PROCEDURA. Zasady udzielania informacji i udostępniania dokumentacji medycznej

Transkrypt

1 Strona 1 z 14 CEL: Ustalenie jednolitych zasad udzielania informacji pacjentom, przedstawicielom ustawowym pacjenta, osobom upoważnionym oraz organom i podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów. ZAKRES STOSOWANIA: We wszystkich komórkach organizacyjnych pionu lecznictwa Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii oraz innych komórkach udostępniających dokumentację medyczną. ODPOWIEDZIALNOŚĆ: Dyrektor Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii za zatwierdzenie niniejszej procedury oraz wydawanie zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej organom i podmiotom uprawnionym Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa za nadzorowanie zasad stosowania niniejszej procedury w komórkach organizacyjnych Lekarz kierujący Oddziałem/ Pododdziałem za wdrożenie i przestrzeganie zasad niniejszej procedury w obrębie danej komórki organizacyjnej Lekarz prowadzący za udzielanie informacji i udostępnianie dokumentacji w procesie przebiegu leczenia pacjenta Lekarz dyżurny Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii za udzielanie informacji i udostępnianie dokumentacji w nagłych i uzasadnionych przypadkach, poza godzinami pracy Archiwum Zakładowego Pielęgniarka Oddziałowa za udzielanie informacji medycznej z zakresu procesu pielęgnacji Sekretarka medyczna/ statystyk medyczny za przestrzeganie niniejszej procedury a w szczególności wydanie wniosków o wydawanie dokumentacji medycznej znajdującej się w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii Archiwum za udostępnienie dokumentacji medycznej zgodnie z niniejsza procedurą, przygotowanie kopii dokumentów oraz wysyłanie dokumentacji uprawnionym organom, prowadzenie rejestry wniosków i upoważnień. Upoważnieni pracownicy udostępniający dokumentacje medyczną za udostępnienie dokumentacji medycznej zgodnie z niniejsza procedurą, przygotowanie kopii dokumentów oraz wysyłanie dokumentacji uprawnionym organom. Stanowisko Imię i Nazwisko Data Podpis Opracował Specjalista ds. organizacyjno prawnych Pełnomocnik ZSZ Barbara Łysiak Agnieszka Zielińska r. Zatwierdził Dyrektor Teresa Zalewińska Cieślik

2 Strona 2 z Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych na jego wniosek Formularz F-P-PP-2.1 Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej znajdującej się w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii, bądź na wniosek osoby upoważnionej przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. 2. Dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) (Dz. U. UE. L. z 2016 r. Nr 119, str. 1 z późn. zm.). i Ustawie z dnia o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U poz.186) oraz w przepisach odrębnych. 3. Dokumentacja medyczna jest udostępniana: a) do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych lub w siedzibie Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzania notatek lub zdjęć, b) poprzez sporządzenie jej wyciągów (skrótowy dokument zawierający wybrane informacje lub dane z całości dokumentacji medycznej), odpisów (dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem), kopii (dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej w formie kopii albo odwzorowania cyfrowego skanu) lub wydruków sporządzonych na koszt osoby występującej o nią; c) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji

3 Strona 3 z 14 mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta. W dokumentacji Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii pozostawia się kserokopie oryginału chyba, że zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę, d) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, e) na informatycznym nośniku danych. 4. Zdjęcia RTG wykonane na kliszy, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu. 5. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w pkt. 3 ust. b) i e) pobierana jest opłata. 6. Dokumentacja medyczna udostępniana jest następującym podmiotom: f) podmiotom zewnętrznym: pacjentowi, lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym; podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych; organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, wojewodom, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli; medycznym towarzystwom naukowym, uczelniom medycznym; instytutom badawczym, specjalistom z poszczególnych dziedzin medycyny w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia kontroli na zlecenie ministra właściwego ds. zdrowia,

4 Strona 4 z 14 upoważnionym, przez podmiot tworzący Urząd Marszałkowski Województwa Małopolskiego osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do sprawowania nadzoru, ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem; uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek; organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem; podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów; zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta; komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub Agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji, osobom wykonującym zawód medyczny, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia albo procedury uzyskiwania innych certyfikatów jakości, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia, wojewódzkiej komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania, spadkobiercom w zakresie prowadzonego postepowania przed wojewódzką komisją ds. orzekania o zdarzeniach medycznych. g) Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych, bez

5 Strona 5 z 14 ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy na podstawie wniosku Formularz F-P-PP-2.3 Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej do celów naukowych wraz z oświadczeniem. Niezwłocznie po wykorzystaniu dokumentacji należy złożyć oświadczenie na Formularz F-P-PP-2.4 Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej do celów naukowych. h) podmiotom wewnętrznym: Dyrekcji Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii; personelowi medycznemu; auditorom wewnętrznym; sekretarkom medycznym/ statystykom medycznym; Pełnomocnikowi Zintegrowanego Systemu Zarządzania, Zespołu ds. analizy dokumentacji medycznej Członkom zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, w zakresie niezbędnym do wykonywania ich zadań. Inspektor ds. Archiwum i dokumentacji medycznej Osobom, przygotowującym się do wykonywania zawodów medycznych oraz kształcącym się osobom wykonującym zawód medyczny, w zakresie niezbędnym do realizacji celów dydaktycznych. Osoby te zobowiązane są do zachowania w tajemnicy informacji zawartych w dokumentacji medycznej, także po śmierci pacjenta. 7. Każdy pracownik, który nie ma pewności czy w świetle obowiązujących przepisów i procedur może udostępnić dokumentację ma obowiązek zwrócić się do Administratora Bezpieczeństwa Informacji (ABI) zgodnie z procedurą Klasyfikacji informacji w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej: a. Zasady udostępniania archiwalnej dokumentacji medycznej wewnątrz Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii:

6 Strona 6 z Podstawą udostępnienia dokumentacji wewnątrz szpitala jest wypełniona karta udostępniania Załącznik Karta udostępnienia i zwrotu. 2. Korzystający z dokumentacji ponosi pełną odpowiedzialność za stan udostępnionej dokumentacji oraz jej kompletność. 3. Zwrot wypożyczonej dokumentacji potwierdza się na karcie udostępniania, sprawdzeniu podlega również stan zwróconej dokumentacji. 4. Każdorazowo, fakt udostępnienia oraz zwrotu dokumentacji zostaje również odnotowany w wykazie dokumentów historii choroby Formularz - Wykaz dokumentów historii choroby, który w przypadku udostępnienia dokumentacji przechowywany jest w Archiwum. Po zwróceniu dokumentacji wykaz dołączany jest do dokumentacji. 5. Karty udostępniania dokumentacji przechowuje się w Archiwum zakładowym w kolejności numerów w specjalnej teczce zaznaczając na karcie zwroty dokumentacji. b. Zasady udostępniania dokumentacji medycznej na zewnątrz Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii: 1. Dokumentację udostępnia się na zewnątrz Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii w formie wyciągu, kopii, bądź odpisów chyba, że uprawniony organ żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. 2. Udostępnienie dokumentacji medycznej pacjenta na zewnątrz Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i ortopedii organom i podmiotom uprawnionym następuje na podstawie decyzji Dyrektora Centrum. 3. Podstawą udostępniania dokumentacji jest: a) zakładom ubezpieczeniowym - złożenie oświadczenia o posiadaniu zgody pacjenta na udostępnianie dokumentacji, b) innym podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów - pisemne żądanie udostępnienia dokumentacji medycznej, c) pacjentom, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie prze niego upoważnionej:

7 Strona 7 z 14 złożenie pisemnego wniosku Formularz Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej znajdującej się w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii, który można pobrać: na Oddziałach Szpitalnych (Oddział Chirurgii Urazowej, Ortopedii i Rehabilitacji, Oddział Rehabilitacji z Pododdziałami Rehabilitacji Dziennej i Rehabilitacji Neurologicznej) w sekretariatach; w Dziale Administracji, ze strony internetowej Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii. w przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, należy dodatkowo złożyć Formularz F-P-PP-2.2 Upoważnienie do wydania dokumentacji medycznej znajdującej się w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii, każdy przypadek udostępniania dokumentacji instytucji lub innej osobie niż pacjent, Inspektor ds. archiwum i dokumentacji medycznej, ewidencjonuje i zgłasza niezwłocznie do Inspektora Ochrony Danych (IOD), który dokonuje adnotacji na wniosku o udostępnienie czy w świetle obowiązujących przepisów dokumentacji może zostać udostępniona, wnioski o wydanie dokumentacji medycznej znajdującej się w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii, można składać od poniedziałku do piątku w dni robocze w Sekretariacie Dyrekcji (Budynek nr 4) Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii w godz lub przesłać na adres Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii, wniosek o udostępnienie zostaje przekazany: jeżeli dotyczy dokumentacji medycznej z leczenia w Zespole Poradni Specjalistycznych do budynku 5 lub 16, w pozostałych przypadkach Inspektorowi ds. archiwum i dokumentacji medycznej, dokumentację medyczną w przypadku:

8 Strona 8 z 14 Zespołu Poradni Specjalistycznych przygotowują, udostępniają na postawie złożonego wniosku i pobierają opłaty sekretarki/ rejestratorki medyczne budynku nr 5 i 16. Po udostępnieniu dokumentacji kserokopia wniosku zostaje niezwłocznie przekazana Inspektorowi ds. archiwum i dokumentacji medycznej, który prowadzi centralny rejestr udostępniania dokumentacji medycznej, Oddziału Chirurgii Urazowej, Ortopedii i Rehabilitacji oraz Oddziału Rehabilitacji z Pododdziałami Rehabilitacji Dziennej i Neurologicznej, a także w przypadku dokumentacji medycznej będącej materiałem archiwalnym na stanie Archiwum udostępnia Inspektorowi ds. archiwum i dokumentacji medycznej, udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w terminie 7 dni roboczych licząc od daty złożenia wniosku, odbiór dokumentacji medycznej w Archiwum (Budynek nr 10) od poniedziałku do piątku w godz lub bezpośrednio w budynku nr 5 lub 16, przy odbiorze dokumentacji medycznej należy potwierdzić tożsamość dowodem osobistym lub innym dokumentem urzędowym ze zdjęciem, oryginał wniosku o wydanie dokumentacji medycznej znajdującej się w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii zostaje dołączony do historii choroby, kserokopie wniosków o wydanie dokumentacji medycznej znajdującej się w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii oraz upoważnień przechowuje się w kolejności numerów w centralnym rejestrze przez Inspektora ds. archiwum i dokumentacji medycznej. 4. W przypadku, gdy udostępniany lub wydawany jest oryginał dokumentacji na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować

9 Strona 9 z 14 zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta, należy zastrzec obowiązek zwrotu dokumentacji, a odbiór dokumentacji musi zostać potwierdzony. W Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii pozostaje kopia dokumentacji. 5. Zwrot wypożyczonej, oryginalnej dokumentacji potwierdza Inspektor ds. Archiwum i dokumentacji medycznej, który sprawdza kompletność i stan zwróconej dokumentacji za potwierdzeniem. 6. Koszty udostępnienia dokumentacji podmiotom, ponoszą te podmioty według ceny zawartej w Zarządzeniu Dyrektora. 7. Inspektor ds. dokumentacji medycznej i archiwum prowadzi centralny rejestr udostępniania dokumentacji medycznej zawierający: imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja, sposób udostepnienia dokumentacji medycznej, zakres udostępnionej dokumentacji medycznej, imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, nazwę uprawnionego organu lub podmiotu, której została udostępniona dokumentacja medyczna, imię (imiona) i nazwisko oraz podpisy osoby, która udostępniła dokumentację medyczną, datę udostepnienia dokumentacji medycznej. c. Udostępnianie dokumentacji medycznej archiwalnej poza godzinami pracy Archiwum: 1. Poza godzinami pracy Archiwum dostęp do dokumentacji medycznej znajdującej się w archiwum Krakowskiego Centrum Rehabilitacji i Ortopedii posiada lekarz dyżurny Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. 2. Lekarz dyżurny z oddziału zgłasza lekarzowi dyżurnemu Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii potrzebę udostępnienia archiwalnej dokumentacji medycznej,

10 Strona 10 z Lekarz dyżurny z oddziału wypełnia Formularz Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej znajdującej się w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii. 4. Lekarz dyżurny Oddziału Anestezjologii i Intensywnej terapii udostępnia oryginał dokumentacji medycznej w czasie nieprzekraczającym 1 godziny. d. Odpłatność za udostępnienie. 1. Prawo wglądu do dokumentacji medycznej odbywa się na miejscu w Krakowskim Centrum Rehabilitacji i Ortopedii i jest całkowicie nieodpłatne. Każdy pacjent może zapoznać się (osobiście lub przez upoważnioną osobę) ze swoją dokumentacją nieodpłatnie "na miejscu", w domyśle w godzinach pracy podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych: w budynku Archiwum (Budynek nr 10) w obecności Inspektora ds. Archiwum i dokumentacji medycznej, w wydzielonych pomieszczeniach w Oddziałów w obecności lekarza prowadzącego. 2. Za sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii, dokumentacji medycznej szpital pobiera opłatę, która wynosi: za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej do wysokości nie większej niż 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej "Monitor Polski" na podstawie art. 20 pkt. 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych; jedną stronę kopii albo wydruk dokumentacji medycznej do wysokości nie większej niż 0, przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa wyżej, udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych, jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej do wysokości nie większej niż 0, 0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa wyżej,

11 Strona 11 z Wysokość opłaty, zawiera podatek od towarów i usług. 4. Dyrektor Centrum kwotę należności za wydanie dokumentacji określa Zarządzeniem wewnętrznym. 5. Koszty wysyłki dokumentacji medycznej pocztą, ponosi pacjent, osoba upoważniona przez pacjenta oraz podmiot któremu udostępniana jest dokumentacja medyczna, w wysokości ustalonej zgodnie z cennikiem opłat Poczty Polskiej lub innego operatora. 6. W przypadku nie odebrania zleconej do kopiowania dokumentacji medycznej: pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy, osoba upoważniona przez pacjenta, pokrywa koszty sporządzonej kopii i wyraża zgodę na wystawienie faktury bez podpisu osoby uprawnionej do otrzymania faktury. e. Przechowywanie dokumentacji medycznej: 1. Krakowskie Centrum Rehabilitacji i Ortopedii przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem: dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon; dokumentacji medycznej zawierającej dane niezbędne do monitorowania losów krwi i jej składników, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie; skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres: a) 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia zdrowotnego będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;

12 Strona 12 z 14 b) 2 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wystawiono skierowanie - w przypadku gdy świadczenie zdrowotne nie zostało udzielone z powodu niezgłoszenia się pacjenta w ustalonym terminie, chyba że pacjent odebrał skierowanie 2. Po upływie okresów wymienionych w pkt. 1 dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. 3. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może zostać wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta.

13 Strona 13 z 14 Załącznik: Karta udostępnienia akt nr.**) Pieczątka komórki organiz. Data 2.r. Termin zwrotu akt **) **) Proszę o udostępnienie *) wypożyczenie *) akt powstałych w komórce org. z lat... o znakach. I upoważniam do ich wykorzystania *) odbioru *) Pana (Panią *)... Podpis Zezwalam na udostępnienie *) wypożyczenie *) wymienionych wyżej akt.... Data i podpis *) Zbędne skreślić **) Wypełnia pracownik Archiwum

14 Strona 14 z 14 Potwierdzam odbiór wymienionych na odwrotnej stronie akt tomów. kart Data:.../ Podpis: r. Adnotacje o zwrocie akt: Podpis oddającego Akta zwrócono do składnicy dn.. / Podpis odbierającego