Formularz zgłoszenia wypoczynku dzieci i młodzieży

NR ZGŁOSZENIA [PDK/9/20130529] (wypełnia Kuratorium Oświaty) Formularz zgłoszenia wypoczynku dzieci i młodzieży A. Dane ogólne 1. Organizator wypoczynku 1) osoba fizyczna 2) osoba prawna 3) szkoła, placówka, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej x imię i nazwisko/nazwa: Samorządowy Ośrodek Sportu i Rekreacji w Nowej Dębie adres zamieszkania/adres siedziby WOJ. PODKARPACKIE, Powiat tarnobrzeski, (województwo, powiat, gmina, ul. Rzeszowska 6, 39-460 Nowa Dęba miejscowość, ulica, kod pocztowy): adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania: telefon: 0158555416 faks: 0158555416 e-mail: PESEL (jeśli dotyczy): KRS (jeśli dotyczy): sosir@nowadeba.pl REGON (jeśli dotyczy): 830257618 nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej (jeśli dotyczy): 2. Forma wypoczynku ze względu na infrastrukturę miejsca wypoczynku 1) wypoczynek w obiekcie hotelowym lub innym obiekcie, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie - Dz.U. z 2006 r. Nr 22, poz. 169) 2) wypoczynek w obiekcie używanym okazjonalnie do wypoczynku x 3) wypoczynek bez stałej infrastruktury komunalnej 4) wypoczynek w formie wędrownej 3. Czas trwania wypoczynku od dnia (dd/mm/rrrr) 29/06/2013 do dnia (dd/mm/rrrr) 14/07/2013 1 / 9

4. Uczestnicy wypoczynku planowana liczba uczestników wypoczynku: 60 przedział wiekowy uczestników (z podziałem na grupy wiekowe: dodatkowe informacje o uczestnikach wypoczynku (np. dzieci i młodzież niepełnosprawne): 5. Kierownik wypoczynku Roczniki 1997-2003 imię i nazwisko kierownika wypoczynku: kwalifikacje kierownika; dokumenty poświadczające kwalifikacje: numer telefonu kontaktowego do kierownika w trakcie wypoczynku: Alicja Gurdak Zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kierowników placówek wypoczynku dzieci i młodzieży nr 94/98 zgoda KO w TBG nr KO.IV-429/4/98; emerytowany nauczyciel wychowania fizycznego 504132764 6. Planowana liczba, funkcje i kwalifikacje przewidzianych do zatrudnienia pracowników lub wolontariuszy (np. wychowawcy, ratownik, opieka medyczna) Lp. Funkcja Imię i nazwisko Kwalifikacje, dokumenty poświadczające kwalifikacje 1 Wychowawca Maria Kubicka Zaświadczenie o ukończeniu kursu wychowawców wypoczynku różnych form nr 332-3/9/11/21 2 Wychowawca Marta Majdańska Zaświadczenie o ukończeniu kursu kierowników wycieczek nr 332-2/17/08/18; nauczyciel wychowania fizycznego 3 Wychowawca Marta Duda Nauczyciel nauczania początkowego; Dyplom ukończenia studiów w WSP Kielce nr Pz/13345 4 Wychowawca Maria Sadecka Zaświadczenie o ukończeniu kursu wychowawców wypoczynku dla dzieci i młodzieży nr WK/2013/04/15 5 Opieka medyczna 6 Ratownik Wodny WOPR 7 Ratownik Wodny WOPR Marcin Furtak Dyplom Ratownika Medycznego nr T/50029402/10 Damian Majka Legitymacja Ratownika Wodnego WOPR nr TB/2287 Łukasz Mazur Legitymacja Ratownika Wodnego WOPR nr 2208/RZ/06 2 / 9

7. Ramowy program wypoczynku (z uwzględnieniem rodzaju działań, które będą podjęte przy realizacji wypoczynku) HARMONOGRAM 29.06. sobota HARCERZE WYJAZD: przejazd autokarem na teren obozu, wstępne przejrzenie przez harce-rzy książeczki sprawności, zastanowie-nie się nad wyborem sprawności na obóz ZUCHY WYJAZD: przejazd autokarem na teren obozu, wstępne przejrzenie przez harce-rzy książeczki sprawności, zastanowie-nie się nad wyborem sprawności na obóz 30.06. niedziela HARCERZE PIONIERKA: zakwaterowanie, sprząta-nia namiotów Wyjście do kościoła PIONIERKA: budowa i etażerek dla za-stępów i szóstek PIONIERKA: kończenie etażerek, ZUCHY Wyjście do kościoła PIONIERKA: wyplatanie etażerek PIONIERKA: wyplatanie etażerek, roz-pakowanie się 1.07. poniedziałek HARCERZE PIONIERKA: zajęcia w zastępach PIONIERKA: wyposażanie ambulato-rium i izolatki PIONIERKA: urządzanie świetlicy ZUCHY PIONIERKA: robienie wskaźnika do la-tryny i tablicy rozkazów PIONIERKA: robienie tablicy rozkazów, wyplatanie etażerek PIONIERKA: zdobnictwo świetlicy 2.07. wtorek HARCERZE PIONIERKA: urządzanie komendy, p.poż., magazyn i suszarnia PIONIERKA: totemy, drogowskazy i ta-bliczki PIONIERKA: zdobnictwo namiotów zu-chowych i harcerskich ZUCHY PIONIERKA: wycieczka do lasu po ma-teriały zdobnicze i elementy do budowy totemów, wykonanie wojowników pilnujących bramy PIONIERKA: zdobnictwo obozu, ła-weczki, robienie totemów PIONIERKA: zdobnictwo namiotów zu-chowych i harcerskich 3.07. środa HARCERZE OTWARCIE OBOZU: wspólna gra te-renowa dla zuchów i harcerzy, kończąca się apelem i odczytaniem rozkazu otwierającego obóz, oparta na skandynawskim micie o powstaniu człowieka PRZYGOTOWANIE DO ZWIADU: zapoznanie z mapa terenu, trasami i zadaniami do wykonania podczas zwiadu ZWIAD: każdy zastęp dostaje inne za-dania do wykonania OGNISKO: pierwsze ognisko rozpoczynające obóz, złożenie przez zuchy uczestniczące w zbiórkach w ciągu roku Obietnicy, podsumowanie zwiadu harcerskiego i zuchowego ZUCHY ŁĄCZNOŚĆ: zajęcia z łączności i szy-frów, położenie linii telefonicznej do izolatki i kuchni, poznanie pisma runicz-nego ZWIAD: wspólne wyjście całego pionu zuchowego do Krynicy Morskiej, OGNISKO: krótka historia podbojów Wikingów 4.07. czwartek HARCERZE WYJŚCIE: poznanie znaków patrolo-wych, krótkie gry utrwalające w terenie WYPRAWA: podbój plemion Indiań-skich w Ameryce podchody i wizyta w Obozie ZHP Katowice ZUCHY PRAWO WIKINGÓW: poznanie prawa, obyczajów rozstrzygania sporów; gra Jak dobrze mieć sąsiada (z książki Ci okrutni Wikingowie ) 5.07. piątek HARCERZE PIERWSZA POMOC: medycyna współ-czesna, ludowa i tradycyjne metody Wi-kingów Przygotowanie dla zuchów Nocy Du-chów, przeprowadzenie ZUCHY WYPRAWA w poszukiwaniu leczni-czych ziół wspólna całodniowa WYPRAWA w poszukiwaniu leczni-czych ziół wspólna całodniowa wy-cieczka Mycie i wcześniejsze położenie się spać po całodniowej wycieczce; NOC DUCH ÓW: zabawa nocna przy-gotowana przez harcerzy 6.07. sobota HARCERZE PRAWO WIKINGÓW: poznanie prawa i kodeksu Wikingów, ich metod roz-strzygania sporów, porównanie z Pra-wem Harcerskim; krótkie gry, quizy i zawody, zabawa w sąd OGNISKO: śpiewanki; Przygotowanie do wyjścia na wędrówkę ZUCHY GRA TERENOWA: Metal, który nie istniał - gra z wykorzystywaniem zna-ków patrolowych na podstawie opowia-dania z komiksu Thorgal WYJŚCIE: zajęcia w lesie, przygotowa-nie broni Wikingów, robienie z patyków mieczy i łuków OGNISKO: śpiewanki 7.07. niedziela HARCERZE WĘDRÓWKA: ½ obozu (grupa harcerzy z większym doświadczeniem, dobrze chodzących, zaplanowaną trasę pokonają w 2 dni; podział niezależny od podziału na zastępy); ½ obozu Wyjście do kościoła w Krynicy Morskiej HISTORIA HARCERSTWA ½ obozu WĘDRÓWKA: udział we Mszy w ko-ściele w Krynicy Morskiej ZUCHY Wyjście do kościoła PIERWSZA POMOC (jak opatrzyć ska-leczenie, co to jest woda utleniona itp.) jak opatrywali swoich rannych Wikin-gowie WYJŚCIE DO LASU: wyprawa na po-lowanie na łosia, wieloryba i foki zaje-cia w terenie z tropienia i podchodzenia, nauka jak się zachować, aby nie spłoszyc zwierzęcia UCZTA: savoir-vivre nasz obozowy i Wikingów poznanie zasad za-chowania w różnych sytuacjach 8.07. poniedziałek HARCERZE ½ obozu WĘDRÓWKA: wizyta w straży granicznej w Pia-skach, wyjście z osady i pieszy po-wrót plażą do obo-zu ½ obozu ZUCH TEŻ DRUH: wycieczka do lasu, wspólne zajęcia z zuchami, poznanie przez nie niektórych zwycza-jów i obrzędów harcerskich ½ obozu WĘDRÓWKA: przejście szlakami turystycznymi ½ obozu WĘDRÓWKA: dojście w okolice Pisków, powrót PKS ½ obozu Kuchnia 5-6 osób, które pójdą na wę-drówkę w drugiej gru-pie ½ obozu ZUCHY ZUCH TEŻ DRUH: wycieczka do lasu, wspólne zajęcia z harcerzami, poznanie niektórych zwyczajów i obrzędów har-cerskich MAJSTERKA: wyrabianie z gipsu ka-mieni runicznych KOMINEK: Prawo Zucha 9.07. wtorek HARCERZE ½ obozu HISTORIA HAR-CERSTWA: ½ obozu (osoby słabiej chodzące, młodsze; podział niezależny od po-działu na zastępy) WĘDRÓWKA: wyjście szlakami turystycznymi w kierunku Krynicy Morskiej, w miarę możliwości wzdłuż ścieżki dydaktycz-nej ½ obozu ENCYKLOPEDIA MULTIMEDIAL-NA: zajęcia z not-bookiem, poznanie encyklopedii ssa-ków, człowieka, przyrody i królów polskich ½ obozu WĘDRÓWKA: powrót na teren obozu, rozpakowa-nie się, odpoczynek UCZTA URO-DZINOWA BO-GINI FRIGGI P½ obozu przygotowanie do 3 / 9

wyjścia na wę-drówkę UCZTA URO-DZINOWA BO-GINI FRIGGI Kuchnia - 5-6 osób, które pójdą na wę-drówkę w drugiej gru-pie ½ obozu ZUCHY Kuchnia, krótkie gry i zabawy ruchowe na terenie obozu Kuchnia, krótkie gry i zabawy ruchowe na terenie obozu Wcześniejsze mycie i położenie się spać po męczącym dniu w kuchni 10.07. środa HARCERZE ½ obozu ½ obozu WĘDRÓWKA: wizyta w straży granicznej, wyjście w stronę Obozu szlakami turystycz-nymi ½ obozu ½ obozu ½ obozu WĘDRÓWKA: pobyt Krynicy Morskiej Kuchnia zuchy, ka-dra zuchowa i jeden harcerz ½ obozu ZUCHY Zdobywanie gwiazdek, indywidualna i zbiorowa realizacja wymagań, zajęcia związane z wymaganiami na gwiazdki, pomoc harcerzy w zdobyciu odpowied-niej wiedzy i umiejętności Zdobywanie gwiazdek, indywidualna i zbiorowa realizacja wymagań, zajęcia związane z wymaganiami na gwiazdki, pomoc harcerzy w zdobyciu odpowied-niej wiedzy i umiejętności Zdobywanie gwiazdek, indywidualna i zbiorowa realizacja wymagań, zajęcia związane z wymaganiami na gwiazdki, pomoc harcerzy w zdobyciu odpowied-niej wiedzy i umiejętności 11.07. czwartek HARCERZE Plazowanie zajęcia w grupach FESTIWAL PIO-SENKI: przygoto-wanie sceny i pro-gramu na wieczor-ne Przygotowanie do próby polowej ½ obozu ½ obozu WĘDRÓWKA: obejrzenie rejonu przygranicznego, Kuchnia harcerze, którzy byli poprzednio na wędrówce (4-5 osób) FESTIWAL PIO-SENKI: wspólna im-preza kulturalna ZUCHY Robienie znaku drużyny wyjście do lasu na poszukiwanie materiałów FESTIWAL PIOSENKI: przygotowanie programu na wieczorne występy 12.07. piątek HARCERZE PRÓBA POLOWA: sprawdzenie w terenie wiadomości na poziomie młodzika / ochot-niczki, będzie trwa-ła od świtu do obiadu Przygotowanie do robinsonady ustalenie przebiegu sprawności, opo-wieść o robinsonie i wyprawach Wi-kingów ROBINSONADA: rozstawienie namio-tów turystycznych w lesie, przeniesienie materacy, śpiworów i innych niezbęd-nych rzeczy Wieczór wróżb i czarów; wywoływanie bogów w świętym kręgu Odyna ZUCHY Bieg terenowo sprawnościowy (tor przeszkód, przeprawa przez rzeczkę itp.) Budowa z kamieni świętego kręgu Świątyni Odyna 13.07. sobota HARCERZE PRZYRODA: przygotowanie do chatek, zajęcia z pokarmów jakie można przy-rządzić z owoców lasu, poznanie przepi-sów Wikingów, OLIMPIADA SPORTOWA ZUCHY ENCYKLOPEDIA MULTIMEDIALNA: zajęcia z notbookiem, poznanie en-cyklopedii ssaków, człowieka, przyrody i królów polskich OLIMPIADA SPORTOWA 14.07. niedziela HARCERZE DEPIONIERKA: składanie materacy, pożegnalny spacer po plaży WYJAZD: Wyjazd z Obozu do Nowej Dęby Kuchnia łączona B. Dane dotyczące rodzaju zakwaterowania i miejsca wypoczynku Uwagi: 1. W przypadku obiektu hotelowego lub innego obiektu, w którym są świadczone usługi hotelarskie (o którym mowa w rozporządzeniu Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 19 sierpnia 2004 r. w sprawie obiektów hotelarskich i innych obiektów, w których są świadczone usługi hotelarskie - Dz.U. z 2006 r. Nr 22, poz. 169) np.: hotel, pensjonat, schronisko całoroczne - należy wypełnić część B1 formularza. 2. W przypadku obiektu używanego okazjonalnie do wypoczynku (np. szkoła, remiza, dom parafialny) - należy wypełnić część B1 i B2 formularza. 3. W przypadku wypoczynku organizowanego w miejscu bez stałej infrastruktury komunalnej (np. obóz pod namiotami) - należy wypełnić część B1 i B3 formularza. 4. W przypadku wypoczynku w formie wędrownej - należy wypełnić część B4 formularza. B1. 1. nazwa obiektu: Obóz Młodzieżowy w Piaskach 2. adres/lokalizacja obiektu: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, kod pocztowy (lub inne określenie lokalizacji - dot. obozów pod namiotami): 3. właściciel, zarządca lub użytkownik obiektu/terenu - imię i nazwisko (nazwa), adres, telefon, faks, e-mail: 4. umowa (ew. umowa przedwstępna) zawarta z właścicielem/ zarządcą/ użytkownikiem obiektu/terenu w sprawie przeznaczenia obiektu/terenu na wypoczynek w zgłoszonym terminie: WOJ. POMORSKIE, Powiat nowodworski, Piaski Leśniczówka Ul. Słoneczna 1 nr działki 21/1 82-120 Krynica Morska Samorządowy Ośrodek Sportu i Rekreacji w Nowej Dębie 4 / 9

5. informacja o zabezpieczeniu medycznym uczestników wypoczynku i personelu: umowa z gabinetem podstawowej opieki zdrowotnej wydzielony gabinet lekarski 5 / 9

wydzielony gabinet pielęgniarki wydzielona izolatka 6. Informacje o kontroli obiektu/terenu przeprowadzonej przez Komendę Powiatową (Miejską) Państwowej Straży Pożarnej: ostatnia opinia (lub protokół z okresowej kontroli): Numer: PR.5584.11.2013 Data wydania opinii/protokołu: 16/05/2013 (dd/mm/rrrr) w zakresie bezpieczeństwa przeciwpożarowego, wydana właścicielowi, zarządcy lub użytkownikowi obiektu/terenu przez Komendę Powiatową (Miejską) Państwowej Straży Pożarnej w Nowym Dworze Gdańskim B2. 1. typ obiektu: Camping 2. wskazanie źródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi: wodociąg lokalny studnia woda konfekcjonowana inne źródło (jakie?) 3. informacja o sposobie żywienia uczestników: czy żywienie będzie odbywać się w miejscu wypoczynku czy posiłki będą przygotowywane na miejscu czy posiłki będą dowożone do miejsca wypoczynku czy będą wydzielone miejsca do wydawania posiłków 4. informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc: na przepierki/suszenie mokrej odzieży na sprzęt porządkowy i środki czystości przechowywanie brudnej i czystej bielizny pościelowej 5. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych: zaopatrzone w bieżącą zimną wodę zaopatrzone w bieżącą ciepłą wodę oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt... 6 / 9

liczba umywalek / liczba uczestników: 10/60 liczba ustępów / liczba uczestników: 11/60 liczba natrysków / liczba uczestników: 4/60 zaopatrzone w: papier toaletowy, mydło w płynie, ręczniki jednorazowego użytku, ew. suszarki do roąk, kosze na śmieci: 6. opis sposobu gromadzenia i pozbywania się odpadów komunalnych: B3. 1. rodzaj zakwaterowania (np. liczba i typ namiotów): 2. wskazanie źródła wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi: wodociąg lokalny studnia woda konfekcjonowana inne źródło (jakie?) 3. informacja o sposobie żywienia uczestników: czy żywienie będzie odbywać się w miejscu wypoczynku czy posiłki będą przygotowywane na miejscu czy posiłki będą dowożone do miejsca wypoczynku czy będą wydzielone miejsca do wydawania posiłków 4. informacja o wydzieleniu pomieszczeń/miejsc: na przepierki/suszenie mokrej odzieży na sprzęt porządkowy i środki czystości Umowa na wywóz nieczystości stałych i ciekłych z miejscowym przedsiębiorstwem komunalnym posiadającym stosowne zezwolenia.... 7 / 9

5. informacja o pomieszczeniach higieniczno-sanitarnych: zaopatrzone w bieżącą zimną wodę zaopatrzone w bieżącą ciepłą wodę oddzielne pomieszczenia dla chłopców i dziewcząt liczba umywalek / liczba uczestników: / liczba ustępów / liczba uczestników: / liczba natrysków / liczba uczestników: / 6. opis sposobu gromadzenia i pozbywania się odpadów komunalnych: B4. Przebieg trasy: Rodzaj zakwaterowania: Sposób żywienia: Planowane środki transportu: Informacja o zabezpieczeniu medycznym: C. Dodatkowe informacje dotyczące zakwaterowania oraz warunków sanitarno-higienicznych i żywienia: Zakwaterowanie w namiotach typu BS-64 10 osobowych, po 6 osób w namiocie. Namioty wyposażone w wieszaki na odzież, regały na kosmetyki, łóżka typu kanadyjka z materacami i pościelą. 8 / 9

D. Dane dotyczące warunków kąpieli: Kąpiel w basenie nadzorowanym przez Państwową Inspekcję Sanitarną: Kąpiel w kąpielisku badanym przez Państwową Inspekcję Sanitarną: Kąpiel w miejscu wykorzystywanym do kąpieli nienadzorowanym przez Państwową Inspekcję Sanitarną /NIE DOTYCZY /NIE DOTYCZY /NIE DOTYCZY E. Oświadczenie organizatora 1. Oświadczam, że posiadam kopie dokumentów poświadczających kwalifikacje pracowników pedagogicznych, wolontariuszy i kierownika wypoczynku. 2. Oświadczam, że uczestnicy wypoczynku będą zaopatrywani w wodę przeznaczoną do spożycia o odpowiedniej jakości. F. Lista załączników zgodnie z 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania (Dz.U.Nr 12, poz.67, z późn. zm.) Lp. Nazwa załącznika 1. Szkic poszczególnych pomieszczeń obiektu (plan sytuacyjny obozu.pdf) 2. Kopia opinii właściwej miejscowo komendy powiatowej (miejskiej) Państwowej Straży Pożarnej lub kopia protokołu okresowej kontroli Państwowej Straży Pożarnej (PSP OPINA PIASKI 2013 001.jpg)... data, miejscowość... podpis i pieczęć organizatora wypoczynku 9 / 9