SUMMARY. Dążenia do poszerzenia diagnostyki obiektywnego wyznaczania

Transkrypt

1 274 SUMMARY / Dążenia do poszerzenia diagnostyki obiektywnego wyznaczania progu słuchu o metody specyficzne częstotliwościowo, a także poszukiwania testu z możliwością zastosowania większych natężeń dźwięku i skrócenia czasu badania zaowocowały stworzeniem nowej techniki, jaką są potencjały słuchowe stanu ustalonego (auditory steady-state responses ASSR). Potencjały te powstają jako elektryczna, cyklicznie pojawiająca się odpowiedź mózgu na zastosowany bodziec akustyczny pod postacią powtarzanego dźwięku. Komponent częstotliwościowy modulacji ASSR pozostaje stały w swej amplitudzie i fazie. Potencjały mózgu są wywoływane poprzez pojedyncze tony lub dźwięk modulowany częstotliwościowo i amplitudowo [1]. Badanie ASSR z modulacją częstotliwości około 40 Hz generuje potencjały ustalone pochodzenia korowego, natomiast zastosowanie szybszej modulacji około 80 Hz wywołuje potencjały pochodzące z pnia mózgu (śródmózgowie, zespół jądra górnego oliwki, jądra ślimakowe). Pierwsze doniesienia na temat potencjałów stanu ustalonego pojawiły się w połowie ubiegłego wieku (Geisler 1960) [2], jednakże doświadczenia z modulacją amplitudy i częstotliwości podawanego bodźca rozpoczęto w latach 80., wówczas Galambos i wsp. [3] opublikowali pracę na temat potencjałów stanu ustalonego przy użyciu modulacji 40 Hz. W późniejszych latach zagadnieniem tym zajmowali się również inni badacze (Ross, John, Dimitrijevic) [4, 5]. W roku 1984 zespoły naukowców z Australii (Rickards i Clark) oraz z Kanady (Stapells i wsp.) rozpoczęły jednocześnie, trwające do dziś, prace nad zastosowaniem modulacji zarówno amplitudy, jak i częstotliwości podawanego bodźca w większym zakresie (do 100 Hz). Dało to podstawy do rozwoju ASSR z wykorzystaniem mixed modulation, a doniesienia Cohena i wsp. z 1991r. potwierdziły większą skuteczność zastosowania jednoczesnego modulacji amplitudy i częstotliwości w porównaniu z użyciem samej modulacji amplitudy [6]. W kolejnych latach udowodniono, że metoda ASSR z zastosowaniem modulacji około 100 Hz może być przydatna w diagnostyce zaburzeń słuchu u dorosłych i dzieci oraz niemowląt zarówno w czasie snu, jak i czuwania, a także podczas sedacji [7 9], natomiast modulacja 40 Hz nie znalazła zastosowania ze względu na ograniczenia związane z zależnością badania od wieku i snu. Coraz powszechniejsze zastosowanie programu przesiewowych badań noworodków i potrzeba wczesnego protezowania słuchu u dzieci sprawiły, że wzrosło zainteresowanie ASSR jako metodą obiektywnego, elektrofizjologicznego oznaczenia progu słuchu. Badanie zaczęto postrzegać jako uzupełnienie dotychczasowego skriningu za pomocą badania ABR z użyciem bodźca typu trzask, ze względu na pewne ograniczenia tego ostatniego. Należy do nich brak specyficzności częstotliwościowej i określona maksymalna wartość natężenia dźwięku podczas ciągłej stymulacji, co zawęża możliwo-

2 275 ści diagnostyczne w ciężkich i głębokich niedosłuchach, natomiast w badaniu ASSR można zastosować natężenie dźwięku nawet do 120 db HL. Do rejestracji i analizy potencjałów pojawiła się aparatura dwóch producentów: Viasys/ Grason-Stadler system Audera wykorzystujący osiągnięcia badaczy australijskich oraz Bio-Logic Systems Corp (Mundelein-IL) urządzenie MASTER (Multiple Auditory Steady-State Response) stworzone dzięki algorytmowi naukowców kanadyjskich. Obecnie można spotkać urządzenia innych firm: Audix (Neuronic S.A.), MultiMASTER (Baycrest Centre/Rotman Research Institute), SmartEP ASSR (Intelligent Hearing Systems), CHARTR EP (GN Otometrix). Możliwości praktycznego zastosowania tych technik spowodowały, że rozpoczęto diagnostykę niedosłuchu przy użyciu ASSR w wielu ośrodkach na całym świecie [10 16]. Główną zaletą ASSR jako elektrofizjologicznej obiektywnej metody oceniającej próg słuchu przy stymulacji nawet powyżej 120 db HL [17, 18] jest możliwość badania słuchu u dzieci, choć badanie to można stosować również u dorosłych, zwłaszcza wtedy, gdy współpraca z pacjentem jest utrudniona osób upośledzonych umysłowo, u symulantów, a także w celach orzeczniczych, w ocenie sprawności aparatów słuchowych oraz w badaniu zawodowych uszkodzeń słuchu [6]. Ocena słuchu możliwa jest już u miesięcznego dziecka jako badanie uzupełniające, mające wpływ na możliwość szybkiego zaaparatowania. Udowodniono bowiem, że jak najwcześniejsza odpowiednia stymulacja dźwiękowa u dzieci z niedosłuchem (jeszcze przed ukończeniem 6 miesiąca życia) ma istotne znaczenie dla rozwoju procesu komunikatywnego i rozwoju osobniczego. Warto podkreślić, że badanie ASSR potwierdza obecność odpowiedzi z drogi słuchowej u niektórych pacjentów z neuropatią słuchową, u których w badaniu ABR nie otrzymano prawidłowego zapisu [10, 19]. W tych przypadkach badanie ASSR powinno być wykonywane razem z ABR, co poprawia dokładność diagnostyki audiologicznej. Warunki przeprowadzenia badania techniką ASSR nie odbiegają od tych, w których wykonuje się inne testy elektrofizjologiczne, jak np. ABR. Pacjent pozostaje w pozycji leżącej lub półleżącej, z zamkniętymi oczyma, w ciemnym i wyciszonym pomieszczeniu, w stanie snu lub czuwania. W badaniu można użyć elektrody jednorazowe lub wielokrotnego użytku. W badaniu ASSR odmienne są miejsca mocowania elektrod na skórze głowy. Miejsca te są różne w zależności od rodzaju urządzenia, wieku pacjenta oraz faktu, czy jest to badanie jedno-, czy obuuszne. W urządzeniach z wykorzystaniem techniki MASTER dla badania obuusznego zalecane jest rozmieszczenie elektrod w linii pośrodkowej na granicy skóry i włosów czoła (tzw. wysokie czoło) oraz z tyłu głowy w linii pośrodkowej na granicy włosów i skóry karku lub w punkcie inion w miejscu guzowatości potylicznej, a także elektrody uziemiającej na prawym wyrostku sutkowatym. Dla badania jednousznego zalecane jest położenie elektrod analogiczne jak w badaniu ABR czoło, wyrostek sutkowaty ucha badanego oraz elektroda uziemiająca na przeciwległym wyrostku. Ten sposób badania jest rekomendowany u małych dzieci ze względu na uzyskiwanie dobrych wyników (lepsza jakość zapisu EEG i większa amplituda fal odpowiedzi nerwowej) oraz możliwość wykonania testu u śpiącego na boku dziecka. Poza tym, w tej pozycji można wykonać badanie ABR i ASSR bez zmiany miejsca założenia elektrod [1]. W badaniu stosuje się zarówno słuchawki wewnątrz-, jak i zewnątrzuszne. Do głównych zalet metody ASSR należy specyficzność częstotliwościowa osiągana dzięki zastosowaniu tonów modulowanych, które pobudzają ślimak w węższym zakresie częstotliwości. Ciągły sposób stymulacji pozwala na użycie w oznaczaniu progu słuchu większego natężenia (120 db HL i więcej), co umożliwia rozróżnienie resztek słuchowych od głuchoty. W technice ASSR pomiar można wykonywać jednoczasowo dla obu uszu, co skraca znacznie czas badania. W badaniu tym możliwa jest zarówno modulacja amplitudy (AM amplitude modulation), jak i częstotliwości (FM frequency modulation). Najczęściej stosowane są następujące parametry modulacji: AM 100% i FM 10 25%. Możliwe jest także jednoczesne stosowanie obu typów modulacji, określane jako MM (mixed modulation), co pozwala na uzyskanie odpowiedzi o większej amplitudzie. Technika MASTER polega na statystycznym opracowaniu odpowiedzi elektrofizjologicznych mózgu wywołanych poprzez bodźce słuchowe pod postacią ośmiu tonów modulowanych dla czterech częstotliwości (0,5; 1; 2 i 4 khz), które można podawać jednocześnie do obu uszu, po cztery do każdego. W badaniu tym wykorzystuje się zdolność do odbierania i przetwarzania dźwięku o różnym natężeniu i częstotliwości poprzez zastosowanie ich modulacji (AM i FM). Najczęściej spotykanymi urządzeniami do wykonywania ASSR są MASTER firmy Bio-Logic oraz GSI AUDERA. W pierwszym modelu badanie wykonywane jest obuusznie dla badanych częstotliwości jednocześnie, w drugim zaś jednousznie, oddzielnie dla każdej częstotliwości. W opisywanych metodach stosuje się również inne rozmieszczenie elektrod (MASTER w linii pośrodkowej ciała, AUDERA oba wyrostki sutkowate i czoło). Kalibracja w technice AUDERA wykonana jest dla db HL, natomiast w drugiej metodzie w db SPL, jednakże próg słuchu jest zawsze podawany w db HL i można go odnosić do wartości w audiometrii tonalnej. Czas trwania testu dla techniki AUDERA jest krótszy i wynosi sekund, natomiast w metodzie MASTER jest dłuższy 2,5 15 minut. Luts i Wouters [20] porównali badania potencjałów słuchowych stanu ustalonego

3 276 Ryc. 1. zarówno u osób zdrowych, jak i z niedosłuchem, zaś całkowity czas badania jest podobny w przypadku obu metod. W badaniu ASSR techniką MASTER można zastosować modyfikację parametrów pod postacią modulacji wykładniczej amplitudy fali (EM exponential modulation) mającą na celu zwiększenie amplitudy odpowiedzi najmniejszej i największej badanej częstotliwości (0,5 khz i 4 khz), a także modulację mieszaną (MM). Zastosowanie powyższych parametrów ma na celu wzmocnienie odpowiedzi z zakresu wszystkich badanych częstotliwości i pozwala na skrócenie czasu potrzebnego do uzyskania potencjałów stanu ustalonego. Rozpoczęcie badania zaleca się od wyjściowego natężenia dźwięku 60 db HL i zmniejszanie go co 10 lub 5 db HL, aż do końcowego natężenia 30 db HL (lub mniejszego, jeśli ciągle uzyskuje się odpowiedzi znamienne statystycznie). Za próg słuchu dla danej częstotliwości przyjmuje się wartość najmniejszego natężenia dźwięku, przy którym otrzymano jeszcze znamienną statystycznie odpowiedź. Ocena obecności odpowiedzi ASSR opiera się na analizie amplitudy i fazy wyróżnionych komponentów częstotliwości w analizowanym spektrum (Ryc. 1). Oszacowanie progu słuchu za pomocą techniki MASTER polega na statystycznym opracowaniu odpowiedzi przy użyciu transformaty fourierowskiej w sposób automatyczny przez program komputerowy. Wartość współczynnika F < 0,05 uważana jest za znamienną statystycznie i odpowiedzi wywołane podaniem dźwięku dla danej częstotliwości i o danym natężeniu, które posiadają taką właśnie wartość, uważane są za istotne. Nanosząc otrzymane wartości na siatkę graficzną, można otrzymać wynik pod postacią audiogramu (Ryc. 2). W technice zastosowanej w urządzeniu GSI AUDERA zarejestrowaną odpowiedź można przedstawić także pod postacią wektora. Analiza wektorowa obrazuje jednocześnie amplitudę (długość wektora) i fazę odpowiedzi (kąt wektora), które odczytywane są ze sumowanego zapisu odpowiedzi słuchowych [20, 21]. Ryc. 2. przy użyciu obu urządzeń ze względu na czas trwania, rodzaj niedosłuchu oraz powtarzalność. Stwierdzono, że technika MASTER dokładniej wyznacza próg słuchu Ocena potencjałów słuchowych stanu ustalonego pozwala na badanie uszkodzenia słuchu zarówno ośrodkowego, jak i obwodowego. W badaniu otoemisji akustycznej można stwierdzić jedynie uszkodzenie obwodowe. Kolejnym czynnikiem przemawiającym na korzyść ASSR jest fakt, że można nie tylko stwierdzić rodzaj zaburzenia, ale określić również głębokość niedosłuchu, co umożliwia ustawienie wzmocnienia aparatu słuchowego. W porównaniu z badaniem ABR, główną zaletą ASSR w technice MASTER jest: możliwość jednoczesnego badania obuusznego dla czterech różnych częstotliwości, co znacznie skraca czas badania i czyni je testem specyficznym częstotliwościowo. Badanie ABR-trzask wnosi informacje o progu słuchu dla zakresu częstotliwości 2 4 khz, a próba rekonstrukcji audiogramu za pomocą ABR

4 277 Tabela I. ASSR z zastosowaniem krótkich bodźców tonalnych (0,5 i 1 khz) oddzielnie dla każdego ucha wydaje się zadaniem czasochłonnym w porównaniu z obuusznym badaniem ASSR. W technice ASSR wykorzystuje się pomiar automatyczny, eliminując wpływ osoby badającej na ostateczny wynik badania. Istnieje możliwość zastosowania znacznie większych natężeń dźwięku niż w technice ABR. Do wad metody ASSR można zaliczyć konieczność pozostawania pacjenta w stanie snu i wyciszenia, ponieważ zakłócenia podczas badania mogą prowadzić do złej oceny progu słuchu. Unieruchomienie i wykonanie testu podczas snu pozostaje uciążliwym problemem u małych dzieci. Sen i analgetyki mają wpływ na potencjały wywołane stymulacją 40 Hz, co może znaleźć zastosowanie w monitorowaniu głębokości znieczulenia ogólnego, z drugiej zaś strony może sprawiać problem w oznaczeniu progu słuchu. Udowodniono, że zastosowanie szybszej stymulacji częstotliwościowej (powyżej 80 Hz) niweluje wpływ snu na potencjały stanu ustalonego [22]. Różnica w progu słuchu wyznaczonym w badaniach behawioralnych w porównaniu z testem ASSR pozostaje wciąż duża i wynosi około 20 db. Opisywano również różnice w progu wyznaczanym dla niedosłuchu przewodzeniowego. Fakt, że podczas badania ASSR nie ma możliwości analizy przebiegu graficznego fali przez osobę badającą sprawia, że trudno uzyskać na podstawie badania informacje o rodzaju i stopniu niedosłuchu. Brak odpowiedzi w ASSR może być spowodowany innymi zaburzeniami neurologicznymi. W tabelach I i II przedstawiono porównanie technik ABR i ASSR. Badania nad techniką ASSR trwają w wielu ośrodkach na świecie, jednak nie udało się nadal ustalić optymalnej, ujednoliconej procedury testu do zastosowania klinicznego. W piśmiennictwie z zakresu omawianej metody wielu badaczy porusza temat zależności między potencjałami stanu ustalonego a czynnikami fizjologicznymi, takimi jak: wiek, płeć, strona badana, stan snu i czuwania oraz zmienność śród- i wewnątrzosobnicza [22 25]. Drugim istotnym czynnikiem mającym wpływ na wynik badania są parametry techniczne testu pod postacią: częstotliwości badanej, wartości natężenia, AM i FM, typu stymulacji jednoczasowej, jedno- lub obuusznej oraz zastosowania przewodnictwa kostnego i powietrznego [16, 22, 23, 25 30]. Potencjały stanu ustalonego (szczególnie w modulacji około 80 Hz) obecne

5 278 Tabela II. ASSR są już u noworodków, jednak ich morfologia różni się od potencjałów osób dorosłych. W badaniach Johna i wsp. [31] przeprowadzonych u dzieci w trzecim dniu życia oraz powtórnie pomiędzy pierwszym a trzecim miesiącem stwierdzono brak różnic w zapisie EEG podczas badania, natomiast wraz z wiekiem amplituda potencjałów była znacząco większa. Wydaje się, że podeszły wiek nie ma wpływu na zmienność wyniku badania ASSR, nawet dla mniejszej modulacji (około 40 Hz), choć trudno zbadać zależność badania od tego czynnika ze względu na różnice śródosobnicze w badaniu ASSR [8]. Wpływ płci na wynik ASSR jest podobny do zależności stwierdzonej w badaniu ABR. John i Picton [28] stwierdzili nieznaczne skrócenie latencji potencjałów ASSR u kobiet (0,78 ms) w porównaniu do mężczyzn. Podobne różnice, choć nieznamienne statystycznie, otrzymali w badaniach Picton i wsp. [24], a jako ich przyczynę podali wielkość i grubość pokrywy czaszki, temperaturę ciała i wpływ hormonów. Mniejsze wymiary czaszki u kobiet wiążą się ze skróceniem drogi słuchowej, co z kolei wpływa na mniejszą latencję potencjałów i zwiększa synchronizację wyładowań włókien nerwowych. Poza tym, cieńsza pokrywa czaszki i zmniejszona odległość między pniem mózgu a powierzchnią głowy wpływają na rozchodzenie się impulsów elektrycznych od ich generatora w mózgu do elektrod na skórze głowy. W badaniu nie stwierdzono natomiast zależności od prawo- i leworęczności. Wciąż zbyt mało jest doniesień dotyczących diagnostyki ASSR w przypadkach niedosłuchów przewodzeniowych i mieszanych. W pierwszym doniesieniu na temat przewodnictwa kostnego w ASSR u niemowląt i dzieci stwierdzono, że metoda ta nie sprawdza się w jego ocenie dla średniego i dużego stopnia niedosłuchu odbiorczego w zakresie 1 4 khz i umiarkowanego oraz dużego niedosłuchu odbiorczego dla 0,5 Hz ze względu na obecność dużej liczby zakłóceń [27]. Small i wsp. [29] ocenili zależność badania ASSR od sposobu przymocowania wibratora kostnego u niemowląt i dorosłych. Porównali oni siłę przyłożenia oscylatora przy użyciu elastycznej obręczy oraz przy ręcznym trzymaniu przez technika wykonującego badanie i stwierdzili, że sposób wykonania badania nie miał wpływu na wynik progu słuchu oznaczanego metodą ASSR. Ponadto autorzy wykazali, że w badaniu ASSR umiejscowienie wibratora kostnego w okolicy skroniowej, wyrostka sutkowatego i czoła jest najkorzystniejsze. Średnie amplitudy odpowiedzi potencjałów stanu ustalonego były największe dla lokalizacji skroniowej i sutkowej. Nie stwierdzono wpływu efektu okluzji na wynik ASSR. Small i Stapells [30] zbadali, czy asymetria ipsi- i kontrlateralna w badaniu przewodnictwa kostnego ASSR dla stymulacji 77 do 101 Hz jest również obecna u niemowląt i dorosłych. Stwierdzili oni, że u dzieci wyraźniej niż u dorosłych zaznaczona była asymetria zarówno dla przewodnictwa powietrznego, jak i kostnego w ASSR. U większości niemowląt wystąpiło międzyuszne osłabienie od 10 do 30 db HL podczas badania przewodnictwa kostnego, co może mieć istotne znaczenie w stwierdzeniu, który receptor ślimakowy jest generatorem odpowiedzi. Badanie u dorosłych wykazało znacznie mniejsze i nieistotne różnice międzyuszne w przewodnictwie kostnym. Van der Reijden i wsp. [25] w grupie 20 osób dorosłych z prawidłowym słuchem wykonali badanie ASSR w technice MASTER. Sprawdzili oni wpływ rozmieszczenia elektrod na wynik testu, próbując ustalić, która pozycja może zwiększyć stosunek sygnału do szumu. Efekt taki otrzymali w badaniu trzykanałowym przy następującej lokalizacji elektrod: na szczycie głowy (vertex) oraz w punkcie inion w połączeniu z prawym i lewym wyrostkiem sutkowatym. Autorzy wykazali również, że dodanie jeszcze jednej elektrody w pozycji między punktami vertex i inion w linii pośrodkowej głowy znacznie zwiększa liczbę prawidłowych odpowiedzi w ASSR, szczególnie dla 500 Hz. W piśmiennictwie dotyczącym monitorowania głębokości znieczulenia ogólnego występują sprzeczne opinie co do zastosowania ASSR w tym celu. Picton i wsp. [22] dowiedli, że badanie ASSR może być ważnym i pewnym narzędziem oceny efektu nasennego leków

6 279 anestetycznych. Wykonali oni badanie z modulacją 40 Hz z rozmieszczeniem elektrod między szczytem głowy i karkiem, otrzymując znamienne zmniejszenie amplitudy odpowiedzi podczas zasypiania i snu. Powyższe umiejscowienie elektrod pozwoliło na wyeliminowanie zakłóceń ze strony ruchów gałek ocznych i mięśni zausznych, które mogą powodować pozorny wzrost amplitudy potencjałów przy rozmieszczeniu elektrod na czole i wyrostku sutkowatym. W monitorowaniu znieczulenia ogólnego autorzy ci zaproponowali zastosowanie ASSR w modulacji 40 lub 50 Hz o natężeniu bodźca 75 do 90 db SPL i dowiedli, że zmniejszenie amplitudy ASSR przy tej stymulacji jest czułym wskaźnikiem snu i analgezji. Efekt ten nie dotyczył jednakże ketaminy, co sugeruje, że powoduje ona wyłączenie świadomości na innej drodze niż pozostałe anestetyki. Badanie ASSR jest najnowszą metodą używaną w elektrofizjologicznym oznaczaniu progu słuchu. Pozostaje ona w fazie badań i wciąż brak standardów klinicznych wykonania testu, zwłaszcza że dostępność urządzeń wielu producentów do oznaczania ASSR nie idzie w parze z ujednoliceniem metody badania. W piśmiennictwie podkreśla się, że najczęściej badanie ASSR wykonuje się u małych dzieci, głównie dzięki zaletom metody, do których należy zwiększenie specyficzności częstotliwościowej i skrócenie czasu badania w porównaniu z innymi metodami elektrofizjologicznymi. W technice tej można wykonać badanie zarówno przy stymulacji drogą przewodnictwa powietrznego, jak i kostnego przy użyciu maskowania. Wskazane jest, aby pacjent pozostawał w stanie wyciszenia ze względu na zakłócenia związane z ruchem. Z tego powodu konieczne jest stosowanie sedacji u małych dzieci. ASSR pozwala na rejestrację zarówno odpowiedzi korowych (modulacja 40 Hz), jak i podkorowych (modulacja Hz), a więc umożliwia rejestrację odpowiedzi praktycznie z całej drogi słuchowej. Jak dotąd wiadomo, że sedacja i znieczulenie wpływają na ASSR z małą modulacją częstotliwości poniżej 60 Hz [23, 26]. W 1981r. Galambos i wsp. [3] opisali użycie stymulacji dźwiękowej 40 Hz w oznaczaniu progu słuchu. Zaobserwowali oni, że odpowiedź pojawiała się w pobliżu progu słuchu i jej amplituda wzrastała wraz ze zwiększaniem natężenia dźwięku. Późniejsze prace innych badaczy (Cohen 1991, Ploudre i Picton 1990) [6], dowiodły jednak, że na potencjały uzyskane tą drogą ma wpływ stan czuwania i sedacja, co powoduje, że trudno stosuje się je u dzieci. Ponadto potencjały te powstają dzięki nakładaniu się odpowiedzi krótko- i średniolatencyjnych. Poszukiwania metody obiektywnego oznaczania progu słyszenia wpłynęły na odkrycie możliwości wywołania ASSR przy użyciu modulacji w zakresie Hz. Potencjały wywołane tą techniką są co prawda mniejsze, lecz nie zależą od stanu czuwania pacjenta i mogą być z powodzeniem stosowane w diagnostyce u dzieci i dorosłych [23, 26]. Jednakże ocena wpływu sedacji na ASSR z większą modulacją częstotliwości wymaga nadal dalszych badań. Herdman i Stapells [26] przeprowadzili doświadczenia nad zależnością stymulacji jedno- i obuusznej w ASSR oraz badaniem każdej częstotliwości oddzielnie i jednocześnie u zdrowych osób. Stwierdzili oni, że wielkość wyznaczanego progu słuchu w badaniu ASSR nie zależy od sposobu podawania bodźca, zatem możliwość jednoczesnego badania obuusznego jest cenną zaletą. Różnica w progu słyszenia dla obu metod ASSR w zależności od stosowanej aparatury (MASTER vs AUDERA) w porównaniu z badaniem audiometrycznym wynosiła do 20 db, a wyniki badań były powtarzalne. Różnice między wynikami audiometrii tonalnej i ASSR podawane przez innych autorów były większe u osób prawidłowo słyszących w porównaniu z niedosłuchem czuciowo-nerwowym, w którym wartości progów słyszenia często się pokrywały [20, 26, 32, 33 35]. Zjawisko to można tłumaczyć faktem, iż u osób prawidłowo słyszących detekcja okołoprogowych potencjałów stanu ustalonego jest trudna ze względu na ich małe napięcie, które jest zamaskowane szumem EEG. Należy również brać pod uwagę, że do uzyskania odpowiedzi stanu ustalonego stosuje się większe pobudzenie niż wykorzystywane w audiometrii tonalnej [36]. Wprowadzenie ASSR do audiologicznej diagnostyki klinicznej na stałe wymaga niewątpliwie dalszych badań dużych grup pacjentów wykonywanych w wielu ośrodkach, w takich samych warunkach i na takiej samej aparaturze. 1. Luts H. Diagnosis of hearing loss in newborns. Clinical application of auditory steady-state responses. Doctoral Thesis 2005, Katholieke Universiteit Leuven. 2. Geisler C. Average response to clicks stimuli in man recorded by scalp electrodes. MIT Technical Report 380, 1960, Galambos R, Makeig S, Talmachoff P. A 40 Hz auditory potential recorded from the human scalp. Proc Natl Acad Sci. USA 1981; 78: Ross B, Draganova R, Picton T, Pantev C. Frequency specificity of 40-Hz auditory steady-state responses. Hear Res. 2003; 186: John M, Dimitrijevic A, Picton T. Efficient stimuli of evoking auditory steady-state responses. Ear Hear. 2003; 24: Hall JW. Frequency-specific auditory brainstem response (ABR) and auditory steady-state response (ASSR). W: Hall JW. New Handbook of auditory evoked responses. 1st ed. Boston: Pearson Education Inc.; 2007 s Dimitrijevic A, John S, Van Roon P, Purcell D, Adamonis J, Ostroff J. i wsp. Estimating the audiogram using multiple auditory steady-state responses. J Am Acad Audiol. 2002; 13:

7 Picton T, John M, Dmitrijevic A, Purcell D. Human auditory steady-state responses. Int J Audiol. 2003; 42: Cone-Wesson B, Rickards F, Swiderski N, Parker J. The auditory steady-state response: full-term and premature neonates. J Am Acad Audiol. 2002; 13: Firszt J, Gaggl W, Runge-Samuelson C, Burg L, Wackym A. Auditory sensitivity in children using the auditory steady-state response. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: Swanepoel D, Hugo R, Roode R. Auditory steady-state responses for children with severe to profound hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: Luts H, Desloovere C, Kumar A, Vandermeersch E, Wouters J. Objective assessment of frequency - specific hearing thresholds in babies. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68: Vander Werff K, Brown C, Gienapp B, Schmidt K. Comparison of auditory steady-state response and auditory brainstem response thresholds in children. J Am Acad Audiol. 2002; 13: Stueve M, O Rourke C. Estimation of hearing loss in children: Comparison of auditory steady-state response, auditory brainstem response, and behavioral test methods. Am J Audiol. 2003; 12: Roberson J, O Rourke C, Stidham K. Auditory steady-state response testing in children: Evaluation of a new technology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003; 129: Jeng F, Brown C, Johnson T, Vander Werff K. Estimating air-bone gaps using auditory steady-state responses. J Am Acad Audiol. 2004; 15: Yoshinaga-Itano C, Sedey A, Coulter D, Mehl A. Language of early- and later-identified children with hearing loss. Pediatrics 1998; 102: Hall J. ABRs or ASSRs? The application of tone-burst ABRs in the era of ASSRs. Hearing-Review August 2004 na Hood LJ. Auditory steady state responses and pediatric test battery. Vanderbilt University, Department of Hearing and Speech Sciences. midsouth/ms2007/handouts/ms-13_hood.pdf. 20. Luts H, Wouters J. Comparison of MASTER and AUDERA for measurement of auditory steady-state responses. Int. J Audiol. 2005; 44: Lachowska M, Morawski K, Delgado R, Niemczyk K. Postępy w audiologii. Słuchowe potencjały stanu ustalonego. Otorynolaryngologia 2009; 8: Picton T, John S, Purcell D, Ploudre G. Human auditory steady-state responses: the effect of recording technique and state of arousal. Anesth Analg. 2003; 97: Aoyagi M, Kiren T, Kim Y, Suzuki Y, Fuse T, Koine Y. Optimal modulation frequency for amplitude-modulation following response in young children during sleep. Hear Res. 1993; 65: Picton T, Roon P, John S. Multiple auditory steady- state responses ( Hz): effects of ear, gender, handedness, intensity and modulation rate. Ear Hear. 2009; 30: Reijden C, Mens L, Sink A. Signal-to-noise ratios of the auditory steady- state responses from fifty-five EEG derivations in adults. J Am Acad Audiol. 2004; 15: Herdman A, Stapells D. Thresholds determined using the monotic and dichotic multiple auditory steady-state response technique in normal hearing subjects. Scand Audiol. 2001; 30: Swanepoel D, Ebrahim S, Friedland P, Swanepoel A, Pottas L. Auditory steady-state responses to bone conduction stimuli in children with hearing loss. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72: John M, Picton T. Human auditory steady-state responses to amplitude-modulated tones: Phase and latency measurements. Hear Res. 2000; 141: Small S, Hatton J, Stapells D. Effects of bone oscillator coupling method, placement location, and occlusion on bone-conduction auditory steady-state responses in infants. Ear Hear. 2007; 28: Small S, Stapells D. Normal ipsilateral/contralateral asymmetries in infant multiple auditory steady-state responses to air- and bone-conduction stimuli. Ear Hear. 2008; 29: John MS, Brown D, Muir P, Picton T. Recording auditory steady-state responses in young infants. Ear Hear. 2004; 25: Attias J, Buller N, Rubel Y, Raveh E. Multiple auditory steady-state responses in children and adults with normal hearing, sensorineural hearing loss, or auditory neuropathy. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2006; 115: Herdman A, Stapells D. Auditory steady-state response threshold of adults with sensorineural hearing impairments. Int J Audiol. 2003; 42: Hatzopulous S, Prosser S, Ciorba A, Giarbini N, Kochanek K, Śliwa L. i wsp. Threshold estimation in adult normal and impaired-hearing subjects using auditory steady- -state responses. Med Sci Monit. 2010; 16(1):CR Hatzopulous S, Ciorba A, Petruccelli J, Grasso D, Śliwa L, Kochanek K. i wsp. Estimation of pure tone thresholds in adults using extrapolated distortion products otoacoustic emission input/output functions and auditory steady state responses. Int J Audiol. 2009; 48: Kochanek K, Śliwa L, Piłka A, Skarżyński H. Ocena rozrzutu śród- i międzyosobniczego progów słuchowych odpowiedzi stanu ustalonego u osób o słuchu normalnym. Audiofonologia 2005; 27:37 41.