A~~I~f~~~l~UlA 2004, 26

A~~I~f~~~l~UlA 2004, 26 Problemy teorii i praktyki Problems of theory and practice Częstość nieprawidłowych odpowiedzi ABR dla trzasku krótkich tonów u pacjentów z cukrzycą insulinozależną Occurence ot abnormal ABR elicited by tone pips in insulin-dependent diabetic patients Ewa Orkan-Łęcka ', Małgorzata Mueller-Malesińska ', Adam Piłka ' Krzysztof Kochanek', Marta Wysocka', 1Akademia Medyczna, Warszawa 'Instytut Fizjologii i Patologii Sluchu, Warszawa Streszczenie Badanie słuchowych potencja/ów wywolanych pnia mózgu z zastosowaniem trzasku jest standardowym testem przesiewowym u osób z podejrze niem zaburzeń ślimakowych sluchu. W badaniu tym wykorzystuje się zazwyczaj trzask, który efektywnie pobudza zakręt podstawny ślimaka w zakresie częstotliwości 2000-4000 Hz. Powszechnie wiadomo, że chorzy z cu k rzycą mogą wykazywać zaburzenia ze strony róź:nych narządów zmysłów, w tym narządu sluchu. Celem niniejszej pracy była ocena częstości występowania nieprawidłowych odpowiedzi ASR dla krótkich tonów w grupie młodych osób z cukrzycą typu I. Rejestracje ASR wykonywano za pomocą trzasku oraz krótkich tonów O obwiedni Gaussa o częstotliwościach 1000, 2000 i 4000 Hz. W oparciu o wynik badania ASR dla trzasku wyróżniono 2 grupy pacjentów: grupa 1- z prawidłowymi odpowiedziami ASR dla trzasku oraz grupa II - z nieprawidłowymi odpowiedziami. Odpowiedzi ASR dla krótkich tonów były nieprawidłowe u wszystkich osób z nieprawidłowymi odpowiedziami dla trzasku oraz u kilku osób z prawidłowymi odpowiedziami dla trzasku. Przeprowadzone badania wykazały, że częstość nieprawidłowych wyników badania ASR dla krótkich tonów jest większa niż dla trzasku. Słowa kluczowe: słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu, krótkie lony, cukrzyca. Summary Examination ot the cłick -e licited auditory brainstem responses (ASR) is the standard screening test apptied to the palients suspected of relrocochlear hearing impairments. The ctick stimulus used in this examination effectively excites the basa I turn of the cochlea in the frequency range of 2-4 khz. II is commonly known Ihal diabetic patients could exhibit disorders of various sense organs, including the hearing organ, and this can be reftected by abnormajity of the ABRs. The aim of this wark was to assess Ihe frequency of occurrence of abnormal ASRs eliciled by short lone bursls in a group of young patienls with diabetes type J. The ASR measurements were dane using ctick stimuli and lane pips with Gaussian envelope at frequencies of 1000, 2000 and 4000 Hz. Two groups of patients were dislinguished on the basis of ctick eliciled ASRs: group I - wilh norma I ASR waveforms, and group II - with abnormal ASRs. The ASRs eticiled by lone pips were irregular in all palients of group II, and in some cases where ctick eticited ABRs have normai forms. However, the results showed Iha!, when using lone pips stimuli, the frequency of abnormal ABRs in group J was much higher than Iha! observed in the click evoked responses. Key words: audilory brainslem responses, lane pips, diabeles. Wprowadzenie Powszechnie wiadomo, że cukrzyca jest chorobą metabo liczną o przebiegu progresywnym, ch arakte ryzującą się n ie praw i d łowym poziomem cukru we krwi, spowodowanym niedoborem insuliny. Jedną z patologii towarzyszących tej chorobie mogą być zaburzenia przewodnictwa nerwowego, dotyczące zarówno obwodowego jak j ośrodkowego układu nerwowego, prowadzące do neuropatii cukrzycowej lub encefalopatii cukrzycowej IReske-Nielsen 1965J. Przyczyną neuropatii cukrzycowej są zarówno mikro i makroangiopatie, jak j zmiany degeneracyjne i demielinizacyjne włókien nerwowych [Clemens 1982J, które w zaawansowanych przypadkach prowadzą do zmyslowo-nerwowych ubytków sluchu, szczególnie w rejonie wysokich częstotliwości [Makishima 1971; Taylor 1978; Oejong 1982; Triana (i in.) 1991J. Zmiany w drodze słuchowej mogą dotyczyć nie tylko obwodowej części drogi słuchowej, ale równie ż jej części centralnej. Reske-Nielsen stwierdziła rozlane zmiany degeneracyjne oraz demielinizacyjne dotyczące tkanki mózgowej: komórek zwojowych, włókien nerwowych mózgu, pnia mózgu i móżdżku. Makashima i Tanaka stwierdzili ponadto zmniejszenie liczby komórek zwojowych w obrębie jądra oliwki górnej. wzgórków dolnych blaszki czworaczej oraz ciała kolan kowatego przyśrodkowego. Częstość występowania neuropatii cukrzycowej szacuje się średnio na 40% i zależy ona głównie od czasu trwania

52 Ewa Orkan-Łęcka, Krzysztof Kochanek, Marta Wysocka, Małgorzata Mueller - Ma l es i ńska, Adam Piłka choroby (od 7% u chorych z cukrzycą trwającą do roku czasu do 73% w cukrzycy trwającej powyżej 25 lat, a jeśl i uwzględni się postacie subkliniczne, to odsetek ten mote osiągać nawet 90%) [Pirat 1978; inik 1992; 2004; Boru, 2004; Park 2004; low 2004J. Jest to jedno z najczęstszych i najwcześniej występujących powikłań cukrzycy. Neuropatia cukrzycowa dotyczy głównie nerwów obwodowych (neuropatia obwodowa), ale może dotyczyć również układu autonomicznego współczulnego łub przywspółczulnego (neuropatia autonomiczna). Zazwyczaj zmiany obejmują wiele nemów (polineuropatia), ale zdarza się, że zmiany obserwowane są ty ł ko w pojedynczych nerwach (mononeuropatia). W większości prac dotyczących zmian w drodze słuchowej u pacjentów z cukrzycą stosowano do oceny stanu drogi słuchowej słuchowe potencjały pnia mózgu, wywoływane trzaskiem. Zdecydowana większość autorów podaje zwolnienie procesu transmisji pobudzenia zarówno w obrębie nerwu słuchowego, co skutkuje wydłużeniem interwału I-III, jak i w obrębie wyższych pięter drogi słuchowej, co prowadzi do wydłużenia interwału II I- (nawet w grupie pacjentów z prawidłową czułością słuchu) [Ał-Azzawi 2004; Durmus 2004; Martini 1991; Obrębowski 1999; Niedzielska 1998J. Celem niniejszej pracy była ocena przydatności odpowiedzi pnia mózgu wywoływanych krótkimi tonami wacenie stanu drogi słuchowej u pacjentów chorych na cukrzycę insulinozależną. Przyjęto założenie, że odpowiedzi pnia mózgu wywoływane krótkimi tonami o różnych częstotliwościach i znacznie dłuższych czasach narastania niż trzask, mogą być bardziej wrażliwe na zaburzenia synchronizacji w nerwie słuchowym i pniu mózgu i w związku z tym ujawnią wcześniej nieprawidłowości w drodze słuchowej niż odpowiedzi dla trzasku. Tym samym metoda ta powinna zwiększyć czułość metody ASR w odniesieniu do wykrywania subklinicznych postaci zaburzeń przewodnictwa w drodze słuchowej. Materiał i metoda Badania wykonano w grupie 25 osób w wieku 12-19 łat z cukrzycą insulinozależną z prawidłowym badaniem audiometrii tonalnej oraz audiometrii impedancyjnej. Grupę kontrolną stanowiło 26 osób zdrowych ze słuchem normalnym, których wiek był zbliżony do wieku osób z cukrzycą. Grupy zrównoważono również pod względem płci. 1000Hz_J~~._ 4-0-4 '~~ -ł- 8-1)-8 4000H' ł- 8-0-8 ::; w, ~., ł z 90 1000 Hz ',. ' 4000 Hz 100 1000 2000 ~ooo 10000 Częstotliwość [Hzl W badaniach słuchowych potencja ł ów wywołanych pnia mózgu ABR stosowano dwie metody - standardową (ABR STO), w której do stymulacji stosowano trzask oraz metodę ABR TON, w której do stymulacji wykorzystywano krótkie tony o obwiedni Gaussa o częstotliwościach 1000, 2000 i 4000 Hz, których parametry czasowe zostały opracowane przez Kochanka (i in.) [2002J. Dla częstotliwości 1000 Hz czas narastania wynosił 4 okresy, a dla częstotliwości 2000 i 4000 Hz - 8 okresów. Wszystkie bodźce były generowane bez odcinka plateau. Intensywność bodżców w obu metodach wynosiła 90 db nhl, a częstość powtarzania - 31/s. Odpowiedzi rejestrowano za pomocą polskiego systemu do badań elektrofizjologicznych słuchu o nazwie Eptest z czasem analizy wynoszącym 20 ms. Pasmo wzmacniacza biologicznego wynosiło od 200 do. W odpowiedziach dla trzasku analizowano wartość latencji fali, wartość różnicy międzyusznej latencji fali - IT5 oraz wartości interwałów czasowych I-III i III- i ich różnic międzyusznych. Natomiast w odpowiedziach dla krótkich tonów oceniano wartości latencji fali w odniesieniu do grupy kontrolnej oraz wartość różnicy międzyusznej latencji IT5. W analizie statystycznej stosowano test t-studenta z poziomem istotności p<0,05. Wyniki Tab. 1. Średnie wartości interwałów [w ms] górne granice normy dla trzasku w grupie kontrolnej Interwal x ± SD górny zakres normy l-iii 2,21 t 0,09 2,40 I II- 1,84 ± 0,09 2,00 W tab. 1 przedstawiono średnie wartości oraz odchylenia standardowe interwałów I-III i lił- odpowiedzi ABR dla trzasku w grupie kontrolnej. W oparciu o wartość średn i ą poszczególnych interwałów oraz wartość dwóch odchyleń standardowych wyznaczono górną gran icę normy. Dla interwalu l-iii górna granica normy wynosi 2.4 ms, natomiast 2,0 ms dla interwału III-. Tab. 2. Średnie wartości latencji fali [w ms] w grupie kontrolnej dla tonów i dla trzasku Bodziec x ± SD Górny zakres normy trzask 5,6710,13 5.93 4000 Hz 6,74 ± 0,13 7,00 7,7010,17 8,04 1000 Hz 8,33 ± 0,18 8,69 W tab. 2 zestawiono średnie wartości latencji fali, odchylenia standardowe oraz górne granice normy dla trzasku i krótkich tonów w grupie kontrolnej. Ola trzasku górna granica latencji fali wynosi 5,93 ms, dla częstotliwości 4000 Hz - 7,00 ms, dla - 8,04 ms, a dla 1000 Hz - 8,69 ms. W oparciu o średnie wartości i odchylenie standardowe ustalono również górny zakres normy wielkości różnicy międzyusznej interwałów I-III i III- dla trzasku oraz różnicy międzyusznej latencji fali dla tonów i dla trzasku. Wartość ta zarówno dla interwałów czasowych, jak i latencji fali dla tonów i dla trzasku wynosiła 0,2 ms. Ryc. 1. Widma i parametry czasowe bodź.ców.

Częstość n i epraw i d łowych odpowiedzi ASR dla trzasku i krótkich tonów u pacjentów z cukrzycą ins uli noza l eż n ą 53 --------------- - - ----- ----- --._--- -._------ ---- ------ -------- Tab. 3. Ś redn i e wartośc i i nterwałów [w msj w grupie kontrolnej i w różnych grupach osób z c u k rzycą Grupa liczba uszu I-III III- N 52 2,21 ± 0,09 1,84 ± 0, 09 C1 35 2,14± 0, 11 1,85±0,10 C2 (I-II I) 8 2,47 t 0,22 1.80 + 0,09 C2(IIIN) 7 2,1 9tO,11 2,10 ± 0,07 ABR STO trzask ABR TON 4000 Hz lvi'] ' Opie r ając się na wyznaczonych w odpowiedziach dla trzasku granicznych wartościach latencji fa li, interwałów czasowych oraz róż n icy międzyusznej latencji, wyróżn i ono w grupie osób z cukrzycą 3 podgrupy. W podgrupie C1 znajdowały się osoby z prawidłowymi odpowiedziami, w podgrupie C2 osoby, u których stwierdzono istotne wydłużenie i nterwału I-III (przynajmniej w jednym uchu), natomiast w podgrupie C3 znajdowały się osoby, u których slwierdzono istotne wydłużenie interwalu III- (przynajmniej w jednym uchu). Średnie wartośc i interwałów czasowych w poszczególnych podgrupach przedstawiono w tab. 3 W grupie C1 nie stwierdzono istotnych statystycznie odchy l eń wartośc i interwałów w stosunku do grupy kontrolnej, w grupie C2 stwier dzono istotne statystycznie wydłużenie i nterwału I-III, a w grupie C3 istotne statystycznie wydłużenie interwału III ABR STO trzask ABR TON 4000 Hz Lv]] '!TS [m.[, OOOH. 2OO0H. ootloh.... 1000 Hz 12 ms ' OOOH. loooh.... In, Ryc. 4. Przykład rejestracji odpowiedzi ASR u osoby z cukrzycą (wydłużone latencje dla tonu o częstot li wośc i 4000 Hz) wraz z wykresami latencji fali i wskaźn i ka IT5. ABR STO, Z\,f~;: I~._.;-,,:,, trzask, (./ '\fj\~1 \\ ABR TON Iv,/ 4000 Hz ~ ', ~,/\/>'\~. 1..,łmo] ~, ~~- ::::-' :;;'~..:::~;, _c.:c-j\{j../ ' OOOH, _ o 4000 H. ~- _.. ~~y 'H I'].~~,~r\[ ~', 0.0 1000 Hz ','.! '-' ~--:;-:: - /' ~ ~ ' - ' 12 m.._- 'OOO H. -,., 1000 Hz 12 m. RyC. 2. P rzykład rejestracji odpowiedzi ASR u osoby z grupy kontro I nej wraz z wykresem latencji fali dla poszczególnych bodżców oraz wykresem wskaźnika IT5 ABR STD trzask ABRTON 4000 Hz 1000 Hz 12 ms Lv ls) ' HlGO... 2000 H. <000 H,... 'L IT5[mo) 'o,... _.. 'ODOH. 'OOO H. 4000 HI,,,,.. k ~:~a Ryc. 3. Przykład rejestracji odpowiedzi ASR u osoby z cukrzycą (norma dla trzasku i dla tonów) wraz z wykresami latencji fali i wskaźn i ka IT5 Ryc. 5. Rejestracje odpowiedzi ASR u osoby z cukrzycą (wydłużone latencje dla trzasku i tonów) wraz z wykresami latencji fali i wskaź ni ka IT5 Na ryc. 2-5 przedstawiono przyklady odpowiedzi pnia mózgu dla trzasku i krótkich tonów u osoby z grupy kontrolnej (ryc. 2) oraz u osób z cukrzycą (ryc. 3-5). Na rycinach, obok odpowiedzi ASR, przedstawiono wykresy latencji fal i w funkcji częstotliwości z zaznaczonym polem normy. Wszystkie wartości latencji fali wykraczające poza zakres normy lub w i ększe niż 0,2 ms różnice m i ędzyuszne latencji fali dla któregokolwiek z bodźców oznaczały niepraw idlową odpowiedź. U osoby z prawidłowym siu che m z grupy kontrolnej (ryc. 2) odpowiedzi obu uszu są praktycznie takie same pod względem morfologii, amplitudy, latencji i interwałów. Wartości latencji fali mieszczą s i ę w zakresie normy. W przykładzie przedstawionym na ryc. 3, podobnie jak w grupie kontrolnej, nie stwierdzono odchyleń od normy w odpowiedziach ASR. W przykładzie przedstawionym na rys. 4 stwierdzono większą niż w grupie kontrolnej wartość wskaźnika IT5 c zęs totliwości 4000 Hz, natomiast w przykladzie przedstawionym na ryc. 5 wartości IT5 były dłuższe zarówno dla tonów, jak i dla trzasku, przy czym wartości IT5 dla krótkich tonów były znacznie większe niż dla trzasku. Warto śc i fatencji fali dla tonów i dla trzasku znacznie wykraczały poza pole normy, w znacznie większym stopniu dla krótkich tonów n i ż dla trzasku.

54 Ewa Orkan-Łęcka, Krzysztof Kochanek, Marta Wysocka, Ma/gorzata MueUer-Malesiriska, Adam P iłk a 1 n = 25 1 /~ ASR STO I n = 20 I I n = 5 20 % /~ ++ ASR TON 1 n = 12 1 1_ n=~ J 1 n = 5 '----y----/ 1 n = 13 1 52 % Ryc. 6. Diagram z wynikami badania ABR dla trzasku i krótkich tonów Analiza częstości n i eprawidłowych odpowiedzi ABR wykazała, że w odpowiedziach dla trzasku Uedno- lub obuuszne) występują one u 5 chorych (20%). U wszystkich tych chorych stwierdzono również nieprawid/owe odpowiedzi dla krótkich ton ów. Ponadto nie prawidłowe odpowiedzi dla tonów stwierdzono u 8 innych osób, u których odpowiedzi dla trzasku były prawidłowe. Ogółem w całej grupie nieprawidlowe wyniki badań ASR dla krótkich tonów stwierdzono u 13 osób, co stanowiło 52 % wszystkich badanych. Dyskusja W badaniach słuchowych potencjalów wywolanych pnia mózgu (ABR), stosowanych we wczesnej diagnostyce zaburzeń pozaślimakowych słuchu, standardowym bodźcem jest trzask, który jest prezentowany z dużymi intensywnościami z zakresu od 80 do 100 db nhl [Hall 1997]. Jak wykazują liczne badania, metoda ta jednak wykazuje niewystarczającą czułość i specyficzność w diagnostyce niewielkich zaburzeń przewodnictwa w drodze słuchowej zarówno w nerwie słuchowym, jak i w pniu mózgu. Wynika to z faktu, że odpowiedzi ASR dla trzasku pochodzą głównie z rejonu wysokich częstotliwości. Jeżeli zatem patologia dotyczy innych włókien niż tych, które biorą udział w generowaniu odpowiedzi dla trzasku, to odpowiedzi ABR mogą pozostawać prawidiowe [Don 1997]. Metodą, która potencjalnie umoż liwia otrzymanie odpowiedzi specyficznych częstotliwościowo z różnych rejonów ślimaka, a tym samym z różnych grup włók ie n nerwu słuchowego, jest metoda ASR z zastosowaniem krótkich tonów o różnych częstotliwościach [Campbell 1995; StapelIs 2000; Kochanek 2000; Purdy 2002]. Wysoką specyficzność częstotliwościową tej metody w odn iesieniu do badań progowych ABR potwierdzili Kochanek [2000] i StapelIs [2000]. Optymalne wartości czasów narastania krótkich tonów o dużych intensywnościach o obwiedni Gaussa i częstotłiwośc i ach 1000, 2000 i 4000 Hz wyznaczył Kochanek (i in.) [2002; 2003]. Bodźce te charakteryzują s i ę dłuższymi czasami narastania n i ż bodźce stosowane w badaniach progowych ABR. Dz i ęki temu zwiększa s i ę potencjalnie specyficzność częstotliwościowa słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu dla bodźców o dużych intensywnościach, bowiem jak wykazano w wielu pracach [Kochanek 200 1; Orkan-Łęcka 2002], szerokość widma krótkiego tonu ma znaczenie dla specyficzności częstotliwo ściowej odpowiedzi. Dodatkowo, dłuższe czasy narastania mogą czynić odpowiedzi ASR bardziej wrażliwymi na zaburzenia synchronizacji w nerwie słuchowym i w pniu mózgu niż odpowiedzi dla trzasku. Zatem metoda ABR dla krótkich tonów może być bardziej czuła w diagnostyce subklinicznych postaci neuropatii słuchowych niż metoda standardowa. Zasadniczym celem niniejszej pracy była ocena częstości występowania n i epraw i dłowych odpowiedzi ABR dla krótkich tonów. W porównaniu z trzaskiem nieprawid/owe odpowiedzi dla tonów występowały ok. 2,5 razy częściej (w 52 %), co oznacza, że odpowiedzi ABR dla krótkich tonów wykazują większą czułość w odniesieniu do wczesnych zmian w nerwie słuchowym i pniu mózgu u pacjentów z cukrzycą insulinoza l eżną. Większą częstość niepraw i dłowych odpowiedzi ASR dla krótkich tonów niewątpl i wie można wiązać z zupełnie inną charakterystyką czasową tych bodźców w porównaniu z trzaskiem. Chodzi tu przede wszystkim o różnice czasów narastania. Dla krótkich tonów, w zależności od częstotliwości, wartości czasów narastania były od 20 do 40 razy dłuższe niż dla trzasku. Oznacza to znacznie gorsze warunki synchronizacji odpowiedzi z pojedynczych wł ó kien nerwu słuchowego, nawet w przypadku uszu normalnie słyszących. J eżeli więc w układzie słuchowym pojawi się jakakolwiek patologia, która zaburza synchronizację wyładowań we włóknach nerwu słuchowego, to mote nastąpić spadek amplitudy odpowiedzi oraz wydłużenie latencji i interwałów. Mogą zatem wystąpić zmiany w parametrach odpowiedzi, takie jakie obserwujemy w odpowiedziach dla trzasku u osób ze stwardnieniem rozsianym lub neuropatią słuchową. W niniejszej pracy większe zmiany latencji fali obselwowano w odpowiedziach dla krótkich tonów niż w odpowiedziach dla trzasku, co potwierdza powyższą tezę. Ilustracją tej tezy jest przykład przedstawiony na ryc. 5. Otrzymane wyniki pozwalają zatem sformułować wniosek, że odpowiedzi pnia mózgu, wywoływane krótkimi tonami o wartośc i ach czasów narastania dłuższych niż standardowe, wykazuj ą większą czułość w wykrywaniu niewielkich zmian przewodnictwa w nerwie słuchowym j pniu mózgu u osób z cukrzycą ins ulinozależną niż odpowiedzi dla trzasku. W niniejszej pracy zastosowanie obok metody standardowej - ABR STO metody ABR TON znacznie zwiększyło czułość całej metody ASR w wykrywan iu zaburzeń przewodnictwa neuronalnego. Zwiększenie czułości metody jest szczególnie ważne u dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę insulinozależną, u których objawy kliniczne neuropatii występują rzadko, ale postacie przedkliniczne rozpoznawane za pomocą badań elektrofizjologicznych spotyka się dużo częściej, wg Kaara i in. w 72%. Możl iwość bardziej efektywnego i wczesnego rozpoznawan ia postaci przedklinicznych cukrzycy pozwala bowiem wcześn i ej objąć odpowiednią opieką medyczną tę grupę chorych. W świetle uzyskanych wyników motna założyć, że zw i ększen i e czułośc i metody ASR przy połączeniu obu metod badania pozwoli ujawn ić większą licz bę zaburzeń w drodze słuchowej u pacjentów z cukrzycą i nsul ino za le tną n i ż przy zastosowaniu tylko metody standardowej. Mote się zatem okazać, że liczba zaburzeń słuchu w tej grupie chorych jest w i ększa n i ż stwierdzana w dotychczasowych badaniach. Np. w badaniach Khardori (i in.) [1986] częstość występowania nieprawidłowych wyników w badaniu słuchowych potencjalów wywołanych wynosiła 32%, podczas gdy w tej pracy w metodzie ABR TON - 52%. Na podstawie przeprowadzonych badań sformułowano następujące wnioski: 1. Czułość metody ABR TON we wczesnym wykrywaniu zaburzeń przewodnictwa w drodze słuchowej u chorych na

Częstość nieprawidłowych odpowiedzi ABR dla trzasku i krótkich lonów u pacjentów z cukrzycą insulinozależną 55 cukrzycę insulinozależną jest większa niż w metodzie standardowej - ABR STD. 2. Za pomocą metody ABR wykrywa się dwukrotnie więcej przypadków subklinicznych zmian w drodze słuchowej u pacjentów z cukrzycą insulinozależną niż za pomocą metody standardowej. Bibliografia AI-Azzawi L. M., Mirza K. B. [2004J. The usefulness ot the brainstem auditory evoked potential in the early diagnosis of cranial nerve neuropathy associated with diabetes mellitus. Electromyography and Clinical Neurophysiology 44(7),387-94. Boru U. T, Alp R., Sargin H., Kocer A., Sargin M., Luleci A, Yayla A [2004]. Prevalence ot peripheral neuropathy in type 2 diabetic patients attending a diabetes center in Turkey. Endocrine Journa I 51(6), 563-567. Campbell K. C. M., Brady B. A.. [1995]. Comparison of 1 OOO-Hz tone bursts and click stimuli in otoneurologic ABR. American Journaj of Audiology 4, 2, 55-60. Clements R. S., Bell D. S. [1982]. Diabetic Neuropathy: peripheral and autonomic syndromes. Postgraduate Medicine 71, 50-67. Oejong R. N. [1982]. Central nervous system manifestations of DM. Postgraduate Medicine 71, 50-67. Don M., Masuda A., Nelson R., Brackmann D. [1997]. Successful detection ot smali acoustic tumors using the stacked derivedband audilory brain stem response amplitude. American Journaj of Audiology 18, 5, 608-621. Durmus C., Yetiser 5., Durmus O. [2004]. Auditory brainstem evoked responses in insulin-dependent (ID) and non-insulin-dependent (NID) diabetic subjects with normai hearing. International Journalot Audiology 43, 29-33. Hall III J. W., Mueller G. H. [1997]. AudioJogists' desk reference, v. I Diagnostic audiology, procedures, and practices, San Diego, Singular Publishing Group. Kaar M. L., Saukkonen A L., Pitkanen M. [1983]. Peripheral neuropathy in diabetic children and adolescents.,,acta Pediatrica Scandinavica 72, 373. Khardori T, Soler N. G., Good D. C. [1986]. Brainstem auditory and visual-evoked potentials in type 1 (insuline-dependent) diabetic patients. Diabetologia 29, 362-365. Kochanek K. [2000]. Ocena progu słyszenia za pomocą słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu w zakresie częstotliwości 500-4000 Hz. Rozprawa habilitacyjna. Warszawa: Wydawnictwa Akademii Medycznej. Kochanek K., Orkan-Łęcka E., Piłka A. [2003]. Porównanie odpowiedzi ASR dla krótkich tonów o częstotliwościach 1000, 2000 j 4000 Hz oraz dla trzasku w uszach normalnie słyszących. Audiofonologia 24, 53-60. Kochanek K., Piłka A., Skarżyński H., Orkan-Łęcka E. [2002]. Wpływ czasu narastania krótkiego tonu na parametry słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu. Audiofono!ogia 21, 103-112. Kochanek K., Skarżyński H., Orkan-Łęcka E., Piłka A [2001]. Porównanie odpowiedzi pnia mózgu dla krótkich tonów o takich samych wartościach czasów narastania i opadania, ale różnych widmach u osób z wysoko częstotliwościowymi ubytkami słuchu. Audiofonologia 19, 39-49. Low P A, Benrud-Larson L. M., Sletten D. M., Opfer-Gehrking T L., Weigand S. D., O'Srien P C., Suarez G. A, Dyck P J. [2004]. Autonomie symptom s and diabetic neuropathy: a populationbased study. Diabetes Care 27(12), 2942-2947. Makishima K., Tanaka K. [1971]. Patological changes in the inner ear and central auditory pathway in diabetics.,,annais of Otology 80,218-229. Martini A, Comacchio F, Magnavita. (1991]. Auditory brainstem and middle latency evoked responses in the clinical evaluation of diabetes. Diabetic Medicine 8, 74-77. Niedzielska G, Katska E.[ 1998]. ASR disturbances in children with insulin dependent diabetes mellitus. Internationa Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 44(1), 1-4. Obrębowski A., Pruszewicz A, Gawfiński M., Świdziński P. [1999]. Badania elektrofizjologiczne narządu słuchu u dzieci i młodzieży z cukrzycą insulinozależną. Otolaryngologia Polska 53, 5, 595-598. Orkan-Łęcka E., Kochanek K., Janczewski G., Piłka A {2002]. Wpływ szerokości widma krótkiego tonu na parametry słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu. AudiofonoJo- 9ia 21, 93-101. Park T S., Park J. H., Baek H. S. [2004]. Can diabetic neuropathy be prevented? HDiabetes Research and Clinical Practice 66 Suppl 1, 53-56. Pirat J. [1978]. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study ot 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1,168-188. Purdy S. C., Abbas P. C. [2002]. ASR thresholds to tone bursts gated with Blackman and linear windows in adults with high-frequency sensorineural hearing loss. Ear and Hearing 23(4), 358-368. Reske-Nielsen E., Lundbaek K., Rafaelsen O.U. [1965]. Patological changes in the centra! and peripheral nervous system of young long-term diabetics. 1. Diabetic encephalopathy. Diabetologia 1,233-241. StapelIs D. R. (2000]. Threshold estimation by tone-evoked auditory brainstem response: a literature meta-analysis. Journal of Speech, Language, Pathology and Audiology 224, 74-83. Taylor I. G., Irwing J. [1978]. Some audiological aspects of DM. The Journal of Laryngology and Otology 9(2), 99-113. Triana R., Suits G.W., Garrison S., Prazlia J., Brechteisbauer P6., Michaelis O.E., Pilllsbury H.C. [1991]. Inner ear demage secondary to diabetes mellitus. I. Changes in adolescent SHR/N-cp rats. Archives ot Otolaryngology Head Neck Surgery 117, 635-640. inik A 1., Liuzze F. J., Holland M. T, Stansberry K. B., Le Beau J. M., Cole n L. B. [1992]. Oiabetic neuropaties. Diabetes Care H 15, 1926-1975. inik A. I. [2004]. Advances in diabeles for the millennium: new treatments for diabetic neuropathies. Medscape General Medicine 6(2),13. Adres do korespondencji Ewa Orkan-Łęcka 03-846 Warszawa, ul. Stanisława Augusta 42 m 44 e-mail: ewaorkan@amwaw.edu.pl

58 Karina Mrugalska-Handke, Krzysztof Kochanek, Andrzej Stefaniak, Adam Piłka dzone są badania. Zaleca się wykonywanie badań w pomieszczeniach wyciszonych, izolowanych od hałasów zewnętrznych, w których poziomy tła akustycznego nie powinny przekraczać maksymalnego dopuszczalnego poziomu zgodnie wymaganiami normy ISO. Badania audiometryczne wykonywane są przeważnie w takich właśnie warunkach. Jak pokazuje codzienna praktyka kliniczna, badania słuchowych potencjałów wywołanych wykonywane są w pomieszczeniach wyciszonych, ale rzadko spełnione są wymagania, które określa norma ISO dla badań audiometrycznych na drodze przewodnictwa kostnego. Jedną z zasadniczych przyczyn takiego stanu rzeczy jest wysoki koszt kabin audiometrycznych dużych wymiarach, które spełniają wymogi normy ISO. Ponieważ w większości przypadków diagnostycznych wystarczy badanie ABR na drodze przewodnictwa powietrznego, trudno oczekiwać, aby dla potrzeb badań na drodze przewodnictwa kostnego wyposażać ośrodki badań elektrofizjologicznych w drogie kabinyaudiometryczne. Dlatego w codziennej praktyce klinicznej badanie ABR na drodze przewodnictwa kostnego przeprowadza się w tych samych warunkach co badanie ASR z wykorzystaniem słuchawek powietrznych, przy czym podczas pomiaru na drodze kostnej na uszach pacjenta umieszczone są słuchawki powietrzne. W ten sposób zapewnia się zbliżone warunki realizacji obu rodzajów badań, pomimo że podczas badania na drodze przewodnictwa kostnego mamy do czynienia z efektem okluzji. Rozwiązanie tego typu jest pewnym kompromisem. Zakłada się bowiem, że lepiej dopuścić do powstania efektu okluzji niż do moż li wości podwyższenia progu słyszenia na skutek wystąpienia zjawiska maskowania, w sytuacji gdy uszy pozostałyby nieosłon i ęte. Celem pracy była ocena wpływu poziomu hałasu otoczenia na próg i latencję słuchowych potencjałów pnia mózgu, wywołanych trzaskiem przy stosowaniu stymulacji drogą pow ietrzną i kostną. Materiał i metoda Badania przeprowadzono w grupie 15 osób o słuchu normalnym, u których wartości progu słyszenia w audiometrii tonalnej nie przekraczały 20 db HL w zakresie częstotliwości 250-8000 Hz, a ocena funkcji ucha środkowego, przeprowadzona badaniem otoskopowym i audiometrią impedancyjną, nie wykazywała odchyleń od normy. Odpowiedzi pnia mózgu rejestrowano procedurą szeregu natężeniowego ze skokiem 10 db z wykorzystaniem systemu do badań słuchowych potencjałów wywołanych - EP 15 firmy Interacoustics. W badaniach stosowano bodziec typu trzask o czasie trwania 100 s i częstości powtarzania 51/s, który prezentowano z naprzemienną polaryzacją przez słuchawk i powietrzne ER 3A firmy Etimotic Research oraz przez przetwornik kostny B71 firmy Radioear. Liczba uśredn i eń wynosiła min. 1000. Pasmo wzmacniacza biologicznego zaw ierało się w granicach 200 2000Hz, a czas analizy odpowiedzi wynosił 15 ms. Elektrody mocowano na wyrostkach sutkowych, na Poziom hałasu - O db EM Poziom hałasu - 30 db EM db nhl 00' ~ db nhl 00 ' ~, ~, ~, ~... Poziom hałasu - 20 db EM. s. =: :2 Poziom hałasu - 40 db EM., ~~., ~, 12 ms A - próg fali 00' ~~ 00' ~., 12 ms Ryc.1. P rzykład rejestracji odpowiedzi ABR dla trzasku dla przewodnictwa powietrznego przy rożnych poziomach hałasu

Ocena wpływu hałasu oloczenia na częstość występowan i a i l atencję fali słuchowych potencjałów wywolanych pnia mózgu. 59 czole oraz na policzku. Przetwornik kostny był umieszczony na wyrostku sutkowym powyżej elektrody. Odpowiedzi ASR rejestrowano bez i w obecności szumu szerokopasmowego, prezentowanego przez głośnik, wodległości 2 m od głowy osoby badanej. Szum prezentowano z poziomami wyższymi o 20, 30 i 40 db w odniesieniu do poziomu progowego MO, oznaczonego na drodze pomiarów psychoakustycznych, który był wystarczający do zamaskowania progu słyszenia bodźc a. W pobliżu progu rejestracje wykonywano dwukrotnie. Przy wykonywaniu pomiarów ASR dla przewodnictwa powietrznego w obu przewodach s ł u chowych zewnętrznych znajdowały się słuchawki wewnątrzuszne. Wyniki Na ryc. 1 przedstawiono przykład odpowiedzi ASR zarejestrowanych przy wykorzystaniu stymulacji drogą powietrzną przy różnych poziomach hałasu otoczenia. Jakość odpowiedzi u pozostałych osób była zbliżona. Przy poziomie hałasu 20, 30 i 40 ds EM próg fali był wyższy 010 ds w odniesieniu do progu fali w odpowiedziach, które rejestrowano bez szumu maskującego. Zwraca uwagę fakt, że dla poziomu hałasu 40 ds EM znacznie zmniejszyła się amplituda fali Na ryc. 2 przedstawiono odpowiedzi ASR zarejestrowane u tej samej osoby, ale przy wykorzystaniu stymulacji drogą kostną. We wszystkich odpowiedziach próg fal i wy n osił 30 ds nhl, przy czym dla poziomów hałasu 30 i 40 ds EM znacznie z mniejszyła się amplituda fali. W tab. 1 i 2 pokazano częstość występowania fali dla przewodnictwa powietrznego i kostnego w zależności od poziomu hałasu otoczenia. Dla przewodnictwa powietrznego, niezależnie od poziomu hałasu, fala występowała w 100% przypadków dla intensywności trzasku w zakresie od 30 do 60 ds nhl. Dla niższych poziomów bodźca fala występowała w mniejszej liczbie przypadków. Należy zwrócić uwagę na fakt, że zwięks z anie poziomu hałasu spowodowało zmniejszenie częstości występowania fali. Dla intensywności 10 ds nhl, przy poziomie hałasu wynoszącym 40 ds EM, fala nie wystąpiła w żadnym przypadku. Dla przewodnictwa kostnego wpływ hałasu otoczenia na występowanie fali był podobny jak dla przewodnictwa powietrznego. Również w tym przypadku dla intensywności trzasku wynos z ącej, 10 ds nh L fala nie była obecna w odpowiedziach przy poziomie hałasu wynoszącym 40 db EM. W tab. 3 i 4 zestawiono średnie wartości latencji fali dla poszczególnych intensywności trzasku i różnych poziomów hałasu otoczenia. Op i erając się na danych z tab. 3 i 4, wykreślono wykresy funkcji latencja-natężenie dla fali dla db nhl Poziom h ałasu -O db EM 1\ ~L ~ <L ~ ~L>.. WO db nhl ~L.L> ~L> Poziom hałas u - 30 db EM O WO 'O O Poziom h ałasu - 20 db EM Poziom h ałas u - 40 db EM [l50rn,l>... - próg fali 12 ms 12 ms Ryc. 2. Przykład rejestracji odpowiedzi ABR dla trzasku dla przewodnictwa kostnego przy różnych poziomach hałasu

60 Karina Mrugalska-Handke, Krzysztof Kochanek, Andrzej Stefaniak, Adam Piłka --- \ różnych poziomach hałasu otoczenia. Z przedstawionych wykresów wynika, że wzrost poziomu hałasu otoczenia powoduje stopniowe zwiększan i e s ię latencji fali dla wszystkich poziomów bodźca dla obu rodzajów stymulacji. Tab. 1. Częstość występowania fa li (w %) dla różnych intensywnoś ci trzasku w zależności od poziomu h a łas u przy stymulacji drogą powietrzną Poziom hala- Natężenie trzasku [db nhl] su [db EM] 60 50 40 30 20 10 O 100 100 100 100 93 73 20 100 100 100 100 93 60 30 100 100 100 100 93 60 40 100 100 100 100 80 O Tab. 2. Częstość występowania fali (w %) dla różnych intensywności trzasku w zależności od poziomu hałasu przy stymulacji d rog ą kostną Poziom hałasu Natężenie trzasku [db nhl) (db EMI 50 40 30 20 10 O 100 100 100 B7 47 20 100 100 100 B7 47 30 100 100 B7 47 20 40 100 100 87 47 O Tab. 3. Średnie wartośc i latencji fali (w ms) dla przewodnictwa powietrznego dla różnych intensywności trzasku w zalei:ności od poziomu hałasu otoczenia Poziom Natężenie trzasku [db nhl] hałasu (db EMI 60 50 40 30 20 10 O 6,19±0,31 6,59±0,31 7,OHO,31 7,52±0,33 8,20±0,41 8,67±0,35 20 6,33±0,31 6,73±0,31 7,1 4±0,32 7.71±0,35 8,24±0,40 8,62±0,46 30 6.45±0,32 6,86±0,30 7,36±0,42 8,03±0,48 8,46±0,51 8,85±0,38 40 6,70±0,30 7,06±0,30 7,55±0,41 8,24±0,43 8,60±0,38 Tab. 4. Średnie wartości latencji fali dla przewodnictwa kostnego dla różnych in tensywności trzasku w za leżnośc i od poziomu hałas u Poziom Natężenie trzasku [db nhl] maskera (db EMI 50 40 30 20 10 O 6,93±0,29 7,46 ±0,53 7,99±0,59 8,66±0,29 9,03±0,25 20 7,06±0,37 7,58±0,55 8,20±0,63 8,79±0,39 9,24±0,27 30 7,32±0,53 7,90±0,72 8,33±0,39 8,88±0,35 9,29±0,22 40 7,53±0,54 8,10±0,77 8,54±0,46 9,10±0,30 Na ryc. 4 przedstawiono przyrosty latencji fali, spowodowane wzrostem poziomu hałasu dla różnych intensywności trzasku. W obu rodzajach stymulacji wzrost poziomu hałasu otoczenia powodował systematyczny, w przyb l iżen i u liniowy, wzrost latencji fali. Najw i ększe zmiany latencji występowały dla przewodnictwa powietrznego dla bodźca o intensywności 30 db nhl. D(a pozostałych intensywnośc i trzasku zmiany latencji spowodowane wzrostem poziomu hałasu byly zb liżone w obu rodzajach stymulacji Dyskusja Celem niniejszej pracy było porównanie częstości występowania oraz zmian latencji fali słuchowyc h potencjałów wywołanych pnia mózgu spowodowanych wzrostem poziomu hałasu otoczenia przy wykonywaniu badan ia ABR na drodze przewodnictwa powietrznego i kostnego. Ponieważ '0' c 9.5 9.0 8,5 8,0 7,5 7,0 I 6,5 > przewodnictwo powietrzne ~'.o 9,0 kostne ~ 8,5 B,O 7,5 Poziom h a łasu ~ OdB EM 7,0 --20 db EM 6,5 -- 30dB EM 6,0 -_._._-.- ---~--- 4QdB EM 10 20 30 40 50 -. 60 Intensywność trzasku [db nhl] Ryc.3. Średnie wartośc i latencji fal i w funkcji intensywności trzasku dla przewodnictwa powietrznego i kostnego przy różnych poziomach hałasu otoczenia ITS [ms] 0,8 1 06 1 I 04 i 0,2! I 1 ; przewodnictwo powietrzne przewodnictwo 0,6 kostne o ' O 20 30 40 POliom hałasu [db EM) Intensywność trzasku -- 60dB nhl --- 50 db nhl -- 40dB nhl -- JOdBnHl 20dBnHl Ryc. 4. Wykresy przyrostów latencji fali spowodowanych wzrostem poziomu halasu dla różnych intensywności trzasku w obu przypadkach w przewodach słuchowych zewnętrznych umieszczone były słuchawk i typu insert, oczekiwano, że w obu rodzajach stymulacji zmiany w parametrach fali, spowodowane wzrostem poziomu hałasu otoczenia, będą zbl i żone. Z badari innych autorów wynika, że latencja fali odpowiedzi ABR rejestrowanych na drodze stymulacji powietrznej zw i ększa się, a amplituda maleje wraz ze wzrostem poziomu hałasu otoczenia [Burkard i Hecox 1983]. W pracy tej wykazano, że próg odpowiedzi słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu, rejestrowany na drodze przewodnictwa powietrznego ulega zmianie ze wzrostem poziomu hałasu \

Ocena wpływu hałasu otoczenia na częstość występowania i latencję fali słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu. 61 --- otoczenia. Niniejsze badania potwierdzają tę hipotezę, jak również pozwalają stwierdzić, że dla przewodnictwa kost~ nego zmiana ta jest nieco większa niż dla przewodnictwa powietrznego, ponieważ częstość występowania fali dla niższych poziomów stymulacji w obecności większych poziomów hałasu jest niższa w badaniach na drodze przewodnictwa kostnego niż powietrznego. Zmniejszenie częstości występowania fali oznacza, że wzrost poziomu hałasu zwiększa próg fali w obu typach stymulacji. Wyniki pomiarów latencji fali, prowadzone u osób o słuchu normalnym dla trzasku, otrzymane dla przewodnictwa powietrznego i kostnego (tab. 3 i 4) wykazały, że dłuższe wartości latencji fali występują dla przewodnictwa kostnego. Podobne zależ ności stwierdzono we wcześniejszych pracach innych autorów [Cornacchia (i in.) 1983; Yang (i in.) 1987; Yang (i in.) 1993). W obu typach stymulacji przyrosty latencji spowodowane wzrostem poziomu hałasu były zbliżone dla poszczególnych intensywności trzasku. Zatem niezależnie od typu stymulacji istnieje podobny wpływ poziomu hałasu otoczenia na parametry fali słuchowych potencja/ów wywołanych pnia mózgu. Zaskakujący jest fakt, że nawet przy poziomie hałasu wynoszącym 20 ds EM stwierdzono istotne zmiany latencji fali dla wszystkich poziomów bodźca. Oznacza to, że nawet dla stosunkowo niskich poziomów hałasu oto~ czenia można spodziewać się jego wpływu na parametry fali. Zatem w praktyce powinno się dążyć do realizacji badań w warunkach, w których poziom tła akustycznego jest niski. Należy zauważyć, że przy poziomie hałasu. wynoszącym 40 ds EM zmiany latencji fali, nawet dla najwyższych poziomów stymulacji były dość znaczne, co w praktyce może prowadzić do błędów diagnostycznych, ponieważ wydłużenie latencji fali może być interpretowane jako skutek ubytku przewodzeniowego, ślimakowego bądź pozaślimakowego. Natomiast zmienny hałas otoczenia może prowadzić do większego rozrzutu międzyosobniczego latencji fali. Na podstawie przeprowadzonych badań sformułowano następujące wnioski:. e wzrost poziomu hałasu zmniejsza częstość występowania fali w obu typach stymulacji, przy czym w większym stopniu w badaniu na drodze stymulacji kostnej, szczególnie dla niższych poziomów stymulacji, latencja fa li zwiększa się wraz ze wzrostem poziomu hałasu otoczenia w podobnym zakresie dla obu rodzajów stymulacji badania ABR dla obu typów stymulacji powinny być prowadzone w pomieszczeniach o niskim poziomie tła akustycznego Bibliografia Beattie RC. [1998] Normative wave latency - intensity functions using the EARTONE 3A insert earphone and the radioear B-71 bane vibrator. Scandinavian Audio!ogy 27,120-126. Burkard R., Hecox K. [1983] The effeci of broadband noise on the human brainstem auditory evoked response.! Rate and intensi Iy effects. The Journal of the Acoustical Society of America 74(4), 1204-1213. Burkard R, Hecox K. [1983] The effect of broadband noise on the human brainstem auditory evoked response. II Frequency specjfjcily. The Journal of Ihe Acoustical Society of America 74(4),1214-1223. Cone-Wesson B., Ram irez G. M. [1997] Hearing sensitivily in newborns estimated from ABRs to bone-conducted sounds.,.jour~ naj of American Academy of Audiology 8, 299-307. Cornacchia L., Martini A, Morra B. [1983] Air and bone-conduction brain stem responses in adults and infants. Audiology 22, 430-437 Foxe J. J., StapelIs D. R. [1993] Normai infant and adult auditory brainstem responses to bone-conducted tones. Audiology 32, 95-109. Muchnik C., Neeman R N., Hildesheimer M. [1998] Auditory brainstem response lo bone-conducted c!icks in adults and infanls with normai hearing and conduclive hearing 1055. Scandina~ vian Audiol ogy 24,185-191. Nousak J. M. K., StapelIs D. R. [1992] Frequency specificity of the auditary brain stem response lo bone-conducted tones in infants and adults. Ear and Hearing 13(2), 87-95. an der Drift J. F. C., van Zanten G. A, Brocaar M. P. [1989] Brai n stem elektric Response audiometry: estim ation of the amount of conductive hearing 1055 with and without use of the response threshold. Audiology 28, 181-193. Yang E. Y., Stuart A, Stenstrom R. Hollett S. [1991] Effect of vibrator to head coupling force on Ihe auditory brain stem response lo bone cancluded c!icks in newborn infants. Ear and Hearing 12(1),55-60. Adres do korespondencji Karina Mrugalska-liandke Gombrowicza 8 a/1 60~461 Poznań