Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO na zakup i dostawę artykułów spożywczych dla Zakładu Aktywności Zawodowej w Sztumie kuchnia w Barlewiczkach. I. Dane dotyczące Wykonawcy : Nazwa... Siedziba... nr telefonu/faksu... nr NIP... nr REGON... www... e-mail... II. Dane dotyczące Zamawiającego : Zakład Aktywności Zawodowej w Sztumie ul. Żeromskiego 8 82-400 Sztum Tel./fax 55 640 3565 III. Zobowiązania Wykonawcy : Zobowiązuję się dostarczyć przedmiot zamówienia zgodny z poniższą tabelą. Artykuły spożywcze (wielkość zamówienia i asortyment może ulec zmianie w zakresie do 40%) - długie terminy ważności produktów; dostawy poniedziałek-piątek wg zapotrzebowania zakładu; na adres : Kuchnia ZAZ Barlewice 13, nie częściej jednak niż 3 razy w tygodniu. Ogółem cena oferowana za dostawę niżej wymienionych produktów wynosi : 1) cena netto... zł. 2) podatek VAT... zł. 3) cena brutto... zł. 4) słownie cena brutto :... Uwaga : Wykonawca winien zwrócić szczególną uwagę na gramatury podczas wypełniania tabeli. L.p. Nazwa towaru artykułu (podane w treści nazwy pochodzenia art. nie są bezwzględnie obowiązujące, dopuszcza się art. równoważne jakością lub lepsze ) J.m. Ilość Cena jednostkowa netto (zł.) Wartość netto (zł.) Stawka podatku VAT Wartość podatku VAT (zł.) Wartość brutto (zł.) -1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9-1 Kawa ziarnista typ Arabika 100% 500g 2 Ananas w syropie 580g
3 Aromat do ciast 5g (różne zapachy) 4 Brzoskwinie w syropie 850g 5 Budyń typu Gellwe 35g (różne smaki) bez cukru szt 80 szt 60 szt 300 6 Biszkopty okrągłe 150g szt 50 7 Chrzan typu Fruktus 270g szt 10 8 Cukier kryształ 1 kg szt 1500 9 Cukier puder 400g szt 50 10 Cukier waniliowy typu Gellwe 32g 11 Dżem niskosłodzony (różne smaki) 3kg 12 Galaretka owocowa (różne smaki) 75g 13 Groszek konserwowy typu Kwidzyn 400g szt 300 szt 150 szt 650 szt 60 14 Łosoś norweski kg 50 15 Szczupak żywy (waga ok. 2kg) 16 Herbata ekspresowa typu Lipton po 100szt. 17 Herbata ekspresowa typu Saga po 300szt. szt 10 szt 250 18 Jaja wielkości M szt 25000 19 Kakao typu Decomoreno 150g 20 Paluszki solone typu Lubella 300g szt 10 szt 150 21 Kasza gryczana 1kg szt 50 22 Kasza jęczmienna sypka średnia 1kg 23 Kasza jaglana typ Kros 1kg 24 Kasza manna typ Kros 1kg 25 Kawa do parzenia typ Tchibo excusive 250g 26 Kawa rozpuszczalna typ Nescafe 200g szt 500 szt 400 szt 350 szt 15 szt 30 27 Kawa typ Inka 150g 0 28 Kawa zbożowa 200g szt 100 29 Ketchup pikantny/łagodny 5kg szt 25
30 Ketchup typ Hellmans 860g 31 Kisiel typ Emix (rózne smaki bez cukru) 40g 32 Koncentrat buraczany typ Krakus 300ml 33 Koncentrat pomidorowy 30% 4,5kg 34 Kukurydza konserwowa typ Vernet 425ml szt 50 0 szt 100 szt 80 szt 150 35 Majonez 5kg szt 80 36 Makaron typ Lubella (różne rodzaje) 1kg 37 Makaron spaghetti/penne typ lubelski 500g 38 Margaryna typ Palma 250g szt 1500 0 szt 400 39 Masło roślinne 500g szt 50 40 Masło typ Extra 82% 200g 41 Mąka pszenna Tortowa typ T 450 1kg szt 15000 00 42 Mąka ziemniaczana 1kg szt 500 43 Migdały w płatkach 100g szt 10 44 Migdały całe 100g szt 10 45 Miód porcjowany wielokwiatowy 25g szt 3000 46 Mleko 1L szt 22000 47 Musztarda 900g 48 Ocet spirytusowy 10% 500ml szt 10 49 Olej uniwersalny 5L 0 50 Olej palmowy frytura 20L szt 4 51 Oliwki czarne, zielone 0,9L szt 10 52 Płatki owsiane 0,5 kg szt 300 53 Płatki ryżowe błyskawiczne typ Lubella 250g szt 120 54 Płatki kukurydziane 1kg szt 100 55 Płatki typ Mlekołaki (różne smaki) 1kg 56 Pomidory suszone 0,9l szt 4 57 Powidła śliwkowe 300g szt 15 58 Proszek do pieczenia typ Gellwe 30g szt 40
59 Rodzynki 200g szt 15 60 Ryż sypki długoziarnisty 1kg 61 Ryż paraboliczny typ Piątnica 5kg szt 300 kg 600 62 Słonecznik ziarna 0,5kg szt 10 63 Seler konserwowy typ Rolnik 315ml szt 50 64 Soda oczyszczona 50g szt 10 65 Sok 100% typ Hortex 0,25L karton 66 Sok nektar jabłkowy Caprio 2L karton 67 Sok nektar pomarańczowy typ Caprio 2L karton 68 Sok różne smaki typ Caprio 2L karton 69 Sok nektar czarna porzeczka typ 'Garden 2L karton szt 1000 szt 75 szt 75 szt 50 szt 50 70 Sok dzień-noc 0,20L różne szt 900 71 Sos deserowy toffi 1kg szt 3 72 Sól kuchenna 1kg szt 700 73 Szparagi typ Ole 370g szt 10 74 Śledzie płaty 3kg 75 Tuńczyk sałatkowy w oleju 185g 76 Wiórki kokosowe białe 200g szt 50 szt 10 77 Fruzelina wiśniowa 3kg szt 10 78 Zaprawa syrop typ Cymes do napoi 6,5L 79 Fasola konserwowa czerwona 400g 0 80 Herbatniki typ Petit 100g szt 50 81 Ser feta typ Mlekowita 270g 82 Ser pleśniowy Brie typ Tureks 125g szt 40 szt 25 83 Orzechy włoskie 100g 84 Śmietanka do kawy porjowana po 10szt w listku 10g 85 Żurawina do mięs typ Rolnik 280g szt 100
86 Przyprawa w płynie typ Maggi Winiary 1kg 87 Bulion wołowy typ Knor 1kg 88 Suchary bezcukrowe typ Wrocławskie 285g szt 150 szt 4 szt 10 89 Miód wielokwiatowy 370g 90 Sos sojowy grzybowy 592ml szt 15 91 Mąka kukurydziana 1kg szt 10 92 Chrupki kukurydziane 80g szt 100 93 Napój typ Pepsi cola 0,33 L puszka szt 100 94 Napój typ Coca cola 1L szt 60 95 Szczaw konserwowy 300g szt 40 96 Groszek ptysiowy 80g szt 15 97 Ser mozarella kulka 125g szt 40 98 Primerba bazyliowa typ Knorr 380g 99 Jabłka prażone-szarlotka wiaderko12kg 100 Lody śmietankowe, czekoladowe typ Algida 100ml szt 8 szt 15 101 Lody typ Tartuff 200ml szt 500 102 Wafelek bez czekolady typ Grzesiek, Princessa 0 103 Żurawina suszona 200g szt 4 104 Dekoracje cukierniczeperełki szt 6 105 Woda mineralna 5L szt 500 106 Kawa ziarnista typ Arabica 100% 500g X RAZEM X X X Opis obliczenia tabeli : Poz.6 = mnożenie poz. 4 x poz. 5, Poz. 7 należy wpisać % stawki podatku VAT, Poz. 8 = mnożenie poz. 6 x poz.7, Poz. 9 = poz. 6 + poz. 8 Przewidywany wskaźnik zmiany cen w okresie obowiązywania umowy :...... Publikowany w... Pod adresem :... Uwaga zmiana cen musi być publikowana pod adresem internetowym dostępnym w internecie,
według niezależnego źródła od obu stron postępowania. Brak wypełnienia publikatora i wskaźnika zmiany ceny spowoduje brak możliwości zmiany ceny w okresie obowiązywania umowy. IV. Oświadczam, że akceptuję : 1) Specyfikację istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami; 2) Proponowany przez zamawiającego wzór umowy.... (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela)
Załącznik nr 1 do SIWZ... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE nr 1 Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zakup z dostawą do Zakładu Aktywności Zawodowej w Sztumie kuchnia w Barlewiczkach artykułów spożywczych, oświadczamy, że : - spełniamy warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 ustawy z 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113. poz. 75 z późn. zm.).... (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela)
Załącznik nr 1 do SIWZ...... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE nr 2 Składając ofertę w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na zakup z dostawą do Zakładu Aktywności Zawodowej w Sztumie kuchnia w Barlewiczkach artykułów spożywczych oświadczamy, że : - nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie w art. 24 ust. 1 i 2 ustawy z 29 stycznia 2004 roku prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010r. Nr 113. poz. 759 z późn. zm.).... (czytelny podpis lub w przypadku parafki pieczątka imienna upełnomocnionego przedstawiciela)
Załącznik nr 1 do SIWZ... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)... (miejscowość i data) Wykaz wykonanych dostaw zawierający minimum 3 podmioty obsługiwane w ostatnich 3 latach przez Wykonawcę w zakresie odpowiednim do przedmiotu zamówienia L.p. Wartość dostaw w zakresie odpowiednim do przedmiotu zamówienia Przedmiot dostawy Data wykonania dostawy Nazwa i adres oraz nr telefonu odbiorcy dostaw W załączeniu kopie potwierdzenia należytego wykonania w/w dostaw, w zakresie jakości, asortymentu i terminu realizacji. V. Dodatkowe zobowiązania : w sprawie podpisania umowy należy skontaktować się z:... Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam : 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... VI. Zastrzeżenia Wykonawcy : Wykonawca zastrzega, iż wymienione niżej dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione : 1.... 2.... Inne informacje Wykonawcy : 1....
... czytelny podpis i pieczątka