) Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Świadczenie usług telefonicznych w zakresie telefonii stacjonarnej. nr sprawy 36/15 Wykonawca: Zarejestrowana nazwa:... Zarejestrowany adres Wykonawcy:... Numer telefonu... Numer faksu... Regon...NIP... Aktualny e- mail... PESEL... (dot. osób fizycznych) 1.1.Informuję, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331, z póź. zm). Albo 1.2. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331, z póź. zm) Złożona do postępowania w trybie przetargu nieograniczonego Nr sprawy 36/15 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... Powyższą listę należy uzupełnić w przypadku przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów Jeżeli wykonawca nie uzupełni w ofercie tej listy zamawiający uzna, że wykonawca złożył informację zawartą w pkt. 1.1. 2.Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: (wypełnić jeśli dotyczy) Czynność... Czynność... Czynność... Czynność... 3. Nr rachunku bankowego Wykonawcy na który należy dokonać zwrotu wadium:...... 1
Zadanie 1 - KMP Siedlce miesięcy cena Abonament (A) za trakt 1 1 ---- Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu 7 800 4 900 RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO zł: Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 1;... 2
zadanie -2 KMP Płock miesięcy cena Abonament (A) za trakt 1 1 ---- Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu 6 900 5 600 RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO zł: Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 2... 3
zadanie 3 - KPP Ostrołęka miesięcy cena Abonament (A) za trakt 1 1 ---- Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu 5 800 3 300 Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 3;... 4
zadanie 4 - KPP Ciechanów miesięcy cena Abonament (A) za trakt 1 1 ---- Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu 4 100 2 800 RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO zł: Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 4;... 5
zadanie 5: KPP Gostynin, KPP Sierpc, KPP Sochaczew, KPP Żyrardów miesięcy cena Abonament (A) za lokalizację 4 4 ---- Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu 3 000 2 900 Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 5;... 6
zadanie 6: KPP Maków Maz., KPP Przasnysz, KPP Ostrów Mazowiecka, KPP Wyszków miesięcy cena Abonament (A) za lokalizację 4 4 ---- Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu 2 100 3 200 Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 6;... 7
zadanie 7: KPP Białobrzegi, KPP Grójec, KPP Kozienice, KPP Lipsko, KPP Przysucha, KPP Szydłowiec, KPP Zwoleń, KP Iłża, KP Pionki, KP Warka, miesięcy cena Abonament (A) za lokalizację 10 10 ---- Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu 5 300 5 500 Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 7; 8
zadanie 8: KPP Garwolin, KPP Łosice, KPP Węgrów, KP Łochów miesięcy cena Abonament (A) za lokalizację 4 4 ---- Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu 1 600 1 700 Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 8;... 9
zadanie 9: KPP Płońsk, KPP Pułtusk, KPP Mława, KPP Żuromin miesięcy cena Abonament (A) za lokalizację 4 4 ---- Cena (CK) za 1 ę połączenia w ruchu 1 800 3 600 Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 9;... 10
zadanie 10: usługa telefonii stacjonarnej dla 3 linii ISDN zainstalowanych w KWP z/s w Radomiu miesięcy cena Abonament (A) za numer 3 3 ---- miedzystrefowym 1 800 RAZEM WARTOŚĆ BRUTTO zł: Wartość (kol. 5) jest iloczynem liczb wykazanych w kol 2, 3, 4 dla poszczególnych usług. Wartość oferty dla zadania 10;..., dn.... /miejscowość/ /dzień, miesiąc, rok/... (pieczęć i podpis osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy) 11