Zarządzenie nr 17 /2013 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie z dnia 07. 02.2013r.



Podobne dokumenty
Zarządzenie nr 365/2013 Burmistrza Miasta i Gminy Łasin z dnia 11 września 2013r.

Burmistrza Miasta Koła. z dnia 27 czerwca 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 11/2015

ZARZĄDZENIE Nr 65/2012 Wójta Gminy w Orłach z dnia 12 czerwca 2012 r.

Zarządzenie Nr 5/2017 Dyrektora Samorządowego Centrum Usług Wspólnych w Tarnobrzegu z dnia 2 stycznia 2017 r.

ZARZĄDZENIE Nr 11/2007 Dyrektora Zarządu Mienia m.st. Warszawy z dnia 30 marca 2007 roku

Zarządzenie Wewnętrzne Nr 17 / 2016 Dyrektora Zakładu Budynków Komunalnych w Czeladzi. z dnia 5 maja 2016r.

ZARZĄDZENIE Nr 20/14/15 Rektora Politechniki Śląskiej z dnia 30 grudnia 2014 roku

Zarządzenie Nr 588/2011 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 29 czerwca 2011r.

Zarządzenie nr 25/2017 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej i Wsparcia Rodziny w Dąbrowie Tarnowskiej z dnia r.

Kalkulacja kosztów ryczałtu samochodowego. 2.koszt przejazdu przy spalaniu średnio 9 litrów na 100 km - 9 x 5,17 =46,53 : 100km = 0,47zł do 900cm 3

WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESIĘCZNEGO LIMITU PRZEBIEGU KILOMETRÓW. 1. Proszę o przyznanie miesięcznego limitu przebiegu kilometrów w wysokości... km.

Zarządzenie Nr 1/2013 Dyrektora Zarządu Jednostek Oświatowych- JB z dnia 15 marca 2013 r.

Zarządzenie Nr 4245/2018 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 24 maja 2018 r.

Zarządzenie Nr 717/2011 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 11 sierpnia 2011r.

Burmistrza Tyszowiec

42 DECYZJA NR 104 KOMENDANTA GŁÓWNEGO POLICJI

ZARZĄDZENIE NR 178/2003 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 7 lutego 2003 r.

- zawarcie umowy cywilnoprawnej na korzystanie w podróży służbowej z samochodu niebędącego własnością pracodawcy (zał. Nr 1).

Zarządzenie Nr 4577/2014 Prezydenta Miasta Płocka z dnia 16 czerwca 2014r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu udzielania i rozliczania delegacji Wzór polecenia wyjazdu służbowego

INSTRUKCJA W ZAKRESIE PODRÓŻY SŁUŻBOWYCH ŻOŁNIERZY ZAWODOWYCH I PRACOWNIKÓW WOJSKA W JW 4213 ORAZ PODODDZIAŁACH BĘDĄCYCH NA ZAOPATRZENIU

ZARZĄDZENIE NR 256/2017 WÓJTA GMINY HAJNÓWKA z dnia 01 marca 2017 roku

Regulamin korzystania z samochodu służbowego Urzędu Gminy Oleśnica. Rozdział I Postanowienia ogólne.

Jak ewidencjonować w księgach rachunkowych pracodawcy koszty związane z używaniem tych samochodów?

W celu racjonalnego wykorzystania środków na podróże służbowe zarządzam co następuje: 1

ZARZĄDZENIE Nr r/7/2012 Wójta Gminy Chojnice z dnia 09 stycznia 2012 roku. Zarządzam, co następuje:

Na podstawie 16 ust. 5 pkt Statutu Stowarzyszenia Lokalna Grupa Rybacka 7 Ryb, Walne Zebranie Członków uchwala co następuje:

USTALENIA KONTROLERÓW REGIONALNEJ IZBY OBRACHUNKOWEJ W ZAKRESIE PODRÓŻY SŁUŻBOWYCH PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY GRUNWALD

ZARZĄDZENIE NR 124/13 PREZYDENTA MIASTA ZDUŃSKA WOLA z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie wprowadzenia Instrukcji rozliczania kosztów podróży służbowej

Zarządzenie Nr Vl/304/12 Burmistrza Miasta Lubartów z dnia 27 sierpnia 2012 roku

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 12 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 7/2015R. KIEROWNIKA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W POSTOMINIE

ZARZĄDZENIE NR 6/2015 WÓJTA GMINY WODZIERADY z dnia 20 stycznia 2015 r.

PISMO OKÓLNE Nr 1/2007 Rektora Politechniki Lubelskiej w Lublinie z dnia 31 stycznia 2007 roku

ZARZĄDZENIE Nr 322/17 WÓJTA GMINY STRZELECZKI. z dnia 13 czerwca 2017 r.

Zarządzenie Nr Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Pabianicach. z dnia 14 października 2014r

ZARZĄDZENIE Nr 6/12 Dyrektora Centrum Kultury i Sportu w Postominie z dnia 10 kwietnia 2012 roku

ZARZADZENIE Nr 153/2009 Burmistrza Czchowa z dnia 30 października 2009 roku

ZASADY KORZYSTANIA Z OBSŁUGI TRANSPORTOWEJ W URZĘDZIE MIEJSKIM W ŁOMŻY ZASADY OGÓLNE

I. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE NR 194/2013 WÓJTA GMINY POSTOMINO. z dnia 1 października 2013 r.

Zarządzenie Nr 68/2012 Wójta Gminy Parchowo z dnia 24 lipca 2012r.

I. Postanowienia ogólne

ZARZĄDZENIE WEWNĘTRZNE NR 13 /2013 NACZELNIKA URZĘDU SKARBOWEGO W SOSNOWCU Z DNIA 22 MAJA 2013

ZARZĄDZENIE WEWNĘTRZNE NR 98/10 STAROSTY RACIBORSKIEGO. z dnia 23 sierpnia 2010 r.

37/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW

ZARZĄDZENIE NR 7/07. z dnia r.

ZARZĄDZENIE Nr 3805/2014 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA z dnia r.

Accounting Alert 4/2012

Burmistrz Radłowa. 1. Imię i nazwisko dziecka: 2. Data urodzenia:.. 3. Adres zamieszkania:..

Zarówno wspomniana w pytaniu kilometrówka, jak i ryczałt, co do zasady:

Instrukcja rozliczania kosztów podróży służbowej

Zarządzenie Nr 42/2006/2007 Rektora Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego z dnia 27 lutego 2007 roku

Na podstawie: - art. 56 ustawy z dnia 20 czerwca 1985 r. o prokuraturze (tekst jednolity Dz. U Nr 7, poz. 39 z 2008 r. j. t.),

U C H W A Ł A nr 91/2007 Zarządu Głównego Polskiego Związku Motorowego z dnia 17 listopada 2007 r.

ZARZĄDZENIE nr 1/2014 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 2 stycznia 2014 r.

Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 12 listopada 2015 r.

REGULAMIN. dowozu i dofinansowania dojazdu uczniów niepełnosprawnych z terenu miasta i gminy do szkół (placówek).

ZARZĄDZENIE NR 16/2015 STAROSTY RAWSKIEGO. z dnia 14 lipca 2015 r.

Zarządzenie Nr 170/14 Wójta Gminy Mogilany z dnia 10 października 2014 roku

Zarządzenie Nr 60/15 Burmistrza Miasta Bielsk Podlaski z dnia 19 marca 2015 roku

Burmistrz Miasta Pułtusk Wojciech Dębski. ORiN/MW/MW

ZARZĄDZENIE NR 8/2014R. KIEROWNIKA GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W POSTOMINIE

Uchwala Nr Rady Gminy Tarnów Opolski Z dnia 23 marca 2015 r.

Zarządzenie Nr 41/2013 Wójta Gminy Kurów z dnia 13 sierpnia 2013 roku

ZARZĄDZENIE Nr 54/2014 Wójta Gminy Sochaczew z dnia 31 grudnia 2014 r.

ZARZĄDZENIE NR 6/15 WÓJTA GMINY OLEŚNICA. z dnia 3 lutego 2015 r. zmieniające Regulamin użytkowania samochodów służbowych Urzędu Gminy Oleśnica.

Umowa zlecenia nr...

ZARZĄDZENIE NR 112/2013 STAROSTY RACIBORSKIEGO. z dnia 22 października 2013 r.

4 1. Pracownik ubiegający się o wydanie polecenia wyjazdu służbowego za granicę na wykonanie zadań określonych w 2, składa do Działu Nauki i Współprac

WÓJTA GMINY STANISŁAWÓW

Umowa o użytkowanie samochodu służbowego do celów służbowych i prywatnych

Zarządzenie Nr 44/2018 Wójta Gminy Ostróda z dnia 30 marca 2018 r.

Ewidencja przebiegu pojazdu

ZARZĄDZENIE NR 7/2014. Kierownika Administracji Mieszkań Komunalnych w Lubaniu. z dnia r.

REGULAMIN ZWROTU KOSZTÓW DOJAZDÓW Uczestników/Uczestniczek (osób fizycznych), w ramach projektu Spółdzielnie socjalne nowej ery.

ZARZĄDZENIE NR 34/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY Pierzchnica. z dnia 24 stycznia 2019 roku

ZARZĄDZENIE NR 43/2011. Wójta Gminy Krasne. z dnia 21 października 2011 roku

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 WÓJTA GMINY WARLUBIE. z dnia 21 września 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 40/2017 WÓJTA GMINY GNIEZNO. z dnia 1 września 2017 r.

w sprawie ustalenia zasad przyznawania i korzystania ze służbowych telefonów komórkowych w Urzędzie Gminy Stanisławów

ZARZĄDZENIE NR 16/2014 STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 22 maja 2014 r.

Zarządzenie Nr 17/2014 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Lubaniu z dnia 24 grudnia 2014 roku

DYREKTORA GENERALNEGO MINISTERSTWA ŚRODOWISKA

Zarządzenie Nr OR Wójta Gminy Zbrosławice z dnia 29 lutego 2016 r.

Zarządzenie Nr 11/2013 STAROSTY GOŁDAPSKIEGO z dnia 29 marca 2013 roku

Zarządzenie Nr 30 /2016 Burmistrza Miasta i Gminy Prabuty z dnia r.

Zarządzenie nr 15/13/14 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 9 im. Orląt Lwowskich w Tarnowie z dnia: 24 stycznia 2014r.

Regulamin udzielania i rozliczania delegacji służbowych w Kuratorium Oświaty w Gdańsku

DOWÓD ZASTĘPCZY NR...

ZARZĄDZENIE NR 324/2015 PREZYDENTA MIASTA SOPOTU Z DNIA

Zarządzenie nr 0050/107/2015 Wójta Gminy Bojszowy z dnia 22 grudnia 2015 roku

Instrukcja w sprawie określenia zasad delegowania i rozliczania kosztów podróży służbowych pracowników Uniwersytetu Rzeszowskiego

ZARZĄDZENIE Nr 295/2017 Prezydenta Miasta Bolesławiec. z dnia 5 października 2017 r.

3. Nie jest dopuszczalne dokonywanie wydatków stanowiących prywatne wydatki użytkownika karty za pomocą służbowej karty płatniczej.

ZARZĄDZENIE NR 25/2013. STAROSTY NOWODWORSKIEGO z dnia 2 kwietnia 2013 r.

Wniosek o zwrot kosztów przejazdu ucznia niepełnosprawnego

ZARZĄDZENIE nr 6 /2016 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie z dnia 20 stycznia 2016 r.

7. Podstawą rozliczenia kosztów przejazdu prywatnym samochodem dla celów podróży krajowej lub zagranicznej są umowa o przejazd samochodem prywatnym

Transkrypt:

Or. 0050.17.2013 Zarządzenie nr 17 /2013 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie z dnia 07. 02.2013r. w sprawie warunków oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do jazd lokalnych w celach służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów będących własnością, współwłasnością lub pozostających w użytkowaniu pracowników Urzędu Miejskiego w Kowalewie Pomorskim. Na podstawie art. 33 ust.3 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (Dz.U. z 2001 r.,nr 142,poz 151 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. z 2002r. Nr 27 poz 271 z późn. zm.) zarządzam, co następuje: 1 1.Zwrot kosztów używania przez pracownika w celach służbowych do jazd lokalnych smochodu osobowego, motocykla lub motoroweru będącego jego własnością, współwłasnością lub pozostającego w jego użytkowaniu i zwanego dalej pojazdem następuje na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej między pracodawcą a pracownikiem w sprawie używania pojazdu do celów służbowych na warunkach określonych w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 marca 2002r. w sprawie warunków ustalania oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów nie będących własnością pracodawcy (Dz.U. z 2002 r. Nr 27 poz 271 z późn. zm.). 2.W umowie zostaną określone zasady zwrotu kosztów w przypadku: a) ryczałtu na jazdy lokalne (miesięczny limit kilometrów), według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do niniejszego Zarządzenia lub b) faktycznie przejechanych kilometrów ( tzw. kilometrówka), według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszego Zarządzenia. 3.Przez jazdę lokalną rozumie się jazdę w granicach administracyjnych Gminy Kowalewo Pomorskie, w której znajduje się siedziba pracodawcy i stałe miejsce pracy pracownika. 2 1.Wypłata ryczałtu, o którym mowa w 1 pkt 2a, może nastąpić po złożeniu przez pracownika pisemnego oświadczenia o używaniu przez niego pojazdu do celów służbowych w danym miesiącu. 2.Oświadczenie to powinno zawierać dane dotyczące pojazdu (pojemność silnika, marka, numer rejestracyjny) oraz określać ilość dni nieobecności pracownika w miejscu pracy w danym miesiącu z powodu choroby, urlopu, podróży służbowej trwającej dłużej niż 8 godzin lub innej nieobecności, a także ilość dni, w których pracownik nie dysponował pojazdem do celów służbowych. 3.Kwotę ryczałtu zmniejsza się o jedną dwudziestą drugą za każdy roboczy dzień nieobecności pracownika w miejscu pracy z powodu choroby, urlopu, podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin lub innej nieobecności oraz za każdy dzień roboczy, w których pracownik nie dysponował pojazdem do celów służbowych. 4.Oświadczenie należy składać do pracownika ds. kadr w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, za który przysługuje ryczałt.pracownik ds. kadr poświadcza prawidłowość danych podanych w oświadczeniu i przekazuje do Referatu Finansowego. 5.Kwotę ryczałtu wypłaca się w terminie do 20 dnia miesiąca następującego po miesiącu, za który przysługuje ryczałt. 6.Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 3 do niniejszego Zarządzenia.

3 1.Zwrot kosztów w oparciu o faktyczycznie przejechane kilometry tzw. kilometrówka, o której mowa w 1 pkt 2b rozlicza się w okresach miesięcznych jako iloczyn faktycznie przejechanych kilometrów i stawki za 1 km przebiegu pojazdu. Ta forma rozliczeń wymaga prowadzenia ewidencji przebiegu pojazdu. 2.Podstawą zwrotu wydatków wynikających z faktycznie przejechanych kilometrów jest prowadzona przez pracownika ewidencja przebiegu pojazdu, według wzoru stanowiącego załącznik nr 4 do niniejszego Zarządzenia. 4 Podawanie nieprawdziwych informacji w oświadczeniu o używaniu pojazdu do celów służbowych i w ewidencji przebiegu pojazdu zagrożone jest sankcjami przewidzianymi przepisami prawa. Wykonanie zarządzenia powierzam Sekretarzowi i Skarbnikowi Gminy Kowalewo Pomorskie. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. 5 6 M.Piróg BURMISTRZ /-/ Andrzej Grabowski

Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 17/2013 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie UMOWA W SPRAWIE UŻYWANIA SAMOCHODU PRYWATNEGO DO CELÓW SŁUŻBOWYCH Zawarta dnia...pomiędzy Urzędem Miejskim w Kowalewie Pom. reprezentowanym przez: p. Andrzeja Grabowskiego -Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie, zwanym w umowie Pracodawcą, a p.... zamieszkałym zwanym w umowie Pracownikiem. 1 Zobowiązuje się pracownika do używania samochodu osobowego marki... o numerze rejestracyjnym...o pojemności silnika... zwanego w umowie samochodem prywatnym do celów służbowych związanych z działalnością pracodawcy. 2 1.Pracodawca wyraża zgodę na używanie przez Pracownika samochodu prywatnego do celów służbowych w jazdach lokalnych. 2.Pracodawca ustala pracownikowi limit w jazdach lokalnych...km. 3. Miesięczny ryczałt jest obliczany jako iloczyn miesięcznego limitu określonego w ust.2 i stawki za 1 km przebiegu, wynikającej z aktualnie obowiązujących przepisów dotyczących zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych nie będących własnością pracodawcy. 4.Zwrot kosztów nastąpi po złożeniu przez pracownika oświadczenia o używaniu samochodu prywatnego, o którym mowa w 1 do celów służbowych do dnia 10-go następującego po miesiącu, w którym samochód był używany. 5. W kwestiach nieuregulowanych będą miały zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego i rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25.03.2002r. w sprawie warunków ustalenia oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawców (Dz.U. z 2002r. Nr 27, poz. 271 z późn. zm.) 3 Pracownik zobowiązuje się do niezwłocznego zawiadomienia Pracodawcy o zbyciu bądź utracie pojazdu określonego w 1 niniejszej umowy. 4 Umowa zostaje zawarta na czas określony, tj. od dnia... do dnia... 5 Umowa może zostać rozwiązana przez każdą ze stron za 14-dniowym okresem wypowiedzenia. 6 Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważnosci. 7 Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Pracownik: Pracodawca:...... M.Piróg

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 17/2013 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie UMOWA W SPRAWIE UŻYWANIA SAMOCHODU PRYWATNEGO DO CELÓW SŁUŻBOWYCH Zawarta dnia... pomiędzy Urzędem Miejskim w Kowalewie Pom. reprezentowanym przez: p. Andrzeja Grabowskiego -Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie, zwanym w umowie Pracodawcą, a p.... zam.... zwanym w umowie Pracownikiem. 1 Zobowiązuje się pracownika do używania samochodu osobowego marki... o numerze rejestracyjnym...o pojemności silnika... zwanego w umowie samochodem prywatnym do celów służbowych związanych z działalnością pracodawcy. 2 1.Pracodawca wyraża zgodę na używanie przez Pracownika samochodu prywatnego do celów służbowych w jazdach lokalnych. 2.Pracodawca będzie rozliczał koszty używania samochodu w oparciu o liczbę faktycznie przejechanych kilometrów (tzw. kilomertówka) 3.Pracownik jest zobowiązany do prowadzenia ewidencji przebiegu pojazdu wg zasad przewidzianych w ustawie z dnia 26 lipca 1991 o podatku dochodowym od osób fizycznych ( tekst jednolity Dz.U. z 2012 r. poz.361 z późn. zm. ). 4.Wysokość zwrotu kosztów będzie obliczana w każdym miesiącu za miesiąc poprzedni według aktualnie obowiązujących przepisów dotyczących zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów niebędących własnością pracodwacy po złożeniu przez pracownika ewidencji przebiegu pojazdów do celów służbowych. 5. W kwestiach nieuregulowanych będą miały zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego i rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25.03.2002r. w sprawie warunków ustalenia oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów nie będących własnością pracodawców (Dz.U. z 2002r. Nr 27, poz. 271 z późn. zm.) 3 Pracownik zobowiązuje się do niezwłocznego zawiadomienia Pracodawcy o zbyciu bądź utracie pojazdu określonego w 1 niniejszej umowy. 4 Umowa zostaje zawarta na czas określony, tj. od dnia...do dnia... 5 Umowa może zostać rozwiązana przez każdą ze stron za 14-dniowym okresem wypowiedzenia. 6 Wszelkie zmiany umowy wymagają zachowania formy pisemnej pod rygorem nieważnosci. 7 Umowę sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. Pracownik: Pracodawca:...... M.Piróg

Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 17/2013 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie... (imię i nazwisko) Kowalewo Pom, dnia...... (jednostka organizacyjna) OŚWIADCZENIE Referat Finansowy Niniejszym oświadczam, że w miesiącu... roku na podstawie umowy nr..., z dnia... r. używałam(łem) prywatny samochód o numerach rejestracyjnych... do realizacji zadań służbowych. Informuję, że w w/w okresie. dni byłam(łem) nieobecna(y) w pracy z powodu: urlopu, choroby, innej nieobecności, podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin. w/m Wyliczenie: 1. Przyznany limit -.. km 2. Stawka za 1 km -... zł wg pojemności silnika 3. Kwota ryczałtu /1x 2/ -... zł 4. Zmniejszenie o 1/22 kwoty ryczałtu za każdy dzień nieobecności...zł 5. Kwota należności brutto -...zł 6. Kwota podatku dochodowego od osób fizycznych (stawka 18 % w zaokrągleniu do pełnych zł) -...,00 zł 7. Kwota do wypłaty netto /5-6/ -... zł Słownie zł:...... ( podpis pracownika) Sprawdzono pod względem Sprawdzono pod względem merytorycznym formalnym i rachunkowym...... (data i podpis) (data i podpis)

... /imię i nazwisko/ Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 17/2013 Burmistrza Miasta Kowalewo Pomorskie... /Nr rej.pojazdu, pojemność silnika/ EWIDENCJA PRZEBIEGU POJAZDU za... miesiąc/rok L.p Data wyjazdu Opis trasy wyjazdu (skąddokąd) Cel wyjazdu Liczba faktycznie przejachanych kilometrów Stawka za 1 km Wartość Podpis przełożonego Uwagi Podsumowanie...... /podpis składającego ewidencję przebiegu pojazdu/ Niniejszym potwierdzam, że Pan/Pani...w miesiącu...20...r. wykorzystał/a pojazd jak wyżej do celów służbowych jak w niniejszym wykazie.... /data i podpis pracodawcy lub osoby przez niego upoważnionej/