W N I O S E K. l i k w i d a c j i b a r i e r a r c h i t e k t o n i c z n y c h w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

Transkrypt

1 .../.../... numer wniosku powiat rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o p r z y z n a n i e d o f i n a n s o w a n i a z e ś r o d k ó w P F R O N l i k w i d a c j i b a r i e r a r c h i t e k t o n i c z n y c h w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej A. Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić czytelnie) Imię i nazwisko... syn/córka..., legitymujący się dowodem osobistym: seria... nr... imię ojca wydanym w dniu... przez... nr PESEL... zamieszkały/a w... ulica... nr domu... nr lokalu... kod pocztowy... poczta... powiat... województwo... nr tel./fax (z nr kier.)... I A. Stopień niepełnosprawności:** 1. znaczny: inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, wydane przed r. na stałe osoby w wieku do lat 16 z aktualnym orzeczeniem o niepełnosprawności 2. umiarkowany: inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki: pozostali inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym I. B. Rodzaj niepełnosprawności: 1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim, 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia

2 II. Sytuacja zawodowa:** 1. zatrudniony/prowadzący działalność gospodarcza 2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy/rencista poszukujący pracy 4. rencista/emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 III. A. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania, w którym będzie realizowane zadanie: 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, 2. inne* budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...(proszę podać kondygnację) 4. przybliżony wiek budynku lub rok budowy opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z WC*, bez WC* 6. łazienka jest wyposażona w: wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę* 7. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz*, 8. inne informacje o warunkach mieszkaniowych III. B. Sytuacja mieszkaniowa Wnioskodawca zamieszkuje:** 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami niespokrewnionymi III. C. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą, w tym osoby niepełnosprawne: Imię i nazwisko pokrewieństwo Niepełnosprawność Stopień Rodzaj Dochód miesięczny netto [zł] 2

3 IV. Średni dochód miesięczny netto (na osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy:** 1. poniżej zł zł zł zł zł zł zł zł powyżej zł V. Korzystanie ze środków finansowych PFRON przyznanych wcześniej:** 1. na likwidacje barier architektonicznych a) nie korzystał b) korzystał 2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się 3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia 4. korzystał i nie rozliczył się VI. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora:** 1. deklarowany przez wnioskodawcę % pokrycia kosztów realizacji zadania- ponad obowiązkowe 5% 2. deklarowany przez sponsora % pokrycia kosztów realizacji zadania VII. Informacje o Wnioskodawcy:** a) wykształcenie zaznacz właściwe b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz właściwe 1. niepełne podstawowe 1.wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2.przychody z działalności gospodarczej 3. zawodowe 3.renta stała*/emerytura* 4.średnie ogólnokształcące 4.renta okresowa 5.średnie zawodowe 5.renta szkoleniowa 6.policealne 6.zasiłek dla bezrobotnych 7.wyższe 8.wyższe ze stopniem naukowym 7.zasiłek socjalny 8.stypendium 9.alimenty*/inne* VIII. Cel likwidacji barier architektonicznych: * niepotrzebne skreślić ** proszę wstawić znak X w odpowiedniej kratce 3

4 VIX. Informacje o przedmiocie Wniosku (wypełnić czytelnie): 1. Przedmiot dofinansowania: Miejsce realizacji zadania: Wykaz planowanych robót budowlanych likwidujących wszelkie utrudnienia w budynku, które ze względu na rozwiązania techniczne, konstrukcyjne lub warunki użytkowania, uniemożliwiają lub utrudniają swobodę ruchu osobie niepełnosprawnej: X. Przewidywany koszt realizacji zadania:... zł XI. Kwota wnioskowanego dofinansowania : zł, co stanowi..% kosztu realizacji zadania. Deklarowany udział własny: zł. tj. % kosztu realizacji zadania. XII. Termin realizacji zadania (miesiąc/kwartał/rok):.. XIII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania:. XIV. W przypadku przyznania kwoty dofinansowania, proszę o przekazanie jej do (nazwa banku i numer rachunku bankowego) 4

5 XV. Informacje o kwotach przyznanych wcześniej ze środków PFRON (w ciągu ostatnich 3 lat) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Razem:... Razem kwota rozliczona [zł]:... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię i Nazwisko... syn/córka..., legitymujący się dowodem osobistym: seria... nr... dowodu osobistego wydanego w dniu... przez......, nr PESEL... zamieszkały/a w. ulica nr domu nr lokalu kod pocztowy poczta......, powiat województwo.... nr telefonu. ustanowiony opiekunem /pełnomocnikiem na podstawie postanowienia Sądu Rejonowego w... z dnia... wydanego w sprawie o sygn. akt.../ pełnomocnictwa udzielonego w dniu... przez Wnioskodawcę/... przed Notariuszem... prowadzącym Kancelarię Notarialną w... (rep. nr...)/ w formie pisemnej.../ w formie pisemnej z podpisem poświadczonym przez... lub w innej formie... OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od zaistnienia zmiany.... (podpis Wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / opiekuna prawnego / pełnomocnika) * 5

6 XV. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika Załączono do wniosku tak/nie Uzupełniono tak/nie Data uzupełnienia (wypełnia pracownik PCPR) Do I etapu: 1. Kopia orzeczenia, o którym mowa w art. 1 lub 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t. j. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) 2. Kopia orzeczeń o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą w przypadku zamieszkiwania z Wnioskodawcą takich osób 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności (druk w załączeniu) 4. Udokumentowana podstawa prawna zameldowania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych (akt własności, umowa najmu): A) dokument potwierdzający, że Wnioskodawca jest właścicielem nieruchomości, B) użytkownikiem wieczystym, C) posiada zgodę właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego, w którym stale zamieszkuje na dysponowanie lokalem lub budynkiem na cele budowlane 5.Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy 6.Zaświadczenie o zameldowaniu Do II etapu 1. Szkic mieszkania 2. Projekt i kosztorys/szczegółowa kalkulacja kosztów (oferta cenowa zamówienie lub faktura pro forma), pozwolenie na budowę (w razie konieczności jego posiadania zgodnie z prawem obowiązującym) 3. Zgoda właściciela budynku (w przypadku konieczności jej posiadania) 4. Przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż zostałem (-am) poinformowany (-a), że dofinansowanie kosztów realizacji zadania z zakresu dofinansowania likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON nie może obejmować kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych PFRON i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu.... (podpis Wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego / opiekuna prawnego / pełnomocnika) 6

7 Uwagi:. I. Opinia merytoryczna dotycząca poprawności rozwiązań technicznych i kosztów likwidacji barier: Etap I.... (data i podpis pracownika PCPR) (podpis Inspektora Nadzoru Budowlanego) Etap II.... (data i podpis pracownika PCPR) (podpis Inspektora Nadzoru Budowlanego) II. Wyniki rozpatrzenia wniosku:... (data i podpis pracownika PCPR) 7

8 Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Zaświadczenie lekarskie * Proszę wypełnić czytelnie w języku polskim Imię i Nazwisko... Data i miejsce urodzenia... Nr PESEL. Adres zamieszkania... Rozpoznanie Niepełnosprawność dotyczy narządu / układu.. SPRAWNOŚĆ ( odpowiednie zaznaczyć ): KOŃCZYN GÓRNYCH: pełna częściowo ograniczona całkowicie niesprawne OSOBA PORUSZA SIĘ: samodzielnie z częściową pomocą wyłącznie z pomocą na wózku inwalidzkim jest osobą leżącą KOŃCZYN DOLNYCH: pełna częściowo ograniczona całkowicie niesprawne ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE: 1 oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych ( jednostronne, obustronne ) 2. oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych ( jednostronne, obustronne ) wózek inwalidzki kule łokciowe inne ( jakie )... Informacje uzupełniające ( rokowania ): data pieczęć i podpis lekarza * dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Opolu Lubelskim z siedzibą w Poniatowej; ważne 3 miesiące od daty wystawienia 8