Z tego powodu 33% pacjentów pierwszego roku po złamaniu stawu biodrowego pozostaje w stanie całkowitej zależności lub przebywa w domach opieki.

Transkrypt

1

2 Studium przypadku pacjentki po złamaniu prawego stawu biodrowego... 1 Testy określające stopień czynności oraz udokumentowania postępów w leczeniu:... 2 Tydzień Tydzień Tydzień Tydzień Warto wiedzieć... 9 Autor: Roman Jurkiewicz Roman Jurkiewicz w 1996 roku ukończył Akademię Wychowania Fizycznego we Wrocławiu z tytułem magistra fizjoterapii. Od 2014 r. szef kliniki ambulatoryjnej Five Star Rehab & Wellness w Deerfield Beach na Florydzie. Ukończył 4 kursy PRI i z powodzeniem stosuje metodę PRI u swoich pacjentów, w dużej mierze geriatrycznych. Umieralność w pierwszym roku po złamaniu wynosi 20-24%. Zwiększone ryzyko zgonu może utrzymywać się przez kolejne 5 lat po złamaniu. Wśród pozostających przy życiu pacjentów stwierdza się głęboką utratę czynności i niezależności: około 40% pacjentów nie jest w stanie samodzielnie chodzić, zaś 60% wymaga pomocy po upływie 1 roku. Z tego powodu 33% pacjentów pierwszego roku po złamaniu stawu biodrowego pozostaje w stanie całkowitej zależności lub przebywa w domach opieki. Przedstawiamy studium przypadku pozostającej pod opieką domową pacjentki po złamaniu prawego stawu biodrowego. Pacjentka, lat 89, uskarżała się na lekki ból w prawym biodrze; odczuwane objawy pogarszały się podczas przemieszczania się i chodzenia. Wywiad lekarski obejmował upadek 6 tygodni Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 1

3 przed pierwszą wizytą. Pacjentka doznała złamania szyjki prawej kości udowej, została poddana operacji rekonstrukcji stawu w lokalnym szpitalu na południu Florydy, a następnie przyjęta do ośrodka wykwalifikowanej opieki pielęgniarskiej. Została wypisana do domu po 4 tygodniach profesjonalnej fizjoterapii. Pacjentka mieszka wraz z mężem w mieszkaniu na osiedlu senioralnym i dysponuje pomocą indywidualnego asystenta przez 8 godzin na dobę. Przed upadkiem pacjentka poruszała się z pomocą chodzika na kółkach. Pacjentkę odwiedzano przez 4 tygodnie z częstotliwością 2 razy w tygodniu. Zintegrowany test chodu w pozycji siedzącej umożliwia miokinematyczną i neurologiczną ocenę niezbędnych elementów bezkompensacyjnego chodu po jednej stronie ciała w porównaniu z drugą stroną ciała. W celu uzyskania prawidłowej pozycji stojącej konieczne jest uzyskanie: wyprostowania, przywiedzenia i wewnętrznej rotacji kończyny dolnej po stronie badanej z jednoczesnym odwiedzeniem tułowia i obróceniem go w stronę przeciwną powyżej talii. Każdy stopień oceny dokonywanej w teście oddaje położenie mięśni i kości oraz zdolność lokalizowania i odczuwania przez pacjenta (propriocepcji) neurologicznych punktów odniesienia wymaganych podczas koordynowania prawidłowej sekwencji chodu w trzech płaszczyznach od poziomu podłoża do poziomu przeciwległej rotacji klatki piersiowej. Test ten pozwala na ustalenie zdolności określania położenia miednicy i tułowia poprzez ocenę zdolności do lokalizacji i odczuwania odpowiednich punktów odniesienia oraz mięśni podtrzymujących wyżej wspomniane punkty odniesienia podczas chodzenia. Test ewersji stopy z odwodzeniem biodra pomaga w określeniu położenia oraz czynności miednicy i stawów biodrowych, jak również położenia oraz czynności stóp i stawów skokowych. Jest to test czynności wielu stawów polegający na ocenie zdolności lokalizowania i odczuwania przez pacjenta (propriocepcji) odpowiednich neurologicznych punktów odniesienia w obrębie stóp i stawów skokowych oraz zdolności identyfikacji odpowiednich mięśni stawu skokowego i biodrowego podtrzymujących ww. punkty odniesienia podczas chodzenia. Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 2

4 Przykład 1. Jeśli pacjent jest w stanie zlokalizować i wyczuć łuk prawej stopy w podfazie stania właściwego, będzie on w stanie aktywować mięśnie strzałkowe prawej nogi i uzyskać pozycję stojącą z łukiem prawej stopy jako neurologicznym punktem odniesienia. Uzyskany punkt odniesienia pozwoli na uzyskanie jednostronnego aktywnego podporu na prawej nodze w wyniku współdziałania mięśni strzałkowych prawej nogi, prawego mięśnia pośladkowego wielkiego i tylnej części prawego mięśnia pośladkowego średniego, co jest przeciwieństwem pozycji, w której stopa pasywnie spoczywa wewnętrzną krawędzią na podłożu, nie zapewniając odpowiedniego wsparcia, co prowadzi do nadmiernej aktywacji prawego mięśnia przywodziciela wielkiego. Test wewnętrznej rotacji stawu ramienno-łopatkowego pomaga zidentyfikować ograniczenie strefy apozycji (przylegania), ograniczenie rotacji klatki piersiowej oraz ograniczenie ekspansji klatki piersiowej. Pacjenta umieszcza się w pozycji leżącej na plecach z kończyną górną odwiedzioną pod kątem 90 stopni. Jeśli pacjent nie jest w stanie wykonać pełnej wewnętrznej rotacji w stawie barkowym, może to oznaczać umieszczenie łopatki w płaszczyźnie strzałkowej zamiast w płaszczyźnie czołowej; wynikające z tego napięcie mięśni i konflikt kostny (zaryglowanie) mogą ograniczać wewnętrzną rotację w stawie po stronie badanej. Faktyczna przyczyna omawianego ograniczenia leży jednak po stronie przeciwnej i polega na osłabieniu mięśni skośnych brzucha, co powoduje w tym przypadku nadmierną rotację żeber lewej strony klatki piersiowej na zewnątrz. To z kolei wymusza skręcone w prawo położenie mostka, ograniczające zakres jego ruchu w stronę przeciwną (na przemian). Test horyzontalnego odwodzenia barku w pozycji leżącej na boku pozwala określić stopień przeciwległej rotacji klatki piersiowej podczas chodu. Rotacja ta umożliwia utrzymanie zrównoważonego oddechu przy jednoczesnej normalnej, niekompensowanej mechanice chodu w obrębie klatki piersiowej. Żebra z obu stron rotują odpowiednio na zewnątrz i do wewnątrz wokół mostka. Przykład 2. Jjeśli mostek jest obrócony w prawo, a pacjent leży na prawym boku, żebra po lewej stronie są obrócone w kierunku zewnętrznym, a pacjent nie będzie w stanie dokonać pełnego odwiedzenia stawu barkowego po stronie badanej. Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 3

5 Przy pierwszej ocenie pacjentka poruszała się za pomocą chodzika na kółkach, prezentując chód antalgiczny, będący wynikiem bólu w prawym stawie biodrowym. Stwierdzono ograniczenie rotacji do strony prawej, ekspansji klatki piersiowej po stronie prawej oraz dodatni wynik testu wewnętrznej rotacji stawu ramienno-łopatkowego po tej samej stronie. Środek masy uległ przesunięciu na prawą stronę, z prawą stroną miednicy i stawem biodrowym przyjmującymi w większym stopniu pozycję właściwą dla fazy podporu, a lewą stroną miednicy i stawem biodrowym przyjmującymi w większym stopniu pozycję właściwą dla fazy przenoszenia. Test Kończyna lewa Kończyna prawa Zintegrowany test chodu w pozycji siedzącej 1/5 2/5 Test ewersji stopy z odwodzeniem biodra 2/5 1/5 Test wewnętrznej rotacji stawu ramiennołopatkowego Ujemny Dodatni Test horyzontalnego odwodzenia barku w pozycji leżącej na boku 30 stopni 80 stopni Początkowe postępowanie obejmowało usprawnienie lewych mięśni skośnych brzucha tak, aby doprowadzić klatkę piersiową do pozycji umożliwiającej odwodzenie i zginanie po lewej stronie w celu przeniesienia środka masy nad lewą kończynę dolną. Cel ten osiągnięto poprzez zastosowanie balona z równoczesnym usprawnianiem mięśni lewej nogi do wykonywania ruchów prostujących, przywodzących i rotacyjnych w kierunku wewnętrznym. Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 4

6 Początkowo pacjentka miała trudności z nadmuchaniem balona, lokalizowaniem i odczuwaniem lewej ściany jamy brzusznej oraz odczuwaniem kontaktu między dolnym odcinkiem pleców a oparciem krzesła po lewej stronie. Pacjentkę proszono o umieszczenie lewej ręki na fotelu i skręcenie tułowia w lewo. Umożliwiło to znacznie lepszą aktywację mięśni skośnych brzucha po stronie lewej. Drugie ćwiczenie miało na celu usprawnienie mięśni grupy tylnej uda oraz mięśnia przywodziciela po lewej stronie. W tym ćwiczeniu nogę umieszczano w pozycji zgiętej, odwiedzionej i skręconej do zewnątrz w celu lepszej facylitacji ww. mięśni. Aktywację mięśni grupy tylnej uda oraz mięśnia przywodziciela wielkiego uzyskiwano poprzez wciskanie opaski oporowej lewą nogą do podłoża oraz ściskanie piłki lewym kolanem. U pacjentki: wystąpiła progresja w zakresie wewnętrznej rotacji oraz przywodzenia w lewym stawie biodrowym. Rotacja wewnętrzna po lewej stronie była jednak wciąż niewystarczająca; ciągle obserwowano osłabienie ewersji prawej stopy z równoczesnym odwiedzeniem biodra, a także problemy z odwodzeniem tułowia w lewo spowodowane słabością mięśni skośnych brzucha. Test Kończyna lewa Kończyna prawa Zintegrowany test chodu w pozycji siedzącej 2/5 2/5 Test ewersji stopy z odwodzeniem biodra 2/5 1/5 Test wewnętrznej rotacji stawu ramiennołopatkowego Ujemny Dodatni Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 5

7 Test horyzontalnego odwodzenia barku w pozycji leżącej na boku 40 stopni 80 stopni Do przywrócenia lewej strefy apozycji oraz neutralności położenia lewej strony miednicy wybrano funkcję sięgania podpartego ramienia w pozycji siedzącej. Wykonując wdech, pacjentka pchała krawędź stołu lewą ręką w celu utrzymania dolnych żeber w pozycji rotacji wewnętrznej oraz aktywowania mięśni skośnych jamy brzusznej po lewej stronie tak, aby osiągnąć poprawę w zakresie położenia miednicy w pozycji skręconej w lewo. Wykonując wydech pacjentka przesuwała prawą rękę do przodu po powierzchni stołu w celu osiągnięcia lewostronnej orientacji kręgosłupa wspomagającej napięcie mięśni skośnych brzucha po lewej stronie. Następną czynnością było wykorzystanie chodzika z siedziskiem do wywierania oporu między tylną grupą mięśni uda lewego a lewym przywodzicielem i mięśniem pośladkowym średnim po stronie lewej. W opisanych ćwiczeniach główny nacisk wywierany jest na płaszczyznę poprzeczną poprzez wewnętrzną rotację aktywującą wszystkie włókna mięśnia pośladkowego średniego tak długo, jak mięśnie tylnej grupy uda i przywodziciel wielki są w stanie utrzymać lewą nogę w stanie wyprostowania, przywiedzenia oraz rotacji do wewnątrz. Pacjentka nie była w stanie: 1. utrzymać wyprostu, przywiedzenia i wewnętrznej rotacji lewej nogi z jednoczesną lewostronną rotacją miednicy względem stabilnej kości udowej, co umożliwiało prawidłowe działanie mięśnia pośladkowego średniego w płaszczyźnie poprzecznej podczas podporu nogą lewą, Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 6

8 2. zlokalizować lewej kości piętowej i odczuwać jej kontaktu z podłożem. Aktywacja prawego mięśnia pośladkowego wielkiego jako zewnętrznego rotatora prawej kości udowej pozostawała niewystarczająca. 3. dokonywać rotacji górnej części klatki piersiowej w prawo. Test Kończyna lewa Kończyna prawa Zintegrowany test chodu w pozycji siedzącej 3/5 2/5 Test ewersji stopy z odwodzeniem biodra 2/5 2/5 Test wewnętrznej rotacji stawu ramiennołopatkowego Ujemny Dodatni Test horyzontalnego odwodzenia barku w pozycji leżącej na boku 70 stopni 80 stopni Aktywnością wybraną w celu przywrócenia czynności prawej nogi w podporze było aktywowanie prawego mięśnia pośladkowego podczas opierania się o chodzik z siedziskiem. Ćwiczenie to wymagało przesunięcia lewego kolana ku tyłowi w celu przeniesienia ciężaru na lewy guz kulszowy. Aktywowanie prawego mięśnia pośladkowego wielkiego powoduje przesunięcie miednicy w lewą stronę, zmniejszając prawostronne pochylenie środka masy pacjentki. W tak osiągniętym wspieranym podporze na lewej nodze z jednoczesną prawostronną rotacją tułowia pacjentka jest w stanie zlokalizować i odczuwać dwa centra neurologiczne: lewą piętę oraz prawy górny tylny segment śródpiersia. Prostowanie prawego stawu ramiennego pomaga pacjentce obrócić tułów w prawo. Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 7

9 W ostatnim tygodniu leczenia u pacjentki stwierdzono znaczną poprawę podporu, zdolność aktywowania lewego i prawego mięśnia pośladkowego średniego w charakterze wewnętrznego rotatora kości udowej w pozycji przesuniętej ku tyłowi stawu biodrowo-panewkowego. Pacjentka mogła: również wykonywać ruchy rotacyjne kości udowej w obu panewkach (miednicy), uzyskując odwiedzenie i zewnętrzną rotację panewki na kości udowej, aktywować mięśnie skośne brzucha i osiągać neutralną pozycję tułowia i miednicy. W celu osiągnięcia dalszej poprawy pacjentka powinna koncentrować się na przywróceniu funkcji lewej nogi w podporze oraz w naprzemiennym przenoszeniu nacisku między prawą a lewą stroną ciała. Test Kończyna lewa Kończyna prawa Zintegrowany test chodu w pozycji siedzącej 3/5 3/5 Test ewersji stopy z odwodzeniem biodra 3/5 2/5 Test wewnętrznej rotacji stawu ramiennołopatkowego Ujemny Ujemny Test horyzontalnego odwodzenia barku w pozycji leżącej na boku 75 stopni 80 stopni W celu pełnego przywrócenia czynności prawej nogi pacjentce przepisano facylitację propriocepcji prawej pięty poprzez wstawanie z pozycji siedzącej z aktywnym wyprostem prawej nogi. Pacjentka po złamaniu stawu biodrowego uzyskała ufność w zakresie obciążania prawej nogi podczas zmiany pozycji z siedzącej na stojącą Pacjentka uzyskała kontrolę nad prawą nogą we wczesnej i późnej podfazie podporu i nie zgłaszała bólu podczas chodzenia. Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 8

10 Ostatnim przepisanym ćwiczeniem były serie naprzemiennych napięć mięśni czworogłowych uda z wewnętrzną rotacją kości udowej w panewce w pozycji siedzącej. To wykonywane naprzemiennie ćwiczenie aktywuje grupę mięśni tylnej części uda wraz z wewnętrzną rotacją stawu biodrowego po po jednej stronie jednocześnie z aktywacją mięśnia czworogłowego uda i wewnętrzną rotacją stawu biodrowego po stronie przeciwnej. Ćwiczenie to pozwala na odbudowę zmiennej naprzemiennej funkcji prawej i lewej strony ciała podczas chodzenia. Ciało ludzkie nie jest symetryczne. Układ nerwowy, oddechowy, sercowo-naczyniowy, mięśniowy i wzrok charakteryzują się różnicami między stroną lewą a prawą. Strony te różnią się: zadaniami, czynnością, położeniem i nakładanymi obciążeniami. Kluczowe znaczenie w pierwszej ocenie ma zidentyfikowanie tego rodzaju przejawów nierównowagi i asymetrii. Prawa noga pacjentki była skręcona do wewnątrz, wyprostowana i przywiedziona, przez co środek masy ciała był przeniesiony właśnie na prawą, bolesną nogę. Podczas chodzenia pacjentka nie była w stanie skutecznie przenieść ciężaru na lewą nogę ze względu na jej zgięcie, odwiedzenie i skręcenie na zewnątrz. W związku z powyższym plan wczesnego leczenia koncentrował się na przywróceniu czynności lewej nogi w fazie stania właściwego. Repozycjonowania mięśni lewej nogi dokonano w kolejności trójpłaszczyznowej odbudowy funkcji. W pierwszej kolejności aktywowano lewą grupę mięśni tylnych uda w płaszczyźnie strzałkowej, następnie dokonano integracji przywodzenia stawu biodrowego w płaszczyźnie czołowej, po czym dodano rotację stawu biodrowego do wewnątrz w płaszczyźnie poprzecznej. Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 9

11 W konsekwencji położenia miednicy, bioder i kręgosłupa lędźwiowego górna część klatki piersiowej pacjentki była obrócona w lewo, w związku z czym plan leczenia objął przywrócenie lewej strefy apozycji i rotacji górnej części klatki piersiowej nad przeponą do prawej strony. W wyniku leczenia pacjentka zaczęła chodzić lepiej i przestała uskarżać się na ból w prawym stawie biodrowym. Pacjentka jest w stanie samodzielnie chodzić z pomocą chodzika na kółkach i mogła powrócić do wcześniejszych aktywności. Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 10

12 Redaktor: Anna Rubinkowska ISBN: E-book nr: Wydawnictwo: Adres: Kontakt: 2HH0653 Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o Warszawa, ul. Łotewska 9a Telefon , faks , cok@wip.pl NIP: Numer KRS: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, Sąd Gospodarczy XIII Wydział Gospodarczy Rejestrowy. Wysokość kapitału zakładowego: zł Copyright by: Wydawnictwo Wiedza i Praktyka sp. z o.o. Warszawa 2017 Złamanie szyjki prawej kości udowej a trudności z chodzeniem 11