NADCIŚNIENIE TĘTNICZE HORMONOZALEŻNE

Transkrypt

1 dr n. med. Anna Bohdanowicz-Pawlak NADCIŚNIENIE TĘTNICZE HORMONOZALEŻNE Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

2 PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO HORMONOZALEŻNEGO CHOROBY KORY NADNERCZY pierwotny hiperaldosteronizm hiperkortyzolemia - zespół Cushinga nadprodukcja mineralokortykoidów (niedobór 11-b i 17-a hydroksylazy ) CHOROBY RDZENIA NADNERCZY guz chromochłonny GUZ WYDZIELAJĄCY RENINĘ pierwotny reninizm

3 PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO HORMONOZALEŻNEGO CHOROBY TARCZYCY nadczynność i niedoczynność tarczycy CHOROBY PRZYTARCZYC pierwotna nadczynność przytarczyc TERAPIA ESTROGENOWA doustne środki antykoncepcyjne otyłość akromegalia INNE

4 PIERWOTNY HIPERALDOSTERONIZM 5-15% chorych z nadciśnieniem Na wydzielanie aldosteronu wpływ ma stężenie jonów K + i angiotenzyny II wydzielanie aldosteronu w pierwotnym hiperaldosteronizmie jest autonomiczne i nie podlega hamowaniu sodem PRZYCZYNA CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA przerost nadnerczy >50% gruczolak kory nadnerczy % rak kory nadnerczy hiperaldost. hamowany deksamet. wydzielanie ektopowe rak jelita jajnika, nerki < 1%

5 NADMIERNE WYDZIELANIE ALDOSTERONU POWODUJE: WZROST WYDALANIA POTASU Z MOCZEM hipokaliemia alkaloza hipokaliemiczna WZROST WCHŁANIANIA ZWROTNEGO SODU I WODY rozwój nadciśnienia spadek aktywności aparatu przykłębkowego

6 OBJAWY nadciśnienie tętnicze, oporne na leczenie hipokaliemia (stężenie K + w surowicy < 3,5 meq/l) spontaniczna spowodowana podażą soli ( normokaliemia 12-50%) Inne rzadko wielomocz wzmożone pragnienie osłabienie mięśniowe tężyczka nietolerancja węglowodanów, cukrzyca

7 BADANIA BIOCHEMICZNE HIPOKALIEMIA (< 3,5 meq/l) WZROST WYDALANIA K + Z MOCZEM (> 30 mmol/24h) u osób z hipokaliemią WZROST STĘŻENIA ALDOSTERONU W SUROWICY (na leżąco > 150 pg/ml, >420 pmol/l ) WZROST WYDALANIA ALDOSTERONU Z MOCZEM DOBOWYM (> 20 µg/24h) NISKA AKTYWNOŚĆ RENINOWA OSOCZA (ARO) po pionizacji < 1 ng/ml/godz STĘŻENIE ALDOSTERONU W TEŚCIE Z KAPTOPRILEM > 150 pg/ml (25 mg kaptoprilu p.o. brak obniżenia stężenia aldosteronu świadczy o autonomii)

8 STĘŻENIE ALDOSTERONU OZNACZAMY W SPOCZYNKU I PO 4 GODZ PIONIZACJI PRZED PRZEPROWADZENIEM DIAGNOSTYKI NALEŻY ODSTAWIĆ: SPIRONOLAKTON,EPLERENON, AMILORID, Lukrecja LEKI MOCZOPĘDNE LEKI WPŁYWAJĄCE NA UKŁAD WSPÓŁCZULNY na 4 tygodnie na 1-2 tygodnie

9 RÓŻNICOWANIE GRUCZOLAKA NADNERCZY Z PRZEROSTEM TEST PIONIZACJI aldosteron, ARO i 18-hydroksykortykosteron (18-OH-b) w spoczynku i po 4 godz pionizacji GRUCZOLAK aldosteron po pionizacji N lub PRZEROST NADNERCZY aldosteron po pionizacji rośnie > 30%

10 RÓŻNICOWANIE PIERWOTNEGO HIPERALDIOSTERONIZMU Z NADCIŚNIENIEM PIERWOTNYM Z NISKĄ ARO WLEW SOLI FIZJOLOGICZNEJ 2000 ml/ 2 4 godz. Ocena stężenia ALDOSTERONU i KORTYZOLU przed i po wlewie stężenia aldosteronu - nadciśnienie pierwotne brak obniżenia stężenia aldosteronu - gruczolak lub przerost nadnerczy

11 DIAGNOSTYKA OBRAZOWA TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (TK) REZONANS MAGNETYCZNY (MRI) CEWNIKOWANIE ŻYŁ NADNERCZOWYCH gdy obraz TK lub MRI wykazują drobnoguzkową budowę nadnerczy, przy wątpliwościach co do istnienia dominującego guzka SCYNTYGRAFIA NADNERCZY PRZY UŻYCIU ZNAKOWANEGO I 131 jodometylo-19 norcholesterolu, po uprzednim zahamowaniu części nadnerczy zależnej od ACTH (2 8 mg deksametazonu przez 5 8 dni). znacznik jest wychwytywany przez komórki gruczolaka

12 LECZENIE GRUCZOLAK leczenie operacyjne po wyrównaniu stężenia potasu i normalizacji ciśnienia tętniczego Spironolakton 200 mg/d spironolakton ( 25 mg - 2x dziennie) Amilorid 5 mg -2 x dziennie ( 15 mg/d ) Eplerenon 25 mg- 2x dziennie PRZEROST NADNERCZY leczenie zachowawcze 200 mg/d spironolakton 4 tyg, potem mg/d przewlekle inne : ACE- inhibitory, GKS

13 ZESPÓŁ CUSHINGA Nadciśnienie tętnicze u > 80% pacjentów z hiperkortyzolemią Nadcisnienie tętnicze u 10 20% leczonych glikokortykoidami syntetycznymi ACTH-zależny : 80%- gruczolaki przysadki 10% - ektopowe wydzielanie ACTH/ CRF rak owsianokomórkowy, rakowiak, guz chromochłonny, rak sutka, jajnika, gruczołu krokowego, przyusznic, grasiczak ACTH-niezależny: gruczolak, rak nadnercza, guzkowy przerost nadnercza

14 ZESPÓŁ CUSHINGA Mechanizm rozwoju nadciśnienia: wysokie stężenie kortyzolu - hamuje działanie substancji naczniorozszerzających ( kininy, prostaglandyny ) - powoduje substratu dla reniny i angiotenzyny II - skurcz naczyń - hamuje rozkład amin katecholowych wzrost objętości wewnątrz- i pozakomórkowej- wzrost pojemności wyrzutowej DOC i 19-nor-DOC powodują wzrost aktywności mineralokortykoidowej i dalszy wzrost objętości krwi

15 ARO - prawidłowa ZESPÓŁ CUSHINGA Stężenie K+ prawidłowe lub niskie w ektopowym wydzielaniu ACTH i w guzach nadnerczy nadciśnienie głównie w przeroście nadnerczy, spowodowanym nadmiernym wydzielaniem ACTH ( kortyzol, ACTH-zależne sterydy jak DOC, kortykosteron, 18- hydroksykortykosteron)

16 NIEDOBÓR 17-a i 11-b HYDROKSYLAZY Niedobór 17-a hydroksylazy dgn. w okresie dojrzewania objawy: nadciśnienie, hipokaliemia ( kortyzolu DOC aldosteron ), ARO pierwotny brak miesiączki, infantylizm płciowy u kobiet, pseudohermafrodytyzm u mężczyzn Niedobór 11-b hydroksylazy rozpoznawany u noworodków i dzieci z powodu wirylizacji objawy: nadciśnienie, hipokaliemia i wirylizacja LECZENIE: glikokortykoidy oraz estro-progestageny, androgeny- w niedoborze 17-a-hydroksylazy

17 Sterydogeneza nadnerczowa Cholesterol Pregnenolon 3 β-hsd CYP17 17-OH Pregnenolon CYP17 DHEA 17β-HSD Androstendiol 3 β-hsd 3 β-hsd 3 β-hsd Progesteron CYP17 17-OH Progesteron CYP17 Androstendion 17β-HSD Testosteron CYP21 Dezoksykortykosteron (DOC) CYP21 11-Dezoksykortyzol Cyp19 Estron 17β-HSD Cyp19 Estradiol CYP11B1 (11 β hydroksylaza) Kortykosteron (18-OH)CYP11B2 Kortyzol 18-OH kortykosteron (18-Oxydaza) CYP11B2 Aldosteron CYP21 (21-hydroksylaza) 3β-hydroksysteroidowa dehydrogenaza CYP17-17α-hydroksylaza/17,20 Liaza

18 GUZ CHROMOCHŁONNY (0,1% ogólnej populacji chorych z nadciśnieniem) UMEJSCOWIENIE % JAMA BRZUSZNA pojedynczy guz nadnercza pojedynczy guz pozanadnerczowy mnogie guzy (MEN II, dzieci) obustronne guzy nadnerczy mnogie guzy pozanadnerczowe- przyzwojaki POZA JAMĄ BRZUSZNĄ 1 3 w klatce piersiowej na szyi GUZY NADNERCZOWE GUZY POZANADNERCZOWE 10% ZŁOŚLIWE 40% ZŁOŚLIWE

19 GUZ CHROMOCHŁONNY Komórki chromochłonne syntetyzują katecholaminy z TYROZYNY w rdzeniu nadnerczy 75% noradrenaliny (NA) ulega metylacji do adrenaliny (A) GUZY WYDZIELAJĄ: NA, A, DOPA, Dopaminę inne hormony peptydowe: ACTH, erytropoetynę, PTHRP, białko związane z genem kalcytoniny, przedsionkowy peptyd natriuretyczny, CRH, GH

20 GUZ CHROMOCHŁONNY objawy podmiotowe i przedmiotowe nadciśnienie przemijające, utrwalone, napadowe niedociśnienie ortostatyczne ból głowy poty kołatanie serca i tachykardia bladość lęk i nerwowość nudności i wymioty zmiany na dnie oka utrata masy ciała zaburzenia rytmu

21 GUZ CHROMOCHŁONNY sporadyczny lub MEN MEN 2 guz chromochłonny i rak rdzeniasty tarczycy MEN 2A (zespół Sipplea) guz chromochłonny, rak rdzeniasty tarczycy, gruczolak przytarczyc, rzadko obustronny przerost kory nadnerczy z zespołem Cushinga. MEN 2 B guz chromochłonny, rak rdzeniasty tarczycy, nerwiaki śluzówki i jelit, wygląd marfanoidalny, defekty szkieletu i opóźnione dojrzewanie płciowe (mutacja protoonkogenu RET)

22 GUZ CHROMOCHŁONNY W CIĄŻY: rozpoznany w I lub II trymestrze usunięcie guza po typowym przygotowaniu. w III trymestrze - leczenie farmakologiczne i usunięcie guza w czasie planowanego cięcia cesarskiego. nierozpoznany może być przyczyną śmiertelności u matek i noworodków. poronienia, przedwczesne odklejenie łożyska

23 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA PRÓBA Z KLONIDYNĄ test supresyjny 0,3 mg klonidyny p.o. oznaczanie NA i A w osoczu przed i 2-3 godziny po podaniu, klonidyny supresja syntezy amin katecholowych ( 30-90%) nadciśnienie samoistne brak supresji - guz chromochłonny

24 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA PRÓBY BIOCHEMICZNE swoiste i tanie 1. NA i A w moczu dobowym i w surowicy 2. Metoksykatecholaminy w moczu dobowym: normetanefryna i metanefryna cz. 65% i sw. 95% i kwas wanilinomigdałowy : < 30 umol/24g, < 6 mg/24h cz. 46%, sw. 100% 3. Wolne metanefryny w osoczu ( 97% i 96%)- normetanefryna badanie I rzutu ( n pg/ml), metanefryna (n.<100 pg/ml) 4. Chromogranina A białko zawarte w ziarnistościach chromochłonnych ( zdrowi 100 ug/l, pheo + inne guzy neuroendokrynne > 1000 ug/l )

25 DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA Próby biochemiczne są stosowane w ocenie skuteczności zabiegu operacyjnego i dalszym monitorowaniu chorych. Mogą być pomocne w ustaleniu lokalizacji guza wydzielania NA i A - nadnercze, NA - lokalizacjia pozanadnerczowa

26 BADANIA OBRAZOWE Tomografia komputerowa (TK) i rezonans magnetyczny (MRI) wysoka czułość MRI charakterystyczny hiperintensywny sygnał w obrazach T2 zależnych Scyntygrafia - przy użyciu analogu guanetydyny znakowanego I 131 (MIBG) Scyntygrafia znakowana oktreotydem niektóre guzy posiadają receptory dla somatostatyny- (raczej dla przerzutów) Tomografia emisji pozytronowej (PET) ze znakowaną glukozą dla guzów nie gromadzących MIBG

27 LECZENIE LECZENIE Z WYBORU: operacyjne usunięcie guza po przygotowaniu farmakologicznym NIESELEKTYWNE a-blokery unormowanie RR, rozszerzenie naczyń, wyrównanie zmniejszonej objętości krwi fenoksybenzamina (dibenzylina) 20 mg /dz, fentolamina (regityna) BLOKERY a1 prazosyna, terazosyna, doksazosyna( 1-8 mg) hamują uwalnianie NA BLOKERY RECEPTORÓW b opanowanie tachykardii, obniżenie RR, tylko po uprzednim zablokowaniu receptorów α INHIBITOR SYNTEZY AMIN KAT. alfametyloparatyrozyna (metyrozyna demser) w guzach nieoperacyjnych, łącznie z blokerami a

28 UWAGA WSKAZANA JEST WIELOLETNIA OBSERWACJA AMBULATORYJNA PO OPERACJI LECZENIE NIESWOISTE CYTOTOKSYNY: cyklofosfamid, winkrystyna, dakarbazyna GUZ ZŁOŚLIWY: leczenie operacyjne lub a- i b-blokery, I MIBG chemioterapia j.w. U 70% po leczeniu operacyjnym normalizacja RR wysokie RR po operacji: współistnienie nadciśnienia pierwotnego utrwalenie zmian naczyniowych w czasie trwania choroby obecność hormonalnie czynnych przerzutów

29 PIERWOTNY RENINIZM WZROST WYDZIELANIA RENINY PRZEZ GUZ (reninoma, guz Wilmsa, guz płuca, wtórnie w zwężeniu tętnicy nerkowej) wysoka ARO, hiperaldosteronizm hipokaliemia Diagnostyka: oznaczenie ARO w krwi żyły nerkowej, angio-tk nerek, spiralna TK

30 ZABURZENIA FUNKCJI HORMONALNEJ TARCZYCY NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZCY mała objętość minutowa, pogorszenie czynności skurczowej m.serca oporu obwodowego dla utrzymania perfuzji tkankowej ( wrażliwości receptorów a i aktywności układu współczulnego wzrost RR rozkurczowego) NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY RR skurczowego i RR rozkurczowego( wzrost objętości minutowej i zmniejszeniem oporu obwodowego) leczenie zaburzeń funkcji tarczycy - normalizacja RR

31 PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC (PNP) W PNP nadciśnienie występuje dwukrotnie częściej niż pozostałej populacji PATOGENEZA NADCIŚNIENIA W PNP stężenia parathormonu (PTH) Ca - oporu obwodowego w następstwie wzrostu reaktywności naczyń krwionośnych na endogenne aminy presyjne

32 AKROMEGALIA NADCIŚNIENIE U 40 60% CHORYCH ETIOPATOGENEZA GH i IGF I - retencji Na i objętości płynów krążących insulinooporność i hiperinsulinizm - wzrost nerkowego wchłaniania Na - wzrost aktywności układu współczulnego ARO jest obniżona, nie rośnie po pionizacji i lekach moczopędnych

33 OTYŁOŚĆ PATOGENEZA NADCIŚNIENIA insulinooporność i hiperinsulinizm - retencja sodu i wody - wzrost aktywności układu nerwowego współczulnego

34 DOUSTNE ŚRODKI ANTYKONCEPCYJNE A NADCIŚNIENIE Nowoczesne preparaty zawierają µg estradiolu i rzadko powodują nadciśnienie MECHANIZM ROZWOJU NADCIŚNIENIA: zmiana hemodynamiki ( objętości osocza i objętości min. serca) aktywność układu RAA ( substratu dla reniny) insulinooporność (30 40 µg) transport kationowy (wzrost o meq całk. wymienialnego Na) przepływu nerkowego o 20 25% - reakcja na stężenia angiotenzyny II wpływ na lipidy stężenia TG (E i P), LDL (P)

35 ZAPOBIEGANIE NADCIŚNIENIU PRZY STOSOWANIU OC STOSOWANIE PREPARATÓW NISKOESTROGENOWYCH STOSOWANIE OC W OKRESACH 6 MIESIĘCZNYCH PRZEDZIELONYCH PRZERWĄ MONITOROWANIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO ODSTAWIENIE OC W PRZYPADKU POJAWIENIA SIĘ NADCIŚNIENIA STOSOWANIE INNYCH METOD POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE I LECZNICZE U KOBIET, U KTÓRYCH PO 3 MIES. OD ODSTAWIENIA OC NADAL WYSTĘPUJE NADCIŚNIENIE