OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O UPRAWNIENIACH OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W WYKONANIU ZAMÓWIENIA. Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy...



Podobne dokumenty
/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Człowiek najlepsza inwestycja

OFERTA PRZETARGOWA. Wójt Gminy Nowy Targ Nowy Targ, ul. Bulwarowa 9. Załącznik Nr Dane wykonawcy: (kwota brutto)

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Załącznik Nr 4 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia część A, B, C

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

ROZDZIAŁ III OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

OFERTA PRZETARGOWA. (kwota ryczałtowa brutto łączna za nadzór montażu 429 zestawów kolektorów słonecznych) w tym VAT (..%) w kwocie.. ...


/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

OŚWIADCZENIE. Składając ofertę w postępowaniu organizowanym w trybie przetargu nieograniczonego SZP- 1/5

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres (netto)... słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):...

Przetarg nieograniczony na odbieranie i zagospodarowanie odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości z terenu Gminy Nowy Targ

FORMULARZ OFERTY. 1. NAZWA I ADRES WYKONAWCY:... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

OFERTA PRZETARGOWA ...

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/ OFERTA

2) Wynagrodzenie ryczałtowe - oferuję wykonać niniejsze zamówienie za cenę:

Załącznik nr 4 pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Usługi bieżącego utrzymania dróg w zakresie uzupeł

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;.... Siedziba ;.

FORMULARZ OFERTY... Siedziba ;

Projekt pn. Czas na aktywność w gminie Stalowa Wola współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:

ROZDZIAŁ II SIWZ ZAŁĄCZNIKI DO INSTRUKCJI DLA WYKONAWCÓW

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego RDiZ OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

na wykonanie zamówienia pn.:

1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

Pełna nazwa... Adres... Telefon, fax Regon... NIP...

Oferta ( wzór ) Likwidacja zawilgocenia ścian sali sportowej w Rawiczu przy ul. Kopernika 9

Nazwa wykonawcy :...

Do Zamawiającego: Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o. ul. Ks. B. Jaśkowskiego Inowrocław. Formularz Ofertowy

OFERTA PRZETARGOWA. Ofertę przetargową składa: Nazwa oferenta (oferentów), adres:

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

Ogłoszenie ZP/23/13. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia znajduje się w załączniku nr 1 do SIWZ.

OFERTA PRZETARGOWA ...

Załącznik nr 1 F O R M U L A R Z ASORTYMENTOWO - CENOWY

Osobą upoważnioną do kontaktów z Wykonawcami jest : Ewa Kępska, Anna Cielas tel. (0-55)

/nazwa(y) i adres(y) Wykonawcy(ów)/ Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

OŚWIADCZENIE zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych

OFERTA Remont instalacji elektrycznej w budynku Zespołu Szkół nr 2 w Kraśniku przy ul. Gen. WŁ. Sikorskiego 25

Polska-Gdańsk: Roboty budowlane 2014/S

Załącznik Nr 1 A/R-33/

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Przetarg na obsługę bankową budżetu Gminy Gniezno OFERTA

... ul Opis części zamówienia przewidzianej do wykonania przez podwykonawcę. ..., dn... (podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy

Zespół Szkół Hotelarsko-Turystycznych

... (imię, nazwisko/pieczęć firmy, adres)

FORMULARZ OFERTY. Urząd Miasta i Gminy w Nakle nad Notecią ul. Ks. Skargi 7, Nakło nad Notecią

zamierzamy/nie zamierzamy (niepotrzebne skreślić) powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

G Załącznik nr 1 do SIWZ OFERTA. z dnia.. telefon...fax NIP... REGON... Osoba/osoby reprezentujące Wykonawcę:...

Zamawiający: Miejskie Przedsiębiorstwo Oczyszczania MPO Łódź Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością. ul. Tokarzewskiego Łódź

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTY

SKAŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

SP Sieradz, r.

Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Gostyniu ul. Wrocławska Gostyń

Dział III. Formularz ofertowy. i formularze załączników do oferty

FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: PRZEBUDOWA ULICY WAPIENNEJ W SULEJOWIE I ETAP. Nazwa Oferenta...

FORMULARZ OFERTOWY ... ul

Z.II.2300/Zp/12/2014 Nisko dnia 08/07/2014

FORMULARZ OFERTY /roboty budowlane/

OFERTA. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na:

FORMULARZ OFERTY NA DOSTAWY Znak Sprawy : 11/2015 SPZOZ-ZZ W MAKOWIE MAZ. Nazwa:. Imię i nazwisko upoważnionego przedstawiciela:.. Adres:..

OFERTA. Składamy ofertę na wykonanie prac objętych zamówieniem za kwotę... netto (ryczałtowe wynagrodzenie w wysokości) w zł:

Oznaczenie sprawy: PN- 42/14. Załącznik nr 2 do SIWZ. (oznaczenie Wykonawcy) FORMULARZ OFERTY. Dane Wykonawcy

OFERTA PRZETARGOWA. LOKATORSKO-WŁASNOŚCIOWA SPÓŁDZIELNIA MIESZKANIOWA DRZEWIARZ ul. Ogrodowa 1/12, Ustrzyki Dolne. Tel.

Oznaczenie sprawy: PN 13/15

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Dane dotyczące wykonawcy:...

Rozdział II. Formularze

Oferta cenowa. Przedmiot zamówienia Nakład (sztuk) Cena netto Podatek VAT Cena brutto. za kwotę. zł netto, Miejscowość..., dnia...

FORMULARZ OFERTOWY. Nazwa Wykonawcy:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej... strona internetowa... Nr telefonu... Nr faksu...

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego ZDiZ- Z.P. 15 / 2008 OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Formularz Ofertowy ... Nr konta bankowego do obsługi operacji związanych z ofertą :...

FORMULARZ OFERTOWY ... Numer telefonu:... Numer faksu... Adres słownie:... podatek VAT...% w kwocie:... łączna cena (brutto):... słownie:...

Cena oferty cena netto.. zł. (słownie: ) podatek VAT zł. cena brutto zł.

Cena ofertowa brutto (łączna cena obejmująca całość przedmiotu zamówienia cena maksymalna)...

Oznaczenie sprawy: PN - 69/14

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W PRZETARGU OGRANICZONYM

... numer telefonu/faksu/ adres poczty, ...

FORMULARZ OFERTY. Nazwa;..... Siedziba ;..

Oświadczenie nr 1 o braku podstaw do wykluczenia z postępowania jako uprawnieni do występowania w imieniu firmy:...

ZAPYTANIE OFERTOWE. ZAMAWIAJĄCY Zespół Placówek Oświatowych w Sromowcach Niżnych, ul. Szkolna 7, Sromowce Wyżne

FORMULARZ OFERTY. 2.2 jednorazowa prowizja z tytułu udzielenia kredytu obrotowego w kwocie ,00 zł %, tj... zł, słownie :...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY. Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:... Numer telefonu:... Numer faksu:...

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

Sukcesywna dostawa pieczywa dla Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Stalowej Woli w 2016 roku FORMULARZ OFERTOWY

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia PZS-02/2015/ZC OFERTA

OFERTA. Nazwa. Siedziba.. Nr telefonu/faks. Nr NIP.. Nr REGON..

FORMULARZ OFERTY. Zamawiający:

Nazwa Wykonawcy (Pieczęć, adres telefon, faks, Wykonawcy) DOA.IV /09

FORMULARZ OFERTOWY Numer telefonu:... Numer faksu... Adres .. słownie:...

FORMULARZ OFERTY. Nazwa:... Siedziba:...

OŚWIADCZENIE. Załącznik nr 3. Składając ofertę w trybie przetarg nieograniczony na: Zbiór szyszek i nasion z drzew i krzewów leśnych

OŚWIADCZENIE I. Ja niżej podpisany :..., będąc upoważniony do reprezentowania... z siedzibą w... przy ulicy..., oświadczam, że:

Postępowanie nr GZOS/261/30/11 Załącznik nr (imię, nazwisko/pieczęć firmy, adres, telefon) /faks:... (nr rachunku bankowego) OFERTA

Transkrypt:

Załącznik Nr 4 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O UPRAWNIENIACH OSÓB UCZESTNICZĄCYCH W WYKONANIU ZAMÓWIENIA Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na wykonanie zamówienia publicznego na Zorganizowanie działań w ramach aktywnej integracji dla wychowanków rodzin zastępczych i placówek opiekuńczo-wychowawczych w wieku od 15 do 25 r.ż. tj.: beneficjentów ostatecznych projektu Równe szanse współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - korepetycje oświadczam* / oświadczamy* na dzień składania ofert, że wymienione w wykazie osób uczestniczących w wykonywaniu zamówienia stanowiącym załącznik nr 3 do SIWZ osoby posiadają wymagane uprawnienia określone w 5 ust. 1 pkt 1.3. ppkt 1.3.1 a)*, b)*, c)* SIWZ, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień...., dnia...2014 r.... podpis i pieczątka wykonawcy/wykonawców * niepotrzebne skreślić lub usunąć 22

34. WZÓR OŚWIADCZENIA O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Załącznik Nr 5 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 i 2 USTAWY Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego na Zorganizowanie działań w ramach aktywnej integracji dla wychowanków rodzin zastępczych i placówek opiekuńczo-wychowawczych w wieku od 15 do 25 r.ż. tj.: beneficjentów ostatecznych projektu Równe szanse współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - korepetycje przeprowadzanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pabianicach w trybie przetargu nieograniczonego oświadczam*/oświadczamy na dzień składania ofert, że nie podlegam* - nie podlegamy* wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. 907). Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5 % wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo 23

przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo-akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowo-akcyjną lub osobą prawną, których odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. Z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się również wykonawców, którzy: 1) wykonywali bezpośrednio czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania, z wyłączeniem czynności wykonywanych podczas dialogu technicznego, o którym mowa w art. 31a ust. 1, lub posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych czynności, chyba że udział tych wykonawców w postępowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje się do wykonawców, którym udziela się zamówienia na podstawie art. 62 ust. 1 pkt 2 lub art. 67 ust.1 pkt 1 i 2; 2) nie wnieśli wadium do upływu terminu składania ofert, na przedłużony okres związania ofertą lub w terminie, o którym mowa w art. 46 ust. 3l albo nie zgodzili się na przedłużenie okresu związania ofertą; 3) złożyli nieprawdziwe informacje mające wpływ lub mogące mieć wpływ na wynik prowadzonego postępowania; 4) nie wykazali spełniania warunków udziału w postępowaniu; 5) należąc do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów ( Dz. U. Nr 50, poz.331, z późn. zm.), złożyli odrębne oferty lub wnioski o dopuszczenie do udziału w tym samym postępowaniu, chyba że wykażą, że istniejące 24

między nimi powiązania nie prowadzą do zachwiania uczciwej konkurencji pomiędzy wykonawcami w postępowaniu o udzielenie zamówienia...., dnia... * niepotrzebne skreślić lub usunąć... podpis i pieczątka wykonawcy/wykonawców 25

35. WZÓR LISTY PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 24 UST. 2 PKT 5 USTAWY Załącznik Nr 6 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ, O KTÓREJ MOWA W ART. 24 UST. 2 PKT 5 USTAWY Nazwa Wykonawcy... Adres Wykonawcy... W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego na Zorganizowanie działań w ramach aktywnej integracji dla wychowanków rodzin zastępczych i placówek opiekuńczo-wychowawczych w wieku od 15 do 25 r.ż. tj.: beneficjentów ostatecznych projektu Równe szanse współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - korepetycje oświadczam, że na dzień składania ofert: 1) nie należę do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy;* 2) należę do grupy kapitałowej, o której mowa w w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy, w której skład wchodzą poniższe podmioty:* Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej Nazwa i adres podmiotu..., dnia...2014 r.... podpis i pieczątka wykonawcy/wykonawców * niepotrzebne skreślić lub usunąć 26

36. WZÓR FORMULARZA OFERTY. Projekt Równe szanse współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Załącznik Nr 7 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia... (pieczątka wykonawcy/wykonawców) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Traugutta 6 a 95-200 PABIANICE OFERTA Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na wykonanie zamówienia publicznego na Zorganizowanie działań w ramach aktywnej integracji dla wychowanków rodzin zastępczych i placówek opiekuńczo-wychowawczych w wieku od 15 do 25 r.ż. tj.: beneficjentów ostatecznych projektu Równe szanse współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - korepetycje JA* / MY* NIŻEJ PODPISANY* / PODPISANI*............ działając w imieniu i na rzecz............ (nazwa (firma) i dokładny adres wykonawcy/wykonawców)** NIP... REGON... Telefon:... faks.... e-mail:... 1. SKŁADAM* / SKŁADAMY* OFERTĘ na: Zorganizowanie działań w ramach aktywnej integracji dla wychowanków rodzin zastępczych i placówek opiekuńczowychowawczych w wieku od 15 do 25 r.ż. tj.: beneficjentów ostatecznych projektu Równe szanse współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach 27

Europejskiego Funduszu Społecznego - korepetycje w zakresie określonym w 31 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia na część 1*, na część 2*, na część 3*. 2. OŚWIADCZAM* / OŚWIADCZAMY*, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznaję* / uznajemy* się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. 3. OŚWIADCZAM* / OŚWIADCZAMY*, że AKCEPTUJĘ* / AKCEPTUJEMY* bez zastrzeżeń wzór umowy zamieszczony przez zamawiającego w 37 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 4. OFERUJĘ* / OFERUJEMY* wykonanie przedmiotu zamówienia na część 1 za cenę brutto...zł (słownie złotych:... ) Cena zawiera kompletny zakres usług określonych w 31 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dla części 1 zamówienia, a ceny jednostkowe zawarte w formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszej oferty, zostaną ustalone na okres ważności umowy.* 5. OFERUJĘ* / OFERUJEMY* wykonanie przedmiotu zamówienia na część 2 za cenę brutto...zł (słownie złotych:... ) Cena zawiera kompletny zakres usług określonych w 31 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dla części 2 zamówienia, a ceny jednostkowe zawarte w formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszej oferty, zostaną ustalone na okres ważności umowy.* 6. OFERUJĘ* / OFERUJEMY* wykonanie przedmiotu zamówienia na część 3 za cenę brutto...zł (słownie złotych:... ) Cena zawiera kompletny zakres usług określonych w 31 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia dla części 3 zamówienia, a ceny jednostkowe zawarte w formularzu cenowym stanowiącym załącznik nr 3 do niniejszej oferty, zostaną ustalone na okres ważności umowy.* 7. ZOBOWIĄZUJĘ* / ZOBOWIĄZUJEMY* SIĘ do wykonania zamówienia w terminie: Części 1 od dnia podpisania umowy do dnia 10.12.2014 r* Części 2 od dnia podpisania umowy do dnia 10.12.2014 r* Części 3 od dnia podpisania umowy do dnia 10.12.2014 r* 8. AKCEPTUJĘ* / AKCEPTUJEMY* warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 9. OŚWIADCZAM* / OŚWIADCZAMY*, że przy wykonywaniu zamówienia będę polegał*/będziemy polegać*/nie będę polegał*/ nie będziemy polegać* na zasobach następującego podwykonawcy:...... nazwa (firma) podwykonawcy 28

10. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJĘ* / ZREALIZUJEMY* sami* / przy udziale podwykonawców*:......... (zakres wykonywanej przez podwykonawcę czynności) 11. OŚWIADCZAM* / OŚWIADCZAMY*, że sposób reprezentacji spółki* / konsorcjum* dla potrzeb realizacji niniejszego zamówienia jest następujący***:......... 12. OŚWIADCZAM* / OŚWIADCZAMY*, że zapoznaliśmy się z postanowieniami wzoru umowy, określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązuję* / zobowiązujemy* się, w przypadku wyboru mojej* / naszej* oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 13. WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie niniejszej oferty należy kierować na poniższy adres:...... tel. faks e-mail... 14. OFERTĘ niniejszą składam* / składamy* na... kolejno ponumerowanych stronach 15. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszej oferty, stanowiącej jej integralną część są: pełnomocnictwo do reprezentowania wykonawcy* / wykonawców*, Formularz cenowy załącznik nr 1 część 1*, Formularz cenowy załącznik nr 2 część 2*, Formularz cenowy załącznik nr 3 część 3*, 16. WRAZ Z OFERTĄ składam* / składamy* następujące oświadczenia i dokumenty na... kolejno ponumerowanych stronach: a) oświadczenie wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu wraz z załącznikami: 1. wykaz osób wykonujących zamówienie lub uczestniczących w wykonywaniu zamówienia wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami, 2. oświadczenie, że osoby które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, b) oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania wraz z załącznikami: 1. aktualny odpis z właściwego rejestru * / oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy (w przypadku osób fizycznych)*. c) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy. 29

17. ŚWIADOMY odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 1 Kodeksu karnego, dotyczącej złożenia podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu lub nierzetelnego pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania zamówienia publicznego, oświadczam że informacje zawarte w ofercie oraz dokumentach i oświadczeniach złożonych z ofertą są zgodne ze stanem faktycznym...., dnia... 2014 r.... podpis i pieczątka wykonawcy/wykonawców * niepotrzebne skreślić, ** w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum, *** wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę spółki cywilne lub konsorcja. 30

Załącznik nr 1 do formularza oferty FORMULARZ CENOWY część 1* Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na wykonanie zamówienia publicznego na Zorganizowanie działań w ramach aktywnej integracji dla wychowanków rodzin zastępczych i placówek opiekuńczo-wychowawczych w wieku od 15 do 25 r.ż. tj.: beneficjentów ostatecznych projektu Równe szanse współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - korepetycje oświadczam* / oświadczamy*, że oferuję* / oferujemy* realizację zamówienia zgodnie z poniższymi cenami: Rodzaj konsultacji Liczba godzin Cena jednostkowa (cena 1 godziny) Razem cena (2x3) 1 2 3 4 Udzielenie indywidualnych korepetycji z matematyki (30 godziny x 15 osób) Wartość całego zamówienia w zł 450 (cena 1 godziny) Słownie złotych (brutto):......., dnia 2014 r.... pieczątka i podpis wykonawcy/ wykonawców 31

Załącznik nr 2 do formularza oferty FORMULARZ CENOWY część 2* Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na wykonanie zamówienia publicznego na Zorganizowanie działań w ramach aktywnej integracji dla wychowanków rodzin zastępczych i placówek opiekuńczo-wychowawczych w wieku od 15 do 25 r.ż. tj.: beneficjentów ostatecznych projektu Równe szanse współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - korepetycje oświadczam* / oświadczamy*, że oferuję* / oferujemy* realizację zamówienia zgodnie z poniższymi cenami: Rodzaj konsultacji Liczba godzin Cena jednostkowa (cena 1 godziny) Razem cena (2x3) Udzielenie indywidualnych korepetycji z języka angielskiego (31 godziny x 5 osoby) Wartość całego zamówienia w zł 155 (cena 1 godziny) Słownie złotych (brutto):......., dnia 2014 r.... pieczątka i podpis wykonawcy/ wykonawców 32

Załącznik nr 3 do formularza oferty FORMULARZ CENOWY część 3* Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na wykonanie zamówienia publicznego na Zorganizowanie działań w ramach aktywnej integracji dla wychowanków rodzin zastępczych i placówek opiekuńczo-wychowawczych w wieku od 15 do 25 r.ż. tj.: beneficjentów ostatecznych projektu Równe szanse współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - korepetycje oświadczam* / oświadczamy*, że oferuję* / oferujemy* realizację zamówienia zgodnie z poniższymi cenami: Rodzaj konsultacji Liczba godzin Cena jednostkowa (cena 1 godziny) Razem cena (2x3) Udzielenie indywidualnych korepetycji fizyki (31godzin x 5 osób) 155 (cena 1 godziny) Wartość całego zamówienia w zł Słownie złotych (brutto):......., dnia 2014 r.... pieczątka i podpis wykonawcy/ wykonawców 33

37 Wzór umowy Załącznik Nr 8 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia Wzór umowy Projekt Równe szanse współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Umowa nr./pokl/2014 na przeprowadzenie korepetycji dla niepełnoletnich wychowanków rodzin zastępczych i placówek opiekuńczo-wychowawczych, tj. beneficjentów ostatecznych projektu Równe szanse współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego zawarta w dniu. 2014 roku w Pabianicach, w związku z Projektem systemowym Równe szanse realizowanym przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Pabianicach na podstawie umowy ramowej nr: UDA- POKL.07.01.02-10-007/09-00 współfinansowanym ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu VII Promocja integracji społecznej Działanie 7.1 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji Poddziałanie 7.1.2 Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez powiatowe centra pomocy rodzinie Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013, pomiędzy: Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Pabianicach, ul. Traugutta 6a, 95-200 Pabianice reprezentowanym przez Dyrektora Jarosława Grabowskiego zwanym dalej Zamawiającym a.. zwanym dalej Wykonawcą w wyniku przeprowadzenia postępowania w trybie przetargu nieograniczonego na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 roku poz.907 z późn.zm), o wartości mniejszej niż kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 w/w ustawy, została zawarta umowa o następującej treści: 1. Przedmiotem umowy jest: 1 34

1) w części A - przeprowadzenie indywidualnych korepetycji z matematyki dla 15 niepełnoletnich uczestników Projektu, maksymalnie 30 godzin lekcyjnych na 1 osobę, łączny wymiar czasu: maksymalnie 450 godzin lekcyjnych, 2) w części B - przeprowadzenie indywidualnych korepetycji z języka angielskiego dla 5 niepełnoletnich uczestników Projektu, maksymalnie 31 godzin lekcyjnych na 1 osobę, łączny wymiar czasu: maksymalnie 155 godzin lekcyjnych, 3) w części C - przeprowadzenie indywidualnych korepetycji z fizyki dla 5 niepełnoletnich uczestników Projektu, maksymalnie 31 godzin lekcyjnych na 1 osobę, łączny wymiar czasu: maksymalnie 155 godzin lekcyjnych, 2. Wykonawca zobowiązany jest wykonać przedmiot umowy zgodnie z ofertą z dnia.2014 r. oraz będącymi jej integralną częścią załącznikami wskazanymi w formularzu oferty, które łącznie stanowią załącznik nr 1 do umowy, szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia zawartym w SIWZ z dnia 11 czerwca 2014 r., stanowiącym załącznik nr 2 do umowy, będącymi integralnymi częściami umowy, kierując się obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa oraz należytą starannością. 3. Wykonawca winien wykonywać usługę w terminach wynikających z harmonogramu, przy czym rozpoczęcie wykonywania usługi winno nastąpić niezwłocznie po zawarciu umowy i zaakceptowaniu harmonogramu przez Zamawiającego, zaś jej zakończenie - do dnia 10 grudnia 2014 roku. 2 1. Ilość uczestników korepetycji wskazanych w 1 może ulec zmniejszeniu, co spowoduje odpowiednie zmniejszenie wynagrodzenia z tytułu wykonywania usług w zakresie określonym w 4. 2. Zmniejszenie ilości uczestników nie rodzi żadnych zobowiązań po stronie Zamawiającego. 3. Uczestnicy będą przyjmowani na korepetycje na podstawie skierowania lub listy imiennej przedłożonej Wykonawcy przez Zamawiającego. 3 1. Wykonawca zobowiązuje się do: 1) przekazania Zamawiającemu szczegółowego harmonogramu korepetycji, uzgodnionego z Zamawiającym, najpóźniej na 7 dni przed ich rozpoczęciem, 2) bieżącego informowania na piśmie Zamawiającego o przypadkach nieobecności osób skierowanych oraz wypadkach rezygnacji z uczestnictwa w warsztatach/konsultacjach w trakcie ich trwania, 3) prawidłowego i kompleksowego prowadzenia dokumentacji dotyczącej usługi- w szczególności sporządzania, gromadzenia i składania Zamawiającemu dokumentów określonych w szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia, 4) umieszczania logo Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz logo Unii Europejskiej w odniesieniu do Europejskiego Funduszu Społecznego na materiałach 35

udostępnianych beneficjentom, listach obecności uczestników, zaświadczeniach oraz wszelkich innych dokumentach dot. realizowanej usługi. 2. Wykonawca jest zobowiązany do udzielania Zamawiającemu, na jego żądanie, wszelkich wiadomości o przebiegu realizacji umowy. 3. Wykonawca ma obowiązek podporządkować się wskazówkom Zamawiającego dotyczącym realizacji przedmiotu umowy. 4. Wykonawca jest zobowiązany niezwłocznie na piśmie, informować Zamawiającego o wszelkich okolicznościach, które mogą mieć wpływ na realizację postanowień umowy, w szczególności o przewidywanym opóźnieniu jej wykonania, wraz z podaniem przyczyny. 5. Wykonawca zobowiązuje się do informowania o współfinansowaniu umowy przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego zgodnie z zapisami zawartymi w Wytycznych dotyczących oznaczania projektów w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, które są dostępne na stronie internetowej www.efs.gov.pl. 6. Wykonawca zobowiązuje się do należytego zabezpieczenia i przechowywania wszelkich dokumentów, w szczególności dokumentów finansowych, dotyczących umowy do dnia 31 grudnia 2020 r. dla instytucji krajowych i Unii Europejskiej, upoważnionych do kontroli Projektu w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz udostępnienia wglądu w ww. dokumenty. 7. Wykonawca jest uprawniony do przetwarzania danych osobowych uczestników korepetycji, w zakresie wynikającym z niniejszej umowy oraz obowiązujących przepisów prawa, a także jest zobowiązany do dołożenia szczególnej staranności w celu ochrony interesów osób, których dane dotyczą, a w szczególności jest zobowiązany zapewnić, aby dane te były przetwarzane zgodnie z prawem oraz przechowywane w postaci umożliwiającej identyfikację osób, których dotyczą, nie dłużej niż jest to niezbędne do osiągnięcia celu przetwarzania. 4 1. Wynagrodzenie w części A wynosi: za przeprowadzenie korepetycji indywidualnych.. zł brutto za jedną godzinę korepetycji indywidualnych - tj. łącznie za 450 godzin. zł brutto. 2. Wynagrodzenie w części B wynosi za przeprowadzenie korepetycji indywidualnych.. zł brutto za jedną godzinę korepetycji indywidualnych - tj. łącznie za 155 godzin. zł brutto. 3. Wynagrodzenie w części C wynosi za przeprowadzenie korepetycji indywidualnych.. zł brutto za jedną godzinę korepetycji indywidualnych - tj. łącznie za 155 godzin. zł brutto. 36

4. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1, ust.2, ust.3, stanowi pełne wynagrodzenie Wykonawcy za wykonanie przedmiotu umowy, zgodnie ze złożoną ofertą i jest niezmienne do końca trwania umowy. 5. Wykonawca będący osobą fizyczną, nieprowadzącą działalności gospodarczej, zobowiązany jest do złożenia Zamawiającemu oświadczenia dla celów podatkowych oraz dla potrzeb ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego*. 6. Zamawiający potrąci z wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 1, ust.2, ust.3, Wykonawcy będącemu osobą fizyczną, nieprowadzącą działalności gospodarczej, wszelkie składki i podatki zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, stosownie do złożonego przez niego oświadczenia*. 7. Podstawą zapłaty wynagrodzenia, o którym mowa wyżej, będzie prawidłowo wystawiona przez Wykonawcę i zaakceptowana przez Zamawiającego faktura/rachunek wystawiona po wykonaniu usługi i protokolarnym potwierdzeniu przez Zamawiającego oraz Wykonawcę prawidłowości wykonania usługi oraz ilości uczestników. 8. Zapłata należnego Wykonawcy wynagrodzenia nastąpi w terminie 30 dni od dnia doręczenia faktury/rachunku Zamawiającemu. 9. Zapłata wskazanego wyżej wynagrodzenia na rzecz Wykonawcy nastąpi przelewem na rachunek bankowy wskazany w fakturze/rachunku. 10. Przez dzień zapłaty rozumie się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 11. Wynagrodzenie Wykonawcy jest współfinansowane przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5 1. Z tytułu odstąpienia od umowy przez Zamawiającego, z przyczyn zależnych od Wykonawcy, Zamawiający ma prawo naliczyć karę umowną w wysokości 20% łącznego wynagrodzenia umownego brutto za daną część. 2. Zamawiający będzie mógł żądać od Wykonawcy zapłaty kary umownej w wysokości 10 % wynagrodzenia umownego brutto za daną część w przypadku nienależytego wykonania zobowiązania przez Wykonawcę tj. niezgodnie z warunkami określonymi w Szczegółowym opisie przedmiotu zamówienia, bądź ofercie. 3. W razie nienależytego wykonania umowy polegającego na opóźnieniu w rozpoczęciu wykonywania, bądź zakończenia usługi w stosunku do terminów określonych w 1 ust.3 umowy, Wykonawca zobowiązuje się zapłacić Zamawiającemu karę umowną w wysokości 2% łącznego wynagrodzenia umownego brutto za daną część za każdy dzień opóźnienia. 4. W przypadku, gdy Wykonawca odstąpi od umowy z przyczyn leżących po jego stronie, zobowiązuje się zapłacić Zamawiającemu karę umowną w wysokości 20% łącznego wynagrodzenia umownego brutto za daną część. 5. Strony zgodnie ustalają, że kary umowne płatne są w terminie 7 dni od dnia doręczenia wezwania do ich zapłaty. 6. Zamawiający ma prawo do żądania od Wykonawcy odszkodowania przenoszącego wysokość zastrzeżonej kary umownej na zasadach ogólnych w przypadku, gdy wielkość szkody przekracza wysokość zastrzeżonej kary umownej. 7. Strony nie odpowiadają za niewykonanie lub nienależyte wykonanie umowy, będące następstwem działania siły wyższej. Dla celów niniejszej umowy określa się, iż siłą 37

wyższą jest zdarzenie nadzwyczajne, zewnętrzne i niemożliwe do zapobieżenia i przewidzenia. 8. Wykonawca wyraża zgodę na potrącenie przez Zamawiającego kar umownych z przysługującego Wykonawcy wynagrodzenia. Osobami odpowiedzialnymi za prawidłową realizację niniejszej umowy są: 1) po stronie Zamawiającego Monika Kowalska 2) po stronie Wykonawcy:... tel.... 6 7 1. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w następujących sytuacjach: a) Wykonawca wykonuje przedmiot umowy wadliwie lub w sposób sprzeczny z umową, niezgodnie z uzgodnieniami lub zaleceniami Zamawiającego i pomimo wezwania do zmiany sposobu wykonania i wyznaczenia mu w tym celu odpowiedniego terminu nie wywiązuje się należycie z umowy, b) zostanie złożony wniosek o ogłoszenie upadłości Wykonawcy, c) Wykonawca nie rozpoczął wykonywania usług bez uzasadnionych przyczyn lub nie kontynuuje ich, pomimo wezwania Zamawiającego złożonego na piśmie. 2. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i zawierać uzasadnienie. 3. W przypadku odstąpienia od umowy strony zobowiązują się w terminie 7 dni od daty odstąpienia do sporządzenia szczegółowego protokołu usług w toku wg stanu na dzień odstąpienia. 8 Wraz z zawarciem niniejszej umowy Wykonawca upoważnia Zamawiającego do przetwarzania jego danych osobowych, w szczególności w zakresie udostępniania tych danych na potrzeby sprawozdawczości finansowej, monitoringu, kontroli i ewaluacji w związku z realizacją projektu, o którym mowa w niniejszej umowie. 9 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważności i są dopuszczalne w granicach określonych przepisami ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 roku poz. 907 z póżn.zm.). 10 W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego oraz ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 roku poz. 907 z późn.zm.). 38

11 Sporne sprawy rozstrzygane będą przez sąd powszechny właściwy miejscowo dla siedziby Zamawiającego. 12 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, dla każdej ze Stron. ZAMAWIAJĄCY. WYKONAWCA.. * zapisy dotyczą osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej 39