dr n. med. Robert Szafkowski Ciechocinek, 10 grudnia 2014 KONSULTANT KRAJOWY w dziedzinie Balneologii i Medycyny Fizykalnej Sz. P. Piotr Warczyński Podsekretarz Stanu Ministerstwo Zdrowia ul. Miodowa 15 00-952 Warszawa w odpowiedzi na pismo MZ-OZG-50/79/MSI/14 Szanowny Panie Ministrze Z dużym zainteresowaniem przyjąłem projekt nowelizacji rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. z 2013 r., poz. 931). Z radością przyjąłem informacje o uwzględnieniu apeli środowiska by wprowadzić zapis o zatrudnieniu lekarza na część etatu proporcjonalnie do liczby łóżek w oddziale i zapisy precyzujące definicje lekarza leczącego w uzdrowisku. Jednak przedstawione zmiany w moim odczuciu wymagają dopracowania, a pewne nowe zapisy, które znalazły się w projekcie budzą moje duże wątpliwości. W projekcie rozporządzenia w załączniku nr 1 w punktach dotyczących szczegółowych warunków, jakie powinni spełniać świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych pojawiają się zapisy dotyczące godzin dostępu do lekarza prowadzącego leczenie przez 6 dni w tygodniu w wymiarze od 8.00 do 18.00 pon. - pt. i 8.00-13.00 w soboty. Zapisy takie nie maja medycznego uzasadnienia. Należy pamiętać, że w lecznictwie uzdrowiskowym objawy niepożądane związane z zabiegami zdarzają się rzadko i mają zazwyczaj łagodny charakter jak np. odczyny skórne, podrażnienia w miejscu wykonywania zabiegów, nasilenie dolegliwości bólowych, okresowe pogorszenie samopoczucia etc. Zjawiska takie tylko w niektórych sytuacjach wymuszają zmianę programów zabiegowych, a ich wdrożenie realizowane jest w praktyce dopiero w kolejnych dniach leczenia, ponieważ poprawki naniesione przez lekarza wprowadzane są do kart zabiegowych przez działy planowania zabiegów zakładów przyrodoleczniczych. Korekta programów zabiegowych może zatem nastąpić zarówno tego samego dnia, kiedy pojawia się problem, jak i dnia kolejnego przed rozpoczęciem zabiegów. Oba rozwiązania są pod względem medycznym prawidłowe. Jeśli zaś dochodzi do ostrych zaostrzeń chorobowych, to i tak wymaga to natychmiastowej interwencji lekarskiej niezależnie od pory dnia.
W przypadku takich usług jak uzdrowiskowe leczenie szpitalne dzieci i dorosłych oraz uzdrowiskowa rehabilitacja dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym pierwszym i najważniejszym punktem, jaki je wyróżnia jest całodobowa opieka lekarska z dyżurem lekarza w miejscu udzielania świadczeń, a co za tym idzie zapewnienie stałej opieki lekarskiej. Proponowane zapisy są również sprzeczne z obowiązującymi przepisami dotyczącymi czasu pracy tj. pięciodniowego tygodnia pracy (art.129 kodeksu pracy Czas pracy nie może przekroczyć 8 godz. na dobę i przeciętnie 40 godzin tygodniowo (...)" oraz art. 93 ustawy z dnia 15.04.2011r. o działalności leczniczej Czas pracy zatrudnionych w podmiocie leczniczym w przyjętym okresie rozliczeniowym nie może przekraczać 7 godz. 35 min. na dobę i przeciętnie 37.55 na tydzień w przeciętnie 5-dniowym tygodniu pracy w przyjętym okresie rozliczeniowym."). Ponadto w obiektach szpitalnych spowodowały by konieczność gruntownej reorganizacji pracy, zweryfikowania okresu pełnienia dyżurów lekarskich, co wydaje się szalenie trudne zważywszy na planowany szybki tryb wprowadzenia zmian. Dokonując podobnych zapisów należy brać również pod uwagę realia lecznictwa uzdrowiskowego i ograniczenia dostępności do lekarzy specjalistów z tej dziedziny. Uzdrowiska na terenie całego kraju są już aktualnie po procesie kontraktacji lub aneksowania umów z NFZ na rok 2015. Wycena świadczeń realizowana była w oparciu treść dotychczasowego rozporządzenia, dlatego należy poważnie rozważyć zasadność jakichkolwiek wpisów, które mogą skutkować ograniczeniem dostępności do lekarzy specjalistów. W świetle powyższych argumentów zapisy dotyczące godzin dostępu do lekarzy prowadzących leczenie nie mają medycznego uzasadnienia i mogą jedynie spowodować poważne problemy organizacyjne uzdrowisk Dlatego wnoszę o wykreśleniu z załącznika nr 1 zapisów dotyczących godzin dostępności lekarzy prowadzących leczenie. W projekcie rozporządzenia pojawia się zapis o zatrudnieniu lekarza na część etatu proporcjonalnie do liczby łóżek w oddziale. Zapis ten jest korzystny dla świadczeniodawców, jednak obowiązuje dla usług szpitalnych powyżej 50 łóżek, a w przypadku usług sanatoryjnych powyżej 70 łóżek. W związku z rzeczywistym zapotrzebowaniem NFZ na różne rodzaje świadczeń uzdrowiskowych w praktyce rzadko zdarzają się jednostki prowadzące wyłącznie jednorodny rodzaj świadczeń. Zazwyczaj obiekty uzdrowiskowe prowadzą jednocześnie pacjentów w ramach różnych form leczenia i aktualne zapisy w niewielkim stopniu rozwiązują zgłaszane problemy. Dla przykładu mamy uzdrowiskowy obiekt szpitalny, który zakontraktował 50 pacjentów w ramach uzdrowiskowego leczenia szpitalnego dorosłych (równoważnik 1 etatu), 20 pacjentów w ramach rehabilitacji uzdrowiskowej w szpitalu uzdrowiskowym (równoważnik ½ etatu) i 35 pacjentów w ramach uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dorosłych (równoważnik ½ etatu). W takim wypadku w zupełności wystarczające byłoby zatrudnienie 2 lekarzy leczących na pełnym etacie, jednak zapisy zawarte w projekcie powodują, że w takim przypadku nadal istnieje konieczność zatrudnienia 3 lekarzy na pełnym etacie. Problem jest szczególnie istotny w przypadku rehabilitacji uzdrowiskowej, która w związku z zapotrzebowaniem NFZ kontraktowana jest przez obiekty często w wymiarze zaledwie kilkunastu łóżek, a wymaga zatrudnienia lekarza w pełnym wymiarze etatu. Dlatego proponuję, aby zmienić zapis: Dotyczący uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dzieci i dorosłych: jest:
pierwsze rozpoczęte 70 łóżek, każde kolejne rozpoczęte łóżko - równoważnik co najmniej części wymiaru etatu proporcjonalnie do liczby łóżek w oddziale..." Proponuję zmienić na: pierwsze rozpoczęte 70 łóżek, każde kolejne rozpoczęte łóżko - równoważnik co najmniej od pierwszego łóżka, jeżeli obiekt prowadzi jednocześnie uzdrowiskowe leczenie szpitalne i/lub rehabilitację uzdrowiskowa w ilości pacjentów odpowiadającej wymiarowi min. 1 etatu)" Dotyczący uzdrowiskowej rehabilitacji dorosłych w szpitalu uzdrowiskowym na: pierwsze rozpoczęte 40 łóżek, każde kolejne rozpoczęte łóżko - równoważnik co najmniej od pierwszego łóżka, jeżeli obiekt prowadzi jednocześnie uzdrowiskowe leczenie szpitalne w ilości pacjentów odpowiadającej wymiarowi min. 1 etatu)" Dotyczący uzdrowiskowej rehabilitacji dorosłych w sanatorium uzdrowiskowym na: pierwsze rozpoczęte 70 łóżek, każde kolejne rozpoczęte łóżko - równoważnik co najmniej od pierwszego łóżka, jeżeli obiekt prowadzi jednocześnie uzdrowiskowe leczenie szpitalne i/lub uzdrowiskowe leczenie sanatoryjne i/lub rehabilitację uzdrowiskowa w ilości pacjentów odpowiadającej wymiarowi min. 1 etatu)...:" Dotyczący uzdrowiskowego leczenia szpitalnego dzieci i dorosłych na: pierwsze rozpoczęte 50 łóżek, każde kolejne rozpoczęte łóżko - równoważnik co najmniej od pierwszego łóżka, jeżeli obiekt prowadzi jednocześnie rehabilitację uzdrowiskową w ilości pacjentów odpowiadającej wymiarowi min. 1 etatu)" Kolejne wątpliwości wymagające doprecyzowania dotyczą zapewnienia pomocy lekarza w przypadkach nagłych. Ponieważ wnioskuję o usuniecie zapisów godzin dostępności lekarzy leczących, w tym punkcie również należy usunąć przedziały czasowe. Ponadto należy jasno określić, że w przypadku w którym obiekt posiada całodobowo lekarza dyżurnego w ramach usługi uzdrowiskowej szpitalnej stanowi to wystarczające zabezpieczenie dla pacjentów. Dlatego proponuję zmienić zapis dotyczący uzdrowiskowego leczenia sanatoryjnego dzieci i dorosłych oraz uzdrowiskowej rehabilitacji dorosłych w sanatorium z: 3) zapewnienie pomocy lekarza w przypadku nagłego zachorowania lub pogorszenia stanu zdrowia pacjenta pomiędzy godziną 18:00 a 8:00, oraz w dni ustawowo wolne od pracy - na wezwanie pielęgniarki;" na: 3) zapewnienie pomocy lekarza w przypadku nagłego zachorowania lub pogorszenia stanu zdrowia pacjenta pomiędzy godziną 18:00 a 8:00, oraz w dni ustawowo wolne od pracy - na wezwanie pielęgniarki (warunek ten jest spełniony, jeżeli obiekt prowadzi jednocześnie inną formę leczenia uzdrowiskowego i zabezpiecza dyżur lekarski w miejscu udzielania świadczeń);"
Niestety z przykrością stwierdzam, że przedstawiony projekt nie zmienia innego istotnego problemu wynikającego z dotychczas obowiązującego rozporządzenia ministra zdrowia. Rzecz dotyczy łącznej ilości zabiegów leczniczych i obowiązku realizowania zabiegów bodźcowych z wykorzystaniem naturalnych surowców w wymiarze minimum 1 zabiegu dziennie, a jest to sprawa szalenie ważna, ponieważ aktualne zapisy naruszają autonomię leczenia pacjenta przez lekarza i mogą stwarzać realne zagrożenie dla zdrowia wielu chorych. Aktualna sytuacja prawna powoduje istotny konflikt pomiędzy zapisami Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. Dz.U.12.14 w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego a rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 lipca 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego (Dz.U. z 2013 r., poz. 931. W swoim rozporządzeniu Minister Zdrowia dopuszcza możliwość leczenia uzdrowiskowego u pacjentów u których stosowanie zabiegów z naturalnych surowców leczniczych jest trwale przeciwwskazane, jak choćby pacjenci 12 miesięcy po zakończonym leczeniu onkologicznym. W aktualnej sytuacji, gdy taki pacjent trafia do uzdrowiska, lekarz, który decyduje o włączeniu leczenia stoi przed wyborem: albo rozważyć możliwość włączenia zabiegów bodźcowych potencjalnie niebezpiecznych dla chorego, lub też odesłać pacjenta do domu i narazić się na roszczenia z tego tytułu. Leczenie w uzdrowisku pozbawione zabiegów z naturalnych surowców leczniczych nie jest bowiem przez NFZ obecnie finansowane. Należy u takich pacjentów stworzyć trzecią alternatywę, czyli możliwość leczenia uzdrowiskowego z wyłączeniem zabiegów bodźcowych przy zachowaniu dotychczasowych standardów co do łącznej ilości zabiegów w trakcie pobytu. W takim przypadku pacjenci będą korzystać z mikroklimatu uzdrowiska i innych zabiegów z zakresu fizjoterapii z korzyścią dla stanu swojego zdrowia. Kolejny problem dotyczy obowiązku realizacji minimum 54 zabiegów leczniczych. Należy pamiętać, że podczas leczenia uzdrowiskowego u pacjentów mogą zdarzać się takie problemy jak np. infekcja dróg oddechowych, nasilenie dolegliwości dławicowych, zwyżki ciśnienia tętniczego, bolesna menstruacja, zwiększenie dolegliwości bólowych, nasilone objawy odczynu uzdrowiskowego itp. W takich przypadkach u pacjenta może wystąpić konieczność okresowego wyłączenia zabiegów leczniczych przy jednoczesnym zwiększeniu intensywności zakresu opieki medycznej. Po złagodzeniu dolegliwości pacjent ponownie zaczyna korzystać z zabiegów. Aktualne zapisy nakładają w takiej sytuacji na świadczeniodawców konieczność zrekompensowania chorym odpowiedniej ilości zabiegów. Powoduje to sytuacje, w której pacjent, który dopiero wstał z łóżka" dostaje natychmiast podwójną dawkę zabiegów, aby odrobić straty podyktowane przerwą w ich wykonywaniu. Musimy jednak pamiętać, że w przypadku zabiegów uzdrowiskowych ich mechanizm działania na ustrój jest bardzo intensywny, dlatego istotne zwiększenie ilości zabiegów realizowanych w trakcie jednego dnia, może wpłynąć niekorzystnie na proces rekonwalescencji pacjenta po infekcji, czy nagłym nasileniu objawów chorobowych.
Dlatego proponuję zmienić zapisy w załączniku nr 1 w punktach organizacja udzielania świadczeń" i wprowadzić dodatkowy wpis: Dopuszcza się pominiecie zabiegów z wykorzystaniem naturalnych surowców leczniczych przez lekarza leczącego, jeśli zaistniały istotne przesłanki medyczne (Przypadki medyczne w których dopuszcza się odstąpienie od stosowania zabiegów bodźcowych podczas leczenia w uzdrowisku: stan do 10 lat po zakończonym leczeniu onkologicznym, padaczka, zaostrzenia chorób sercowo-naczyniowych z towarzyszącą niską tolerancją wysiłku, zaostrzenia chorób oskrzelowo-płucnych, zakrzepowe zapalenie żył, stany znacznego osłabienia i wycieńczenia, czynne owrzodzenia, zaburzenia troficzne i zapalne skóry dużego stopnia, aktualne leczenie lekami immunosupresyjnymi i immunomodulującymi, ostre infekcje podczas leczenia uzdrowiskowego) W przypadku pogorszenia stanu zdrowia pacjenta okresowo uniemożliwiającego korzystanie z zabiegów balneofizykalnych dopuszcza się możliwość ograniczenia ogólnej liczby zabiegów leczniczych poniżej 54. Jeżeli stan zdrowia chorego rokuje, że niezdolność do korzystania z zabiegów będzie dłuższa niż 5 dni stanowi to podstawę do wcześniejszego zakończenia leczenia uzdrowiskowego." W ten sposób zostanie przywrócona autonomia lekarza prowadzącego leczenie pacjenta w uzdrowisku, a to przecież lekarz mający bezpośredni kontakt z pacjentem w momencie przyjęcia posiada aktualną wiedzę co do stanu jego zdrowia i jest najbardziej kompetentną osobą mogącą zaordynować odpowiedni program zabiegowy. Moje wątpliwości budzi również poniższy zapis: 3 b) ust. 6. Jest: Warunkiem realizacji świadczeń gwarantowanych jest posiadanie zakładu przyrodoleczniczego oraz zapewnienie bezpośredniego nadzoru na udzielaniem świadczeń w tym zakładzie przez lekarza: specjalistę balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub specjalistę balneoklimatologii, lub specjalistę balneoklimatologii i medycyny fizykalnej, lub specjalistę balneologii, lub specjalistę z balneologii i medycyny fizykalnej, lub specjalistę rehabilitacji medycznej, zatrudnionego w wymiarze równoważnika etatu odpowiadającego czasowi udzielanych świadczeń.", Pozostawia on wątpliwości interpretacyjne: czy wspomniany lekarz specjalista nadzorujący zakład przyrodoleczniczy jednocześnie może prowadzić leczenie pacjentów? Nie ma przeszkód, aby łączyć obie funkcje, dlatego proponuję doprecyzować zapis. Zdarzenia medyczne w zakładzie przyrodoleczniczym zdarzają się rzadko, mają zazwyczaj łagodny przebieg, dlatego stawianie wymogu stałego przebywania lekarza specjalisty w obrębie bazy zabiegowej nie mają medycznego uzasadnienia. Nagłe zdarzenia medyczne może zabezpieczać każdy lekarz, dlatego zapis z wymogiem zatrudnienia specjalisty w wymiarze etatu stanowiącego równoważnik odpowiadający czasowi udzielania świadczeń uważam za nieuzasadniony. Ponadto wśród wymienionych lekarzy specjalistów mogących nadzorować zakład przyrodoleczniczy pojawia się specjalista rehabilitacji medycznej, który w zakresie kompetencji uzyskanych w programie specjalizacji nie posiada takich uprawnień. Ponadto specyfika zakładów przyrodoleczniczych w uzdrowiskach istotnie różni się od poradni czy oddziałów rehabilitacyjnych. W programie specjalizacji z rehabilitacji leczniczej brak jest staży w obiektach uzdrowiskowych, dlatego specjalista tej dziedziny nie jest przygotowany do realizacji powyższego zadania.
Proponuję zmienić istniejący zapis na: 3 b) ust. 6. Jest: Warunkiem realizacji świadczeń gwarantowanych jest posiadanie zakładu przyrodoleczniczego oraz zapewnienie bezpośredniego nadzoru nad udzielaniem świadczeń w tym zakładzie przez lekarza: specjalistę balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub specjalistę balneoklimatologii, lub specjalistę balneoklimatologii i medycyny fizykalnej, lub specjalistę balneologii, lub specjalistę z balneologii i medycyny fizykalnej, lub specjalistę rehabilitacji medycznej, zatrudnionego w wymiarze równoważnika etatu odpowiadającego czasowi udzielanych świadczeń. Lekarz ten jednocześnie może prowadzić pacjentów w ilości odpowiadającej równoważnikowi etatu na jaki jest zatrudniony, Proszę o uwzględnienie moich uwag w przygotowaniu ostatecznej treści rozporządzenia. Z wyrazami szacunku dr n. med. Robert Szafkowski KONSULTANT KRAJOWY w dziedzinie Balneologii i Medycyny Fizykalnej