Nr wniosku. Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Lublinie w dniu. WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej I. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Dane osoby dorosłej lub małoletniej ubiegającej się o dofinansowanie Imię. Nazwisko PESEL Dowód osobisty: Seria nr wydany w dniu. przez ważny do Adres zamieszkania: miejscowość ulica nr domu nr kodu - poczta.. Nazwa banku Nr rachunku. Tel. Tel. kom... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik: Imię Nazwisko PESEL Dowód osobisty: Seria nr wydany w dniu. przez ważny do Adres zamieszkania: miejscowość ulica nr domu nr kodu - poczta Nazwa banku Nr rachunku Tel. Tel. kom... Ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu z dnia sygn. akt Na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza z dnia repertorium nr * wpisać właściwe, załączyć dokument potwierdzający 1 S t r o n a
II. Stopień niepełnosprawności 1) 1. znaczny (inwalidzi I grupy / osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji) 2. umiarkowany (inwalidzi II grupy / osoby całkowicie niezdolne do pracy ) 3. lekki (inwalidzi III grupy / osoby częściowo niezdolne do pracy) 4. osoby w wieku do lat 16 z orzeczeniem o niepełnosprawności 5. osoby o stałej lub okresowej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym na podstawie orzeczenia wydanego przed 01.01.1998 r. 6. osoby o całkowitej niezdolności do samodzielnej egzystencji Orzeczenie o niepełnosprawności ważne do: III. Rodzaj niepełnosprawności 1 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia IV. Sytuacja zawodowa 1) 1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarczą 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3.bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy 4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 V. Sytuacja mieszkaniowa-warunki mieszkaniowe (wypełnia pracownik Centrum) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre VI. Sytuacja mieszkaniowa- opis budynku i mieszkania 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, 2. inne* 3. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 5. opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę) z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z wc*, bez wc* 6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, wody ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych........... 1 należy wstawić X we właściwej rubryce 2 S t r o n a
VII. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne). Oświadczam, że:* 1. prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe i osiągam dochody wymienione w tabeli pod poz. Nr 1, 2. razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą 1. Wnioskodawca 2. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień niepełnosprawności Dochód 1 netto uzyskany w ciągu ostatniego miesiąca, przed dniem złożenia wniosku 3. 4. 5. 6. UWAGA! Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób, z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. 7. Razem miesięczny dochód rodziny wynosi: Średni miesięczny dochód na członka rodziny 2 : Jeżeli rodzina uprawniona jest do świadczeń przyznawanych z ośrodka pomocy społecznej proszę wpisać kwotę otrzymywanych świadczeń. VIII. Informacje o kwotach przyznanych wcześniej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr umowy Data przyznania dofinansowania Kwota przyznanego dofinansowania Cel dofinansowania Stan rozliczenia (data i kwota rozliczenia) IX. Dane informacyjne Wnioskodawcy 1) a) wykształcenie zaznacz właściwe b) rodzaj źródła utrzymania 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3. renta stała*/emerytura* 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa zaznacz właściwe 1 dochód - w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 28 listopada 2003 o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139 poz. 992 z późn. zm.) pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne oraz kwotę świadczonych alimentów i powiększony o dochody z działalności gospodarczej, dochody z gospodarstwa rolnego oraz inne dochody nieopodatkowane wymienione w niniejszej ustawie. 2 miesięczny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. * niepotrzebne skreślić 3 S t r o n a
5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. zasiłek socjalny 8. wyższe ze stopniem naukowym 8. stypendium 9. alimenty*/ inne* X. Informacje o przedmiocie wniosku (wypełnić czytelnie) A. Przedmiot dofinansowania: B. Miejsce realizacji zadania: C. Wykaz planowanych robót budowlanych likwidujących wszelkie utrudnienia w budynku, które ze względu na rozwiązania techniczne, konstrukcyjne lub warunki użytkowania, uniemożliwiają lub utrudniają swobodę ruchu osobie niepełnosprawnej: D. Przewidywany koszt realizacji zadania:. zł E. Kwota wnioskowanego dofinansowania:.zł co stanowi.% kosztu realizacji zadania. F. Deklarowany udział własny:...zł. tj..% kosztu realizacji zadania. G. Przewidywany termin realizacji zadania (miesiąc/kwartał/rok):... H. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 4 S t r o n a
XI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i nie byłam/em w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 2. Oświadczam, że posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w kosztach zadania, tj. min. 20% kosztów realizacji zadania związanego z likwidacją barier. 3. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. 4. Oświadczam, że posiadam* / nie posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie wnioskowanej likwidacji barier w wysokości... zł. 5. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów prac związanych z realizacją zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu. 6. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania dofinansowania. 7. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz załącznika w bazie danych PCPR w Lublinie dla potrzeb realizacji wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.) 8. O zaistniałych zmianach po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować PCPR w ciągu 14 dni. ------------------------------------------------------------------------- data, podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika W przypadku gdy Wnioskodawca nie składa wniosku osobiście, należy przedstawić pisemne oświadczenie Wnioskodawcy, że upoważnia osobę składającą wniosek do występowania w jego imieniu. O Ś W I A D C Z E N I E 2014 r. (miejscowość) (data) (Imię i Nazwisko) (adres zamieszkania) Upoważniam p., legitymującego/ą się dowodem osobistym seria numer, do złożenia w moim imieniu wniosku dotyczącego dofinansowania likwidacji barier architektonicznych wraz z wymaganymi załącznikami oraz do zasięgania informacji w ww. sprawie. podpis 5 S t r o n a
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublinie Nazwa załącznika 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego. Załączono do wniosku tak/nie Uzupełnion o tak/nie Data uzupełnienia Wypełnia pracownik PCPR 2. Kopia orzeczeń o stopniu niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z (w przypadku takich osób). 3. Aktualne zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o rodzaju niepełnosprawności (druk w załączeniu). 4.Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (np. akt własności, umowa najmu itp.). 5. Zgoda właściciela lokalu lub budynku na wykonanie prac związanych z likwidacją barier (jeżeli Wnioskodawca nie jest właścicielem). 6. Potwierdzenie zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier (np. poświadczenie o zameldowaniu wydane przez właściwy Urząd). 7. Kopia aktu urodzenia dziecka - w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej. 8. Kopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym. Pełnomocnictwo notarialne. Brakujące załączniki należy dostarczyć do dnia... data i podpis pracownika PCPR Przyjmuję do wiadomości informację, że niedostarczenie w/w załączników w wyznaczonym terminie spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. data i podpis Wnioskodawcy lub osoby składającej wniosek 6 S t r o n a