Choroba Gravesa-Basedowa, choroba trzewna i zaburzenia funkcji wątroby u 12-letniej dziewczynki obraz kliniczny i trudności diagnostyczne.

Transkrypt

1 zaburzenia funkcji wątroby u 12-letniej dziewczynki obraz kliniczny i trudności diagnostyczne. Dr n. med. Magdalena Góra-Gębka Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci GUMed

2 choroba Graves-Basedowa - najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy u dzieci (90%) przed ch. Plummera, ch. Goestcha podłoże autoimmunologiczne 5-10x częściej u dziewczynek leczenie: propylotiouracyl PTU, tiamazol, leczenie chirurgiczne

3 dziewczynka 12-letnia bez ew obciążeń okołoporodowych i niemowlęcych; wywiad rodzinny w kierunku chorób autoimmunologicznych negatywny

4 w 8 r.ż. rozpoznano chorobę Graves-Basedowa hormon tyerotropowy TSH nieoznaczalny wolna tyroksyna ft4 50pmol/l przeciwciała przeciwko peroksydazie tarczycowej TPO 598 IU/ml przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie TG 1837 IU/ml

5 c.d. nie stwierdzano guzków w obrazie ultrasonograficznym tarczycy przeciwciała przeciwko transglutaminazie pc/tga ujemne, IgA 0,16 g/l włączono metizol brak zgody na leczenie chirurgiczne wobec objawów oftalmopatii włączono glikokorkosterydy w początkowej dawce 1mg/kg przez 6 tygodni następnie w zredukowanej przez 4 miesiące

6 c.d. częściowa poprawa na leczeniu jw., bez cech remisji choroby (jakiekolwiek próby zmniejszenia dawki metizolu kończyły się niepowodzeniem) do leczenia włączono propylotiouracyl dalszy brak zgody na leczenie chirurgiczne dalsza opieka endokrynologiczna i okulistyczna

7 w 12 r.ż. pacjentka początkowo hospitalizowana na oddziale endokrynologii dziecięcej, następnie przekazana do oddziału gastroenterologii dziecięcej z powodu cech uszkodzenia wątroby z cholestazą w wywiadzie poprzedzającym hospitalizację infekcja dróg oddechowych leczona cefalosporyną II generacji

8 Przy przyjęciu do Kliniki stwierdzano w badaniu fizykalnym żółtaczkę,egzoftalmus, powiększenie gruczołu tarczowego, hepatosplenomegalię Alat 977U/l, Aspat629U/l, bilirubina całkowita 3mg/dl, bilirubina bezpośrednia 1,7 mg/dl, GGTP 220U/l, poziom kwasów żółciowych 179 micrmol/l morfologia, CRP, proteinogram, koagulogram, parametry funkcji tarczycy w normie poziom IgG 17,43 g/l, IgA 0,2 g/l

9 C.d. w usg jamy brzusznej stwierdzano powiększenie wątroby bez cech cholestazy, bez cech limfadenopatii krezkowej badania w kierunku zakażenia HBV, HCV, HAV, CMV, E-BV,HSV1, HSV2, Toxoplasma gondi bez odchyleń badania w kierunku niedoboru alfa-1-antytrypsyny, choroby Wilsona (poziom, Cu, ceruloplazminy, Cu w DZM) bez odchyleń przeciwciała p/lkm-1, SMA, ANA, ANCA, BDA ujemne

10 polekowe uszkodzenie wątroby w przebiegu stosowania propylotiouracylu, tiamazolu pojawia się w kilka miesięcy stosowania PTU (Lazar et al., 2000, Kim et al., 2001) histopatolgicznie manifestuje się jako zmiany cholestatyczne, uszkodzenie hepatocytów lub formy mieszane u dzieci mierne podwyższenie aktywności transaminaz obserwuje się u 71% pacjentów w okresie przedpokwitaniowym oraz 25% w okresie popokwitaniowym (Lazar et al., 2000, Kim et al., 2001) u dzieci leczonych z powodu polekowej ostrej niewydolności wątroby PTU jest kolejną przyczyną po acetaminofenonie, izoniazydzie, kwasie walproinowym (Ruso et al., 2004)

11 C.d. zastosowano leczenie żółciopędne i hepatoprotekcyjne wlewy z glukozy, fosfolipidy, ornityna, kwas ursodezoksycholowy wobec prawidłowych parametrów funkcji tarczy oraz ryzyka zmian polekowych odstawiono PTH uzyskano normalizację parametrów funkcji wątroby

12 Po 2 miesiącach dziewczynkę ponownie przyjęto do Kliniki z powodu tyrotoksykozy (ft35pmol/l) uszkodzenia wątroby (Alat 300 U/l) bez cech cholestazy

13 C.d. przeciwciała p/sma 1:640, p/ana 1:320, dodatnie pc p/tgg i EMG przeciwciała p/lkm-1, AMA, ANCA ujemne IgG 19,6g/l (N: 6,18-15,37), IgA <0,06 (N: 0,57-2,33), IgM 0,82 (N: 0,57-2,41) IgG1 15,27 (N: 5,24-8,64), IgG2 3,26 (N: 1,07-3,92), IgG3 0,78 (N: 0,25-1,24), IgG4 0,29 (N: 0,7-0,94)

14 C.d. potwierdzenie choroby trzewnej w badaniu histopatologicznym Marsh III (znaczne skrócenie kosmków jelitowych, nacieki limfocytów śródnabłonkowych T ɤ/σ

15

16 tyretoksykoza u dzieci z ch. Graves-Basedowa może być przyczyną uszkodzenia wątroby zwiększone tkankowe zapotrzebowanie na tlen w połączeniu z nieodpowiednią perfuzja prowadząca do hipoksji hepatocytów (Shimizu et al., 2008)

17 pc ANCA relatywnie często obserwowane u pacjentów ch. z Graves- Basedowa, rzadko z manifestacją narządowa choroby autoimunologicznej w nerkach lub drogach żółciowych (Sato et al.,2004, Cui et al. 2003) AIH typ II z obecnością pc LKM częściej obserwowane zarówno u dzieci jak i pacjentów z ch. Graves-Basedowa żółciowych (Sato et al.,2004, Cui et al. 2003)

18 zastsowano początkowe leczenie tyreostatyczne (metizol), dietę bezglutenową wykonano strumektomię oraz biopsję wątroby

19 Wynik biopsji wątroby wykazał zmiany zapalne (grading 2) oraz włóknienie (staging 2) bez ewidentnych cech procesu autoimmunologicznego (plazmocytarne i limfocytarne nacieki układu wrotnego z obrazem tzw martwicy kęsowej )

20

21 kontynuowano dietę bez glutenową, prowadzono substytucję pooperacyjną tyroksyną uzyskując prawidłowe parametry funkcji tarczycy oraz wątroby po 4 miesiącach wykonano kontrolną biopsja wątroby uwidaczniając ustąpienie zmian zapalnych oraz niewielkie cechy włóknienia (staging S0/S1)

22

23 Uszkodzenie wątroby w chorobie trzewnej (Freeman et al.,2006, Davidson et al., 2002) mierne, przejściowe hipertransaminazemie przewlekła choroba wątroby (z nasilonym włóknienie szczególnie we współistnieniu z HCV) autoimmunologiczna choroba wątroby (AILD) częściej AIH typii, PSC oraz AISC opisywane 4x częściej u chorych z CD (Rupio-Tapaia et al.,2007, Ludvigsson, 2007)

24 Uszkodzenie wątroby w chorobie trzewnej (Freeman et al.,2006, Davidson et al., 2002) c.d. w większości przypadków aktywność transaminaz normalizuje się w okresie do 12 mcy diety bezglutenowej histopatologicznie obserwuje się hiperplazję komórek Kupffera, nacieki mononuklearów, mierne włóknienie

25