Wzrost kalprotektyny w kale u małego dziecka

Transkrypt

1 Wzrost kalprotektyny w kale u małego dziecka Jarosław Kwiecień Katedra i Klinika Pediatrii w Zabrzu Sympozjum Pediatria przez przypadki Warszawa,

2 Białka endogenne w kale - kalprotektyna Obecne w kale białka wydzielane do światła jelita przez granulocyty - możliwe do ilościowego oznaczania, zwykle wyrażane w mikrogramach na gram stolca, stabilne w temperaturze pokojowej - u osób zdrowych wykrywalne w kale w stężeniu niskim, wyraźnie wzrastającym przy obecności stanu zapalnego przewodu pokarmowego, zwłaszcza zapalenia z naciekami neutrofilowymi w śluzówce przewodu pokarmowego KALPROTEKTYNA LAKTOFERYNA inne: lipokalina, kinaza pirogronianowa, mieloperoksydaza, lizozym.

3 Opis przypadku 2-letni chłopiec przyjęty do Oddziału Dziecięcego Szpitala Rejonowego z powodu nawracającego napadowego bólu brzucha. Podstawowe badania laboratoryjne prawidłowe za wyjątkiem nieco obniżonego stężenia ferrytyny w surowicy krwi, parametry zapalne ujemne, masa ciała i wzrost w granicach normy (25-50 c), serologia celiakii (IgA-tTG) ujemna Kalprotektyna w kale: 510 µg/g stolca znacznie powyżej normy podawanej przez producenta zestawu do oznaczania kalprotektyny (wynik prawidłowy < 100 µg/g) Z tego powodu skierowany do Kliniki Pediatrii - Oddziału Gastroenterologii i Hepatologii Dzieci w Zabrzu

4 Opis przypadku 2-letni chłopiec przyjęty do Oddziału Dziecięcego Szpitala Rejonowego z powodu nawracającego napadowego bólu brzucha. Przy przyjęciu do Kliniki dziecko w stanie dobrym, stan odżywienia i rozwój w granicach normy dla wieku W wywiadzie od ok. pół roku napadowe dolegliwości bólowe brzucha połączone z tendencją do luźniejszych stolców, w pierwszym miesiącu dolegliwości obserwowano parokrotnie ślady krwi w stolcu, następnie stolce bez domieszek krwi Dolegliwości występują 2-3 razy w tygodniu, są lokalizowane przez dziecko w podbrzuszu środkowym i prawym, bez objawów nocnych, bez innych objawów alarmowych

5 Opis przypadku 2-letni chłopiec przyjęty do Oddziału Dziecięcego Szpitala Rejonowego z powodu nawracającego napadowego bólu brzucha. Badania laboratoryjne bez istotnych odchyleń od normy, parametry zapalne (CRP, OB.) ujemne, kał na krew utajoną ujemny, nieco podwyższone stężenie IgE całkowitej W USG bez istotnych odchyleń od normy, grubość ścian jelita prawidłowa, bez limfadenopatii, bez zmian ultrasonograficznych w ileum terminale Powtórzono oznaczenie kalprotektyny w kale wynik naszego badania porównywalny: 480 µg/g stolca przy normie do 100 µg/g Z powodu niejasności obrazu klinicznego i niepokoju mamy (w internecie znalazła że tak podwyższone stężenie kalprotektyny jest sugestią rozpoznania choroby Crohna) zdecydowano o wykonaniu badań endoskopowych

6 Ból brzucha i/lub biegunka jako objaw dominujący u dziecka Statystycznie większość dzieci z nawracającym bólem brzucha i/lub biegunką nie ma żadnej poważnej choroby organicznej, aczkolwiek zawsze trzeba takich chorób szukać

7 Objawy alarmowe u dziecka z bólem brzucha utrata masy ciała lub zahamowanie prawidłowego przyrostu masy ciała (oceniane wg siatek centylowych) bóle nocne, budzące ze snu krew w stolcu, stolce smoliste oporna na leczenie niedokrwistość niewyjaśnione epizody gorączki poranne wymioty, dysfagia nasilone objawy ogólne: objawy oczne, bóle stawowe, ból przy mikcji, znaczne osłabienie, zmiany okołoodbytnicze, nawracające afty w jamie ustnej opóźnione dojrzewanie płciowe pozytywny rodzinny wywiad w kierunku IBD lub innych poważnych schorzeń organicznych

8 Algorytm diagnostyki przy podejrzeniu IBD Wywiad, badanie fizykalne, parametry zapalne w surowicy Wykluczenie przyczyn infekcyjnych (w tym Yersinia) typowe objawy IBS brak objawów alarmowych objawy alarmowe wysoce prawdopodobne IBD leczenie empiryczne (-) niejasny obraz (+) kliniczny: kalprotektyna w kale pogłębienie diagnostyki badania endoskopowe

9 Interpretacja oznaczenia kalprotektyny w kale według zaleceń producenta zestawu (Laboratorium Szpitala Klinicznego nr 1 w Zabrzu)

10 Kontynuacja diagnostyki Gastroskopia i kolonoskopia w znieczuleniu ogólnym Bez zmian makroskopowo i mikroskopowo! Panel IgE specyficznych na pokarmy ujemny Serologia jersiniozy ujemna Testy oddechowe H 2 na cukry (metodą z użyciem maski twarzowej): dodatni wynik po spożyciu fruktozy (wzrost stężenia H 2 w powietrzu wydychanym o ponad 20 ppm); wywiad może potwierdzać związek dolegliwości ze spożyciem owoców i soków owocowych (fruktoza) Rozpoznanie: wykluczono organiczne choroby przewodu pokarmowego, nietolerancja fruktozy, czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego Ale dlaczego kalprotektyna była tak podwyższona w stosunku do normy?

11 Kalprotektyna w kale Bardzo dobra korelacja z nasileniem migracji granulocytów do światła jelita, z aktywnością endoskopową IBD i ze stopniem nasilenia zapalenia neutrofilowego jelita w badaniu histopatologicznym Wskazania kliniczne do oznaczania kalprotektyny w kale: - wstępna diagnostyka: decyzja o ewentualnym wykonaniu kolonoskopii - nadzór u pacjentów z rozpoznanym IBD Bardzo wysokie NPV (negative predictive value) dla wykluczenia IBD u pacjentów objawowych i dotychczas nie diagnozowanych endoskopowo

12 Kalprotektyna w kale Wady i ograniczenia metody: - marker zapalenia neutrofilowego, a nie zapalenia w ogóle - nieswoisty wzrost w infekcjach bakteryjnych, polipach, zmianach nowotworowych jelita grubego, po stosowaniu NLPZ, w zaparciu stolca (!) - znacznie wyższe stężenia w kale u niemowląt i dzieci w pierwszych latach życia w porównaniu z oznaczeniami u nastolatków i dorosłych - szara strefa wyniku dodatniego pomiędzy górną granicą normy, a wartościami typowymi dla pacjentów ze świeżo rozpoznanym lub aktywnym IBD - brak zadowalającej powtarzalności wyników badań

13

14 Kalprotektyna w kale u zdrowych dzieci w zależności od wieku

15 Kalprotektyna w kale u zdrowych dzieci w zależności od wieku Wartości 95 centyla dla poszczególnych grup wiekowych u dzieci

16

17 Kalprotektyna w zapaleniu eozynofilowym i w alergii pokarmowej Komraus M, Woś H, Więcek S, Kajor M, Grzybowska-Chlebowczyk U. Usefulness of faecal calprotectin measurement in children with various types of inflammatory bowel disease. Mediators Inflamm 2012;2012: Results: The mean faecal calprotectin concentrations were higher in children with CD and UC as compared to healthy controls, patients with eosinophilic, lymphocytic, and nonspecific colitis. Beser OF i wsp. Allergy Asthma Immunol Res. 2014;6:33-38 Results: The mean FC value before the CMP elimination diet was 516±311 µg/g in the 32 patients with CMPA and 296±94 µg/g in the control group (P=0.011). The mean FC value after the diet in these patients was 254±169 µg/g, which was significantly different from the mean value before the CMP elimination diet (P<0.001).

18 Algorytm diagnostyki przy podejrzeniu IBD Wywiad, badanie fizykalne, parametry zapalne w surowicy Wykluczenie przyczyn infekcyjnych (w tym Yersinia) typowe objawy IBS brak objawów alarmowych objawy alarmowe wysoce prawdopodobne IBD leczenie empiryczne (-) niejasny obraz (+) kliniczny: kalprotektyna w kale pogłębienie diagnostyki z uwzględnieniem norm dla wieku!!! badania endoskopowe

19 Dziękuję za uwagę!