Zasady udostępniania dokumentacji medycznej pacjentowi i jego przedstawicielowi ustawowemu dr n. praw. Rafał Kubiak, kierownik Zakładu Prawa Medycznego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Zastępca Dyrektora Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi Wprowadzenie Przysługujące pacjentowi prawo dostępu do dokumentacji medycznej wywodzi się z prawa do informacji, zapewnionego w art. 51 ust. 3 Konstytucji. Przepis ten stanowi, że każdy ma zagwarantowaną możliwość dostępu do dotyczących go urzędowych dokumentów i zbiorów danych. Uprawnienie to nabiera szczególnego znaczenia w przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych. Dostęp do danych medycznych jest bowiem pacjentowi niezbędny w związku z wymogiem podjęcia przez niego decyzji terapeutycznych (zgody bądź sprzeciwu wobec leczenia). Podstawowym warunkiem skuteczności jego oświadczenia jest posiadanie pełnych danych o stanie zdrowia i możliwych oraz proponowanych metodach diagnostyczno-terapeutycznych. Informacje takie znajdują się zaś m.in. w dokumentacji medycznej. Toteż we współczesnym polskim prawie medycznym problematyce tej poświęcono dość dużo miejsca. Obecnie zasady udostępniania dokumentacji medycznej zostały zunifikowane (stosuje się więc jednakowe rozwiązania w przypadku szpitali oraz lekarzy prowadzących praktykę zawodową). Zagadnienia te regulują przede wszystkim: art. art. 23 30a ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn. Dz. U. z 2012 r. poz. 159, z późn. zm. zwany dalej UPP) oraz przepisy wykonawcze wydane z jej upoważnienia, a zwłaszcza rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 177, zwane dalej: rozporządzenie z 2010 r.). Poznanie tych rozwiązań jest niezwykle istotne z praktycznego punktu widzenia, gdyż nieudostępnienie dokumentacji medycznej osobie uprawnionej pozwoli jej na dochodzenie swych praw na drodze sądowej. Z kolei przekazanie dokumentacji
osobie nieuprawnionej powoduje naruszenie tajemnicy medycznej, co może uzasadniać odpowiedzialność cywilną, zawodową, a nawet karną. Warto zatem przybliżyć tę regulację. Podmioty uprawnione do uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej Przede wszystkim osobą uprawnioną do dostępu do dokumentacji medycznej jest pacjent. W tym obszarze ustawodawca nie wprowadza żadnych ograniczeń. Jednakże w piśmiennictwie wskazuje się, że mogą one wynikać z okoliczności faktycznych, a w szczególności z wieku pacjenta. Nie ulega wątpliwości, że prawo dostępu ma osoba posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych (tj. pełnoletnia i nieubezwłasnowolniona). Uprawnienie takie przyznaje się także małoletniemu, który ukończył lat 16. Interpretacja ta jest uzasadniona okolicznością, w której pacjent może współdecydować o leczeniu, a tym samym powinien uzyskać niezbędne informacje (por. art. 9 ust. 2 UPP). Jeśli natomiast chorym jest dziecko poniżej podanej granicy wiekowej, to jego uprawnienia w zakresie dostępu do dokumentacji realizuje tzw. przedstawiciel ustawowy i. Zgodnie z art. 98 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego, przedstawicielami ustawowymi małoletniego są jego rodzice, pod warunkiem, że przysługuje im tzw. władza rodzicielska. Każdy z nich może wówczas domagać się udostępnienia dokumentacji medycznej. Przedstawiciel ustawowy będzie uprawniony do takiego dostępu również wówczas, gdy pacjentem będzie osoba ubezwłasnowolniona. W tym wypadku uprawnienie to przysługuje: 1. tzw. opiekunowi prawnemu ustanowionemu przez sąd wobec osoby ubezwłasnowolnionej całkowicie (zgodnie z art. 13 2 Kodeksu cywilnego) oraz 2. kuratorowi (art. 16 2 Kodeksu cywilnego), który został ustanowiony sądownie dla osoby ubezwłasnowolnionej częściowo (i z mocy orzeczenia sądowego posiada status przedstawiciela ustawowego). Podmioty zobowiązane do udostępnienia dokumentacji medycznej Zgodnie z art. 26 ust. 1 UPP, podmiotem zobowiązanym do udostępnienia dokumentacji medycznej jest podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Definicja tego terminu została zawarta w art. 3 ust. 1 pkt. 1 UPP. Według tego przepisu jest to
podmiot wykonujący działalność leczniczą, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (tekst jedn. Dz. U. z 2013 r. poz. 217, z późn. zm., zwana dalej UDL ). Nie analizując bliżej tej regulacji, można w uproszczeniu przyjąć, że omawiany obowiązek ciąży zarówno na szpitalu jak i na lekarzach prowadzących indywidualną lub grupową praktykę lekarską. Prezentowane przepisy nie określają jednak, do kogo powinna zwrócić się uprawniona osoba, domagająca się dostępu do dokumentacji medycznej. W literaturze ii wskazuje się, że odpowiedź na to pytanie będzie uzależniona od formy prawnej podmiotu, który prowadzi działalność leczniczą. W przypadku podmiotów leczniczych należy wystąpić do kierownika takiej placówki (czyli najczęściej dyrektora szpitala). Jeśli świadczenia zdrowotne udzielanie są przez lekarza prowadzącego indywidualną praktykę lekarską, pacjent (jego przedstawiciel ustawowy) występuje do tego lekarza. Natomiast gdy lekarze prowadzą grupową praktykę, żądanie kierowane jest do wspólników spółki, w ramach której prowadzona jest ta praktyka (w przypadku, gdy występuje ona w formie spółki partnerskiej możliwe jest powołanie zarządu, który będzie wówczas adresatem żądania). Wspólnicy w umowie spółki mogą jednak wskazać konkretną osobę (np. jednego ze wspólników), który będzie zajmował się omawianymi sprawami. Informacja taka powinna być podana do wiadomości pacjentom (np. poprzez umieszczenie jej w gablocie w poczekalni gabinetu). W tym miejscu warto wspomnieć o problemie przygotowywania i udostępniania dokumentacji (np. w szpitalu) przez osoby z personelu pozamedycznego (np. pracowników administracyjnych). Należy wyraźnie podkreślić, że dane zawarte w dokumentacji medycznej są najczęściej objęte tajemnicą medyczną oraz podlegają ochronie przewidzianej w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926, z późn. zm., a zwłaszcza art. 27, który dotyczy tzw. danych szczególnie wrażliwych, do których zalicza się m.in. informacje o stanie zdrowia). Powstaje więc pytanie, czy osoby niebędące pracownikami medycznymi mogą mieć dostęp do takich informacji (np. w związku z ich kopiowaniem w celu przekazania pacjentowi). Niestety przepisy medycznoprawne nie regulują tej kwestii. Znajdują więc zastosowanie unormowania ujęte w powołanej ustawie o ochronie danych osobowych. Prace dotyczące przygotowania i wydania dokumentacji mogą zostać powierzone osobie niewykonującej zawodu medycznego, lecz pełniącej funkcje techniczno-administracyjne. Jednak osoba taka powinna zostać formalnie upoważniona do takich działań (przetwarzania danych osobowych) przez administratora danych (zgodnie z art. 37 i 39 ustawy) oraz przez niego kontrolowana (wg art. 38 ustawy). Osoby takie powinny zostać zobowiązane do
zachowania tajemnicy, co może nastąpić przez podpisanie stosownego oświadczenia. Zakres danych podlegających udostępnieniu W myśl art. 23 ust. 1 UPP pacjent (lub jego przedstawiciel ustawowy) ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Może zatem domagać się udostępnienia całej dokumentacji medycznej, która go dotyczy, a która jest w posiadaniu podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. W szczególności więc ma dostęp do indywidualnej dokumentacji medycznej wewnętrznej, np. do historii zdrowia i choroby (por. 2 ust. 3 rozporządzenia z 2010 r.). Uprawnienie to przysługuje także w przypadku dokumentacji zbiorczej (np. księgi głównej przyjęć i wypisów, księgi chorych oddziału, księgi raportów lekarskich, księgi zabiegów, księgi bloku operacyjnego albo sali operacyjnej itd. por. 12 pkt. 2 rozporządzenia z 2010 r.). W tym wypadku warto jednak zwrócić uwagę na wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 19 maja 2003 r. (sygn. akt: OSA 1/03, ONSA 2003/4/114), z którego wynika, że pacjent może domagać się jedynie dokumentacji medycznej w zakresie dotyczącym jego osoby. Nie jest zatem dopuszczalne udostępnianie (nawet do wglądu) danych zawartych w takiej dokumentacji, a odnoszących się do innych chorych (postępowanie takie byłoby bowiem naruszeniem tajemnicy medycznej). Czas udostępnienia dokumentacji medycznej Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie określa terminu, w którym podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien udostępnić dokumentację medyczną. Pewne wskazówki w tym zakresie zawiera natomiast rozporządzenie z 2010 r. Zgodnie z jego 78 ust. 1 podmiot udostępnia dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. Określenie to jest cenne. Jednakże w orzecznictwie sądowym przyjmuje się, że wyrażenie bez zbędnej zwłoki oznacza, że sprawa ma być załatwiona tak szybko, jak to jest możliwe (por. wyrok Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie z dnia 8 lipca 2011 r., sygn. akt: I SAB/Wa 123/11, LEX nr 1 151 182). Nie oznacza to więc, że dostęp do dokumentacji musi być natychmiastowy, lecz może być odroczony w czasie, jeśli jest to uzasadnione obiektywnymi okolicznościami, np. koniecznością odnalezienia dokumentacji w archiwum, przygotowania jej kopii itd. Opóźnienie może być też
spowodowane samą procedurą weryfikacji wniosku (np. sprawdzeniem, czy pochodzi on od uprawnionej osoby). Powstaje zatem pytanie, jaki jest ostateczny termin załatwienia sprawy, po przekroczeniu którego pacjent może wystąpić na drogę sądową. Uwzględniając całokształt regulacji (przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego oraz ustawy o ochronie danych osobowych), w literaturze przyjęto, że okres ten nie powinien przekroczyć 30 dni od dnia wpłynięcia wniosku iii. Sposoby udostępnienia dokumentacji medycznej Metody udostępnienia dokumentacji medycznej zostały wskazane w art. 27 UPP. Dokumentację można udostępnić: 1. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, 2. poprzez sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii, 3. poprzez wydanie oryginału. Biorąc pod uwagę, że wiele podmiotów leczniczych prowadzi obecnie dokumentację medyczną w formie elektronicznej, prawodawca dopuszcza jej udostępnienie także w takiej postaci. Według 83 ust. 1 rozporządzenia z 2010 r. udostępnianie takie następuje przez: 1. przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją, 2. dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji, 3. przekazanie papierowych wydruków na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów. W dalszej części przepis ten uszczegóławia warunki takiego udostępnienia (np. wymagane jest zachowanie integralności dokumentacji oraz zapewnienie ochrony danych osobowych, które się w niej znajdują). Najbardziej ryzykowną metodą udostępnienia dokumentacji (z punktu widzenia podmiotu leczniczego i lekarza) jest wydanie jej oryginału. W takim wypadku zachodzi bowiem niebezpieczeństwo zgubienia albo zniszczenia dokumentacji przez
pacjenta. Ustawodawca zdecydował więc, że skorzystanie z tego sposobu wymaga spełnienia dodatkowych warunków, tj.: 1. wydanie oryginału wymaga pokwitowania odbioru przez osobę uzyskującą oryginał; 2. podmiot, który uzyskał oryginał zostaje zobowiązany do jego zwrotu po wykorzystaniu dokumentacji; 3. udostępnienie jest dopuszczalne tylko wówczas, gdy uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji (nie są więc dla niego wystarczające kopie lub odpisy). Uzupełnienie tej regulacji znajduje się w 78 ust. 2 rozporządzenia z 2010 r. Stanowi on, że w takim wypadku podmiot udostępniający powinien sporządzić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji i pozostawić je u siebie. Wymóg ten może budzić kontrowersje. Szczególnie, gdy podmiot udostępniający dokumentację prowadzi ją w postaci papierowej. Wówczas musi bowiem sporządzić odpis albo kopię na swój koszt (warto zaś zauważyć, że za wydanie oryginału dokumentacji nie jest dopuszczalne pobieranie opłat od pacjenta). Być może trudności te zostaną zniwelowane, gdy wejdą w życie przepisy nakazujące prowadzenie dokumentacji wyłącznie w postaci elektronicznej. Problemom tym ma przeciwdziałać też planowana nowelizacja ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (projekt z dnia 7.11.2013 r. dostępny na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia pod adresem www.mz.gov.pl w zakładce Legislacja, Projekty aktów prawnych przekazane do konsultacji społecznych ). W projekcie nowelizacji proponuje się bowiem, iż udostępnianie dokumentacji poprzez wydanie jej oryginału następowałoby jedynie wyjątkowo, gdy sporządzenie kopii mogłoby spowodować zwłokę w udzieleniu świadczenia zdrowotnego, zagrażającego życiu lub zdrowiu pacjenta. A contrario w przypadkach mniej pilnych zasadą byłoby wydawanie kopii. Ograniczeniu żądań o wydanie oryginału ma służyć także obniżenie wartości opłaty uiszczanej przez pacjenta za uzyskanie kopii (do 0,00009 przeciętnego wynagrodzenia, czyli obecnie ok. 30 gr za stronę). Wskazanie kilku metod uzyskania dostępu do dokumentacji rodzi pytanie o podmiot, który dokonuje ich wyboru. Można przyjąć, że podmiotem tym jest osoba, która występuje z żądaniem udostępnienia dokumentacji (a więc m.in. pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy). Jednakże według Grażyny Ladrowskiej ustawowo określona kolejność metod przekazywania dokumentacji nie jest przypadkowa.
Preferowane jest zatem udostępnienie dokumentów do wglądu w siedzibie podmiotu leczniczego. Jeśli więc uprawnione podmioty wyraźnie nie zadeklarują, w jaki sposób chcą uzyskać dostęp do oczekiwanych danych, należy przyjąć domniemanie, że dokumentacja powinna być przekazana do wglądu. Każda inna forma powinna być zatem wskazana jednoznacznie we wniosku iv. Opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej Ustawa nie nakazuje pobierania opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej (aczkolwiek w podmiotach leczniczych, ze względu na wymogi dotyczące prawidłowej gospodarki finansowej, pobieranie opłat powinno być zasadą). Podmiot udostępniający został jednak uprawniony do żądania takich opłat. W myśl art. 28 ust. 1 i 4 UPP może się ich domagać w sytuacji, gdy udostępnienie następuje w formie: 1. wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej, 2. kopii dokumentacji medycznej, 3. wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych, jeżeli podmiot wykonujący działalność leczniczą prowadzi dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. Z regulacji tej wynika zatem, że opłatą nie objęto udostępnienia oryginału dokumentacji oraz umożliwienia wglądu do niej w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Przepisy nie określają dolnej granicy opłat, ale wskazują jej górny limit. Ustawodawca posłużył się w tym zakresie tzw. systemem parametrycznym, odsyłając do współczynnika, jakim jest przeciętne wynagrodzenia w poprzednim kwartale (począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa GUS w Dzienniku Urzędowym RP Monitor Polski na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z 17.12.1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych). Wartość opłat jest zróżnicowana w zależności od sposobu udostępniania dokumentacji i nie może przekraczać:
1. 0,002 wspomnianego wynagrodzenia za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej oraz wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych; 2. 0,0002 wspomnianego wynagrodzenia jedną stronę kopii. Dla przykładu można zatem podać (uwzględniając obecną wartość tego wynagrodzenia, ustalonego za IV kwartał 2013 r., która wynosi 3823,32 zł), że opłaty te maksymalnie mogą być ustalone odpowiednio jako 7,64 zł oraz 0,76 zł (wartość przeciętnego wynagrodzenia jest cyklicznie podawana na stronie internetowej GUS pod adresem www.stat.gov.pl/gus w zakładce Komunikaty i obwieszczenia ). Warto dodać, że zgodnie z art. 24 ust. 1 pkt 9 UDL w podmiocie wykonującym działalność leczniczą wysokość opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej powinna być określona w jego regulaminie organizacyjnym. Odmowa udostępnienie dokumentacji oraz jej prawne konsekwencje Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie określa przyczyn i wymogów formalnych dotyczących odmowy udostępnienia dokumentacji. Jednakże w myśl 79 rozporządzenia z 2010 r. w przypadku, gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny. Z regulacji tej wynika zatem, że odmowa powinna posiadać postać pisemną. W orzecznictwie sądów administracyjnych podkreśla się jednak, że nie jest wymagane wydanie decyzji w rozumieniu Kodeksu postępowania administracyjnego, gdyż przepisy medycznoprawne nie określają takiej formy. W konsekwencji podmiot, który uzyskał odmowę, nie może złożyć od niej odwołania na zasadach przewidzianych w tym Kodeksie (art. 127 i nast. K.p.a.). Jednakże podmiot, któremu odmówiono dostępu do dokumentacji (w ogóle, albo w formie przez niego oczekiwanej) może wystąpić na drogę sądową. W judykaturze zarysowała się linia orzecznicza, że w takiej sytuacji możliwe jest wystąpienie do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego i złożenie tzw. skargi na bezczynność organu w trybie art. 3 2 pkt 8 ustawy Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (zob. wyrok Naczelnego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 19.5.2003 r., sygn. akt: OSA 1/03, OSA, 2003/4/114). Wniesienie takiej skargi nie wymaga spełnienia przez pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego) żadnych dodatkowych warunków (por. wyrok WSA w Rzeszowie z dnia 13.07.2010 r., sygn. akt: II SAB/Rz 29/10, LEX nr 602398). Po rozpatrzeniu sprawy Sąd może wydać wyrok zobowiązujący podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych do udostępnienia
dokumentacji. W przypadku gdy podmiot nie wykona wyroku, Sąd może nałożyć grzywnę w wysokości do dziesięciokrotnego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej w roku poprzednim, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego (art. 154 powołanej ustawy). W piśmiennictwie wskazuje się ponadto, że osoba, której odmówiono dostępu do dokumentacji może skorzystać także z drogi cywilnoprawnej i wystąpić z tzw. powództwem ustalającym, o którym mowa w art. 189 Kodeksu postępowania cywilnego. Dzięki niemu pacjent może uzyskać sądowe potwierdzenie, że przysługuje mu prawo do dokumentacji medycznej. Wydaje się, że ten tryb będzie może znaleźć zastosowanie wobec lekarzy prowadzących praktykę zawodową v. Biorąc pod uwagę omówione konsekwencje prawne, należy przyjąć, że podmiot zamierzający odmówić dostępu do dokumentacji, powinien przemyśleć swe stanowisko, a następnie szczegółowo uzasadnić jej w formie pisemnej. Materiał taki może być bowiem cennym dowodem w potencjalnym postępowaniu sądowym. i Por. Dokumentacja medyczna, pod red. U. Drozdowskiej, Warszawa 2011, s. 53. ii Por. G. Ladrowska, Prawo dostępu pacjenta i osób przez niego upoważnionych do dokumentacji medycznej, Prawo i Medycyna, Nr 1/2012, s. 20. iii Por. Dokumentacja medyczna, pod red. P. Pochopień, Warszawa, 2012, s. 117 118. iv Zob. G. Ladrowska, dz. cyt., s. 19. v Por. Dokumentacja medyczna, pod red. U. Drozdowskiej, s. 165.