Dziecko oddaje liczne luźne stolce, bez krwi i śluzu

Transkrypt

1 Dziecko oddaje liczne luźne stolce, bez krwi i śluzu Piotr Socha Klinika Gastroenterologii, Hepatologii Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii Warszawa

2 Luźne stolce Jak długo? Ostra biegunka W jakim wieku? Stan odżywienia? Zaburzenia elektrolitowe? Niedokrwistość? Związek z przyjmowaniem pokarmu?

3 Przyczyny Biegunka czynnościowa Nietolerancja pokarmowa Celiakia Alergia Choroby pasożytnicze (lamblie) Biegunki wrodzone

4 Dziewczynka 16 lat BMI 32 (>95c) 10,5 kg- przyrost masy ciała w ciągu roku Oddaje 6-9 stolców płynnych lub z niestrawionymi resztkami pokarmu w ciągu dnia Badania dodatkowe prawidłowe Jonogram Gazometria Morfologia krwi

5 Wstępne rozpoznanie Celiakia Alergia pokarmowa Nietolerancja pokarmowa (soki, mleko..)

6 Wywiad żywieniowy Regularne duże posiłki Ograniczenia spożycia mięsa Wypija ok 2-3 litrów soków dziennie głównie są to soki jabłkowe

7 Proponowane postępowanie WTO w kierunku nietolerancji laktozy Diagnostyka w kierunku celiakii Odstawienie soków

8 Leczenie Odstawienie soków Spadek masy ciała Ustąpienie biegunki

9 Mechanizmy nadwrażliwości Nadwrażliwość pokarmowa immunologiczne alergiczna nieimmunologiczne niealergiczna Johansson S. G. O. i wsp. Allergy 2001

10 Objawy nietolerancji Nietolerancja Fruktozy Laktozy Sorbitolu Inne Aminy biogenne (histamina, tyramina) Substancje dodatkowe do żywności (1 % populacji) Składniki niestrawne / słabo wchłaniane (fruktany, galaktany, poliole) Objawy Biegunki Bóle brzucha Wzdęcia Gazy Wymioty Nudności

11 Zasada badania: WTO Pomiar wodoru w wydychanym powietrzu Tylko beztlenowe bakterie jelita grubego u ludzi wytwarzają wodór- normalnie w niewielkich ilościach- z niewielkich ilości niewchłoniętych cukrów i wodorowęglanów Przy zaburzeniach trawienia lub wchłaniania większe ilości cukrów i wodorowęglanów przedostają się do jelita grubego = wzrost produkcji wodoru

12 Wchłanianie fruktozy WTO 1- dyfuzja wspomagana (zgodnie z gradientem stężeń) z udziałem przenośnika GLUT5 2 bardziej wydajny mechanizm z udziałem GLUT2, zależny od glukozy Jones i wsp, Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2010

13 Fruktoza nadmiar fruktozy względem glukozy, duża dawka fruktozy zaburzenia wchłaniania (objawy nietolerancji) Miód - 42g (glukoza 35g)/100g Jabłka, gruszki, śliwki 6-10 g /100g (glukoza -1-3 g) Owoce suszone ok. 30g Soki owocowe 5-7 g (sok jabłkowy: fruktoza 5,6g, glukoza 1,52g) Produkty z fruktozą i glukozą 1:1 są dobrze tolerowane (cytrusy, banany, owoce jagodowe, winogrona, kiwi, melon, ananas Dodatek glukozy równoważy proporcje i poprawia wchłanianie fruktozy Owoce bardziej dojrzałe mają mniej fruktozy >10g wolnej fruktozy

14 poliole Sorbitol Ksylitol Mannitol Erytrytol Zawartość polioli >10g/100g produktu Może mieć działanie przeczyszczające

15 Naturalne źródła Jabłka, gruszki, arbuz Śliwki suszone 12,7% grzyby, kalafior Poliole Żywność wysoko przetworzona Żywność bez cukru (dla cukrzyków) (35-95%) Napoje, dżemy bez cukru Produkty typu light Inne: guma do żucia 1 listek g sorbitolu Syropy p. kaszlowe 70% płynny sorbitol Cukierki miętowe Płyny do higieny j. ustnej Pasta do zębów

16 Chłopiec 36 Hbd, m. ur g, 9 pkt Apgar Od 4 mż Atopowe zapalenie skóry Biegunka Od 12 mż dieta bezmleczna- ustąpienie azs, zmniejszenie biegunki M.c. Standardy Medyczne Pediatria. 2009; 6:

17 Wstępne rozpoznanie Alergia pokarmowa Nietolerancja pokarmowa (soki, mleko..) Inne

18 Diagnostyka Wykluczono Zakażenia bakteryjne, pasożytnicze Celiakię Standardy Medyczne Pediatria. 2009; 6:

19 Nietypowe odchylenia Na, K Ca ph, HCO3

20 Diagnostyka Standardy Medyczne Pediatria. 2009; 6:

21 Biegunka chlorowa Standardy Medyczne Pediatria. 2009; 6: Leczenie: NaCl, KCl

22 Leczenie biegunki chlorowej Stolce luźne, pojedyncze Normalizacja stężeń Na, K i Cl w surowicy Standardy Medyczne Pediatria. 2009; 6:

23 Chłopiec l. 3 zgłosił się do Poradni Zaburzeń Karmienia Od ok. 1 roku życia: Słaby apetyt, nie przybiera na wadze, stolce lużne, rozdrażnienie Pół roku temu wprowadzona dieta bezglutenowa Bez diagnostyki Mama też lepiej się czuje na diecie bezglutenowej Obecnie znacząca poprawa

24 50 centyl 15 centyl

25 Proponowane postępowanie Kontynuuję dietę, kontroluję przeciwciała anty-tg Kontroluję przeciwciała anty-tg i kieruję na gastroskopię w celu potwierdzenia celiakii Wracam do diety zwykłej, diagnostyka po 3-4 miesiącach

26 Po dwóch tygodniach telefon od mamy Dziecko znów nie chce jeść Marudne, osowiałe Luźne stolce

27 Proponowane postępowanie 1) Kontynuuję dietę glutenową 2) Kontroluję przeciwciała anty-tg i kieruję na gastroskopię w celu potwierdzenia celiakii 3) Wracam do diety bezglutenowej

28 Diagnostyka po 3. miesiącach Morfologia norma IgA całkowite norma anty-tg IgA, IgG norma EmA IgA, IgG norma DPG IgG - norma IgE specyficzne (gluten, pszenica) norma Chłopiec bez apetytu, nasilają się zaburzenia karmienia, stolce do 2-3/dobę, bóle brzucha Rodzice zdezorientowani, chcą powrotu do diety bezglutenowej Mama też się gorzej czuje na diecie zwykłej

29 Proponowane postępowanie Kontynuuję dietę glutenową Szukam innej przyczyny Wracam do diety bezglutenowej

30 Choroby glutenozależne Alergia na pszenicę Alergia wziewna Alergia pokarmowa Pokrzywka kontaktowa Pszenicozależna anafilaksja wysiłkowa (WDEIA) Autoimmunizacyjne Nie-autoimmunizacyjne, nie-alergiczne Celiakia Ataksja glutenozależna Opryszczkowe zapalenie skóry (Dermatitis herpetiformis, choroba Dühringa) Nadwrażliwość na gluten (ang. gluten sensitivity)

31 Jaki jest cel diagnostyki? Nadwrażliwość na gluten rozpoznajemy, gdy WYKLUCZYMY celiakię i alergię nie ma specyficznego markera Celiakia wymaga innego postępowania długofalowego

32 Standardy Medyczne Pediatria. 2012; 9:

33 Podsumowanie Oceń stolce Oceń stan odżywienia Oceń stan ogólny Oceń dietę Rozważ Badania krwi- jonogram, gazometria, morfologia krwi Badania stolca- badanie analityczne, markery zapalenia