Tworzenie ośrodków odpowiedzialności w zakładach opieki zdrowotnej

Transkrypt

1 Małgorzata Macuda Katedra Rachunkowości Akademia Ekonomiczna w Poznaniu Tworzenie ośrodków odpowiedzialności w zakładach opieki zdrowotnej 1.Wstęp Zmiany systemowe, jakie miały miejsce w ostatnim czasie w służbie zdrowia sprawiły, iż każdy zakład opieki zdrowotnej funkcjonuje obecnie według reguł gospodarki rynkowej, podobnie jak inne podmioty gospodarcze. Stanowi on jednostkę gospodarczą, która prowadzi działalność usługową w postaci udzielania świadczeń zdrowotnych. Celem istnienia zakładu opieki zdrowotnej może być także prowadzenie badań naukowych, prac badawczo-rozwojowych, realizacja zadań dydaktycznych i badawczych w powiązaniu z udzielaniem świadczeń zdrowotnych i promocją zdrowia. Zakłady opieki zdrowotnej uczestniczą bowiem w przygotowywaniu osób do wykonywania zawodu medycznego i kształcenia osób wykonujących zawód medyczny. Zakłady opieki zdrowotnej są organizacjami typu non profit. Mimo to, wypracowują zysk, który następnie zagospodarowują w celach rozwoju jednostki, czego wymaga coraz silniejsza konkurencja na rynku usług medycznych. Poza realizacją kontraktów zawartych z Narodowym Funduszem Zdrowia, zakłady opieki zdrowotnej starają się w pełni wykorzystać swój potencjał usługowy kierując ofertę swych świadczeń do innych zakładów lub do odbiorców indywidualnych. Zaostrzająca się konkurencja, zwiększające się potrzeby zdrowotne ludności oraz rosnące oczekiwania pacjentów i płatników sprawiają, iż zakłady opieki zdrowotnej muszą zwrócić szczególną uwagę na problematykę efektywności zarządzania jednostką, a także gospodarowania posiadanymi przez nią zasobami. 2. Istota ośrodków odpowiedzialności Zarządzanie kojarzy się z podejmowaniem decyzji, koordynowaniem działalności innych ludzi, ich motywowaniem do efektywnej pracy,

2 sprawdzaniem skuteczności i racjonalności tejże pracy oraz jej rezultatów 1. Z powyższego wynika, iż w procesie zarządzania możemy wyróżnić cztery podstawowe funkcje: planowanie, organizowanie, motywowanie oraz kontrolowanie, które realizowane są w każdej jednostce gospodarczej, także w zakładzie opieki zdrowotnej. Te ostatnie, by sprostać rosnącej konkurencji na rynku usług medycznych, stale wzbogacają wachlarz oferowanych przez siebie świadczeń zdrowotnych, tworzą nowe oddziały i poradnie specjalistyczne, jak również rozbudowują już istniejące, aby wzrosnąć mogła liczba przyjmowanych pacjentów. Wraz z rozwojem szpitali proces zarządzania staje się coraz bardziej skomplikowany. Rezultatem takiego stanu rzeczy jest decentralizacja zarządzania rozumiana jako delegowanie uprawnień decyzyjnych w dół hierarchii organizacyjnej (co sprzyja poprawie merytorycznego poziomu podejmowania tychże decyzji) 2. W ramach funkcji organizowania zakłady opieki zdrowotnej podejmują zatem czynności zmierzające ku stworzeniu określonych jednostek zadaniowych (stanowisk, komórek, pionów, itp.), ustrukturyzowaniu ich, a następnie przyznaniu im obowiązków (zadań) i uprawnień decyzyjnych, precyzując jednocześnie organizację pracy, dobór odpowiednich ludzi oraz zasobów rzeczowych i materiałowych niezbędnych do wykonania zadań w ramach tych jednostek 3. Wyznaczone w ten sposób jednostki zadaniowe nazywane są w literaturze przedmiotu ośrodkami odpowiedzialności (centrami), określanymi jako komórki organizacyjne lub grupy komórek, których kierownik odpowiada za poziom ponoszonych kosztów i osiąganych w ramach tych ośrodków przychodów 4. M.Hass-Symotiuk podkreśla, iż ośrodki odpowiedzialności stanowią autonomiczne obszary działalności i jednocześnie centra obrachunkowe zakładów opieki zdrowotnej 5. E.Nowak zaś definiuje ośrodek odpowiedzialności jako dany segment 1 Banaszyk P., Fimińska-Banaszyk R., Stańda A., Zasady zarządzania w przedsiębiorstwie, 1997, Poznań, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Bankowej, str Nogalski B., Rybicki J.M., Nowoczesne zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej, 2002, Toruń, Wydawnictwo Dom Organizatora, str Banaszyk P., Fimińska-Banaszyk R., Stańda A., op.cit., str Janik W., Wykorzystanie controllingu w zarządzaniu zakładem opieki zdrowotnej, Rachunkowość w Jednostkach Ochrony Zdrowia, 2004, nr 12, str Hass-Symotiuk M., Rachunkowość jako instrument zarządzania zakładem opieki zdrowotnej [w:] Informacja ekonomiczno-finansowa w zarządzaniu zakładem opieki zdrowotnej, 2002, Szczecin, Wydawnictwo Fundacja na rzecz Uniwersytetu Szczecińskiego, str. 61

3 czy też dział wyodrębniony podmiotowo i przedmiotowo ze struktury organizacyjnej jednostki gospodarczej, w którym kierownik podejmuje decyzje dotyczące zadań w nim wykonywanych. Autor ten stosuje podział na ośrodki wynikowe, gdzie podejmowane decyzje rzutują zarówno na poziom kosztów jak i przychodów oraz ośrodki kosztowe, w których decyzje rzutują jedynie na poziom ponoszonych kosztów 6. Biorąc pod uwagę cel działalności zakładów opieki zdrowotnej, można by wysunąć stwierdzenie, iż większość ośrodków odpowiedzialności to ośrodki kosztowe, jako że szpitale stanowiąc organizacje non profit nie są nastawione na osiąganie, a tym bardziej maksymalizowanie zysku. Jednakże, stwierdzenie to nie wyklucza istnienia innych ośrodków, możliwe jest bowiem wskazanie ośrodków, w których zakłady opieki zdrowotnej osiągają przychody, zarówno wewnętrzne, jak i zewnętrzne. Wygospodarowany zysk przeznaczany jest zazwyczaj na rozwój działalności szpitala, tzn. poszerzanie dotychczasowej oferty świadczonych usług medycznych, inwestowanie w nowoczesny sprzęt i aparaturę medyczną, szkolenie personelu medycznego, prowadzenie badań nad poszczególnymi jednostkami chorobowymi, wprowadzanie nowych rozwiązań organizacyjnych, czy też wdrażanie systemów informatycznych usprawniających pracę służby zdrowia. 3. Wyodrębnianie ośrodków odpowiedzialności w zakładach opieki zdrowotnej Daną komórkę możemy zatem określić mianem ośrodka odpowiedzialności, gdy spełnia ona następujące warunki: - posiada jednoosobowe kierownictwo - kierownik dysponuje w pełni odpowiednimi środkami dla realizacji wyznaczonych mu zadań (budżet, pracownicy, zasoby rzeczowe i materiałowe, itd.) - kierownik samodzielnie podejmuje decyzje co do stosowanych metod oraz czasu realizacji zadań - kierownik samodzielnie podejmuje decyzje co do wykorzystania środków przyznanych w budżecie w sposób jaki uzna za optymalny, z dopuszczeniem ewentualnych 6 Nowak E., Budżetowanie kosztów, 1999, Gdańsk, Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr Sp. z o.o., str. 44

4 różnic dotyczących wykonanego budżetu będących konsekwencją decyzji kierownika - komórka działa w sposób autonomiczny wewnątrz organizacji, a jej działanie jest mierzalne w sensie finansowym 7. Wyodrębnianie takich ośrodków zakłada, że kierownik odpowiedzialny za powierzone mu zadania, który jednocześnie posiada uprawnienia co do decydowania o sposobie i czasie ich realizacji, a także potrzebnych zasobach (personalnych, rzeczowych, materiałowych), dopilnuje, aby wykonane zostały te zadania jak najlepiej, a niezbędne w tym celu zasoby zostały racjonalnie wykorzystane 8. Fakt posiadania takich uprawnień zwiększa u pracownika poczucie odpowiedzialności za wykonywane zadania, co motywuje go do dalszej pracy. Kierownicy poszczególnych ośrodków odpowiedzialności samodzielnie planują zatem zadania, które są realizowane w ramach ich ośrodków, decydują o ilości personelu, sprzętu i materiałów potrzebnych do ich wykonania, stąd działania przez nich podejmowane bezpośrednio rzutują na rodzaj i wielkość ponoszonych kosztów. Kryteria wyodrębniania ośrodków odpowiedzialności określają zarządzający szpitalami. Do najczęściej stosowanych w zakładach opieki zdrowotnej należą kryterium funkcjonalne - według celowych obszarów działań (wytwarzanie usług, sprzedaż usług) oraz kryterium dywizjonalne - według pojedynczych usług (poszczególne zabiegi i operacje) lub grup świadczonych usług (kompleksowe badania diagnostyczne, profilaktyczne), a także według odbiorców (indywidualni odbiorcy) lub grup odbiorców (zakłady pracy, inne zakłady opieki zdrowotnej), gdy specyfika ich uzasadnia grupowanie zadań, stanowisk i komórek organizacyjnych 9. Kryteria te stosowane są osobno lub łącznie. Wyznaczając ośrodki odpowiedzialności w zakładach opieki zdrowotnej szukamy zatem wspólnych cech dla obszarów działań, wspólnych cech wykonywanych zadań, udzielanych świadczeń zdrowotnych, a następnie łączymy je w grupy (np. badania realizowane w ramach pracowni RTG, 7 Klich J., Kautsch M., Campbell P., Zarządzanie w opiece zdrowotnej: Planowanie, 1998, Kraków, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, str Klich J., Kautsch M., Campbell P., op.cit., str Banaszyk P., Fimińska-Banaszyk R., Stańda A., Zasady zarządzania w przedsiębiorstwie, 1997, Poznań, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Bankowej, str. 93

5 świadczenia zdrowotne oferowane na oddziale chirurgicznym czy położniczym) tworząc w ten sposób ośrodki odpowiedzialności. Ich rezultat wyrazić można stosownym miernikiem naturalnym lub umownym np. 1 badanie. Równoległym, a zarazem bardzo ważnym kryterium wyznaczania ośrodków odpowiedzialności jest możliwość zadecydowania przez dane stanowisko pracy o powstaniu danego tytułu kosztowego przez ten ośrodek, co nie zawsze ma miejsce. Okazuje się, iż istnieją zespoły stanowisk pracy generujące określony zakres kosztów, jednakże osoby, które na tych stanowiskach pracy są postawione nie decydują ani o fakcie powstawania danego kosztu ani o jego wysokości, ośrodek dyspozycji jest od nich znacznie oddalony 10. W literaturze przedmiotu mówi się najczęściej o dwóch rodzajach ośrodków odpowiedzialności: ośrodkach kosztowych i ośrodkach wynikowych. Ośrodki kosztowe to centra generujące jedynie koszty. W ramach ich działalności nie ma możliwości osiągania przychodów. Do tego typu ośrodków w zakładzie opieki zdrowotnej należą m.in. komórki organizacyjne pionu administracyjnego typu dział kadr, dział księgowości, dział prawny, dział statystyczny, bez których działalność szpitala nie mogłaby się odbywać. Ośrodkami kosztowymi są także ośrodki odpowiedzialności z zakresu działalności pomocniczej medycznej i niemedycznej, w ramach których wykonywane są zadania mające na celu wspomaganie działalności podstawowej zakładu opieki zdrowotnej, dla której został on powołany oraz stworzenie warunków do realizacji podstawowych zadań czyli udzielania świadczeń zdrowotnych. W ramach ośrodków działalności pomocniczej medycznej wyróżnić można poszczególne pracownie i laboratoria, natomiast w ramach ośrodków działalności pomocniczej niemedycznej - kuchnię, pralnię, kotłownię, sekcję czystości, sterylizację, tlenownię, gdzie realizowane zadania wymagają ponoszenia pewnych nakładów pracy żywej i uprzedmiotowionej (wykorzystania przede wszystkim zasobów rzeczowych, materiałowych i personalnych), które są niezbędne, a za które zakład opieki zdrowotnej nie uzyskuje żadnych przychodów. Centra kosztowe to dominująca grupa ośrodków jakie ustanawia się w strukturach jednostek gospodarczych, nie tylko w szpitalach. 10 Nowak E, Budżetowanie kosztów, 1999, Gdańsk, Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr Sp. z o.o., str. 49

6 Zdecydowana większość ośrodków odpowiedzialnych za koszty ma charakter przelotowy. Dzieje się tak ponieważ finalny produkt (świadczenie zdrowotne) będący miernikiem kosztu, przychodu i w rezultacie wyniku, jest dziełem wszystkich komórek organizacyjnych, zarówno tych bezpośrednio, jak i pośrednio zaangażowanych w jego powstanie. Każdy ośrodek odpowiedzialności za koszty posiada swój udział w koszcie własnym sprzedaży usług, niezależnie od tego, czy udział ten uzewnętrzni się bezpośrednio w koszcie wytworzenia sprzedanych usług czy też w kosztach zapewnia warunków wytwarzania i sprzedaży tych usług 11. W zakładach opieki zdrowotnej na koszty oferowanych usług (udzielanych świadczeń zdrowotnych) składają się nie tylko koszty związane w wykonaniem danego zabiegu czy operacji, ale również koszty zakwaterowania i żywienia pacjenta (koszty osobodni), koszty zrealizowanych badań diagnostycznych, wydanych pacjentowi leków oraz koszty zużycia pozostałych materiałów niezbędnych w procesie leczenia. Wszystko to wpływa na produkt finalny czyli na usługę medyczną. Znaczna część kosztów ponoszona jest zatem w celu zapewnienia warunków udzielania świadczeń zdrowotnych. Ośrodki wynikowe to takie, w ramach których oprócz ponoszonych kosztów, istnieje także możliwość osiągania przychodów. Do ośrodków wynikowych należą zatem ośrodki działalności podstawowej (poszczególne oddziały szpitalne, poradnie specjalistyczne), jak również te ośrodki działalności pomocniczej medycznej, które oprócz świadczenia usług na potrzeby działalności podstawowej, wykonują również usługi na rzecz odbiorców zewnętrznych (pracownie, laboratoria). Koszty ponoszone w tych ośrodkach to przede wszystkim koszty osobowe, koszty zużycia leków, środków opatrunkowych i jednorazowego sprzętu medycznego, koszty wykonania badań laboratoryjnych oraz ewentualne koszty związane z naprawą sprzętu medycznego. Do kosztów, które nie są rezultatem podejmowanych przez ordynatorów oddziałów czy kierowników pracowni i laboratoriów decyzji i których nie powinno przypisywać się danym ośrodkom odpowiedzialności należą koszty ogrzewania szpitala, zużycia energii elektrycznej, wody i ścieków, koszty wywozu odpadów szpitalnych, jak 11 Nowak E., Budżetowanie kosztów, 1999, Gdańsk, Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr Sp. z o.o., str. 51

7 również koszty związane z malowaniem i remontami na oddziałach i w pomieszczeniach laboratoryjnych 12. Świadczenia udzielane przez zakłady opieki zdrowotnej w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia, czy też usługi medyczne wykonywane na rzecz odbiorców indywidualnych są podstawowym źródłem przychodu tych ośrodków. Ponadto, szpitale zawierają również umowy z różnymi instytucjami, zakładami pracy oraz innymi zakładami opieki zdrowotnej. W przypadku tych ostatnich, przychód uzyskuje się najczęściej z wykonywanych na ich rzecz badań diagnostycznych i profilaktycznych, czy też analiz laboratoryjnych. Wynik finansowy w ramach danego ośrodka odpowiedzialności wymusza na kierowniku racjonalność wykorzystania pozostawionych w jego dyspozycji zasobów oraz zagospodarowanie posiadanego w ramach jego ośrodka potencjału usługowego. 4. Cele wyznaczania ośrodków odpowiedzialności w szpitalach Wdrożenie koncepcji ośrodków odpowiedzialności, zarówno kosztowych, jak i wynikowych, prowadzi do usprawnienia procesu zarządzania zakładem opieki zdrowotnej poprzez odciążenie naczelnego kierownictwa od problemów bieżącego zarządzania. Delegowanie uprawnień decyzyjnych na pracowników niższych szczebli struktury organizacyjnej jednostki zapewnia fachowe przygotowanie procesu decyzyjnego dzięki wykorzystaniu wiedzy specjalistycznej oraz gwarantuje szybkość i trafność podejmowania decyzji, tak istotnych w przypadku szpitali, gdzie często nie można zwlekać z ich podjęciem, gdyż stawką jest ludzkie życie. Współuczestnictwo kadry niższych szczebli w podejmowaniu decyzji, a zarazem współodpowiedzialność za ich podejmowane zwiększa poczucie wartości pracowników, satysfakcję z wykonywanej pracy oraz poczucie odpowiedzialności za wydzielane do dyspozycji zasoby rzeczowe (sprzęt medyczny), materiałowe (leki, opatrunki, sprzęt jednorazowego użytku typu igły, strzykawki, a także żywność) oraz zasoby personalne (wykonawczy zespół pracowników czyli personel medyczny - lekarze, pielęgniarki). 12 Nogalski B., Rybicki J.M., Nowoczesne zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej, 2002, Toruń, Wydawnictwo Dom Organizatora, str. 58

8 Wyznaczanie ośrodków odpowiedzialności stanowi naturalny podział pracy i sprawia, iż jasno określony jest zakres uprawnień poszczególnych pracowników. Taka struktura organizacyjna dostarcza nam wielu informacji. Przede wszystkim wiemy dokładnie które koszty są następstwem czyich decyzji. Każda jednostka powinna być zorganizowana tak, by łatwo można było zidentyfikować ośrodki odpowiedzialności za koszty oraz za wyniki 13. Koncepcja ośrodków odpowiedzialności pozwala również na pełniejsze i sprawniejsze kierowanie dzięki pełniejszej i rzetelniejszej wiedzy o kosztach i wynikach jako skutkach podejmowanych decyzji 14. Wzrasta wśród pracowników świadomość sytuacji finansowej, a szczególnie świadomość kosztu, co powoduje ograniczenie marnotrawstwa zasobów, a wzmaga wydajność. W zakładach opieki zdrowotnej nie tyle chodzi o minimalizowanie kosztów, co o ich monitorowanie w przekrojach organizacyjnych oraz racjonalne wykorzystanie zasobów, gdyż tu granicą jest zawsze bezpieczeństwo i zdrowie pacjenta. 5. Podsumowanie Na skutek rozwoju szpitali oraz nasilającej się konkurencji na rynku usług medycznych, system zarządzania zakładem opieki zdrowotnej staje się coraz bardziej skomplikowany. W celu usprawnienia tego systemu proponuje się jego decentralizację, tzn. wprowadzenie hierarchii, w której część uprawnień decyzyjnych przekazana jest pracownikom niższych szczebli, co usprawnia bieżącą działalność jednostki. Powstają w ten sposób samodzielne komórki organizacyjne określane mianem ośrodków (centrów) odpowiedzialności. Wdrożenie koncepcji ośrodków odpowiedzialności stwarza warunki do egzekwowania odpowiedzialności od poszczególnych szczebli struktury organizacyjnej i pozwala uzyskać wzrost efektywności wykorzystania posiadanego przez szpital potencjału, zarówno na tych poziomach, jak i z punktu widzenia całej jednostki czyli całego zakładu opieki zdrowotnej. W dobrze zorganizowanym podmiocie 13 Nowak E., Budżetowanie kosztów, 1999, Gdańsk, Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr Sp. z o.o., str Nowak E., op.cit., str. 45

9 gospodarczym nie ma bowiem ani anonimowych autorów decyzji ani anonimowej odpowiedzialności za skutki podejmowanych decyzji 15. Streszczenie Zmiany jakie zaszły w ostatnich latach w zakresie służby zdrowia spowodowały, iż zakłady opieki zdrowotnej działają obecnie w warunkach gospodarki rynkowej, a zatem w warunkach konkurencji. Na rynku usług medycznych działa wiele podmiotów, które w sposób ciągły starają się rozwijać swoją działalność, do której podstawowych zadań należy udzielanie świadczeń zdrowotnych. Rozwój szpitali wymaga więc opracowania koncepcji sprawnego i efektywnego ich funkcjonowania. Jedną z takich koncepcji jest decentralizacja zarządzania czyli cedowanie obowiązków i uprawnień decyzyjnych na pracowników niższych szczebli struktury organizacyjnej - tworzenie ośrodków odpowiedzialności w zakładach opieki zdrowotnej. 15 Nowak E., Budżetowanie kosztów, 1999, Gdańsk, Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr Sp. z o.o., str

10 Bibliografia Banaszyk P., Fimińska-Banaszyk R., Stańda A., Zasady zarządzania w przedsiębiorstwie, 1997, Poznań, Wydawnictwo Wyższej Szkoły Bankowej Hass-Symotiuk M., Rachunkowość jako instrument zarządzania zakładem opieki zdrowotnej [w:] Informacja ekonomiczno-finansowa w zarządzaniu zakładem opieki zdrowotnej, 2002, Szczecin, Wydawnictwo Fundacja na rzecz Uniwersytetu Szczecińskiego Janik W., Wykorzystanie controllingu w zarządzaniu zakładem opieki zdrowotnej, Rachunkowość w Jednostkach Ochrony Zdrowia, 2004, nr 12 Klich J., Kautsch M., Campbell P., Zarządzanie w opiece zdrowotnej: Planowanie, 1998, Kraków, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius Nogalski B., Rybicki J.M., Nowoczesne zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej, 2002, Toruń, Wydawnictwo Dom Organizatora Nowak E., Budżetowanie kosztów, 1999, Gdańsk, Ośrodek Doradztwa i Doskonalenia Kadr Sp. z o.o.