pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Załącznik nr 1 do Procedur 8215/.../.../.../0...... data wpływu kompletnego wniosku(dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K o dofinansowanie zakupu urządzeń ( wraz z montażem) lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier architektonicznych*, w komunikowaniu się* i technicznych* ze środków PFRON(*właściwe zaznaczyć) UWAGA! przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z zasadami i procedurami udzielania dofinansowania ze środków PFRON na likwidację barier. ********************************************************************************** I. Dane Wnioskodawcy-adres stałego zameldowania (osoba dorosła lub małoletnia) - proszę wypełniać drukowanymi literami Nazwisko i imię PESEL Numer dowodu osobistego wydany dnia Kod...... -......... poczta ulica miejscowość Nr identyfikacji podatkowej NIP Nazwa banku Nr konta bankowego Miejsce likwidacji barier Nr domu telefon II. Stopień i rodzaj niepełnosprawności (*) ( właściwe zaznaczyć) 1. znaczny /inwalidzi I grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji/ i dzieci do 18 roku życia 1. dysfunkcja narządu ruchu /wózek inwalidzki* / brak dłoni lub rąk* 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z innymi dysfunkcjami Data ważności orzeczenia : czasowa (data)... Orzeczenie na stałe 2. umiarkowany /inwalidzi II grupy/ osoby całkowicie niezdolne do pracy / 1. dysfunkcja narządu ruchu / wózek inwalidzki* / brak dłoni lub rąk* 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 1
6. niepełnosprawność z innymi dysfunkcjami 7. Data ważności orzeczenia : czasowa (data)... 8. Orzeczenie na stałe 2. lekki /inwalidzi III grupy/ osoby częściowe niezdolne do pracy 1. dysfunkcja narządu ruchu / wózek inwalidzki* / brak dłoni lub rąk* 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z innymi dysfunkcjami Data ważności orzeczenia : czasowa ( data)... Orzeczenie na stałe (* właściwe zaznaczyć) III. Sytuacja zawodowa 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy*/ rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 6. inni jaki... IV. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (w ostatnich 3 latach) Nr i data zawarcia umowy Przyznana kwota Cel Termin rozliczenia Kwota rozliczona Korzystanie ze środków PFRON 1. na likwidacje barier architektonicznych uprzednio... 2. na likwidacje barier architektonicznych po raz pierwszy... 3. na likwidacje barier technicznych uprzednio... 4. na likwidacje barier technicznych po raz pierwszy... 5. na likwidacje barier w komunikowaniu się uprzednio... 6. na likwidacje barier w komunikowaniu się po raz pierwszy... 7. na inne cele: - wnioskodawca nigdy nie korzystający... - wnioskodawca korzystający... Ilość punktów ( wypełnia pracownik PCPR) 2
V. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Imię i nazwisko pokrewieństwo Niepełnosprawność stopień 1 rodzaj 2 Sytuacja zawodowa 1. 2. 3 4. 5. 6. Zamieszkuje: -samotnie... - z rodziną...... - z innymi osobami ( nie rodziną )...... Ilość punktów ( wypełnia pracownik PCPR) VI. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania (wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych) 1. dom jednorodzinny*, wielorodzinny prywatny*, wielorodzinny komunalny*, wielorodzinny spółdzielczy*, inne*... 2. budynek parterowy*, piętrowy*, mieszkanie na...(proszę podać kondygnację) 3. przybliżony wiek budynku lub rok budowy... 4. opis mieszkania: pokoje...(podać liczbę), z kuchnią*, bez kuchni*, z łazienką*, bez łazienki*, z WC*, bez WC* 5. łazienka jest wyposażona w : wannę*, brodzik*, kabinę prysznicową*, umywalkę*, 6. w mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej*, ciepłej*, kanalizacja*, centralne ogrzewanie*, prąd*, gaz* 7. inne informacje o warunkach mieszkaniowych...... Warunki mieszkaniowe: ( wypełnia pracownik PCPR ) dotyczy barier architektonicznych -złe... -przeciętne... -bardzo dobre... * niepotrzebne skreślić 3
VII. Proszę o dofinansowanie (wykaz planowanych przedsięwzięć, inwestycji, zakupów, w celu likwidacji barier i przewidywany koszt) w kolejności od najważniejszego dla wnioskodawcy (wypełnić w przypadku likwidacji barier architektonicznych, technicznych lub w komunikowaniu się)......zł. nazwa urządzenia, montaż, rodzaj usługi VIII. Cel likwidacji barier......... cena IX. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na powyższy cel (do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku)... X. Termin rozpoczęcia i przewidywany termin realizacji zadania... XI. Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania...zł. (słownie:...zł), co stanowi...% ceny brutto XII. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i/lub sponsora ponad obowiązkowe 20%... Ilość punktów ( wypełnia pracownik PCPR) XIV. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten cel...... podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika* 4
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik (imię i nazwisko) nr... wydany w dniu...przez... (dowód osobisty) PESEL...,NIP... miejscowość... ul...nr domu...nr lokalu... kod...-..., poczta...,tel./faxu... ustanowiony opiekunem* postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn.akt... na mocy pełnomocnictwa* potwierdzonego przez Notariusza... z dnia... nr... niepotrzebne skreślić Załączniki do wniosku: 1. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Kopia dokumentów potwierdzających niepełnosprawność osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób (oryginały do wglądu). 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj niepełnosprawności nie jest określony w orzeczeniu. (czytelne, w języku polskim). 4. Zgoda właściciela lokalu lub budynku, w którym ma nastąpić likwidacja barier (na bariery architektoniczne, a na bariery w komunikowaniu się i techniczne, tylko w przypadkach jeśli taka zgoda jest wymagana). 5. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier (własność, umowa najmu). (bariery architektoniczne) 6. Opinia lekarza-specjalisty, psychologa lub pedagoga szkolnego lub z poradni pedagogiczno psychologicznej, zawierająca szczegółowy opis schorzenia i uzasadniający konieczność zakupu sprzętu (bariery w komunikowaniu się i techniczne). 7. Zaświadczenie o dochodach Wnioskodawcy oraz osób zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą. 8. Wypełnione oświadczenie Wnioskodawcy o dochodach 9. Oferta cenowa od sprzedawcy (dotyczy zakupu sprzętu). Uwaga: 1. O dofinansowanie na likwidację barier w komunikowaniu i technicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, jeżeli jest to uwarunkowane potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności. 2. O dofinansowanie do likwidacji barier architektonicznych mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne, które mają trudności w poruszaniu się. 3. Wysokość dofinansowania wynosi do 80% kosztów przedsięwzięcia, nie więcej niż równowartość piętnastokrotnego przeciętnego wynagrodzenia. Wnioski można składać 5
w każdym czasie. Podstawę dofinansowania stanowi umowa zawarta pomiędzy Wnioskodawcą a Starostą. UWAGA! Przed podpisaniem umowy nie należy dokonywać zakupu i wykonywać prac związanych z likwidacją barier! 4. W przypadku likwidacji barier architektonicznych po dokonaniu wizji lokalnej w mieszkaniu, po przyjęciu wniosku do realizacji Wnioskodawca zobowiązany będzie dostarczyć dokumenty określone w piśmie, np.: - szkic mieszkania, - projekt i kosztorys, - pozwolenie na budowę (w koniecznych przypadkach), - przyjęte pełnomocnictwo inwestora zastępczego. Przyjmuję do wiadomości, że niniejszy wniosek złożony zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z PFRON i uchwaleniu planu finansowego na dany rok. I. Pouczony o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art.233 paragraf 1 Ustawy z 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy art.233 par.1 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. par. 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie. II. Oświadczam, że nie posiadam wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych.......... (data) (podpis osoby składającej oświadczenie) dotyczy średniego dochodu na członka we wspólnym gospodarstwie domowym z oświadczenia Ilość punktów za wniosek (wypełnia pracownik PCPR)......... (data) (podpis pracownika PCPR w Lwówku Śląskim) 6