!!" # $ %! & ' $ (! () *! ) +,--./0 $ 1 ) 2 + $ ! " # $% &$ ' ( )* % $ & +, -&. & & ///

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

GHOLANDIA-HEFFINGSKORTING!"#$%& '( & )*&(( &+,(- '(-,'...!%$/$$ 012//"3""# 0 4 & & (&56 (7 8$ (( ( 5 & 9 - &:;& & <= &> -(&&> <+= 4 & 9 & 7 &> ( - &-+5& (( &> + 5 &? &&> ;& & @ &( 5& : 8" ;& & ( &-+5& $: ;& & &> &> 9&( &> & "0 &-& ;& & &>+ + : ( 3 #: @ ;& & %0 5 & &>9 + & &>:+((&&> +(& ( & (( - & && &( (( @ 8# $:@ &>&5& &>@6@ & &;& & "A@ (&>&>&> (&> (( ;& & &( 6 - - ( 6 :&> &> ;& & & (( & & &( - ;& & 5& &> &>&5& ;& & 8% $A@ ( @$..B:'CD ( @CD "; ;& &@(;& & - 9 ( 5& /E&> +&>&( - &-: & ( @2/ B:'CD ( &> &> &> & - - - $.B:'CD + &>(94 7 (D 1 - ".CD &5& -- ( #.B:'CD (& (( ;& &$.B:'CD @( (&&>- B:')F 4F 7 0 &40 &7 D- 4D- 7 G 4G 7 0-4 0-7 :G 4 :G7, 4,7 G 4G 7 0; 4 0(; 7 F '4- (<F99 - -= F 7 F, (- 4 - <, (-= F 7 F ;-- 4 9 &? <;--= F 7 F, - D- 4 -<, -D-=F 7 0 &, -4 - <, -= 0 &7 D-, (- 4 -<, (-=D- 7 G- H> D9 4 - <H> D9 = (D 7 0- D-4 - <D-=0-7ICDG- 4 (D 7 #;& &-(5& ( ( 8%$ (( %, ( & @ -( JE &(( (& + -4KG7!& &( ;& &;& & ;& & ;& & ;& && - (- @ (;& & 3 ;& & & 4 7!J 9&( 4 7 " 2;& & ( ;& & $% @&>5 - &-: ( & &( - &: /;& && ;& &@- @ @$% &( - &-:; (( &(- &-: +& - (( $.A@ @ 6 &( (( & ( ;& & $$ ;& & 56 - - $"-- &:@;& &5 @@;& & @& (( @ &>+ &?&> + ;& &@- ;& & &>5+ ;& & #.4B:'CD :LHGLG:L0;L7"%.0M,- &- : 8! 0- ;& & &( 5& ( $&> ;& & +"%I "&( 3 ((I # ;& &( &>? @&>& - &&> &( + +;& &I % & + & ((I! (5& &5& &> @( - ;& & ( - 3 &> 56- (@ & @ @ &- % +&&> & &( 8 - & (( (& -56 #.(".$%&> ;& & -( &;& &@ -- $!#(@ 83 ;& & $ +- &: I " N & &( - & : &I #56&( &>- &:I % & ;& & &> &> + 82 ;& & @- - (( ;& &(& @ ( &( ;& & (( ;& & $% &( ( (& 5 &&(( ( && M& &( &5& &5& - 8/ $ ;& & @ - &> &> &> &> &( (( ;& & + ( G &>- "/.2$//3&> &> &>4L:".." $.$ /"+N7 (+ @&+ -&> " ;& & ( 9 ;& & (- @ ;& & -- @& &&( &< =( 5& # ;& & 5 & @ ( @ 9-(& &> @ &> 8$. :+&>( &&>-&> ( @(;&> @ + & @&( 8$$ $ (( -( 9 ( - @5& " &> -&> ( (,H - #$

HOLANDIA-HEFFINGSKORTING!"#$%& '( & )*&(( &+,(- '(-,'...!%$/$$ 012//"3""# 0 4 & & (&56 (7 8$ (( ( 5 & 9 - &:;& & <= &> -(&&> <+= 4 & 9 & 7 &> ( - &-+5& (( &> + 5 &? &&> ;& & @ &( 5& : 8" ;& & ( &-+5& $: ;& & &> &> 9&( &> & "0 &-& ;& & &>+ + : ( 3 #: @ ;& & %0 5 & &>9 + & &>:+((&&> +(& ( & (( - & && &( (( @ 8# $:@ &>&5& &>@6@ & &;& & "A@ (&>&>&> (&> (( ;& & &( 6 - - ( 6 :&> &> ;& & & (( & & &( - ;& & 5& &> &>&5& ;& & 8% $A@ ( @$..B:'CD ( @CD "; ;& &@(;& & - 9 ( 5& /E&> +&>&( - &-: & ( @2/ B:'CD ( &> &> &> & - - - $.B:'CD + &>(94 7 (D 1 - ".CD &5& -- ( #.B:'CD (& (( ;& &$.B:'CD @( (&&>- B:')F 4F 7 0 &40 &7 D- 4D- 7 G 4G 7 0-4 0-7 :G 4 :G7, 4,7 G 4G 7 0; 4 0(; 7 F '4- (<F99 - -= F 7 F, (- 4 - <, (-= F 7 F ;-- 4 9 &? <;--= F 7 F, - D- 4 -<, -D-=F 7 0 &, -4 - <, -= 0 &7 D-, (- 4 -<, (-=D- 7 G- H> D9 4 - <H> D9 = (D 7 0- D-4 - <D-=0-7ICDG- 4 (D 7 #;& &-(5& ( ( 8%$ (( %, ( & @ -( JE &(( (& + -4KG7!& &( ;& &;& & ;& & ;& & ;& && - (- @ (;& & 3 ;& & & 4 7!J 9&( 4 7 " 2;& & ( ;& & $% @&>5 - &-: ( & &( - &: /;& && ;& &@- @ @$% &( - &-:; (( &(- &-: +& - (( $.A@ @ 6 &( (( & ( ;& & $$ ;& & 56 - - $"-- &:@;& &5 @@;& & @& (( @ &>+ &?&> + ;& &@- ;& & &>5+ ;& & #.4B:'CD :LHGLG:L0;L7"%.0M,- &- : 8! 0- ;& & &( 5& ( $&> ;& & +"%I "&( 3 ((I # ;& &( &>? @&>& - &&> &( + +;& &I % & + & ((I! (5& &5& &> @( - ;& & ( - 3 &> 56- (@ & @ @ &- % +&&> & &( 8 - & (( (& -56 #.(".$%&> ;& & -( &;& &@ -- $!#(@ 83 ;& & $ +- &: I " N & &( - & : &I #56&( &>- &:I % & ;& & &> &> + 82 ;& & @- - (( ;& &(& @ ( &( ;& & (( ;& & $% &( ( (& 5 &&(( ( && M& &( &5& &5& - 8/ $ ;& & @ - &> &> &> &> &( (( ;& & + ( G &>- "/.2$//3&> &> &>4L:".." $.$ /"+N7 (+ @&+ -&> " ;& & ( 9 ;& & (- @ ;& & -- @& &&( &< =( 5& # ;& & 5 & @ ( @ 9-(& &> @ &> 8$. :+&>( &&>-&> ( @(;&> @ + & @&( 8$$ $ (( -( 9 ( - @5& " &> -&> ( (,H - #$

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

G!"#$ %& & '()* %&!"###"## %& $%&'()*+,$-%! Becon-nummer: 657098 & &/& 0( * 1 1 &$ & % -. -/--..01 -.1 2 x 0) 34 2%234 x 2 x 0*(+)%& 34 2%0- x 0534 2 x 0011%) 34 2- x 34 $-% 6 178-79 6 79 4 (0) 4:-;1/

* ZAŚWIADCZENIE POLSKIEGO BIURA MELDUNKOWEGO VERKLARING DOOR DE POOLSE BEVOLKINGSBUREAU Dot. danych osobowych, zameldowania, stanu cywilnego pracownika Betr. Persoonlijke gegevens, aanmelding, burgelijke staat van werknemer 1. OSOBA, KTÓRA PRACOWAŁA W HOLANDII Nazwisko, imię... Achternaam, Voornaam Data urodzenia... Geboortedatum Stan cywilny wolny/wolna żonaty/mężatka Burgerlijke staat vrijgezel/missen getrouwd 2. PARTNER FISKALNY (osoba, która NIE pracowała w Holandii) Nazwisko, imię... Achternaam, Voornaam Data urodzenia... Geboortedatum Stan cywilny wolny/wolna żonaty/mężatka Burgerlijke staat vrijgezel/missen getrouwd Stały adres w Polsce: Vaste adres in Polen Ulica nr domu...... Straat, huisnummer Kod pocztowy, Miejscowość... Woonplaats Postcode Data zawarcia związku małżeńskiego (w przypadku małżeństwa)... Datum de huwelijkssluiting Zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia w holenderskim urzędzie skarbowym. Deze Verklaring is bestemd voor de Belastingdienst....... Miejscowość, data Plaats en datum Podpis, pieczęć Handtekening, Dienststempel

* Zeile 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Bescheinigung EU/EWR Zaświadczenie / kraje UE/EOG Der ausländischen Steuerbehörde zur Einkommensteuererklärung 20 - für Staatsangehörige von Mitgliedstaaten der Europäischen Union (EU) und des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) - für Angehörige des deutschen öffentlichen Dienstes, die im dienstlichen Auftrag außerhalb der EU/des EWR tätig sind ( 1 a Abs. 2 Eikommensteuergesetz) Angaben zur Person Dane osobowe Steuerpflichtige Person (Stpfl.),bei Ehegatten: Ehemann Ehefrau / żona Osoba podlegająca opodatkowaniu, w przypadku małżonków: mąż Name / Nazwisko Name / Nazwisko Vorname / Imię Vorname / Imię Geburtsdatum / Data urodzenia Staatsangehörigkeit / Obywatelstwo Geburtsdatum / Data urodzenia Staatsangehörigkeit / Obywatelstwo Ansässigkeitsstaat / Kraj zamieszkania Postleitzahl, Wohnort / Kod pocztowy, miejsce zamieszkania Straße, Hausnummer / ulica i numer domu Verheiratet seit dem Żonaty/mężatka od dn. Verwitwet seit dem Wdowiec/wdowa od dn. Einkünfte, die im Ansässigkeitsstaat der Besteuerung unterliegen Stpfl./Ehemann Osoba podlegająca opodatkowaniu/mąż Bruttoarbeitslohn Wynagrodzenie brutto Werbungskosten koszty uzyskania przychodu - Andere Einkünfte z.b. aus Gewerbebetrieb, Kapitalvermögen, Vermietung u. Verpachtung Posostałe dochody np. z działalności gospodarczej, kapitału wynajmu Art der lub Einkünfte dzierżawy / rodzaj dochodów Ansässigkeitsstaat / Kraj zamieszkania Postleitzahl, Wohnort / Kod pocztowy, miejsce zamieszkania Straße, Hausnummer / ulica i numer domu Geschieden seit dem Rozwiedziony /a od dn. Bruttoarbeitslohn Wynagrodzenie brutto Werbungskosten koszty uzyskania przychodu,,, Wypelnic, / podpisac i podbic!!! Dauernd getrennt lebend seit dem W trwałej separacji od dn. Przychody podlegające opodatkowaniu w kraju zamieszkania Ehefrau /żona - Andere Einkünfte z.b. aus Gewerbebetrieb, Kapitalvermögen, Vermietung u. Verpachtung Posostałe dochody np. z działalności gospodarczej, kapitału wynajmu lub dzierżawy Art der Einkünfte / rodzaj dochodów 16 17 18 19 20 21 22 23 Unterschrift/Podpis Zapewniam, że powyższe dane są według mojej wiedzy prawdziwe Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Datum / data Datum / data Unterschrift Stpfl./Ehemann Podpis osoby podlegającej opodatkowaniu/ męża Unterschrift Ehefrau/ podpis żony Bestätigung der ausländischen Steuerbehörde Poświadczenie zagranicznego organu podatkowego Name und Anschrift der ausländischen Steuerbehörde / Nazwa i adres zagranicznego organu podatkowego 24 25 26 27 Es wird hiermit bestätigt, / Niniejszym poświadczamy, 1. dass die genannte(n) steuerpflichtige(n) Person(en) 200 ihren Wohnsitz in unserem Staat hatte(n); że wyżej wymieniona/e osoba/osoby podlegające opodatkowaniu, w r.200 miała/miały swoje miejsce zamieszkania w naszym kraju; 2. dass nichts bekannt ist, was zu den vorstehenden Angaben über die persönlichen Verhältnisse und über die Einkommensverhältnisse in Widerspruch steht. że nic nam nie wiadomo o tym, żeby powyższe dane dotyczące warunków osobistych oraz dochodów były niezgodne z prawdą. 28 29 30 Ort / Miejscowość Datum / data Dienststempel und Unterschrift / Pieczęć i podpis Bescheinigung EU/EWR - deutsch/polnisch 1. Ausfertigung für das deutsche Finanzamt Zaświadczenie UE/EOG niemiecko/polskie 1. Egzemplarz dla niemieckiego urzędu skarbowego