ZAŁĄCZNIK Nr 4 WYKAZ LEKÓW I WYROBÓW MEDYCZNYCH, WYDAWANYCH PO WNIESIENIU OPŁATY W WYSOKOŚCI 50 % CENY LEKU ALBO WYROBU MEDYCZNEGO, ZE WZGLĘDU NA CHOROBY, O KTÓRYCH MOWA W 1 ROZPORZĄDZENIA 06) Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Kod 13 1 Rp Buspironum Mabuson; tabl.; 10 30 tabl. 5909990700417 2 Rp Buspironum Mabuson; tabl.; 5 30 tabl. 5909990700516 3 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 10 30 tabl. 5909990028818 4 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 10 60 tabl. 5909990073603 5 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 5 30 tabl. 5909990028719 6 Rp Buspironum Spamilan; tabl.; 5 60 tabl. 5909990073597 7 Rp Aurorix; tabl. powl.; Moclobemidum 0,15 g 30 tabl. 5909990094813 8 Rp Aurorix; tabl. powl.; Moclobemidum 0,3 g 30 tabl. 5909990419814 9 Rp Mobemid; tabl. powl.; Moclobemidum 0,15 g 30 tabl. 5909990966813 10 Rp Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl.(2x15) 5909990458929 11 Rp Moclobemidum Mocloxil; tabl.; 0,15 g 30 tabl. 5959990458912 12 Rp Moklar; tabl. powl.; Moclobemidum 0,15 g 30 tabl. 5909990953714 13 Rp Tianeptinum Coaxil; tabl. powl.; 12,5 30 tabl.(blist.) 5909990370214 14 Rp Venlafaxinum Alventa; kaps.o prz.uwal.; 150 28 kaps. 5909990047956 15 Rp Venlafaxinum Alventa; kaps.o prz.uwal.; 75 28 kaps. 5909990047895 16 Rp Venlafaxinum Efectin ER 150; kaps. o 28 kaps.(blist.) prz. uwal.; 0,15 g 5909990494019 17 Rp Venlafaxinum Efectin ER 75; kaps. o prz. uwal.; 0,075 g 28 kaps.(blist.) 5909990493913 18 Rp Venlafaxinum Jarvis; kaps.o prz.uwal., twarde; 150 30 kaps. 5909990075522 19 Rp Venlafaxinum Jarvis; kaps.o prz.uwal., twarde; 75 30 kaps. 5909990077359 20 Rp Venlafaxinum Symfaxin ER; kaps. o przedłużonym uwalnianiu, twarde; 28 kaps. 5909990048106 150 Symfaxin ER; kaps. o 21 Rp Venlafaxinum przedłużonym 28 kaps. uwalnianiu, twarde; 75 5909990048397
22 Rp Venlafaxinum Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym 28 kaps. 5909990626724 uwalnianiu; 150 23 Rp Venlafaxinum Velafax XL; kaps. o zmodyfikowanym 28 kaps. 5909990626670 uwalnianiu; 75 24 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909991093815 25 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909991093822 26 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909991093914 27 Rp Venlafaxinum Velafax; tabl.; 0,075 g 56 tabl. 5909991093921 Velaxin ER 150 ; 28 Rp Venlafaxinum kaps.o prz.uwal.; 150 28 kaps. 5909990056293 29 Rp Venlafaxinum Velaxin ER 37,5 ; kaps.o prz.uwal.; 37,5 28 kaps. 5909990055982 30 Rp Venlafaxinum Velaxin ER 75 ; kaps.o prz.uwal.; 75 28 kaps. 5909990056279 31 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 28 tabl. 5909990213399 32 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,0375 g 56 tabl. 5909990213405 33 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl.; 0,075 g 28 tabl. 5909990614578 34 Rp Venlafaxinum Velaxin; tabl., 0,075 g 56 tabl. 5909990614585 35 Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,0375 g 28 kaps.(4x7) 5909990040971 36 Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,075 g 28 kaps.(4x7) 5909990040995 37 Rp Venlafaxinum Venlectine; kaps.o prz.uwal.; 0,150 g 28 kaps.(4x7) 5909990424672 08) Cukrzyca 1 Rp Acarbosum 2 Rp Acarbosum Glucobay 100; tabl.; 0,1 g Glucobay 50; tabl.; 0,05 g Kod 13 30 tabl. 5909990285518 30 tabl. 5909990285419 15) Miażdżyca objawowa naczyń wieńcowych leczona stentami metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji stentu) w celu zapobiegania zakrzepom Kod 13 1 Rp Areplex; tabl. Clopidogrelum powl.; 75 28 tabl. 5909991167011 2 Rp Clopidogrelum Clopidix; tabl. 28 tabl. (2 blist.x14) 5909990625826
powl.; 75 3 Rp Plavix; tabl. powl.; Clopidogrelum 75 4 Rp Plavix; tabl. powl.; Clopidogrelum 75 5 Rp Zyllt; tabl. powl.; Clopidogrelum 75 28 tabl. 5909990404117 84 tabl. 5909990404131 28 tabl. 5909991109219 26) Przewlekłe owrzodzenia 1 Rp 2 Rp 3 Rp 4 Rp 5 Rp 6 Rp 7 Rp 8 Rp 9 Rp 10 Rp 11 Rp 12 Rp 13 Rp 14 Rp 15 Rp 16 Rp 17 Rp 18 Rp dawka leku albo Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 10 x 10; -; - Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 15 x 15; -; - Opatr.alginian.AQUACEL Hydrofibre 5 x 5; -; - Opatr.alginian.KALTOSTAT 10 x 20 Opatr.alginian.KALTOSTAT 5 x 5 Opatr.alginian.KALTOSTAT 7.5 x 12 Opatr.alginian.SORBALGON 10 cm x 20 Opatr.alginian.SORBALGON 10 cm x 10 Opatr.alginian.SORBALGON 5 x 5 Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 10 x 10 cm tr.goj.ran; -; - Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 15 x 15 cm trud.goj.ra; -; - Opatr.hydrokol.Comfeel Podstaw. 20 x 20 cm trud.goj.ra; -; - Opatr.hydrokol GRANUFLEX 10 x 10 15 x 15 15 x 20 20 x 20 Bordered 10x10 Bordered 10 x 13 Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych dopuszczonych do Rzeczypospolitej Polskiej Kod 13
19 Rp 20 Rp 21 Rp 22 Rp 23 Rp 24 Rp 25 Rp 26 Rp 27 Rp 28 Rp 29 Rp 30 Rp 31 Rp 32 Rp 33 Rp 34 Rp 35 Rp 36 Rp 37 Rp 38 Rp 39 Rp 40 Rp 41 Rp 42 Rp 43 Rp 44 Rp Bordered 15 x 15 Bordered 6 x 6 Extra Thin 10 x 10 Extra Thin 15 x 15 Extra Thin 7.5 x 7.5; -; - Concave jał.8 cm x 12 jał.10 cm x 10 jał.15 cm x 15 jał.20 cm x 20 sacrall jał.12 cm x 18 Thin jał. 10 cm x 10 Thin jał.15 cm x 15 Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 10 x 10 Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 10 x 20 Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 20 x 20 Opatr.hydropolim.ALLEVYN chłonny 5 x 5 Opatr.hydropolim.CombiDerm 10 x 10; -; - Opatr.hydropolim.CombiDerm 14 x 14; -; - Opatr.hydropolim.Tender Wet 10 cm x10 Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 10 cm x 10 Opatr.hydropolim.Tender Wet 24 7,5 cm x 7,5 Opatr.hydropolim.Tender Wet 7,5 cm x 7,5 Opatr.hydropolim.Tielle 11 x 11 Opatr.hydropolim.Tielle 15 x 15 Opatr.hydropolim.Tielle 15 x 20 Opatr.hydropolim.Tielle 18 x 18 45 Rp Opatr.hydropolim.Tielle 7 x 9 cm;
-; - 46 Rp Opatr.hydropolim.Tielle Sacrum; -; - 47 Rp Opatr.hydrożel.Aqua Gel 10 x 12 48 Rp Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12 x 12 49 Rp Opatr.hydrożel.Aqua Gel 12 x 24 50 Rp Opatr.hydrożel.Aqua Gel 6 x 12 31) Stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST do 12 miesięcy stosowania 1 Rp Clopidogrelum 2 Rp Clopidogrelum 3 Rp Clopidogrelum 4 Rp Clopidogrelum 5 Rp Clopidogrelum Areplex; tabl. powl.; 75 Clopidix; tabl. powl.; 75 Plavix; tabl. powl.; 75 Plavix; tabl. powl.; 75 Zyllt; tabl. powl.; 75 Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych dopuszczonych do Kod 13 28 tabl. 5909991167011 28 tabl. (2 blist.x14) 5909990625826 28 tabl. 5909990404117 84 tabl. 5909990404131 28 tabl. 5909991109219 32) Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST do 30 dni stosowania 1 Rp Clopidogrelum 2 Rp Clopidogrelum 3 Rp Clopidogrelum 4 Rp Clopidogrelum 5 Rp Clopidogrelum 33) Stwardnienie rozsiane Areplex; tabl. powl.; 75 Clopidix; tabl. powl.; 75 Plavix; tabl. powl.; 75 Plavix; tabl. powl.; 75 Zyllt; tabl. powl.; 75 Kod 13 28 tabl. 5909991167011 28 tabl. (2 blist.x14) 5909990625826 28 tabl. 5909990404117 84 tabl. 5909990404131 28 tabl. 5909991109219 dawka leku albo Opakowanie produktu leczniczego zgodne z Rejestrem Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na Kod 13
1 Rp Tizanidinum Sirdalud MR; kaps. twarde o zmodyfikowanym uwalnianiu; 6 terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 30 kaps.(3x10) 5909990671410 35) Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II - NYHA IV Kod 13 1 Rp Atram 12,5 ; tabl.; 12,5 30 tabl. 5909990570430 2 Rp Atram 25 ; tabl.; 25 30 tabl. 5909990570409 3 Rp Atram 6,25 ; tabl.; 6,25 30 tabl. 5909990570454 4 Rp Avedol; tabl. powl.; 12,5 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074099 5 Rp Avedol; tabl. powl.; 25 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074129 6 Rp Avedol; tabl. powl.; 6,25 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074051 7 Rp Carvedigamma 12,5 Mg; tabl. powl.; 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990419654 0,0125 g 8 Rp Carvedigamma 25 Mg; tabl. powl.; 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990419609 0,025 g Carvedigamma 6,25 9 Rp Mg; tabl. powl.; 6,25 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990419685 Carvedilol - 10 Rp ratiopharm 12,5; 30 tabl. 5909990220076 tabl.; 12,5 Carvedilol - 11 Rp ratiopharm 25; tabl.; 30 tabl.(3x10) 5909990217670 25 Carvedilol - 12 Rp ratiopharm 6,25; 30 tabl. 5909990220007 tabl.; 6,25 13 Rp Carvedilol TEVA 12,5 ; tabl.; 12,5 30 tabl.(3 blist.x10.) 5909990338856 14 Rp Carvedilol TEVA 25 30 tabl.(3 blist.x10) ; tabl.; 25 5909990338931 Carvedilol TEVA 15 Rp 6,25 ; tabl.; 6,25 30 tabl.(3 blist.x10) 5909990338788 16 Rp Carvetrend; tabl.; 12,5 30 tabl.(2x15) 5909991017019 17 Rp Carvetrend; tabl.; 25 30 tabl.(blist.) 5909991017118
18 Rp Carvetrend; tabl.; 3,125 30 tabl.(2x15) 5909991016814 19 Rp Carvetrend; tabl.; 6,25 30 tabl.(2x15) 5909991016913 20 Rp Coryol 12,5; tabl.; 0,0125 g 30 tabl. 5909990216505 21 Rp Coryol 25; tabl.; 0,025 g 30 tabl. 5909990216567 22 Rp Coryol 3,125; tabl.; 3,125 30 tabl. 5909990216604 23 Rp Coryol; tabl.; 12,5 30 tabl. 5909990870417 24 Rp Coryol; tabl.; 25 30 tabl. 5909990870516 25 Rp Coryol; tabl.; 6,25 30 tabl.(blist.) 5909990983315 26 Rp Dilatrend; tabl.; 12,5 30 tabl. 5909990716210 27 Rp Dilatrend; tabl.; 25 30 tabl. 5909990717613 28 Rp Dilatrend; tabl.; 6,25 30 tabl. 5909990501496 29 Rp Dilatrend; tabl.; 6,25 30 tabl. 5909990716111 30 Rp Symtrend; tabl. powl.; 12,5 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074754 31 Rp Symtrend; tabl. powl.; 25 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074662 32 Rp Symtrend; tabl. powl.; 6,25 30 tabl. (3 blist.x10) 5909990074792 33 Rp Vivacor; tabl.; 12,5 30 tabl.(blister) 5909990789924 34 Rp Vivacor; tabl.; 12,5 60 tabl.(2x30) 5909990789931 35 Rp Vivacor; tabl.; 12,5 30 tabl.(blister) 5909990789917 36 Rp Vivacor; tabl.; 25 60 tabl.(2x30) 5909990790036 37 Rp Vivacor; tabl.; 25 30 tabl.(blister) 5909990790029 38 Rp Vivacor; tabl.; 25 30 tabl.(blister) 5909990790012 39 Rp Vivacor; tabl.; 6,25 60 tabl.(2x30) 5909990789832 40 Rp Vivacor; tabl.; 6,25 30 tabl.(blister) 5909990789825 41 Rp Vivacor; tabl.; 6,25 30 tabl.(blister) 5909990789818 38) Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe i biegunki przewlekłe Kod 13
1 Rp 2 Rp 3 Rp 4 Rp 5 Rp 6 Rp 7 Rp 8 Rp 9 Rp 10 Rp 11 Rp 12 Rp 13 Rp 14 Rp Bebilon PEPTI 1; prosz.; 2.165 kj/100 g Bebilon PEPTI 2; Bebilon sojowy 2; prosz.; 2.185 kj/100 g Humana SL; 450 g 5909990734511 450 g 5909990823710 400 g 5909990400713 650 g 5909990319718 Isomil 2, 400 g 5909990836413 Isomil; 400 g 5909990660414 Isomil; 900 g 5909990660445 Nutramigen 1; prosz. do sp. rozt.; - Nutramigen 2; prosz. do sp. rozt.; - Nutramigen; prosz. do sp. rozt.; - Peptisorb; płyn doustny; - Peptisorb; płyn doustny; - 425 g 5909990335046 425 g 5909990224586 425 g 5909990233410 1 litr (worek) 5909990656431 500 ml (but.) 5909990656417 Peptisorb; 4 szt.a 125 g(kart.) 5909990661510 ProSobee 1; 400 g 5909990142514
15 Rp ProSobee 2; 400 g 5909990821211 16 Rp eliminacyjna z MCT Bebilon PEPTI MCT; prosz.; 2.155 kj/100 g 450 g 5909990713912 17 Rp eliminacyjna z MCT Humana z MCT; 350 g 5909990306718 18 Rp eliminacyjna z MCT Pregestimil; 450 g 5909990142613