Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Haładaj K. i inni: Wydolno ść wysiłkowa dzieci z otyłością prostą badania wstępne Vol. 10/2011 Nr 3(36) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Wydolność wysiłkowa dzieci z otyłością prostą badania wstępne Physical Capacity of Children with Simple Obesity Preliminary Studies Katarzyna Haładaj, Katarzyna Kulińska-Szukalska, Ewa Rychłowska, Danuta Chlebna-Sokół Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości I Katedra Chorób Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Adres do korespondecji: Katarzyna Haładaj, Klinika Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości, Łódź ul. Sporna 36/50 tel./fax , propedeutyka@usk4.umed.lodz.pl Słowa kluczowe: dzieci otyłe, zespół metaboliczny, wydolność wysiłkowa Key words: obesity children, metabolic syndrom, physical capacity STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Wydolność wysiłkowa jest powszechnie uznawana za jeden z najważniejszych wykładników rozwoju biologicznego oraz stanu zdrowia dziecka. Wszystkie negatywnie oddziałujące na rozwój czynniki, w tym choroby przewlekłe, także otyłość, mają niekorzystny wpływ na ostateczny poziom wydolności. Celem pracy było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, w jakim stopniu wydolność wysiłkowa dzieci otyłych różni się od wydolności dzieci z prawidłową masą ciała. Pacjenci i metody badań. Badaniami objęto 70 dzieci w wieku 7 15 lat z otyłością prostą; w tym u 16 z nich rozpoznano zespół metaboliczny. Grupę kontrolną stanowiła 100 osobowa grupa dzieci zdrowych z prawidłową masą ciała. U wszystkich przeprowadzono próbę wysiłkową testem Bruce a celem oznaczenia wydolności wysiłkowej. Wyniki badań. ziom wydolności wysiłkowej u 54 dzieci z otyłością bez ZM, oceniany wielkością VO 2max, wynosił od 31,5 do 37,3 ml/kg/min. (średnio 34,4 ml/kg/min.). 16 dzieci otyłych z rozpoznanym zespołem metabolicznym charakteryzowała wydolność na poziomie od 24,5 ml/kg/min. do 35,7 ml/kg/min. średnio 32,5 ml/ kg/min., który był istotnie niższy w porównaniu do grupy pacjentów otyłych bez ZM. Jednocześnie wydolność wysiłkowa w obu grupach dzieci otyłych była istotnie niższa w porównaniu do grupy odniesienia, w której kształtowała się średnio na poziomie 39,7 ml/kg/min. Wnioski. 1. Istotnie statystycznie niższy w stosunku do grupy odniesienia poziom wydolności wysiłkowej dzieci otyłych stanowi ważne przesłanie do wdrożenia intensywnej profilaktyki otyłości w wieku rozwojowym. 2. Wyniki badań wskazują na konieczność propagowania zwiększonej aktywności ruchowej zarówno wśród dzieci otyłych, jak i tych z prawidłową masą ciała. Endokrynol. Ped. 10/2011;3(36):9-14. Introduction. One of the most important indicators of child s health and biological development is physical endurance. All negative factors, which influence in these periods of live, like chronic diseases for example obesity, adversely affect the final endurance level. Aim. Was to answer the question about different among physical capacity of obesity and healthy children. Methods. The study comprised 70 obesity children between 9 and 15 years of age and the group of 100 healthy children at the same age from primary schools in Łódź was also examined. The level of physical endurance was assessed during Bruce- protocol treadmill test. Results. The level of the physical endurance 9

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;3(36):9-14 of the obesity children which was assessed with VO 2max, was statistically significant lower than in healthy children. Conclusions. 1. Significantly lower, than comparative group, level of physical capacity of obese children is important massage for the implementation of intensive prevention of obesity in developmental age. 2. Results of our study indicate the need to promote increased physical activity not only in obese children but also in children with normal body mass. Pediatr. Endocrinol. 10/2011;3(36):9-14. Wstęp Wydolność wysiłkowa jest powszechnie uznawana za jeden z najważniejszych wykładników rozwoju biologicznego oraz stanu zdrowia dziecka. Jej poziom kształtuje się głównie w okresach dzieciństwa i młodzieńczym [1]. Im wyższy jest poziom wydolności wysiłkowej tym organizm lepiej przystosowuje się do zmieniających się warunków środowiskowych. Najsilniejszym czynnikiem stymulującym pułap wydolności jest aktywność fizyczna (ruchowa), a jej korzystne znaczenie dla przebiegu rozwoju biologicznego dziecka i wydolności fizycznej jest dobrze poznane i udokumentowane w piśmiennictwie [1 4]. Wszystkie negatywnie oddziałujące na rozwój czynniki, w tym choroby przewlekłe, mają także niekorzystny wpływ na ostateczny poziom wydolności, głównie poprzez dodatkowe, długotrwałe ograniczenie aktywności ruchowej, w tym aktywności spontanicznej. W ostatnich kilkunastu latach coraz częściej zwraca się uwagę na wzrastającą liczbę dzieci otyłych. Szacuje się, że około 10 15% światowej populacji w wieku 5 17 lat ma nadwagę lub otyłość [5]. Jednocześnie wiadomo iż nadmiar masy ciała jest często początkiem innych poważnych zaburzeń metabolicznych, stanowiących z kolei podstawę rozpoznania zespołu metabolicznego (ZM), który w znacznym stopniu podwyższa ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego. Z drugiej strony wielu autorów podkreśla, iż nie tylko wczesne rozpoznanie i leczenie, zarówno otyłości, jak i zespołu metabolicznego, ale przede wszystkim profilaktyka tych zaburzeń może skutecznie ograniczyć liczbę powikłań z nimi związanych [6, 7]. Wobec powyższego bardzo ważne znaczenie praktyczne posiada ocena wydolności dzieci otyłych celem ustalenia odpowiednio intensywnej aktywności fizycznej. Najbardziej obiektywny wskaźnik wydolności wysiłkowej oznaczany w trakcie próby wysiłkowej, to maksymalne pochłanianie tlenu (VO 2max ) uznawane powszechnie za najlepszą miarę wydolności. Jest ono efektem pracy i współdziałania wszystkich narządów biorących udział w poborze tlenu (w czasie wysiłku) oraz koordynujących te czynności mechanizmów humoralnych i nerwowych. Inne wskaźniki to:,,tętno pracy, czas trwania wysiłku, a także parametry biochemiczne: stężenie kwasu mlekowego, pirogronowego, wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej [8, 9]. Celem pracy było uzyskanie odpowiedzi na pytanie w jakim stopniu wydolność wysiłkowa dzieci otyłych różni się od wydolności dzieci z prawidłową masą ciała Badane dzieci i metody badań Badaniami objęto 70 dzieci 31 dziewczynek i 39 chłopców w wieku 7 15 lat z otyłością prostą oraz 100-osobową grupę dzieci z prawidłową, w stosunku do wysokości, masą ciała (uznanych za zdrowe). U 16 spośród dzieci z otyłością (7 dziewczynek i 9 chłopców) rozpoznano zespół metaboliczny (ZM) na podstawie obecności trzech spośród wymienionych cech: otyłości centralnej (obwód talii 90 pc dla wieku i płci), podwyższonego stężenia trójglicerydów 110 mg/dl, obniżenia stężenia HDL cholesterolu 40 mg/dl, nieprawidłowego poziomu glikemii na czczo 110 mg/dl oraz podwyższonego ciśnienia tętniczego 90 pc dla płci, wieku i wysokości. Ten sposób rozpoznawania został ustalony według badań kohortowych dzieci i młodzieży, prowadzonych przez NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) oraz Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne NCEP/ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) [10]. U wszystkich dzieci wykonano próbę wysiłkową w Pracowni Badań Czynnościowych Kliniki Propedeutyki Pediatrii i Chorób Metabolicznych Kości. W pomieszczeniu tym temperatura wynosiła o C, wilgotność względna około 50 60%. W czasie próby dzieci miały na sobie strój gimnastyczny, a w przeddzień zapoznawały się z techniką wykonania badania. Przed wykonaniem próby oznaczano u dzieci ciśnienie tętnicze, zaś w czasie próby przez cały czas monitorowano zapis czynności serca elektrokardiograficznie (EKG). ziom wydolności wysiłkowej oceniano podczas testu na bieżni ruchomej według protokołu 10

3 Haładaj K. i inni: Wydolno ść wysiłkowa dzieci z otyłością prostą badania wstępne Bruce a. W teście tym obciążenie zmienia się co trzy minuty (zarówno szybkość przesuwu bieżni, jak i kąt jej nachylenia). Badanie przerywano w momencie odmowy dalszego wykonywania pracy na bieżni przez dziecko lub do osiągnięcia przez nie maksymalnego tętna pracy (wyliczanego według wzoru 220 wiek w latach). Bezpośrednio oznaczano maksymalne pochłanianie tlenu VO 2max wyrażone w ml/kg.m.c./min. oraz zmierzono czas trwania wysiłku. Spośród parametrów biochemicznych w surowicy krwi oceniano ph krwi i stężenie kwasu mlekowego (przy użyciu odczynnika firmy Roche/Hitachi) przed wysiłkiem (p.w.) oraz 1 min. i 3 min. po wysiłku w czasie restytucji (1 r, 3 r). Oznaczenia biochemiczne wykonywano na aparacie typu Cobas MIRA firmy Roche. Metodą wywiadów bezpośrednich z dziećmi przeprowadzono także badania ankietowe dotyczące czasu aktywności, jak: lekcje wychowania fizycznego, pozaszkolne zajęcia sportowe, aktywność własna (dojście do szkoły, zabawy na świeżym powietrzu, prace domowe), i nieaktywności: czas spędzony przed komputerem, telewizorem. Wyniki badań opracowano statystycznie, obliczając średnie arytmetyczne, odchylenie standardowe (SD), poziom istotności statystycznej (testem t Studenta). Wyniki badań ziom wydolności wysiłkowej u 54 dzieci z otyłością bez ZM, oceniany na podstawie wielkości VO 2max, wynosił od 31,5 do 37,3 ml/kg/min. (średnio 34,4 ml/kg/min.). 16 dzieci otyłych z rozpoznanym zespołem metabolicznym charakteryzowała wydolność na poziomie od 24,5 ml/kg/min. do 35,7 ml/kg/min. średnio 32,5 ml/kg/min., który był istotnie niższy w porównaniu do grupy pacjentów otyłych bez ZM. Jednocześnie wydolność wysiłkowa w obu tych grupach dzieci była istotnie niższa w stosunku do grupy odniesienia, w której kształtowała się średnio na poziomie 39,7 ml/kg/min. Wyniki tych badań przedstawiono w tabeli I. Drugim ocenianym wskaźnikiem wydolności był czas trwania wysiłku. Zdrowe dzieci pokonywały od 3 do 5 faz testu Bruce a, tj. od 10 do 15 minut. Dzieci otyłe bez ZM od 3 do 4 faz protokołu, czyli czas trwania wysiłku wynosił u nich od 9 do 12 min., najczęściej 9 min. Natomiast dzieci otyłe z zespołem metabolicznym najczęściej przechodziły 2 fazy czyli test trwał 6 min. (tabela I). Stężenie kwasu mlekowego, wyrażone w mg/dl przed i po wysiłku (w 1 i 3 min.) oznaczono u wszystkich dzieci chorych i tylko u 54 zdrowych (co było związane z koniecznością wyrażenia zgody na pobranie u nich krwi, dzieci chore były hospitalizowane). Tabela II przedstawia wyniki tych oznaczeń. Stwierdzono, że stężenie kwasu mlekowego, zarówno wśród dzieci otyłych, jak i z prawidłową masa ciała, było wyższe po wysiłku w odniesieniu do wartości spoczynkowych tego parametru, przy czym większy wzrost wykazywały stężenia powysiłkowe u dzieci otyłych. Oznaczane ph krwi (liczba oznaczeń tak jak w przypadku kwasu Tabela I. Średnie wartości VO 2max (ml/kg/min.) oraz czasu trwania wysiłku (min.) u dzieci z otyłością, w tym z Z.M. i u dzieci w grupie porównawczej Table I. Medium VO 2max, (ml/kg/min.) and duration of physical effort in obesity children, in obesity children with S.M., and in healthy children VO 2max ml/kg/min. Czas trwania wysiłku (min.) Duration of phys. effort (min.) Dzieci otyłe n (16) z Z.M Children with obesitas and M.S. p w stosunku do dzieci otyłych bez Z.M. p w stosunku do dzieci zdrowych Dzieci otyłe bez Z.M. n (54) Children with obesitas without M.S. p w stosunku do dzieci zdrowych Dzieci zdrowe Healthy children N (100) 32,5 ± 6,7 < 0,05 < 0,04 34,4 ± 8,1 < 0,05 39,7 ± 10,1 6 ± 1,7 9 ± 2,3 13,1 ± 1,9 11

4 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;3(36):9-14 mlekowego) kształtowało się wśród dzieci zdrowych na następujących poziomach: przed wysiłkiem średnio 7,409, po 1 minucie odpoczynku średnio 7,364, po 3 minutach średnio 7,377. W obu grupach dzieci otyłych wynosiły one odpowiednio: dzieci z otyłością i zespołem metabolicznym 7,407, 7,365 i 7,371; tylko z otyłością 7,407, 7,359 i 7,368 (tab. II). Na podstawie przeprowadzonych badań ankietowych określono liczbę godzin aktywności fizycznej i ustalono (na podstawie wcześniejszych wyników badań własnych) [1, 2] następujące stopnie aktywności ruchowej: mały do 15 godzin w tygodniu, średni od 16 do 24 i duży 25 i więcej godzin w tygodniu. Stwierdzono, iż zarówno wśród dzieci przewlekle chorych, jak i zdrowych dominowała aktywność fizyczna określana jako mała. Najmniej aktywne były dzieci otyłe z ZM tylko 8,4 godz. w tygodniu, dzieci otyłe aktywnie spędzały w tygodniu 9,7 godz., a dzieci zdrowe średnio 11,8 godz. tygodniowo ryc. 1. Omówienie wyników badań Wielu autorów podkreśla, iż choroba przewlekła może w znacznym stopniu niekorzystnie wpłynąć na kształtowanie się poziomu wydolności wysiłkowej [1, 11 13]. Badane przez nas dzieci otyłe z zespołem metabolicznym, jak i bez ZM osiągnęły istotnie niższe poziomy wydolności wysiłkowej niż ich zdrowi rówieśnicy (grupa odniesienia), co jest zgodne z wynikami badań szeregu autorów, m.in. Tanibalis, Pradinuk czy Ostojnic [14 16]. Średnia wartość poziomu wydolności dzieci zdrowych VO 2max wynosiła 39,7 ml/kg/min., zaś średnia wartość poziomu wydolności wszystkich ocenianych dzieci chorych to 33,6 ml/kg/min. Jest powszechnie znaną opinia, że czynnikiem o największym i najkorzystniejszym wpływie na poziom wydolności wysiłkowej, poza uwarunkowaniami genetycznymi, jest odpowiednio intensywna aktywność ruchowa [1, 14, 15]. Spośród badanych przez nas dzieci najniższą aktywność ruchową prezentowały te z rozpoznaną otyłością i zespołem metabolicznym tylko 8,4 godz. w tygodniu; niewiele więcej czasu spędzały w sposób aktywny dzieci otyłe bez ZM 9,7 godz. w tygodniu. dobne spostrzeżenia poczynili także Parret i Vos [17, 18]. W grupie dzieci z prawidłową masą ciała aktywność wynosiła średnio 11,8 godzin. U dzieci z chorobami przewlekłymi, często i tak już niska, własna aktywność fizyczna w dalszym stopniu jest sukcesywnie ograniczana. W badaniach stwierdziliśmy, iż aktywność fizyczna wszystkich badanych dzieci kształtowała się na poziomie niskim, t.j. do 15 godzin w tygodniu, co jest podkreślane w piśmiennictwie jako czynnik niekorzystny dla prawidłowego rozwoju, w tym funkcjonalnego, dzieci i młodzieży [19, 20]. Dotyczy to zarówno tzw. aktywności codziennej, obejmującej m.in. lekcje wychowania fizycznego w szkole, gry i zabawy na świeżym powietrzu, drogę do szkoły, prace domowe, jak Tabela II. Parametry biochemiczne wydolności wysiłkowej (ph i kwas mlekowy) przed wysiłkiem oraz po 1 i 3 min. restytucji w grupach dzieci otyłych i u dzieci zdrowych Tabel II. Biochemical parameters of physical efficiency (blood ph and lactate concentration) before physical effort and after 1 and 3 minute of restitution in obese children and in healthy children Oznaczany parametr Biochemical parameters Dzieci z otyłością i ZM Children with obesitas and M.S. N (16) Przed wysił. 1 min. 3 min. Dzieci z otyłością bez ZM Children with obesitas without M.S. n (54) Przed wysił. 1 min. 3 min. Przed wysił. Dzieci zdrowe Healthy children n (100) 1 min. 3 min. Kwas mlekowy mg/dl Lactate concentration 17,8 ± 4,61 44,6 ± 19,5 38,6 ± 12,9 19,1 ± 5,41 59,6 ± 21,4 58,3 ± 20,2 13,97 ± 4,2 34,7 ± 11,9 33,1 ± 12 ph Blood ph 7,407 ± 0,002 7,365 ± 0,001 7,371 ± 0,004 7,407 7,359 7,368 ± 0,004 7,409 7,364 ± 0,004 7,377 12

5 Haładaj K. i inni: Wydolno ść wysiłkowa dzieci z otyłością prostą badania wstępne i dodatkowych ćwiczeń fizycznych, np. wśród dzieci z klas sportowych czy uczestniczących w zorganizowanych zajęciach sportowych (SKS, kluby sportowe). Badane przez nas dzieci coraz więcej czasu wolnego poświęcały na nieaktywne formy odpoczynku: przed komputerem czy telewizorem (tzw. screen time), na co zwracają uwagę i inni autorzy [19 22]. Otyłość, zaliczana do chorób cywilizacyjnych, dotyczy obecnie w lsce ponad 10% populacji dziecięcej, a liczba dzieci otyłych stale się zwiększa. Wzrost częstości występowania otyłości jest związany z pogłębiającymi się nieprawidłowymi zachowaniami zdrowotnymi, w tym szczególnie dietą oraz niedostateczną aktywnością fizyczną [6, 7, 22]. Można więc przypuszczać, że u wielu otyłych dzieci występuje mechanizm,,błędnego koła. Nieaktywność ruchowa prowadzi do otyłości otyłość wzmaga nieaktywność i pogarsza wydolność wysiłkową, co wiąże się z niechęcią do uprawiania ćwiczeń fizycznych. Dodatkowo niewłaściwe zachowania zdrowotne dzieci pogłębiane są bardzo często przez niekorzystny wpływ środowiska [19, 20]. Wiadomo bowiem, iż dzieci z nadmiarem masy ciała wywodzą się bardzo często z rodzin, w których wszyscy członkowie są otyli, najczęściej w związku ze złym sposobem odżywiania. Takie rodziny dodatkowo preferują bierny sposób spędzania czasu wolnego, co wiąże się z tym, iż nie zachęcają dzieci do aktywności fizycznej. Na aktywność ma również wpływ grupa rówieśnicza, w której przebywa dziecko. Wykazano, że zwiększoną aktywność wykazują te dzieci, które mają więcej bliskich, aktywnych ruchowo kolegów [20, 23], a dzieci otyłe często spotykają się z podobnie otyłymi i mało aktywnymi rówieśnikami i są izolowane lub izolują się od szczupłych. Oprócz wskaźników czynnościowych, w ocenie wydolności wykorzystywane są także parametry biochemiczne. Spośród nich najwięcej uwagi poświęca się stężeniu kwasu mlekowego. ziom mleczanów, w tym kwasu mlekowego, zależny jest od szybkości ich produkcji, między innymi w komórkach mięśniowych, a znaczny wzrost stężenia obserwuje się podczas wysiłku fizycznego [9]. W czasie trwania pracy poziom mleczanów może nawet dziesięciokrotnie przewyższyć poziom oznaczany wyjściowo. Spostrzeżenia z naszych badań nie odbiegają od powszechnie prezentowanych w piśmiennictwie, gdyż stężenie kwasu mlekowego wzrosło po wysiłku u wszystkich badanych dzieci. Jednocześnie wiadomo, że w następstwie wzmożonej produkcji mleczanów może pojawić się podczas wysiłku kwasica metaboliczna. W badanej przez nas grupie dzieci kwasicy nie stwierdzono, chociaż obserwowano obniżenie się poziomu ph krwi po wysiłku. Należy zatem wnioskować, iż zastosowane obciążenia pracą nie spowodowały przekroczenia progu kwasicy metabolicznej. Zwrócenia uwagi wymaga także to, iż wydolność wysiłkowa badanych zdrowych dzieci, wyrażona maksymalnym pochłanianiem tlenu (VO 2max ), wynosząca średnio 39,7 ml/kg/min. jest wartością niższą w porównaniu do wcześniejszych badań przeprowadzonych w lsce w ciągu ostatnich lat w populacji dzieci zdrowych, m.in. przez Knecht [24] i Klimka [25]. Obserwacje poczynione przez tych autorów, jak też wyniki naszych obecnych badań potwierdzają pojawiające się od kilkunastu lat doniesienia o stale obniżającym się poziomie wydolności wysiłkowej dzieci zdrowych. Wnioski Na podstawie przeprowadzonych badań można sformułować następujące wnioski: 1. Istotnie statystycznie niższy, w porównaniu do grupy odniesienia, poziom wydolności wysiłkowej dzieci otyłych stanowi ważne przesłanie do wdrożenia intensywnej profilaktyki otyłości w wieku rozwojowym. 2. Wyniki badań wskazują na konieczność propagowania zwiększonej aktywności ruchowej, zarówno wśród dzieci otyłych, jak i tych z prawidłową masą ciała. 13

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 10/2011;3(36):9-14 PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Chlebna-Sokół D., Gołębiowska M., Haładaj K.: Aktywność ruchowa i wydolność wysiłkowa dzieci zdrowych i przewlekle chorych. Przegl. Ped., 2000:30, 3, [2] Haładaj K., Chlebna-Sokół D.: Ocena wpływu czynników środowiskowych na rozwój somatyczny, pokwitanie i wydolność wysiłkową chłopców łódzkich. Część II: Wpływ czynników biokulturowych na wydolność wysiłkową. Przegl. Ped., 1999:29(4), [3] Michand P.A., Narring F., Canderay M. et al.: Sports activity, physical activity and fitness of 9 to 19 year old teenagers in the canton of Vand (Switzerland). Schwitz Med. Wochenschr., 1999:129(18), [4] Lindquist C.H., Reynolds K.D., Goran M.I.: Sociocultural determinats of physical activity among children. Prev. Med., 1999:29(4), [5] Jańczyk W., Litwin M., Socha P.: Aktualne spojrzenie na zespół metaboliczny u dzieci i młodzieży. Standardy Medyczne Pediatria, 2009:2(6), [6] Przybysz M., Rymaszewska-Syryca D., Mastaj M. et al.: ocena częstości występowania zespołu metabolicznego u dzieci z otyłością prostą. Endokrynol. Ped., 2009:2(27), [7] Jarosz-Chrobot P., Deja G.: stępy diabetologii dziecięcej w 2007 roku. Medycyna Praktyczna Pediatria, 2008:5(59), [8] Astrand P.O., Rhyming T.: A nomogram for calculation of aerobic capacity. Physical fitness from puse rate during submaximal work. J. Appl. Physiol., 1954:7, 218. [9] Kozłowski S.: Fizjologia wysiłków fizycznych. PZWL, Warszawa [10] Cook S., Auinger P., Li C., Ford E.S.: Metabolic syndrome rates in United States adolescents, from the National Health and Nutrition Examination Survey, J. Pediatr., 2008:152(2), [11] Stańczyk A., Wlazłowski J., Haładaj K. et al.: Wydolność wysiłkowa dzieci chorych na astmę. Przegl. Pediatr., 2004:34, [12] Baraldi E., Monciotti C., Filippone M. et al.: Gas exchange during exercise idn diabetic children. Pediatr. Pulmonolol., 1992:13, [13] Komatsu W.R., Gabbay M.A., Castro M.L. et al.: Aerobic exercise capacity in normal adolescens and those with type I diabetes mellitus. Pediatr. Diabetes, 2005:6, [14] Tanibalis K.D., Panagiotakos D.B., Psarra G. et al.: Inverse but independent trends in obesity and fitness levels among Greek children atime-series analysis from 1997 to Obes. Facts, 2011:4(2), [15] Pradinuk M., Chanoine J.P., Goldman R.D.: Obesity and physical activity in children. Can. Fam. Physician, 2011:57(7), [16] Ostojic S.M., Stojanovic M.D. Stojanovic V. et al.: Correlation between fitness and fitness in 6-14 year old Serbian school children. J. Health pul. Nutr., 2011:29(1), [17] Parett A.L., Valentine R.J., Arngrimsson S.A. et al.: Adiposity and aerobic fitness are associated with metabolic disease risk in children. Appl Physiol Nutr. Metab., 2011:36(1) [18] Vos R.C., Wit J.M., Pijl H. et al.: The effect of family-based multidisciplinary cognitive behavioral treatment in children with obesity: study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 2011:6, [19] Łoś-Rycharska E., Czerwionka-Szaflarska M., Pedde K.: Ocena aktywności ruchowej dzieci i młodzieży badania ankietowe. Ped. l., 2006:81(2), [20] Łoś-Rycharska E., Pedde K.: Analiza czynników kształtujących aktywność fizyczną dzieci i młodzieży. Ped. l., 2006:81(2), [21] Woynarowska B. (red): Środowisko psychospołeczne szkoły i przystosowanie szkolne a zdrowie i zachowania zdrowotne uczniów w lsce. Raport z badań. Katedra Biomedycznych dstaw Rozwoju i Wychowania, Wydział Pedagogiczny Uniwersytetu Warszawskiego, Zakład Epidemiologii Instytutu Matki i Dziecka, Warszawa 2003, [22] Misiak G., Bodalska-Lipińska J., Haładaj K. et al.: Wydolność wysiłkowa i reakcja na wysiłek fizyczny u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 1. Przegl. Pediatr., 2006:36(3), [23] Macdonald-Wallis K., Jago R., Page A.S. et al.: School based friendship networks and children s physical activity: A spatial analytical approach. Soc. Sci. Med., 2011:73(1), [24] Miszczak-Knecht M.: Wartości próby wysiłkowej na bieżni ruchomej u zdrowych dzieci. Rozprawa doktorska KBN 4P05E [25] Klimek A.: Dynamika zmian cech motoryki, wydolności aerobowej, funkcji układu oddechowego i krążeniowego oraz równowagi kwasowo-zasadowej w zależności od obciążenia wysiłkiem fizycznym 8 15 letnich chłopców. Wydawnictwo Monograficzne AWF, Kraków