Stomatologia estetyczna Tom 6, nr 2, kwiecień-czerwiec 2011, s. 127-140

Stomatologia estetyczna Tom 6, nr 2, kwiecień-czerwiec 2011, s. 127-140 Przegląd współczesnych technik oraz materiałów wyciskowych Terry E. Donovan, DDS, Winston W.L. Chee, BDS University of Southern California School of Dentistry, University Park MC0641, 925 West 34th Street, Los Angeles, CA 90089-0641, USA Przedrukowano z Dent Clin N Am 48 (2004), Terry E. Donovan, Winston W.L. Chee, A review of contemporary impression materials and techniques s. 445 470, Copyright 2011 za zgodą Elsevier. Reprinted from Dent Clin N Am 48 (2004), Terry E. Donovan, Winston W.L. Chee, A review of contemporary impression materials and techniques p. 445 470, Copyright 2011 with permission from Elsevier. Współczesny stomatolog ma możliwość korzystania z szeregu doskonałych materiałów wyciskowych stosowanych w protetyce stomatologicznej, chirurgii stomatologicznej oraz implantoprotetyce. Odpowiedni dobór i stosowanie tych materiałów zapewnia uzyskanie dokładnych wycisków przeznaczonych do tworzenia uzupełnień protetycznych osadzonych na zębach oraz implantach. Jednakże większość wycisków przesyłanych do komercyjnych laboratoriów w celu uzyskania protez stałych jest pod wieloma względami niepełnowartościowa [1, 2]. Jedną z głównych wad wycisków jest nieodpowiednie odwzorowane poddziąsłowych brzegów preparacji zębowych. Skutkuje to wykonaniem uzupełnienia o niedostatecznej szczelności brzeżnej. Kolejną powszechną wadą jest nieprzestrzeganie podstawowych zasad dotyczących użytkowania materiałów wyciskowych. Powszechnie stosuje się szablonowe łyżki wyciskowe, a znaczenie kontroli grubości materiału jest ignorowane. Rozpowszechniona technika dwufazowa/dwuwarstwowa jest zwykle stosowana w niewłaściwy sposób, co skutkuje uzyskaniem wycisków o niedostatecznej dokładności. Sytuacja ta nie wynika z niedoskonałości materiałów wyciskowych, ale raczej niedokładnego zrozumienia zasad ich stosowania. Wiele nieprawidłowych wycisków jest efektem błędów na wcześniejszych etapach tworzenia (na przykład niewłaściwe umiejscowienie brzegów preparacji oraz niewłaściwe traktowanie tkanek miękkich) [3]. Artykuł prezentuje optymalne właściwości materiałów wyciskowych oraz wyjaśnia znaczenie krytycznych T.E. Donovan e-mail address: tdonovan@usc.edu czynników manualnych mających wpływ na ostateczny wynik leczenia. Dostępne materiały wyciskowe poddano analizie pod kątem tych czynników, a także opisano specjalistyczne techniki tworzenia wycisków. Szczególną uwagę zwrócono na masy wyciskowe poliwinylosiloksanowe (PVS) ze względu na fakt, iż są one najczęściej używane w stomatologii odtwórczej [4]. Optymalne właściwości materiałów wyciskowych to: dokładność, odprężenie elastyczne, stabilność wymiarów, płynięcie, elastyczność, łatwe przygotowanie, hydrofilność, długi okres trwałości, komfort pacjenta oraz korzyść ekonomiczna. Materiały wyciskowe różnią się znacząco w zakresie tych właściwości, a różnice te mogą stanowić podstawę do selekcji konkretnych materiałów w konkretnych sytuacjach klinicznych. Dokładność Istnieją dwa aspekty oceny dokładności materiałów wyciskowych. Według specyfikacji nr 19 Amerykańskiego Stowarzyszenia Dentystycznego (American Dental Association), elastomerowe materiały wyciskowe używane do produkcji odlewów precyzyjnych muszą być zdolne do odwzorowania szczegółów 25 µm lub mniejszych. Wszystkie obecnie dostępne materiały wyciskowe spełniają te wymagania. Materiały PVS przodują pod tym względem, a odwracalny hydrokoloid (materiał na bazie wody) jest najgorszy, chociaż spełnia kryterium 25 µm [5]. Różnice w odtwarzaniu szczegółów nie mają większego znaczenia klinicznego, ponieważ czynnikiem ograniczającym jest zdolność odlewów gipsowych do odwzorowania szczegółów. Specyfikacja dla odlewów gipsowych wynosi bowiem 50 µm. Większość materiałów przeznaczonych na modele jest dokładniejsza pod tym 127

Przegląd współczesnych technik... Terry E. Donovan, Winston W.L. Chee Ryc. 1. Jedną z wad techniki dwufazowej/dwuwarstwowej jest to, że brzegi preparacji są częściowo odwzorowane w materiale putty, który nie jest w stanie odtworzyć szczegółów 25 µm lub mniejszych. Fig. 1. One deficiency of the putty/wash techniques is that the prepared margins are captured in part with putty material, which is unable to record fine detail 25 lm or less. względem, ale pozostają daleko w tyle za materiałami wyciskowymi, jeśli chodzi o reprodukcję drobnych szczegółów. Istnieją znaczące różnice w zdolności materiałów wyciskowych o różnej lepkości do odtwarzania drobnych szczegółów. Ogólnie rzecz biorąc, należy stwierdzić, że im mniejsza lepkość materiału, tym lepiej odwzorowuje on drobne szczegóły. Materiały typu putty zwykle nie są w stanie odtworzyć szczegółów na poziomie 25 µm i wymagania wobec nich wynoszą 75 µm [6]. Jedną z wad techniki dwufazowej/dwuwarstwowej (putty/wash) jest to, że najważniejsze obszary preparacji zęba, w tym szyjki zębowe, są zarejestrowane w materiale putty (Ryc. 1). Ma to negatywny wpływ na dokładność modelu gipsowego. Drugim aspektem dokładności jest precyzja wymiarów, oceniana przez pomiar odległości między zębami w tym samym kwadrancie oraz po przeciwnych stronach łuku. Istnieją dowody, że odwracalny hydrokoloid ma pod tym względem niewielką przewagę nad elastomerami [7]. Jest jednak prawdopodobne, że większe różnice wynikają z zastosowania różnych rodzajów gipsów modelowych lub ze sposobu przygotowania gipsu do odlania niż z różnych typów materiałów wyciskowych. Większość dostępnych obecnie materiałów wyciskowych prezentuje wysoką dokładność przy prawidłowym użytkowaniu. Choć PVS mogą być bardziej precyzyjne niż inne typy materiałów, różnice w dokładności (przy założeniu prawidłowego użytkowania) nie mają klinicznego znaczenia. 1 Odprężenie elastyczne Materiały wyciskowe powinny wypełnić obszary podcieni w jamie ustnej, pozostać w tej pozycji do związania oraz powrócić do oryginalnego kształtu, gdy wycisk zostaje wyjęty z jamy ustnej. Proces ten nazywamy odprężeniem elastycznym. Żaden z materiałów wyciskowych nie charakteryzuje się 100% odprężeniem, a w przypadku wszystkich typów materiałów im większa głębokość podcieni, tym trwałe zniekształcenie materiału jest większe. Materiały PVS cechują się największym odprężeniem (ponad 99% w specyficznych testach podcieni [8]). Właściwość ta, w połączeniu z doskonałą stabilnością wymiarów materiałów PVS, czyni z nich materiał wyciskowy, który jest najwłaściwszy dla wykonania dwuwarstwowych wycisków. Operator nie musi czekać na odlanie modelu w celu umożliwienia wystąpienie odprężenia elastycznego. Występuje ono prawie natychmiast po wyjęciu wycisku z jamy ustnej lub zdjęcia z modelu orientacyjnego [8]. Doskonałym postępowaniem w celu maksymalizacji odprężenia elastycznego jest eliminacja lub zablokowanie podcieni podczas preparacji zębów przed wykonaniem wycisku. Może być to osiągnięte za pomocą modyfikowanych żywicą cementów szkłojonomerowych lub innych dostępnych na rynku materiałów. Wielu klinicystów zaniedbuje te czynności, zakładając, że podcienie zostaną zablokowane przez technika w laboratorium. Choć jest to możliwe, pstępowanie takie prowadzi do płynięcia materiału wyciskowego wokół podcieni i tym samym pojawienia się zniekształcenia, którego łatwo można było uniknąć. Stabilność wymiarów Idealny materiał wyciskowy cechuje się stabilnością wymiarów w czasie, co pozwala na tworzenie modeli gipsowych w dowolnym czasie. Ze względu na brak produktu ubocznego chemicznej reakcji wiązania przy dodawaniu silikonów, materiały PVS prezentują idealną stabilność wymiarów. Mogą być odlewane w dowolnym czasie i są materiałami z wyboru w przypadku przesyłania wycisku do laboratorium, gdzie lekarz dentysta nie ma możliwości kontroli, kiedy będzie odlany model. Wyciski PVS mogą być odlane zaraz po usunięciu z jamy ustnej, jak również godziny, dni, a nawet tygodnie po ich wytworzeniu. Inne materiały należy odlewać w wyznaczonym czasie, aby uzyskać maksymalną dokładność. Materiały na bazie wody, jak odwracalny i nieodwracalny hydrokoloid, składają się w 80% z wody i w związku z tym podlegają zjawisku wchłaniania (absorpcji wody) oraz synerezy (wydzielania się wody wysychania). W przypadku zaistnienia takiego zjawiska wycisk ulega zniekształceniu. Wyciski te należy odle- 128

wać w ciągu 10 minut od usunięcia z jamy ustnej i nie powinno się ich owijać w wilgotne ręczniki papierowe, co spowodowałoby wchłanianie wody i zniekształcenie wycisku przed wykonaniem modelu gipsowego. W kondensacyjnych silikonowych materiałach wyciskowych w wyniku reakcji wiązania wytwarza się produkt uboczny alkohol etylowy. W przypadku kauczuków polisulfidowych powstaje woda. Te lotne produkty uboczne parują z powierzchni gotowego wycisku, powodując jego zniekształcenie. Dlatego też wyżej wymienione wyciski powinny być odlane nie później niż 30 minut od wyjęcia z jamy ustnej. Polieterowe materiały wyciskowe mogą pochłaniać wodę z atmosfery. Podczas gdy większość materiałów z upływem czasu kurczy się na skutek reakcji polimeryzacji i utraty lotnych produktów ubocznych, materiały polieterowe z upływem czasu zwiększają swoją objętość wskutek pochłaniania wody [9, 10]. Dlatego też zaleca się, dla większej dokładności, odlewać wyciski wykonane z materiałów polieterowych w ciągu 1 godziny od usunięcia ich z jamy ustnej. Płynięcie i elastyczność Materiały wyciskowe powinny od razu wypełniać preparację i dokładnie odzwierciedlić bruzdy, otwory oraz szyjki zębów. Większość komercyjnych produktów posiada do tego celu rzadką masę przeznaczoną do ostrzykiwania; stosuje się ją razem z gęstą masą w celu uzyskania większej sztywności wycisku i umożliwienia wprowadzenia materiału o małej lepkości do kieszonki dziąsłowej. Wczesne wersje rzadkich mas wyciskowych cechowało doskonałe płynięcie, ale z upływem czasu wprowadzony materiał miał tendencję do wypływania z preparacji, co sprawiało problemy przy próbach zrobienia wycisku preparacji kilku zębów naraz. Większość nowszych materiałów PVS i polieterowych ma właściwości tiksotropowe, dzięki czemu pozostają w miejscu wprowadzenia, ale stają się płynne pod wpływem podwyższonego ciśnienia, np. gdy umieści się na nich gęstszą masę. Materiały różnią się między sobą pod względem elastyczności. Polieterowe materiały wyciskowe są zwykle sztywniejsze niż inne typy, co może stanowić problem w przypadku długich, cienkich preparacji zębów przy współistniejących schorzeniach periodontologicznych. Z powodu sztywności materiałów polieterowych często zdarza się pęknięcie delikatnego materiału gipsowego. Innym problemem wiążącym się ze sztywnością jest rozerwanie materiału w kieszonce dziąsłowej. Wytrzymałość na rozrywanie cechująca materiały polieterowe jest odpowiednia, ale ze względu na sztywność gotowego wycisku konieczne jest przyłożenie znacznej siły w celu usu- nięcia wycisku z podłoża i czasem przekracza ona wytrzymałość materiału wyciskowego. Nowsze generacje materiałów polieterowych są lepsze pod tym względem, ale wciąż sztywniejsze niż PVS. Materiały PVS są umiarkowanie sztywne, ale w zakresie powszechnych problemów z pękaniem modeli mieszczą się poniżej progu. Najmniej sztywnym ze wszystkich materiałów jest odwracalny hydrokoloid i może być on pierwszym wyborem w przypadku tworzenia wycisków kilku zębów naraz przy współistniejących schorzeniach periodontologicznych. W przypadku niektórych wycisków, np. wycisków podwójnych, korzystne jest stosowanie bardzo sztywnych materiałów. Wiele z powszechnie używanych łyżek wyciskowych do wykonywania podwójnych wycisków jest do pewnego stopnia elastycznych, co można kompensować zastosowaniem sztywnego materiału wyciskowego. Tiksotropowe materiały polieterowe dobrze się do tego nadają, podobnie jak wiele nowych materiałów PVS posiadających specyficzne komponenty w celu uzyskania sztywności. Przygotowanie mas wyciskowych do wycisku Wprowadzenie automatycznych mieszalników dla elastomerowych materiałów wyciskowych znacząco ułatwiło czynności ich przygotowania. Zaawansowane elektroniczne mieszalniki (np. Pentamix; 3M-ESPE, St. Paul, Minnesota), jak również prostsze, stosowane w większości systemów, skutkują uzyskiwaniem mniej porowatych mieszanin, a także wydłużeniem czasu pracy materiałem w fazie płynności i oszczędnością ze względu na mniejszą ilość niewykorzystanego materiału. Czas pracy materiałów różni się w zależności od producenta, a większość automatycznych mieszalników posiada tryb standardowy i szybkiego mieszania. Przy tworzeniu podwójnego wycisku dla pojedynczej korony operator może zastosować tryb szybszy dla materiału o krótszym czasie pracy. W przypadku przygotowywania wycisku pełnego łuku z preparacją więcej niż jednego zęba, można wybrać materiał o dłuższym czasie pracy. Przy tworzeniu wycisku licznych zębów można również zamrozić materiał o niskiej lepkości, co zwiększa czas pracy bez obniżania dokładności [11]. Hydrofilność Materiały z odwracalnego hydrokoloidu mają właściwości hydrofilowe i dobrze nadają się do tworzenia dokładnych wycisków w wilgotnym środowisku. Mokra technika polega na celowym wypełnianiu kieszonek dziąsłowych wodą przed rozpoczęciem tworzenia wy- 129

Przegląd współczesnych technik... Terry E. Donovan, Winston W.L. Chee cisku oraz opiera się na wodolubności wprowadzanego do kieszonek materiału, który będzie w stanie uchwycić poddziąsłowe brzegi preparacji w wycisku. Materiały polieterowe również są hydrofilowe, co potwierdza zjawisko pochłaniania przez nie wody z atmosfery. Jednakże do wykonania zadowalającego wycisku wymagają one suchego pola preparacji. Wszystkie gumopodobne materiały elastomeryczne do tworzenia wycisku również wymagają suchego pola. Większość producentów nowszych materiałów PVS określa je jako hydrofilowe. Technicznie jest to prawda, ale stwierdzenie to może być mylące, ponieważ wynika z niego, że wysokiej jakości wyciski mogą być w tym przypadku tworzone w wilgotnym środowisku, co nie jest prawdą. Materiał można technicznie określić mianem hydrofilowego, jeśli kąt jego kontaktu z wodą jest mniejszy od pewnego określonego kąta. Oryginalne materiały PVS były hydrofobowe, a kąty kontaktu bardzo duże. Późniejsze formuły materiałów zawierały niejonowe surfaktanty, co poprawiło namakalność i zmniejszyło kąty kontaktu. Niektóre z nowszych materiałów PVS zawierają technologie wszczepiające surfaktanty do polimeru silikonowego, co w konsekwencji poprawia namakalność i redukuje kąt kontaktu. Ulepszenia te znacznie ułatwiają wypełnianie materiałów PVS bez tworzenia pęcherzy powietrza, ale nie umożliwiają wykonywania zadowalających wycisków w wilgotnym środowisku. Ryc. 2. Wycisk pełnego łuku z licznymi preparacjami powinno się wykonywać za pomocą indywidualnej łyżki wyciskowej; jej użycie zapewnia optymalną dokładność, zabezpiecza materiał, a także zapewnia komfort pacjenta Fig. 2. Full arch impressions with multiple preparations should be made with custom trays. Use of custom trays provides optimum accuracy, conserves material, and provides patient comfort. 2 Okres trwałości Nie jest znany dokładny okres trwałości materiałów wyciskowych, ale nie zaleca się używania materiałów po upływie terminu przydatności ustalonego przez producenta. Dentysta powinien być zaznajomiony z kodem używanym przez producenta do określenia produktów zużytych oraz niepewnych w zakresie dostępnych obecnie materiałów. Nie zaleca się trzymania materiału w rezerwie przez więcej niż 6 miesięcy. Komfort pacjenta Współczesne materiały są dużo bardziej przyjazne pacjentowi w porównaniu ze starszymi kauczukami polisulfidowymi lub odwracalnym hydrokoloidem, w przypadku którego konieczne było stosowanie nieporęcznych, chłodzonych wodą łyżek wyciskowych. Współczesne materiały są bezbarwne, bezzapachowe i bez smaku. Sztywność materiałów polieterowych może być wadą, szczególnie gdy pacjent posiada protezy stałe lub liczne recesje dziąsłowe wskutek utraty podłoża kostnego. W takich sytuacjach zaleca się stosowanie materiałów bardziej elastycznych oraz blokowanie podcieni za pomocą wosku przed tworzeniem wycisku. Stosowanie techniki podwójnego łuku (jednoczesny wycisk obu szczęk robiony na specjalnych łyżkach wyciskowych przyp. red.) jest również komfortowe dla pacjenta ze względu na użycie minimalnej ilości materiału i uniknięcie konieczności wykonania wycisku przeciwnego łuku. Przy wykonywaniu wycisku pełnego łuku zębowego zaleca się zastosowanie indywidualnej łyżki wyciskowej (Ryc. 2). Niektóre badania sugerują, że wyciski na łyżkach indywidualnych są dokładniejsze od wycisków na łyżkach szablonowych, ale nawet jeśli oba rodzaje są wystarczająco dokładne, poziom komfortu pacjenta jest znacząco większy w przypadku łyżek indywidualnych. Dodatkowo zużywa się wówczas znacznie mniejszą ilość masy wyciskowej; spekuluje się, że oszczędność materiału w połączeniu ze zmniejszoną liczbą powtórek znacznie przekracza koszt łyżki indywidualnej [12]. Czynniki ekonomiczne Koszty mas wyciskowych mogą się znacznie różnić. Odwracalny hydrokoloid jest tańszy od materiałów elastomerowych, ale łączą się z nim dodatkowe koszty związane z uplastycznieniem w gorącej kąpieli, a także koniecznością zastosowania łyżek chłodzonych wodą. Materiały polieterowe i PVS cechują się zbliżonymi kosztami i są droższe niż elastomery. Najczęściej prawdą jednak jest, że różnice w kosztach materiałów nie mają skutków w praktyce. Koszty mogą być zredukowane przez stosowanie automatycznych 130

mieszalników, techniki podwójnego łuku, indywidualnych łyżek do wycisków pełnego łuku, a także przez zmniejszenie liczby powtórek. Zasady użytkowania mas wyciskowych Właściwe użytkowanie mas wyciskowych jest prawdopodobnie ważniejsze dla osiągnięcia zadowalającej dokładności niż rodzaj wybranego materiału wyciskowego. Dla otrzymania maksymalnej dokładności ważne są pewne czynniki związane z użytkowaniem mas wyciskowych. Obejmują one stosowanie odpowiedniej ilości masy, zapewnienie, że dokładnie przylega ona do łyżki wyciskowej, pobieranie wycisku w odpowiednim czasie, stosowanie materiałów o optymalnej lepkości, dokładne wymieszanie masy oraz stosowanie odpowiednich procedur odkażających. Odpowiednia ilość masy Wszystkie masy wyciskowe nieznacznie kurczą się podczas wiązania. Odwracalny hydrokoloid jest ochładzany za pomocą łyżek chłodzonych wodą i wraz ze spadkiem temperatury masy dochodzi do jej kurczenia w reakcji termoplastycznej. Masy elastomerowe tworzą łańcuchy polimerowe, które następnie w znaczącym stopniu łączą się krzyżowo między sobą; powoduje to nieznaczne kurczenie się materiału. W celu uzyskania jak najdokładniejszego wycisku niezbędne jest zastosowanie względnie równomiernej warstwy masy wyciskowej, tak aby jej kurczenie było jednolite w zakresie całego wycisku. Kurczeniu temu przeciwdziała nieznaczne rozszerzanie gipsowego odlewu. Rozmaite masy wyciskowe wymagają różnych grubości przekroju w celu uzyskania optymalnej dokładności. W przypadku materiałów na bazie wody, jak odwracalny lub nieodwracalny hydrokoloid, maksymalną dokładność uzyskuje się przy przekroju grubości 4 do 6 mm [13]. Grubość tę można uzyskać przy użyciu odpowiednio dobranej łyżki szablonowej. Wyciski elastomerowe są najdokładniejsze przy grubości przekroju masy wyciskowej około 2 mm [14]. Uzyskuje się ją za pomocą indywidualnej łyżki wyciskowej. W licznych artykułach porównywano dokładność wycisków wykonywanych za pomocą indywidualnej i szablonowej łyżki [15 24]. Mimo iż ostatnie wyniki sugerują, że wyciski dla pojedynczych uzupełnień mogą być wykonywane z PVS na szablonowych łyżkach, badania ogólnie wskazują na zwiększoną dokładność i korzyści ze stosowania indywidualnych łyżek. Różnica w grubości przekroju materiału na łyżce szablonowej wynosi jedynie 1,5 do 2 mm więcej niż w przypadku łyżki indywidualnej [25]. W związku z tym, przy produkcji indywidualnych łyżek wymagana jest precyzja, gdyż nawet małe różnice w grubości prze- kroju mogą mieć wpływ na dokładność wycisku. Indywidualne łyżki wyciskowe powinny być wykonane na diagnostycznych modelach z użyciem jednej warstwy płytki wosku jako odstępnika w celu stworzenia miejsca dla masy wyciskowej. Łyżki mogą być wytwarzane z polimetylmetakrylanu (PMM), materiałów bisakrylowych (Triad; Dentsply International, Milford, Delaware) lub PVS [26]. Łyżki z PMM powinny być wytwarzane przynajmniej 24 godziny przed ich zastosowaniem w celu zapewnienia ich stabilności wymiarowej. Okluzyjne stopery są niezmiernie ważne dla właściwego umiejscowienia łyżki w jamie ustnej. Idealną sytuację tworzą trzy stopery, przy czym przynajmniej jeden powinien być umieszczony do tyłu od preparacji zęba. Powinny być one umieszczane na nieobjętych preparacją guzkach w celu minimalizacji zniekształcenia wycisku w ich obszarze. Stopery wykonuje sie przez usunięcie wosku z wybranego obszaru guzków. Woskowy odstępnik powinien być pokryty folią aluminiową w celu ułatwienia jego usunięcia z wykonanej łyżki oraz zapobiegania pozostania jego resztek na wewnętrznej powierzchni łyżki na skutek egzotermicznej reakcji wiązania materiału PMM. Resztki te mogą przeszkadzać w prawidłowym działaniu kleju na łyżce. Przyleganie masy wyciskowej do łyżki Materiały wyciskowe muszą przylegać do łyżki. Na skutek właściwego przylegania masa kurczy się na łyżce w miarę postępowania jej polimeryzacji. W efekcie powstaje nieco większy model korzystniejszy od mniejszego. Przyleganie uzyskuje się za pomocą klejów adhezyjnych. Muszą być one dobrane do rodzaju masy wyciskowej; cienką warstwą kleju smaruje się wewnętrzną powierzchnię i brzegi łyżki. Nakładanie kleju przynajmniej 7 do 15 minut przed pobieraniem wycisku pozwala na odpowiednie związanie masy wyciskowej do łyżki [27]. Odlewanie wycisku Jednym z najważniejszych czynników manualnych związanych z pobieraniem wycisku jest limit czasu od usunięcia go z jamy ustnej do odlania. Materiały na bazie wody powinny być odlane w ciągu 10 minut od usunięcia z jamy ustnej. Ich głównym składnikiem jest woda, która w temperaturze pokojowej ulega parowaniu; utrata wody prowadzi do powstania zniekształcenia i minimalizuje się go szybkim odlewaniem wycisku. Kondensacyjne silikony wytwarzają alkohol etylowy jako produkt uboczny reakcji wiązania; jego parowanie również powoduje zniekształcenia. Takie samo zjawisko występuje w przypadku kauczuków polisulfidowych, gdzie produktem ubocznym jest woda. Dla zachowania 131

Przegląd współczesnych technik... Terry E. Donovan, Winston W.L. Chee Materiały PVS Materiały wyciskowe PVS są obecne na rynku od lat 70. ubiegłego wieku i obecnie przeważają na nim. Charakteryzuje je największa zdolność do odwzorowywania szczegółów i najlepsze odprężenie elastyczne ze wszystkich dostępnych materiałów. Ze względu na brak jakichkolwiek produktów ubocznych reakcji wiązania cechują się znaczną stabilnością wymiarów, dodatkowo nie mają smaku ani zapachu i są przyjemne dla pacjentów. Dostępne są PVS o różnym stopniu lepkości, sztywności, a także różnym czasie pracy i wiązania, co powoduje, że mogą być one stosowane w różnych sytuacjach klinicznych. W celu osiągnięcia jak najlepszych rezultatów należy brać pod uwagę pewne czynniki manualne. Materiały PVS mają jedną wadę: wchodzą w znaczącą interakcję z lateksem; każdy kontakt niespolimeryzowanego PVS z lateksem prowadzi do zahamowania polimeryzacji materiału wyciskowego. Może do tego dojść, np. gdy dentysta miesza materiał putty w lateksowych rekawicach [33, 34]. Bezpośrednie zahamowanie polimeryzacji może również wystąpić na skutek kontaktu z gumą koferdamu [35]. Do pośredniego zahamowania polimeryzacji może również dojść w jamie ustnej, gdy rękawice lateksowe dotykają zębów i przyzębia podczas preparacji i retrakcji dziąseł [36 38]. Zahamowanie to bywa ledwo uchwytne i ograniczone do małych obszarów na powierzchni wycisku. Często nie wykrywa się go podmaksymalnej dokładności wyżej wymienione materiały powinny być odlane w ciągu 30 minut. Materiały polieterowe mogą pochłaniać wodę z atmosfery i w związku z tym powinny być odlane w ciągu 1 godziny. Z kolei masy PVS są stabilne, ponieważ nie pochłaniają one ani nie wydzielają wody, a w reakcji nie powstaje żaden lotny produkt uboczny. Ta stabilność wymiarów pozwala na odlanie materiałów w dowolnym czasie. Kontrola lepkości Materiały elastomerowe cechują się różnymi lepkościami, od bardzo małych do bardzo dużych (w przypadku materiałów putty). Główną różnicą w przypadku różnych lepkości jest ilość obojętnego wypełniacza w masie. Dwie złote zasady dotyczące materiałów o różnej lepkości to (1) im mniejsza lepkość, tym lepsze odwzorowanie szczegółów oraz (2) im mniejsza lepkość, tym bardziej masa kurczy się w wyniku polimeryzacji podczas reakcji wiązania. Dlatego też optymalną metodą pobierania wycisku jest stosowanie tak małej ilości masy o małej lepkości, jak to możliwe, aby uchwycić drobne szczegóły preparacji, brzegi, bruzdy itp., a zasadniczą masę wycisku powinien stanowić materiał o dużej lepkości. Materiał gęsty pomaga wepchnąć rzadką masę w głąb kieszonek dziąsłowych, a wynikiem jest minimalne zniekształcenie na skutek polimeryzacji. Materiały monofazowe PVS oraz polieterowe są wytwarzane przez wielu producentów. Teoretycznie nie wykazują one takiej samej dokładności jak właściwie zastosowana kombinacja materiałów o małej i dużej lepkości, ale w praktyce różnice w zakresie dokładności są tak małe, że nie mają znaczenia klinicznego. Dodatkowo materiały monofazowe są praktyczniejsze ze względu na wygodę związaną ze stosowaniem jednego rodzaju materiału o danej lepkości. Właściwe mieszanie Większość elastomerowych materiałów wyciskowych jest dostępna w zestawach baza plus katalizator. Jeśli znajdują się one w osobnych tubkach, konieczne jest ich ręczne wymieszanie. Zwykle baza i katalizator mają różne kolory, a na podstawkę do mieszania wyciska się ich równe ilości. Następnie należy je energicznie wymieszać aż do uzyskania jednolitej kolorystycznie masy. Niemal wszystkie współczesne materiały wyciskowe są dostarczane w różnego rodzaju automatycznych mieszalnikach. Dzięki nim uzyskuje się optymalne wymieszanie materiału ze znacznie mniejszą liczbą zawartych pęcherzyków powietrza, zwiększa konieczny czas pracy materiału oraz redukuje się ilość niewykorzystanego materiału, ponieważ masa jest podawana bezpośrednio do strzykawki lub na łyżkę [28, 29]. Dezynfekcja Drobnoustroje obecne w jamie ustnej mogą być przeniesione z wycisku do laboratorium [30]. Dentysta musi dezynfekować wyciski przed wykonaniem odlewu gipsowego lub przesłaniem wycisku do laboratorium. Alternatywą jest używanie zdezynfekowanych modeli gipsowych [31]. Pozwala to uniknąć potencjalnych zniekształceń związanych z procedurą odkażania wycisku. Pierwszym krokiem każdej techniki odkażania jest opłukanie wycisku pod bieżącą wodą. Pozwala to na usunięcie znaczącej części drobnoustrojów. Techniki dezynfekcji obejmują spryskiwanie wycisków substancjami odkażającymi oraz zanurzanie ich w substancjach chemicznych, takich jak podchloryn sodu [32]. PVS są pod tym względem stabilne, ale materiały na bazie wody oraz polieterowe wymagają specjalnego traktowania: czas zanurzenia musi być wystarczająco długi, by wyeliminować drobnoustroje, ale nie na tyle długi, by wycisk uległ zniekształceniu na skutek pochłaniania roztworu odkażającego. 132

3A 4 Ryc. 4. Indywidualne łyżki wyciskowe mogą być wykonane z żywicy akrylowej PMM, żywicy światłoutwardzalnej lub PVS Fig. 4. Custom trays can be fabricated from PMM acrylic resin, light-cured resin, or PVS putty materials. 3B Ryc. 3. W odlewach tych na brzegach preparacji znajduje się niespolimeryzowany materiał wyciskowy będący wynikiem zahamowania polimeryzacji PVS przez rękawice lateksowe Fig. 3. These casts have unpolymerized impression material on the margins of the preparations as a result of indirect inhibition of polymerization of the PVS material by latex gloves. czas wstępnej kontroli wycisku i może być zauważone po odlaniu wycisku i oddzieleniu gipsowego odlewu (Ryc. 3). Oznaki zahamowanej polimeryzacji to obecność błony niezwiązanego materiału w ograniczonych obszarach lub lepkiej, śliskiej substancji na powierzchni wycisku. Przypomina to warstwę inhibicji tlenowej widoczną w przypadku światłoutwardzalnych złożonych żywic. Izolowane obszary zahamowanej polimeryzacji nie są łatwe do zauważenia, a mogą powodować, iż wycisk będzie bezużyteczny. Mechanizm zahamowania polimeryzacji nie jest poznany, ale przypuszcza się, że jest on skutkiem zanieczyszczenia kwasu chloroplatynowego katalizatora PVS przez siarkę obecną w rękawicach z naturalnego lateksu w ilościach wystarczających do wystąpienia tego zjawiska [39]. Rękawice z syntetycznego lateksu, winylu, a także puder często obecny w rękawicach nie hamują procesu polimeryzacji. Ryc. 5. Widok powierzchi zwarciowej łuku przygotowanego do jednoczesnego wycisku implantów i preparowanych zębów (lekarz musi dokładnie oceniać wyciski i uzyskane modele w celu niedopuszczenia do pozostawienia niespolimeryzowanej masy wyciskowej w krytycznych obszarach przyp.red.) Fig. 5. Occlusal view of arch requiring impressions of implants and prepared teeth. Zawierające siarkę chemiczne środki retrakcyjne mogą także hamować proces polimeryzacji [40]. Na podstawie dostępnych danych, wnioskuje się, że współcześnie stosowane środki hemostatyczne nie hamują polimeryzacji PVS. Mimo iż dentyści często odnotowują to zjawisko w obszarach przeprowadzonej retrakcji dziąsła, prawdopodobnie jest to wynik zanieczyszczenia podczas preparacji i retrakcji poprzez rękawice lateksowe [41]. Powinno się unikać dotykania preparacji i przyległych obszarów dziąsła rękawicami lateksowymi. Jeśli 5 133

Przegląd współczesnych technik... Terry E. Donovan, Winston W.L. Chee 6 8 7 9 Ryc. 6. Indywidualny transfer wyciskowy preparowanych zębów na diagnostycznym modelu gipsowym Fig. 6. Custom impression copings on preliminary cast of preparations. Ryc. 7. Wycisk segmentowy preparowanych zębów i transfery wyciskowe implantów Fig. 7. The segmental impression with tooth preparations and impression copings. nie można tego uniknąć, należy używać rękawic winylowych, ponieważ takich zanieczyszczeń nie da się odpowiednio usunąć. Wskazane może być rutynowe czyszczenie preparacji mąką i pumeksem przed pobieraniem wycisku. Technika dwufazowa/dwuwarstwowa Istnieją trzy możliwości wykonania wycisków pobieranych tą techniką: jedno jest właściwe i akceptowane, drugie mimo potencjalnych wad może skutkować wykonaniem dobrego wycisku, a trzecie jest niedopuszczalne [4]. Doskonałą techniką jest użycie materiału putty w celu wykonania z niego indywidualnej łyżki wyciskowej, w ten sam sposób jak z materiału PMM czy światłoutwardzalnego. Na diagnostyczny model gipsowy nakłada się jedną płytkę wosku jako odstępnika; Ryc. 8. Model szczęki z ostatecznymi uzupełnieniami osadzonymi na zębach i belka łącząca na implantach Fig. 8. Arch with resultant definitive restorations on teeth and tissue bar on implants. Ryc. 9. Kiedy wykonuje się połączenie korzeni zębów belką rotacyjną dla protezy nakładkowej, konieczne jest pobranie wycisku pod wkłady koronowo-korzeniowe w celu wykonania modelu roboczego Fig. 9. When radicular attachments are used to retain over-denture bars, impressions of the dowel space may be necessary to fabricate working casts. wosk usuwa się z niepreparowanych guzków dla uzyskania stoperów okluzyjnych. Wycisk z tak przygotowanego modelu gipsowego pobiera się materiałem putty. Wykonuje się go na szablonowej łyżce i stanowi on indywidualną łyżkę wyciskową w drugiej fazie wycisku roboczego (Ryc. 4). Drugi sposób polega na wykorzystaniu wycisku pobrango masą putty przed dokonaniem preparacji. W technice tej wstępny wycisk jest wykonywany wewnątrz jamy ustnej. Na zębach można umieścić folię plastikową, aby zapobiec wchodzeniu materiału do zagłębień dziąsłowych. W obszarze preparowanych zębów materiał wyciskowy usuwa się za pomocą skalpela lub różyczki w celu wytworzenia kanałów 134

10 12 11 13 Ryc. 10. Typowy wycisk dla uzyskiwania metodą pośrednią wkładów koronowo-korzeniowych Fig. 10. Typical impression for fabrication of indirect dowel cores. Ryc. 11. Posrebrzany odlew gipsowy otrzymany z wycisku z Ryc. 10 Fig. 11. Silver plated cast obtained from the impression in Fig. 10. Ryc. 12. Widok zwarciowy miejsc dla przęsła mostu uzyskany z nieskorygowanego wycisku Fig. 12. Occlusal view of pontic sites on an uncorrected impression. Ryc. 13. Skorygowany wycisk wykonywany z tymczasowymi uzupełnieniami umieszczonymi w wycisku zasadniczym Fig. 13. The corrected impression is made with the provisional restorations seated in the master impression. odpływowych dla masy PVS o malej lepkości, która stanowić będzie drugą warstwę wycisku. Masę PVS nakłada się do wycisku cienką warstwą. Sposób ten może zakończyć się sukcesem, ale istnieją dwie potencjalne pułapki. Odpływ materiału o małej lepkości (druga warstwa korygująca) z obszaru korygowanego (uwolnionego) wycisku z masy putty nastręcza trudności i część materiału płynnego pozostaje na nieuwolnionych częściach wycisku. Skutkuje to powstaniem niewłaściwego wzorca zwarciowego odlewu. Dlatego też cały wycisk, a nie tylko jego uwolniony obszar, powinien zostać pokryty masą płynną. Rodzi to potencjalny problem hydraulicznego (ciśnieniowego) zniekształcenia materiału putty, gdy wycisk umieszcza się w jamie ustnej. Wykrycie tego na poziomie klinicznym jest niemożliwe, ale negatywne skutki dotyczące dokładności wycisku i uzupełnienia pozostają. Trzeci sposób pobierania wycisków metodą dwufazową/dwuwarstwową to tzw. technika jednoczesna lub squash. Szablonową łyżkę wyciskową napełnia się materiałem putty, a materiał płynny strzykawką nanosi się wokół preparacji. Materiał putty na łyżce wyciskowej jest następnie wprowadzany do jamy ustnej i dociskany na materiał umieszczony na podłożu ze strzykawki. Wycisk tworzy się przez jednoczesne wiązanie obu materiałów. Postępowanie takie jest niedopuszczalne, gdyż niemożliwa wtedy jest kontrola grubości materiału wyciskowego oraz odwzorowania szczegółów preparacji, a także stosowana jest nadmierna ilość materiału. Zwykle część brzegów preparacji jest utrwalana w putty, którego zdolność do odwzorowywania szczegółów brzegowych jest niewielka [6]. Zaleca się w miarę możliwości pobieranie wycisków całego łuku, jednakże w wielu przypadkach klinicz- 135

Przegląd współczesnych technik... Terry E. Donovan, Winston W.L. Chee 14 16 15 17 Ryc. 14. Tymczasowe uzupełnienie w głównym modelu z poprawionymi konturami przęseł Fig. 14. The provisional restoration indexed to the master cast with corrected pontic contours. Ryc. 15. Widok zwarciowy zagłębień na przęsła na odlanym modelu tkanek miękkich ze skorygowanego wycisku uzupełnieniem tymczasowym Fig. 15. Occlusal view of the pontic sites after the corrected soft-tissue cast is poured against the provisional restoration. Ryc. 16. Zwarciowy widok miejsc na przęsła owalne i dziąsła wokół implantów przed wyciskiem Fig. 16. Occlusal view of the pontic and peri-implant soft tissue to be captured in the impression. Ryc. 17. Wycisk preparacji zębowych, transfer wyciskowy implantu i tymczasowe uzupełnienie Fig. 17. Impression of the tooth preparations, implant copings, and provisional restorations. nych korzystne może być stosowanie specjalistycznych technik wyciskowych. Technika wycisku podwójnego łuku W przypadku przygotowania jednego lub dwóch zębów tylnych do pośredniego uzupełnienia, zalecana jest często technika podwójnego łuku [26]. Odwzorowuje się w niej jednocześnie preparację zęba, przeciwstawny łuk zębowy oraz warunki zwarciowo-artykulacyjne z maksymalnym zaguzkowaniem zębów (MIP). Wyniki badań potwierdzają, że technika ta jest prostą i dokładną metodą tworzenia uzupełnień z zastosowaniem konformacyjnej relacji szczękowo-żuchwowej [42 45]. Technika ta może być stosowana z dobrymi wynikami, o ile operator jest świadom wskazań i przeciwskazań do tej procedury. Powinno się ją stosować do wycisków preparacji maksymalnie dwóch zębów, a do tyłu i przodu od nich powinny znajdować się punkty niepreparowane. Technika wycisku podwójnego łuku powinna być stosowana tylko u pacjentów z prowadzeniem przednim. Ze względu na wykonywanie wycisku połowy łuku nie rejestruje się informacji dotyczących łuku po przeciwnej stronie. W przypadku braku prowadzenia przedniego, w nowym uzupełnieniu mogą pojawić się zaburzenia ze strony niepracującej (balansującej). Aby użycie techniki zakończyło się sukcesem, pacjent musi być w stanie dokonać całkowitego zwarcia w MIP (pozycja maksymalnego zaguzkowania) z łyżką wyciskową na miejscu w jamie ustnej. Powinno się to ocenić 136

18 20 Ryc. 20. Ostateczne uzupełnienie protetyczne Fig. 20. Resultant definitive restoration. Ryc. 18. Tymczasowe uzupełnienie po usunięciu wycisku dopełniającego Fig. 18. Provisional restoration with the overimpression removed. Ryc. 19. Kontury tkanek miękkich zarejestrowane zmodyfikowaną techniką wyciskową Fig. 19. The soft tissue contours are registered with the modified impression technique. 19 diagnostycznie przed preparacją, tak aby w przypadku niemożności zwarcia we właściwej pozycji można było spreparować odpowiednio łyżkę indywidualną. Pacjent powinien zostać poinstruowany, aby dokonał zwarcia w MIP bez łyżki wyciskowej. Operator powinien wzrokowo ocenić stronę przeciwną i zweryfikować, czy pacjent jest w MIP, za pomocą paska lub kalki (paski z mylaru; Du Pont, Wilmington, Delaware). Następnie umieszcza się na właściwym miejscu łyżkę wyciskową dla podwójnego wycisku, a pacjent ponownie dokonuje zwarcia w MIP; powinna być to pozycja identyczna z poprzednią, co należy potwierdzić wzrokowo i za pomocą pasków z mylaru. Dodatkowo, gdy ząb/zęby są przygotowane do wycisku, w celu potwierdzenia poprawności zamykania w MIP powinno się zastosować paski z mylaru po przeciwnej stronie. Obecność trzecich zębów trzonowych, gwałtownie wstępująca gałąź żuchwy lub nadmierna ilość tkanek miękkich dystalnie od trzonowców często uniemożliwiają całkowite zwarcie z łyżką umieszczoną na miejscu. U takich pacjentów nie należy stosować tej techniki. Najlepsze do tej techniki są sztywne metalowe łyżki (Clinician s Choice, London, Ontario), choć można używać również łyżek ze sztywnych PVS lub polieterowych. Dostępnych jest wiele łyżek z plastikową siatką, ale są one zbyt giętkie i nie nadają się do stosowania w tej sytuacji. Często wymiar policzkowo-językowy jest większy niż łyżka. Sprężysta łyżka wygina się na zewnątrz podczas pobierania wycisku i powraca do swojego kształtu po wyjęciu go z jamy ustnej, prowadząc do trwałego zniekształcenia wycisku. Zaletą techniki wycisku podwójnego łuku jest jej kliniczna prostota oraz dokładna rejestracja pozycji MIP (pozycja maksymalnego zaguzkowania). Dodatkowo stosuje się ją przy zamkniętej jamie ustnej, co eliminuje zagięcie żuchwy związane z jej otwieraniem [46]. Procedury laboratoryjne wiążące się z techniką są nieco bardziej skomplikowane, ale rozumiejący zasadę dentysta i technik może je bez problemu stosować. Technika wycisków segmentowych Często niezbędne jest jednoczesne wykonanie wycisku wielu preparowanych zębów. Mimo postępu w zakresie materiałów i wygody automatycznych mieszalników może stwarzać to trudności ze względu na ograniczenia czasu plastyczności materiału i problemy z kontrolą wilgotności. Technika wycisków segmentowych pozwala na wykonanie wycisku wielu preparacji jednocześnie [47]. Technikę tę można stosować z użyciem dowolnych materiałów wyciskowych, ale optymalne jest 137

Przegląd współczesnych technik... Terry E. Donovan, Winston W.L. Chee zastosowanie automatycznie wymieszanego PVS. Polega ona na rozbiciu łuku do wycisku na łatwo opracowywalne segmenty. Zwykle na jeden segment przypada preparacja dwóch zębów. Dla każdego segmentu tworzy się indywidualne łyżki wyciskowe. Stosuje się jednomilimetrową warstwę wosku, a łyżki powinny pokrywać 3 mm dziąsła brzeżnego zębów preparowanych, ponieważ nie stosuje się tu żadnych stoperów okluzyjnych; przyzębie musi być chronione przed zbyt dużym nasadzeniem łyżek. Łyżki mogą być wykonane z akrylowej żywicy PMM lub pasty PVS; można wykonać każdą osobno albo wszystkie naraz, a potem dopasować indywidualnie skalpelem lub dyskiem. Łyżki z akrylowej żywicy PMM powinny być wykonane 24 godziny przed użyciem. Wszystkie łyżki muszą być tak wykonane, aby można było je umieścić jednocześnie na modelu gipsowym. W przypadku użycia łyżek z PMM, na ich wewnętrzną powierzchnię aplikuje się odpowiedni klej adhezyjny. Następnie wykonywane są standardowe procedury retrakcji dziąsła. Po upływie odpowiedniego czasu miesza się materiał o małej lepkości oraz nabiera go do strzykawki i na jedną z łyżek segmentowych. Nici retrakcyjne są usuwane z kieszonki w określonym segmencie, preparacja zostaje ostrzyknięta materiałem wyciskowym, a łyżkę umieszcza się w wyznaczonej pozycji. Nadmiar materiału wokół łyżki jest usuwany, a masa zaczyna wiązać. Łyżka nie jest wyjmowana z jamy ustnej. Czynności te powtarza się dla każdego segmentu aż do wykonania wszystkich wycisków segmentowych. Wówczas ze zgodnego chemicznie materiału wykonuje się wycisk dopełniający, a dalsze postępowanie jest standardowe. Technika wycisków segmentowych jest skuteczna w wielu sytuacjach, w przypadkach trudności kontroli wilgotności, a także przy jednoczesnym pobieraniu wycisków z implantów i preparowanych zębów. Wyciski zębów/implantów Implanty dentystyczne stały się integralną częścią stomatologii odtwórczej; często wyciski dla modeli roboczych zawierają implanty oraz preparowane zęby. W takim przypadku transfery wyciskowe implantu mogą zmniejszyć dostęp do preparowanych zębów i powstrzymać wciskanie materiału na brzegi preparacji. Użyteczną metodą precyzyjnego odwzorowania szczegółów preparowanych zębów i implantów jest zastosowanie kombinacji indywidualnych łyżek do odciśnięcia preparacji, a następnie wprowadzenie transferu wyciskowego dla implantu i wykonanie dopełniającego wycisku łuku zębowego (Ryc. 5) [48 51]. Przy stosowaniu tej techniki zęby muszą być wstępnie przygotowane i konieczne jest wykonanie orientacyjnego modelu preparowanych zębów w celu wykonania indywidualnej łyżki wyciskowej. Na modelu orientacyjnym wokół preparowanych zębów umieszcza się 1-mm warstwę wosku, a z akrylowej żywicy PMM wykonuje się łyżkę z zewnętrznymi podcieniami retencyjnymi w celu połączenia jej z wyciskiem dopełniającym (Ryc. 6). Na zewnętrzną i wewnętrzną powierzchnię łyżki nanosi się odpowiedni klej adhezyjny i pozostawia do wyschnięcia. Jeśli brzegi preparacji znajdują się do 0,5 mm od dziąsła brzeżnego, retrakcja dziąsła nie jest konieczna. Gęstą masę PVS nanosi się na indywidualną łyżkę i nakłada na preparację; masę pozostawia się do związania, a następnie łyżka jest wyjmowana, a wycisk oceniany pod kątem kompletności i obecności pęcherzy powietrza. Wycisk oraz łyżkę przedziurawia się przez powierzchnię zwarciową za pomocą wiertła nr 6. Następnie wstępny wycisk zostaje wypełniony rzadkim materiałem wyciskowym i wprowadza się go na preparowane zęby. Technika ta powoduje wepchnięcie materiału wyciskowego pod dziąsło brzeżne preparacji. Następnie przytwierdza się transfer wyciskowy i wykonuje dodatkowy wycisk dopełniający (Ryc. 7, 8). Wyciski pod wkłady koronowo-korzeniowe metoda pośrednia Często zęby leczone endodontycznie charakteryzują się dużą utratą twardych tkanek. W takim przypadku, do uzyskania wystarczającej oporności konieczne są wkłady odlewane i rekonstrukcja korony zęba, a dla wykonania ostatecznej rekonstrukcji kształt retencyjny [52 54]. Wkłady koronowo-korzeniowe mogą być wykonywane techniką bezpośrednią lub pośrednią. Metoda pośrednia jest zalecana, gdy konieczne jest wykonanie większej liczby wkładów lub wykonanie połączeń korzeniowych (Ryc. 9) [55]. Jedną z trudności związaną z pobieraniem wycisków przestrzeni kanału przygotowanego pod wkład jest uwięzienie powietrza w części wierzchołkowej kanału. Technika umożliwiająca dokładne odwzorowanie przestrzeni kanałowej polega na użyciu igły do znieczuleń miejscowych, o rozmiarze 25, jako ujścia powietrza, gdy materiał wyciskowy jest wstrzykiwany do suchej przestrzeni kanałowej [56]. Następnie igła jest stopniowo wysuwana, a materiał o małej lepkości wstrzykiwany do kanału. Plastikowy pręt o odpowiednim rozmiarze uprzednio pokryty odpowiednim klejem, jest wkładany do kanału przed związaniem masy wyciskowej [27]. Procedurę powtarza się dla kolejnych wkładów. Następnie wyciski dla poszczególnych wkładów zostają objęte wyciskiem dopełniającym w celu otrzymania roboczego modelu gipsowego (Ryc. 10, 11). 138

Wyciski jako środek w komunikacji z technikami dentystycznymi Wyciski mogą być użytecznymi narzędziami dla techników w oznaczaniu punktów orientacyjnych dla tkanek miękkich [57]. Przęsło mostu o kształcie owalnym jest zwykle stosowane ze względów estetycznych [58]. Standardowe wyciski nie odwzorowują dokładnie zarysów dodziąsłowych przęsła mostu, ponieważ tkanki miękkie kontaktujące z przęsłem tracą swój kształt niedługo po usunięciu tymczasowego uzupełnienia. Techniką z wyboru w dokładnym odwzorowaniu morfologii tkanek miękkich jest pobranie dodatkowego wycisku z tymczasowym uzupełnieniem umieszczonym w miejscu zębów filarowych [59]. Najpierw w sposób standardowy pobiera się podstawowy wycisk preparowanych filarów pod model roboczy. Następnie pobierany jest drugi wycisk łącznie z tymczasowym uzupełnieniem umieszczonym na filarach w jamie ustnej materiałem putty. Następnie wyjmuje się wycisk z jamy ustnej jednocześnie z tymczasowym uzupełnieniem lub wprowadza się go do wycisku, jeśli pozostanie na zębach filarowych w trakcie zdejmowania wycisku z masy putty. Wycisk indeksowany jest do modelu roboczego, a część dziąsłową wykonuje się z elastycznej masy (Ryc. 12 15). Powstały model może być wykorzystany przez technika do dokładnego wytworzenia ostatecznego uzupełnienia z owalnymi przęsłami w razie wskazań. Technika ta może być również użyta do tworzenia protez stałych osadzonych na implantach. Wycisk wykonany łącznie z tymczasowymi uzupełnieniami umieszczonymi na filarach implantu przenosi kontury tkanek miękkich wokół implantu na model gipsowy (Ryc. 16) [60 63]. Gdy zarys tkanek miękkich wokół implantów oraz wokół przęsła mostu wymaga przeniesienia do modelu, osadzone na implantach tymczasowe uzupełnienia mogą być włączone w wycisk, a kształt tkanek miękkich będzie uwidoczniony również i pod przęsłem (Ryc. 17 19). Pozwala to technikowi przenieść w dokładny sposób morfologię tkanek miękkich jamy ustnej i wykonać ostateczne uzupełnienie z określonymi ograniczeniami dla tkanek miękkich (Ryc. 20) [61]. Podsumowanie Istnieje imponujący wybór materiałów wyciskowych i technik używanych podczas wykonywania uzupełnień osadzonych na zębach i implantach. Maksymalna dokładność wycisku jest niezmiernie ważnym warunkiem precyzyjnej stomatologii odtwórczej. Obserwując wyciski przesyłane do laboratoriów, można stwierdzić, że wiele z nich nie osiąga poziomu jakości możliwego do uzyskania przy użyciu obecnych materiałów. Należy analizować współczesne zasady dotyczące materiałów wyciskowych i pobierać wyciski zgodnie z nimi; oprócz tego dentyści powinni zapoznawać się ze specjalnymi technikami wyciskowymi możliwymi do zastosowania w konkretnych wskazaniach. PIŚMIENNICTWO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Christensen GJ. What category of impression material is best for your practice? J Am DentAssoc 1997;128:1026 8. Winstanley RV, Carrotte PV, Johnson A. The quality of impressions for crowns and bridges received at commercial dental laboratories. Br Dent J 1997;183:209. Donovan TE, Cho GC. Predictable esthetics with metal-ceramic and all-ceramic crowns: the critical importance of soft-tissue management. Periodontology 2000 2001;27:121 30. Chee WWL, Donovan TE. Polyvinyl siloxane impression materials: a review of properties and techniques. J Prosthet Dent 1992;68:728. Ragain JC, Grosko ML, Raj M, Ryan TN, Johnston WM. Detail reproduction, contact angles, and die hardness of elastomeric impression and gypsum die material combinations. Int J Prosthodont 2000;13:214. Chee WWL, Donovan TE. Fine detail reproduction of very high viscosity polyvinyl siloxane impression materials. Int J Prosthodont 1989;2:368. Federick DR, Caputo A. Comparing the accuracy of reversible hydrocolloid and elastomeric impression materials. J Am Dent Assoc 1997;128:183 8. Klooster J, Logan GI, Tjan AH. Effects of strain rate on the behavior of elastomeric impressions. J Prosthet Dent 1991;66:292. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Lacy AM, Bellman T, Fukui H, Jendresen MD. Time-dependent accuracy of elastomeric impression materials: part II: Polyether, polysulfides, and polyvinyl siloxane. J Prosthet Dent 1981;45:329. Williams PT, Jackson GD, Bergman W. An evaluation of the time-dependent dimensional stability of eleven elastomeric materials. J Prosthet Dent 1984;52:120. Chew CL, Chee WWL, Donovan TE. The influence of temperature on the dimensional stability of poly (vinyl-siloxane) impression materials. Int J Prosthodont 1993;6:528 32. Christensen GJ. Now is the time to change to custom impression trays. J Am Dent Assoc 1994;125:619 20. Rudd KD, Morrow RM, Strunk RR. Accurate alginate impressions. J Prosthet Dent 1969; 22:294. Eames WB, Sieweke JC, Wallace GW, Rogers LB. Elastomeric impression materials: effect of bulk on accuracy. J Prosthet Dent 1979;41:304. Rueda LJ, Sy-Munoz JT, Naylor WP, Goodacre CJ, Swartz ML. The effect of using custom or stock trays on the accuracy of gypsum casts. Int J Prosthodont 1996;9:367 73. Dounis GS, Ziebert GJ, Dounis KS. A comparison of impression materials for complete arch fixed partial dentures. J Prosthet Dent 1991;65:165 9. Valderhaug J, Floystrand F. Dimensional stability of elastomeric 139

Przegląd współczesnych technik... Terry E. Donovan, Winston W.L. Chee 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. impression materials in custom-made and stock trays. J Prosthet Dent 1984;52:514 7. Johnson GH, Craig RG. Accuracy of addition silicones as a function of technique. J Prosthet Dent 1986;55:197 203. Tjan AHL, Nemetz H, Nguyen LTP, Contino R. Effect of tray space on the accuracy of monophasic polyvinylsiloxane impressions. J Prosthet Dent 1992;68:19 28. Gordon GE, Johnson GH, Drennon DG. The effect of tray selection on the accuracy of elastomeric impression materials. J Prosthet Dent 1990;63:12 5. Boulton JL, Gage JP, Vinvent PF, Basford KE. A laboratory study of dimensional changes for three elastomeric impression materials using custom and stock trays. Austr Dent J 1996;41:398 404 Burton JF, Hood JAA, Plunkett DJ, Johnson SS. The effects of disposable and custommade impression trays on the accuracy of impressions. J Dent 1989;17:121 3. Wassell RW, Ibbetson RJ. The accuracy of polyvinyl siloxane impressions made with standard and reinforced stock trays. J Prosthet Dent 1991;65:748 57. Ceyhan JA, Johnson GH, Lepe X, Phillips KM. A clinical study comparing the threedimensional accuracy of a working die generated from two dual-arch trays and a full-arch custom tray. J Prosthet Dent 2003;90:228. Bomberg TJ, Hatch RA, Hoffman W. Impression material thickness in stock and custom trays. J Prosthet Dent 1985;54:170 2. Donovan TE, Chee WWL. Impression techniques for fixed prosthodontics and operative dentistry. Cal Dent Instit 1989;28:3. Cho GC, Donovan TE, Chee WWL, White SN. Tensile bond strength of polyvinyl siloxane impressions bonded to a custom tray as a function of drying time: part I. J Prosthet Dent 1995;73:419 23. Craig RG. Evaluation of an automatic mixing system for an addition ailicone material. J Am Dent Assoc 1985;110:213 5. Soh G, Chong YH. Defects in automixed addition silicone elastomers prepared by puttywash impression technique. J Oral Rehabil 1991;18:547 53. Leung RL, Schonfeld SE. Gypsum casts as a potential source of microbial crosscontamination. J Prosthet Dent 1983;49:210. Donovan TE, Chee WWL. Preliminary investigation of a disinfected gypsum die-stone. Int J Prosthodont 1989;2:245. Johnson GH, Drennon DG, Powell GL. Accuracy of elastomeric impression materials disinfected by immersion. J Am Dent Assoc 1988;116:525. Neissen LC, et al. Effect of latex gloves on setting time of polyvinylsiloxane putty impression material. J Prosthet Dent 1986;55:128 9. Reitz CD, Clark NP. The setting of vinyl-polysiloxane and condensation silicone putties when mixed with gloved hands. J Am Dent Assoc 1988;116:371. Noonan JE, Goldfogel MH, Lambert RL. Inhibited set of the surface of addition silicones in contact with rubber dam. Oper Dent 1986;2:46. Kahn RL, Donovan TE. A pilot study of polymerization inhibition of poly (vinyl siloxane) materials by latex gloves. Int J Prosthodont 1989;2:128. Kahn RL, Donovan TE, Chee WWL. Interaction of gloves and rubber dam with poly (vinyl siloxane) impression materials: a screening test. Int J Prosthodont 1989;2:368. Chee WWL, Donovan TE, Kahn RL. Indirect inhibition of polymerization of a poly (vinyl siloxane) impression material: a case report. Quint Int 1991;22:133. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. Cook WD, Thomas F. Rubber gloves and addition silicone impression materials. Austr Dent J 1986;31:140. Phillips RW. Skinner s science of dental materials. 9th edition. Philadelphia: W.B. Saunders; 1991. de Camargo LM, Chee WWL, Donovan TE. Inhibition of polymerization of polyvinyl siloxanes by medicaments used on gingival retraction cords. J Prosthet Dent 1993;70:114. Getz EH. Functional check-bite-impressions for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent 1971;26:146. Wilson EG, Werring SR. Double arch impression for simplified restorative dentistry. J Prosthet Dent 1983;49:198. Barzilay I, Meyers ML. The dual-arch impression. Quintessence Int 1987;18:293. Breeding LC, Dixon DL. Accuracy of casts generated from dualarch impressions. J Prosthet Dent 2000;84:403. Gates GN, Nicholls JI. Evaluation of mandibular arch width change. J Prosthet Dent 1981;46:385. Gardner K, Loft GH. An intraoral coping technique for making impressions of multiple preparations. J Prosthet Dent 1981;45:570 Cannistraci AJ. A new approach to impression taking for crown and bridge. Dent Clin N Am 1965;29:33. LaForgia A. Cordless tissue retraction for fixed prostheses. J Prosthet Dent 1967;17:379. LaForgia A. Multiple abutment impressions using vacuum adapted temporary splints. J Prosthet Dent 1970;23:44. Chee WWL, Alexander M. Impression technique for arches requiring both implant and natural tooth restorations. J Prosthodont 1998;7:45. Rosen H. Operative procedures on mutilated endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1984;51:780. Tylman SD. Theory and practice of crown and fixed partial prosthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders; 1970. Johnston JF, Phillips RW, Dykema RW. Modern practice of crown and bridge fixed partial prosthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders; 1971. Trebilcock CE Jr, Evans DB. A two-stage impression technique for the indirect fabrication of multiple cast dowel and cores. J Prosthet Dent 1991;66:422. Chee WWL, Cho GC, Marzola R. An in vitro comparison of five techniques for impressing post space preparations. J Prosthodont 2000;9:19. Derbabian K, Chee WWL. Simple tools to facilitate communication in esthetic dentistry. J Calif Dent Assoc 2003;31:537. Dewey KW, Zugsmith R. An experimental study of tissue reactions about porcelain roots. J Dent Res 1933;13:459. Chee WWL, Cho GC, Ikoma M, Arcidiacono A. A technique to replicate soft tissues around fixed restoration pontics on working casts. J Prosthodont 1999;8:44. Touati B, Guez G, Saadoun A. Aesthetic soft tissue integration and optimized emergence profile: provisionalization and customized impression coping. Pract Periodontics Aesthet Dent 1999;11:305. Buskin R, Salinas TJ. Transferring emergence profile created from provisional to the definitive restoration. Pract Periodontics Aesthet Dent 1998;10:1171. Zouris CS, Winkler S. The custom implant impression coping: technical note. Implant Dent 1995;4:178. Chee WWL, Cho GC, Ha S. Replicating soft tissue contours on working casts for implant restorations. J Prosthodont 1997;6:218. 140