TSH, współwyst. ch. H. TSH h. tarczycy TSH

58 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma ucisk TSH, g. mix TSH Akromegalia g. mix TSH, IGF-1 stym. t. Ch. Cushinga kortyzol TSH, ft 4 ft 3 Gruczolaki nieczynne Tyreotropinoma Torbiele kieszonki Rathkego ucisk TSH, wydz. h. g-p TSH TSH h. tarczycy, g. mix GH ucisk TSH TSH Czaszkogardlak ucisk TSH, DA (podwzg.) TRH Limfocytowe zapalenie przysadki naciek zapalny TSH, współwyst. ch. H. TSH h. tarczycy Przerost przysadki h. tarczycy TSH

59 AB ur. 1976

60 AB ur. 1976

61 AB ur. 1976

62 AB ur. 1976

63 AB ur. 1976

64 AB ur. 1976

65 AB ur przed leczeniem po L-Tyroksynie

66 Czynność tarczycy a: Prolaktynoma Akromegalia Ch. Cushinga Gruczolaki Gruczolaki nieczynne (gonadotropowe) Tyreotropinoma 10% gruczolaków przysadki może przebiegać z PNP zespoły MEN, w każdym przypadku oznaczyć Ca ++ W MEN wykluczyć raka rdzeniastego tarczycy (MEN 2) PTH

67 Podsumowanie W każdym przypadku guza przysadki należy ocenić czynność tarczycy (ft 4, ft 3, TSH) i wykluczyć nadczynność przytarczyc (Ca ++ ). Lecząc choroby tarczycy (niedoczynność, nadczynność, guzy) należy wykluczyć zaburzenia czynności przysadki (niedoczynność, akromegalię, ch. Cushinga, TSH-oma).

68 Dziękuję