Podmiot zgłaszający:, potwierdza zgłoszenie do drugiej edycji RANKINGU WARTOŚCI MAREK WIELKOPOLSKI następujących marek:

Transkrypt

1 ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO RANKINGU WARTOSCI MAREK WIELKOPOLSKI 2013 DANE ZGŁASZAJĄCEGO Wyszczególnienie Nazwa firmy Siedziba/adres Zarządu Telefon Faks Adres internetowy Adres mailowy KRS REGON NIP Kapitał podstawowy/akcyjny Imię i nazwisko Prezesa Zarządu Imię i nazwisko osoby do kontaktu Imię i nazwisko osoby decyzyjnej z działu marketingu Dane Zgłaszającego Podmiot zgłaszający:, potwierdza zgłoszenie do drugiej edycji RANKINGU WARTOŚCI MAREK WIELKOPOLSKI następujących marek:

2 Czy miejsce utworzenia marki/marek znajduje się na terenie województwa Wielkopolskiego? Czy główna siedziba firmy będącej właścicielem marki/marek zlokalizowana jest na terenie województwa Wielkopolskiego? Czy marka/marki istnieje/ą na rynku dłużej niż 5 lat? Czy marka generowała w okresie ostatnich 3 lat min. 3 mln zł przychodów ze sprzedaży w każdym roku? Czy zgłaszający markę jest podmiotem z udziałem Skarbu Państwa lub samorządu terytorialnego lub podmiotem użytku publicznego mającym wyłączność na produkt/usługę na terenie województwa Wielkopolskiego?

3 Oświadczenie potwierdzające zapoznanie się z regulaminem RANKINGU WARTOŚCI MAREK WIELKOPOLSKI Niniejszym, jako osoba uprawniona do reprezentacji, oświadczam, iż: 1) zapoznałem się / zapoznałam się / zapoznaliśmy się z treścią Regulaminu uczestnictwa w projekcie Ranking Wartości Marek Wielkopolski 2013; 2) całość treści Regulaminu jest dla mnie / dla nas zrozumiała; 3) akceptuję / akceptujemy w całości treść ww. regulaminu oraz przyjmuję / przyjmujemy go do stosowania; Jednocześnie wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych, teraz i w przyszłości, przez Radę Wspierania Przedsiębiorczości przy Wielkopolskim Klubie Kapitału (ul. Św. Marcin 80/82, Poznań) jako Organizatora Rankingu Wartości Marek Wielkopolski 2013 oraz przez Realizatora Rankingu (spółka: FRESH Agencja Reklamowa Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Poznaniu, KRS ), w zakresie niezbędnym do zorganizowania i realizacji ww. Rankingu oraz udziału w Rankingu przez podmioty, zgłaszające chęć uczestnictwa, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Dane zostały zamieszczone dobrowolnie. Jestem świadomy, że mam prawo dostępu do treści swoich danych, ich poprawiania i żądania zaprzestania przetwarzania moich danych osobowych, wniesienia pisemnego, umotywowanego żądania zaprzestania przetwarzania moich danych ze względu na moją szczególną sytuację oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania moich danych. Powyższe oświadczenie dotyczy również przypadku, gdy Organizatorowi Rankingu udzielane są informacje, dotyczące osób prawnych lub jednostek organizacyjnych, nie będących osobami prawnymi, a pozwalające na uzyskanie danych osobowych w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Powyższa zgoda zostaje wyrażona również wobec podmiotów współpracujących z Organizatorem oraz Realizatorem Rankingu, tj.: Sawyer Doradztwo Gospodarcze Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Poznaniu (KRS nr ) oraz TNS Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie (KRS nr ).

4 W związku z powyższym, Organizator Rankingu oraz powyżej wskazane podmioty zapewniają o dołożeniu wszelkiej staranności w celu ochrony interesu podmiotów zgłaszających chęć uczestnictwa, a w szczególności zapewnia że dane są: a) przetwarzane zgodnie z prawem, b) zbierane dla oznaczonych, zgodnych z prawem celów i niepoddawanie dalszemu przetwarzaniu niezgodnemu z tymi celami, c) merytorycznie poprawne i adekwatne w stosunku do celów, w jakich są przetwarzane, d) przechowywane w postaci umożliwiającej identyfikację osób, których dotyczą nie dłużej niż jest to niezbędne dla osiągnięcia celu przetwarzania. Podpis osoby / osób uprawnionych do reprezentacji podmiotów uczestniczących w Rankingu Wartości Marek Wielkopolski 2013 Podpis osoby / osób uprawnionych do reprezentacji Organizatora Rankingu Wartości Marek Wielkopolski 2013 (Wielkopolski Klub Kapitału) Podpis osoby / osób uprawnionych do reprezentacji Realizatora Rankingu Wartości Marek Wielkopolski 2013 (FRESH Agencja Reklamowa Sp. z o.o.)

5 Podpis osoby / osób uprawnionych do reprezentacji TNS POLSKA S.A. Podpis osoby / osób uprawnionych do reprezentacji Sawyer Doradztwo Gospodarcze Sp. z o.o.