PRZEGL Nr 4 EPIDEMIOL 2005; 59:903 913 Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu 903 Krzysztof Korzeniewski SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA AFGANISTANU Wojskowy Instytut Medyczny, Zak³ad Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni Kierownik: Romuald Olszañski Afganistan jest jednym z najniebezpieczniejszych do podró owania krajów na œwiecie. W pracy przedstawiono informacje na temat aktualnych zagro eñ epidemiologicznych, z jakimi mog¹ siê spotkaæ osoby wyje d aj¹ce do Afganistanu. S³owa kluczowe: Afganistan, zagro enia epidemiologiczne Key words: Afghanistan, epidemiological hazards WSTÊP Wyjazd do Afganistanu w chwili obecnej stanowi realne zagro enie dla zdrowia i ycia (37,53). Zniszczona infrastruktura kraju, niski stan sanitarno-higieniczny i epidemiologiczny oraz niski poziom opieki medycznej (brak personelu lekarskiego, niedostatek podstawowych leków i podstawowych œrodków higieny) sprzyjaj¹ szerzeniu siê wielu chorób zakaÿnych i niezakaÿnych (14,58,75). A 70% opieki zdrowotnej funkcjonuj¹cej w Afganistanie jest uzale nione od pomocy zagranicznej organizacji humanitarnych (21,46,65). Afganistan jest rejonem szczególnego zagro enia atakami o pod³o u terrorystycznym i kryminalnym. Na porz¹dku dziennym dochodzi do zamachów bombowych, porwañ, kradzie y, których celem s¹ cudzoziemcy. Na terenie ca³ego kraju mo na spotkaæ pozosta³oœci po latach wojny, z których najwiêksze zagro enie stanowi¹ miny i niewybuchy. Istotnym zagro eniem jest równie podró owanie po afgañskich drogach, które znajduj¹ siê w katastrofalnym stanie technicznym, na co nak³ada siê ca³kowity brak respektowania zasad kodeksu drogowego przez lokalnych kierowców, wynikaj¹cy z braku podstawowej wiedzy na ten temat (34,37). W lipcu 2005 roku ludnoœæ kraju by³a szacowana na 29 929 000, ale s¹ to dane przybli one ze wzglêdu na utrzymuj¹ce siê od wielu lat ruchy migracyjne Afgañczyków, zarówno poza granice kraju, g³ównie do Pakistanu i Iranu (wyemigrowa³o oko³o 5 milionów ludzi, z których powróci³o 3,1 miliona), jak i wewn¹trz kraju (oko³o 2 miliony migracji wewnêtrznej w czasie wojny domowej; obecnie liczba uchodÿców wewnêtrznych jest szacowana na 200 000) (72,74). Fatalnie przedstawia siê stan afgañskiej oœwiaty. Zaledwie 36% dzieci uczêszcza do szkó³ podstawowych (21% dziewcz¹t i 51% ch³opców) (64). Najgorzej sytuacja przedstawia siê w prowincjach po³udniowych, gdzie zaledwie 1% dziewcz¹t ma dostêp do

K Korzeniewski 904 Nr 4 edukacji (3). 60% spoœród 7 tysiêcy afgañskich szkó³ jest doszczêtnie zniszczonych. Walcz¹ce podczas wojny domowej strony nie waha³y siê podk³adaæ min nawet w obiektach szkolnych i ich najbli szym otoczeniu (59). Nauczanie prowadzone jest na niskim poziomie, gdy zaledwie 15% nauczycieli ma przygotowanie zawodowe (56). W chwili obecnej zaledwie 28,7% Afgañczyków powy ej 15 roku ycia umie czytaæ i pisaæ, z czego wœród kobiet zaledwie 14,1%, co jest jednym z najni szych wskaÿników na œwiecie (3). Afganistan nale y do krajów o najwy szym przyroœcie naturalnym kszta³tuj¹cym siê w 2005 roku na poziomie 4,77% w stosunku rocznym. Wspó³czynnik p³odnoœci wynosi 6,75 dzieci na 1 afgañsk¹ kobietê. W 1979 roku kraj zamieszkiwa³o 15 682 000 mieszkañców, tak wiêc, w ci¹gu æwieræwiecza nast¹pi³ przyrost ludnoœci o ponad 90%, mimo wysokiej œmiertelnoœci spowodowanej dzia³aniami wojennymi i wysokiej umieralnoœci, bêd¹cej wynikiem g³odu i chorób. Wed³ug obliczeñ ONZ, przy utrzymuj¹cym siê na obecnym poziomie przyroœcie naturalnym, liczba ludnoœci Afganistanu w 2050 roku mo e wzrosn¹æ a do 97 milionów! Spo³eczeñstwo afgañskie pod wzglêdem wieku jest bardzo m³ode. W 2005 roku a 44,7% populacji mia³o poni ej 14 lat, 52,9% by³o w przedziale wiekowym 15-64 lata i zaledwie 2,4% w wieku powy ej 65 lat. Œrednia wieku statystycznego Afgañczyka wynosi 17,56 roku. WskaŸniki demograficzne dotycz¹ce stanu zdrowia populacji Afganistanu lokuj¹ ten kraj wœród najbiedniejszych pañstw œwiata. Wspó³czynnik umieralnoœci kszta³tuje siê na poziomie 2,07% (20,7 zgonów na 1000 mieszk.), wspó³czynnik umieralnoœci niemowl¹t (poni ej 1 roku ycia) 16,3% (163 zgony na 1000 urodzeñ ywych) i dzieci poni ej 5 roku ycia 25,7% (257 zgonów na 1000 urodzeñ ywych. Œrednia d³ugoœæ ycia statystycznego Afgañczyka nie przekracza 43 lat, a jedno na czworo afgañskich dzieci umiera przed ukoñczeniem 5 roku ycia (51,55,57,72). CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB ZAKA NYCH I PASO YTNICZYCH Afganistan jest oceniany jako kraj wysokiego ryzyka, jeœli chodzi o wystêpowanie chorób zakaÿnych i paso ytniczych. G³ówny wp³yw maj¹ na to: zanieczyszczenie wody i gleby (œcieki, ekskrementy, pestycydy, odpady przemys³owe), ograniczony dostêp do nieska onej wody pitnej, katastrofalny stan urz¹dzeñ kanalizacyjnych, stacji uzdatniania wody i oczyszczalni œcieków, ograniczony dostêp do placówek s³u by zdrowia, brak podstawowych leków i sprzêtu medycznego, du a liczba bezobjawowych nosicieli chorób zakaÿnych i paso ytniczych wœród ludnoœci miejscowej. du e migracje ludnoœci, przeludnienie w obozach dla uchodÿców, du a powierzchnia rejonów endemicznych i liczba wektorów zaka enia chorób transmisyjnych (14,47,49,68).

Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu Nr 4 905 CHOROBY TRANSMISYJNE Zimnica. W Afganistanie w ponad 80% przypadków czynnikiem etiologicznym zimnicy jest Plasmodium vivax, ale w ostatnich latach obserwuje siê rosn¹c¹ liczbê przypadków zachorowañ wywo³ywanych przez P. falciparum (15,20). Chorobê przenosz¹ komary z rodzaju Anopheles (w Afganistanie g³ównie A. superpictus). Malaria wystêpuje sezonowo i endemicznie na wiêkszoœci terytorium kraju, zazwyczaj na wysokoœci poni ej 2000 m n.p.m., wzd³u dolin rzecznych, na plantacjach ry u, w okolicy zbiorników wodnych (22,30,52). Badania przeprowadzone przez ekspertów Œwiatowej Organizacji Zdrowia wykaza³y, e w chwili obecnej malaria wystêpuje w Afganistanie równie na wy szych wysokoœciach. W prowincji Bamian (2250-2400 m n.p.m.) wœród ludnoœci miejscowej stwierdzono masowe zachorowania na malariê, z których zdecydowana wiêkszoœæ by³a wywo³ana przez P. falciparum (1). Malaria stanowi dzisiaj w Afganistanie 10-20% wszystkich chorób przebiegaj¹cych z gor¹czk¹ (31,71). Badania przeprowadzone w 2002 roku wykaza³y, e 10% populacji kraju zamieszkuj¹cej tereny poni ej 1500 m n.p.m. jest zaka- ona paso ytami Plasmodium (71). W 2003 roku s³u by medyczne na terenie ca³ego kraju zarejestrowa³y ponad 591 tysiêcy podejrzanych i potwierdzonych przypadków malarii (70). Jednak nieoficjalnie liczbê przypadków choroby szacuje siê na poziomie nawet 3 milionów rocznie (30). W rejonie Jalalabadu, na nawadnianych terenach upraw ry u, wspó³czynnik zachorowalnoœci kszta³tuje siê na poziomie 240 przypadków na 1000 mieszkañców rocznie (30). Transmisja choroby wystêpuje miêdzy kwietniem a listopadem. Zachorowania na malariê wystêpuj¹ zarówno na wsi, jak i w oœrodkach miejskich, miêdzy innymi w stolicy kraju, Kabulu. Jeszcze na pocz¹tku lat 80. liczba przypadków wywo³ywanych przez P. falciparum nie przekracza- ³a 1-2%. Obecnie dochodzi ju do 20%, co jest spowodowane przede wszystkim wzrostem opornoœci zarodÿca malarii na dotychczasowe leczenie (Chloroquine, preparat Arechin) oraz wektorów zaka enia (komary) na stosowane do ich zwalczania pestycydy (26,30,44). Postêpuj¹cy wzrost opornoœci Plasmodium na leczenie choroby za pomoc¹ Chloroquine powoduje, e lek ten nie tylko nie jest skuteczny, ale dalsze jego stosowanie wœród afgañskiej populacji zwiêksza prawdopodobieñstwo wzrostu niepowodzeñ terapeutycznych (w 2002 roku brak skutecznoœci leczenia malarii za pomoc¹ Chloroquine w pó³nocnowschodnim Afganistanie siêga³ a 90%) (14,68). Denga. Transmisja choroby wystêpuje od maja do paÿdziernika, g³ównie na terenach nizinnych, w pobli u naturalnych zbiorników wodnych (zachorowania spotykane w prowincji Kandahar) (22,26). Gor¹czka Zachodniego Nilu. Transmisja choroby od maja do listopada (22). Zaka enia s¹ notowane w s¹siednich krajach, g³ównie w Pakistanie i Iranie. O obecnoœci tego wirusa w Afganistanie œwiadcz¹ przeciwcia³a wykryte wœród populacji zamieszkuj¹cej prowincje Kunduz, Herat, Bamian i Helmand (14,68). Leiszmanioza. W Afganistanie wystêpuj¹ dwie postacie kliniczne leiszmaniozy: skórna i trzewna (kala-azar). Leiszmanioza skórna w Afganistanie jest wywo³ywana przez L. major (Ÿród³em zaka enia s¹ zwierzêta, np. gebrile) i L. tropica (Ÿród³em zaka enia jest cz³owiek) (14,68). Wiêkszoœæ przypadków postaci skórnej jest wywo³ywana przez L. tropica (45). Choroba wystêpuje endemicznie zarówno w okolicach Heratu na zachodzie, Kandaharu na po³udniu, Mazar-e Szarif na pó³nocy oraz Kabulu na wschodzie (22,52).

K Korzeniewski 906 Nr 4 Stolica Afganistanu, Kabul jest w chwili obecnej najwiêkszym rezerwuarem leiszmaniozy skórnej na œwiecie. W 1996 roku liczbê choruj¹cych oceniano na 270 tysiêcy ludzi (14,22). W 2001 roku 2,7% mieszkañców Kabulu mia³o czynne zmiany skórne w przebiegu leiszmaniozy skórnej, a 21,9% blizny pozapalne (22). W 2003 roku liczbê zachorowañ w stolicy szacowano na 67 500 (75), jednak bior¹c pod uwagê masowy nap³yw uchodÿców zewnêtrznych z Pakistanu i Iranu oraz uchodÿców wewnêtrznych z innych regionów kraju, którzy stanowi¹ g³ówne Ÿród³o zaka enia, nale y siê liczyæ z jeszcze wy szym wskaÿnikiem zachorowalnoœci i chorobowoœci (45). Leiszmanioza trzewna w Afganistanie jest wywo³ywana przez L. donovani. ród³em zaka enia s¹ zwierzêta (psy, lisy, szakale). Ta postaæ choroby pojawia siê znacznie rzadziej ni postaæ skórna. Wystêpuje endemicznie w zachodniej czêœci kraju, jednak brak jest aktualnych danych epidemiologicznych (22). W latach 90. zanotowano ³¹cznie 21 przypadków postaci trzewnej na terenie kraju. W latach 2002-2003 rozpoznano 2 przypadki leiszmaniozy trzewnej u o³nierzy amerykañskich, uczestników operacji Enduring Freedom (14,68). Transmisja leiszmaniozy skórnej i trzewnej w Afganistanie wystêpuje sezonowo, od kwietnia do paÿdziernika (63). Krymsko-kongijska gor¹czka krwotoczna. W 2000 roku zanotowano 27 zachorowañ (w tym 16 zgonów) w prowincji Herat (22,73). W 2001 roku na pograniczu afgañsko-pakistañskim zanotowano 47 kolejnych przypadków (14,68). W marcu 2002 roku nieznana gor¹czka krwotoczna (podejrzewa siê krymsko-kongijsk¹) spowodowa³a œmieræ 28 osób we wschodnim Afganistanie (14,68). Transmisja choroby wystêpuje miêdzy majem a paÿdziernikiem (63). Dur epidemiczny (wysypkowy). Do zachorowañ dochodzi zw³aszcza we wschodniej i centralnej czêœci Afganistanu, gdzie wskaÿnik seropozytywnoœci wœród mieszkañców kszta³tuje siê na poziomie 13% (16,22). Zachorowalnoœæ jest œciœle zwi¹zana z niskim standardem sanitarno-higienicznym. Transmisja choroby wystêpuje od grudnia do kwietnia (63). Dur endemiczny (szczurzy).wystêpuje endemicznie na terenie ca³ego kraju. Jest zwi¹zany z niskim standardem sanitarno-higienicznym. WskaŸnik seropozytywnoœci populacji kszta³tuje siê na poziomie 5% (16,22). CHOROBY SZERZ CE SIÊ DROG POKARMOW Biegunki.W Afganistanie istnieje wysokie ryzyko zachorowania na choroby biegunkowe na terenie ca³ego kraju, bez wzglêdu na porê roku. Wœród lokalnej ludnoœci pozornie mog¹ nie stanowiæ problemu zdrowotnego, ze wzglêdu na du ¹ grupê bezobjawowych nosicieli. Mimo to, w zwi¹zku z powszechnym zanieczyszczeniem ywnoœci i wody ludzkimi i zwierzêcymi odchodami, a tak e pestycydami i toksycznymi chemikaliami przemys³owymi, wystêpowanie chorób biegunkowych jest powszechne (15,47). S¹ one odpowiedzialne za ponad 50% zgonów dzieci poni ej 5 roku ycia (21,60). W 2004 roku w samym tylko Kabulu notowano ponad 6000 przypadków chorób biegunkowych tygodniowo, z których po³owa dotyczy³a dzieci poni ej 5 roku ycia (60). W Afganistanie dostêp do wody z sieci wodno-kanalizacyjnej ma zaledwie 7,7% mieszkañców kraju (2003). Wiêkszoœæ korzysta z wody ze studni, b¹dÿ bezpoœrednio z rzek i kana³ów. Bezpieczne, kontrolowane i odka ane Ÿród³a wody stanowi¹ zaledwie 32,5% wszystkich wykorzystywanych Ÿróde³ (21). Na terenie kraju funkcjonuje zaledwie 2,8% ubikacji spe³niaj¹cych

Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu Nr 4 907 podstawowe normy sanitarno-higieniczne. W wiêkszoœci (ponad 60%) funkcjê ubikacji spe³niaj¹ do³y ustêpowe (51). U osób przyjezdnych, po zetkniêciu siê z lokalnymi warunkami œrodowiskowymi dochodzi do przestrojenia flory bakteryjnej przewodu pokarmowego i wyst¹pienia tzw. biegunki podró nych, z typowym nag³ym pocz¹tkiem i krótkim przebiegiem (zazwyczaj do 3 dni) (8,29,52). Do g³ównych zakaÿnych i paso ytniczych czynników etiologicznych chorób biegunkowych nale ¹ enterotoksyczna Escherichia coli, Campylobacter, Salmonella, Shigella, adeno- i rotawirusy oraz pierwotniaki (Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis). Zachorowalnoœæ na amebozê wœród afgañskiego spo³eczeñstwa jest szacowana na 3% populacji. Z kolei zachorowalnoœæ na giardiozê w œrodowiskach dzieciêcych dochodzi do 11% (16). Robaczyce przewodu pokarmowego. Ocenia siê, e przynajmniej jednym paso ytem zara one jest 90% afgañskiego spo³eczeñstwa (16). Z powodu samej tylko askariozy chorobowoœæ wraz bezobjawowym nosicielstwem jest szacowna na 60% populacji kraju (26). Wœród innych robaczyc najpopularniejszymi s¹ ancylostomoza, strongyloidoza, trichurioza i tasiemczyca (16). Wirusowe zapalenie w¹troby typu A i E. Wystêpuj¹ endemicznie na terytorium Afganistanu (52). Wysokie jest ryzyko zachorowania bez wzglêdu na porê roku. Zachorowalnoœæ jest œciœle zwi¹zana ze z³ym stanem sanitarno-higienicznym oraz zanieczyszczeniem wody i ywnoœci drobnoustrojami chorobotwórczymi (63). Dur brzuszny. Istnieje wysokie ryzyko zachorowania, zw³aszcza w okresie letnim. Wystêpuje endemicznie na wiêkszoœci terytorium kraju. Czêsto dochodzi do wybuchu epidemii (16,52). Cholera. Nie nale y do g³ównych chorób infekcyjnych przewodu pokarmowego w Afganistanie, niemniej jednak, co pewien czas dochodzi do wybuchu epidemii (54). Ostatnia mia³a miejsce w Kabulu, w maju i czerwcu 2005 roku, kiedy z powodu ostrej choroby biegunkowej zachorowa³o ³¹cznie 3245 osób, z czego wœród przesiewowo wykonanych badañ bakteriologicznych wiêkszoœæ przypadków stanowi³a cholera (43). W ostatnich latach by³a notowana w 14 prowincjach kraju. Najwiêksz¹ liczbê zachorowañ zanotowano w Afganistanie w latach 90., kiedy w 1993 roku stwierdzono 37 046 przypadków cholery (w tym 931 zgonów) i w 1994 roku 38 735 przypadków (118 zgonów) (26). CHOROBY SZERZ CE SIÊ DROG ODDECHOW Do jednej z g³ównych przyczyn zachorowañ populacji afgañskiej i zgonów dzieci poni ej 5 roku ycia nale ¹ choroby dolnych dróg oddechowych (76). Maj¹ na to wp³yw przede wszystkim: przeludnienie, masowe migracje ludnoœci i za³amanie programu szczepieñ ochronnych (15). G³ównymi czynnikami etiologicznymi, odpowiedzialnymi za stany zapalne dróg oddechowych s¹ Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae i wirus grypy (14,68). GruŸlica. Jest chorob¹ wysoce endemiczn¹ w ca³ej Azji Centralnej, stanowi¹c¹ powa ny problem epidemiologiczny równie w Afganistanie (52). W 1997 roku zachorowalnoœæ na gruÿlicê wœród afgañskiej populacji by³a szacowana na poziomie 753 przypadków na 100 tysiêcy mieszkañców, z tego 35% by³o zaka onych bezobjawowo (16). W 2003 roku wskaÿnik ten zmniejszy³ siê do poziomu 321 na 100 tysiêcy mieszkañców, co i tak w dalszym ci¹gu ustawia Afganistan na jednym z pierwszych miejsc na œwiecie (dla po-

K Korzeniewski 908 Nr 4 równania w USA wskaÿnik ten wynosi 5,8 na 100 tysiêcy) (76). Du y wp³yw na wysok¹ zachorowalnoœæ maj¹ dwa czynniki. Pierwszy to w dalszym ci¹gu niski procent niemowl¹t zaszczepionych szczepionk¹ BCG (wed³ug WHO w 2002 roku 49%, w 2003 56%). Drugi to wspó³istnienie chorób upoœledzaj¹cych odpornoœæ. Ocenia siê, e w Afganistanie 5% pacjentów choruj¹cych na gruÿlicê jest HIV-pozytywna (25,26). Od 1996 roku Œwiatowa Organizacja Zdrowia rozpoczê³a promocjê nowej strategii leczenia i kontroli gruÿlicy (DOTS directly observed treatment short-course). Podczas, kiedy na œwiecie nowa strategia zosta³a wprowadzona w 85%, w Afganistanie w 15%, a w Pakistanie w zaledwie 6%, co znacz¹co wp³ywa na fakt, e zachorowania na gruÿlicê w obu krajach stanowi¹ wiêkszoœæ przypadków tej choroby w regionie Bliskiego i Œrodkowego Wschodu (25). Choroby wieku dzieciêcego podlegaj¹ce kalendarzowi szczepieñ. W 2003 roku zaledwie 33,9% afgañskich dzieci mia³o za³o one karty szczepieñ (51). W tym samym roku 50% dzieci by³o zaszczepionych przeciwko odrze, 54% przeciwko poliomyelitis, b³onicy i krztuœcowi (26). Na terenie ca³ego kraju stwierdza siê epidemie wy ej wymienionych chorób. UNICEF szacuje, e tylko z powodu odry ka dego roku w Afganistanie umiera 35 tysiêcy dzieci (58). Wed³ug afgañskich Ÿróde³ w 2003 roku na terenie ca³ego kraju wyst¹pi³o zaledwie 798 przypadków odry (26,70). W 2003 roku w prowincji Badachszan wyst¹pi³o 235 zachorowañ na krztusiec (w tym 31 zgonów) (26), w prowincji Kandahar 83 przypadki b³onicy (w tym 3 zgony) (26). W 1997 roku g³ówn¹ przyczynê niepe³nosprawnoœci dzieci poni ej 15 roku ycia w Afganistanie stanowi³y nie obra enia cia³a od eksplozji min i niewybuchów, ale poliomyelitis (69). Œwiatowa walka o eradykacjê wirusa polio spowodowa- ³a, e w 2004 roku zanotowano na terenie kraju zaledwie 4 przypadki wywo³ane przez dzikie szczepy Poliovirus (26,69). Jest prawdopodobne, e do koñca roku Afganistan bêdzie wolny od tych zachorowañ, g³ównie za spraw¹ masowych akcji szczepieñ przeciwko poliomyelitis przeprowadzonych na terenie kraju w okresie od stycznia 2004 do lutego 2005 (39). CHOROBY PRZENOSZONE DROG P CIOW W Afganistanie powszechne jest wystêpowanie takich chorób przenoszonych drog¹ p³ciow¹ jak rze ¹czka, chlamydioza i rzêsistkowica (23,47). Stwierdza siê przypadki ki³y i wrzodu miêkkiego. Nale y pamiêtaæ tak e o tym, ze przez kontakt p³ciowy przenoszony jest równie wirus zapalenia w¹troby typu B, a przypadki wzw typu B s¹ czêsto spotykane wœród afgañskiej ludnoœci (52). Ankiety przeprowadzone w 5 afgañskich prowincjach wykaza³y znaczny odsetek zachorowañ z powodu stanów zapalnych uk³adu moczowo-p³ciowego, z których na czo³o wysuwa³a siê etiologia weneryczna (23). Wed³ug Œwiatowej Organizacji Zdrowia w ostatnich latach zaczê³a rosn¹æ liczba przypadków HIV/AIDS w regionie Azji Centralnej, w tym równie w Afganistanie (47). Wzrost zachorowañ jest zauwa alny wœród narkomanów, wielokrotnie u ywaj¹cych niesterylnych igie³ i strzykawek. Ministerstwo Zdrowia Afganistanu potwierdzi³o do chwili obecnej 31 przypadków HIV/ AIDS oraz 1 przypadek zgonu z powodu AIDS, jednak nieoficjalnie mówi siê o 600-700 przypadkach zaka eñ HIV i zachorowañ na AIDS na terenie ca³ego kraju (58).

Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu Nr 4 909 CHOROBY ODZWIERZÊCE Najwiêksze ryzyko zachorowania stwarza wœcieklizna, która wystêpuje endemicznie na terenie Afganistanu (52). ród³em zaka enia s¹ g³ównie chore psy, ale równie wilki, lisy i szakale. Szacuje siê, e w Afganistanie umiera co roku kilkaset osób z powodu pogryzienia przez zwierzêta chore na wœciekliznê (16). Jeszcze w 2001 roku Œwiatowa Organizacja Zdrowia szacowa³a, e w samym tylko Kabulu notowano nawet 4 przypadki wœcieklizny dziennie wœród pogryzionych ludzi. Obecnie najwiêksze niebezpieczeñstwo kontaktu ze zwierzêtami chorymi na wœciekliznê wystêpuje na terenach wiejskich (14,68). Kolejn¹ chorob¹ odzwierzêc¹, której przypadki s¹ notowane na terenie kraju jest bruceloza, g³ównie za spraw¹ spo ycia niepasteryzowanych produktów mlecznych, pochodz¹cych od chorych zwierz¹t hodowlanych (14,68). Jeszcze na pocz¹tku lat 90. du e znaczenie epidemiologiczne mia³ w¹glik (w 1991 roku 49 przypadków) (16,26). Do zachorowañ dochodzi³o przez kontakt z chorym zwierzêciem, spo ycie zaka onego miêsa i wdychanie powietrza zawieraj¹cego drobnoustroje chorobotwórcze. Masowe szczepienia ochronne zwierz¹t hodowlanych (g³ówne Ÿród³o zaka enia w Afganistanie stanowi³y owce i kozy) zmniejszy³y niebezpieczeñstwo zachorowania. Mimo to, pojedyncze przypadki choroby u ludzi mog¹ wystêpowaæ w dalszym ci¹gu (14,68). CZYNNIKI ŒRODOWISKOWE Dzia³anie wysokiej temperatury. W Afganistanie dominuje klimat kontynentalny suchy, z du ymi ró nicami temperatur w cyklu rocznym i dobowym, przy niskiej wilgotnoœci powietrza i ma³ych opadach, zw³aszcza w okresie letnim. Œrednie temperatury najcieplejszego miesi¹ca, lipca s¹ zró nicowane i wynosz¹ od ponad 32 C we wschodniej czêœci kraju (w rejonie Jalalabadu powy ej 45 C) do 5 C w Hindukuszu Wschodnim (region wysokogórski 5000-7485 m n.p.m.). W stolicy kraju, Kabulu, w miesi¹cach letnich temperatura powietrza kszta³tuje siê na poziomie 35 C i wiêcej, przy wilgotnoœci 37-39% i braku opadów atmosferycznych. W wyniku dzia³ania wysokich temperatur dochodzi do zachwiania tzw. bilansu cieplnego ustroju i powstawania urazów cieplnych, takich jak udar cieplny, wyczerpanie cieplne, kurcze miêœniowe (12,17,62). Dzia³anie niskiej temperatury. Okres zimowy trwa w Afganistanie od listopada do marca. Na terenach wy ynnych i nizinnych jest to praktycznie pora deszczowa. W górach z kolei dominuj¹ opady œniegu, które s¹ tym wiêksze, im wy sza jest wysokoœæ nad poziomem morza. Zim¹ ujemne temperatury notowane s¹ ju na wysokoœci powy ej 1000 m n.p.m., a wiêc na wiêkszoœci terytorium kraju. Œrednie temperatury stycznia spadaj¹ poni ej -20 C w górach Hindukuszu i wy szych partiach wy yny Hazarad at. W wysokich partiach gór temperatura mo e spaœæ poni ej -40 C. Z kolei w najcieplejszych regionach kraju, na ni ej po³o onych terenach nizinnych we wschodnim i po³udniowym Afganistanie, temperatury oscyluj¹ w granicach 5-6 C. W stolicy kraju, Kabulu w miesi¹cach zimowych temperatura spada poni ej -10 o C. Afganistan ma jedn¹ z najwy - szych rocznych ró nic temperatur na œwiecie. Du e ró nice temperatur zachodz¹ równie miêdzy dniem a noc¹. Do najczêstszych problemów zdrowotnych zwi¹zanych z dzia³aniem niskiej temperatury nale ¹ hipotermia, odmro enie, odmroziny, stopa okopowa i odwodnienie (13,17,66,32,50,61).

K Korzeniewski 910 Nr 4 Wiatr, piasek, py³ s¹ bardzo dokuczliwe w Afganistanie. Od czerwca do wrzeœnia na zachodzie i po³udniu kraju z kierunku pó³nocnego wieje gor¹cy, suchy wiatr zwany wiatrem 120 dni, ci¹gn¹c za sob¹ tumany py³u i piachu oraz powoduj¹c burze py³owe o du ym nasileniu. Efektem dzia³ania wiatru i mas py³owych s¹ czêsto schorzenia skóry, oczu i dróg oddechowych (17,67). Jadowite gady. W Afganistanie g³ównymi przedstawicielami jadowitych gadów s¹ wê e, reprezentowane przez trzy rodziny: zdradnicowate, mijowate i grzechotnikowate (12,36). Zdradnicowate. Najbardziej znanym przedstawicielem rodziny jest kobra indyjska (Naja naja). W Afganistanie zamieszkuje ró norodne rodzaje terenu, najczêœciej nizinne, z wysok¹ traw¹, krzakami i drzewami. Lubi pojawiaæ siê na nawadnianych polach uprawnych (pola ry owe), w okolicach wsi, a nawet miast, gdzie szuka po ywienia (gryzonie, drób). Zazwyczaj mo na j¹ równie spotkaæ w ruinach starych budynków, stertach kamieni, otworach du ych drzew, miejscach, gdzie mo e siê ³atwo ukryæ. Unika terenów pustynnych. Z kolei Naja naja oxiana wystêpuje na terenach skalistych, kamienistych, wzgórzach poroœniêtych zaroœlami, nawet na wysokoœci powy ej 3000 m n.p.m. (12,17,36). mijowate.daboia russelii wystêpuje w okolicach pól ry owych i innych pól uprawnych, a tak e w krzaczastym, trawiastym i skalistym terenie, powy ej wysokoœci 2000 m n.p.m. Echis carinatus wystêpuje na suchych i pustynnych terenach nizinnych oraz w rejonach wy ynnych na wysokoœci do 2000 m n.p.m. Echis carinatus yje zarówno na terenach piaszczystych lub krzaczastych, jak i w rejonach górskich, skalistych. Echis carinatus sochureki yje w ró nych œrodowiskach, najczêœciej piaszczystych lub skalistych, tak e w okolicy siedlisk ludzkich. Zazwyczaj unika wilgotnych terenów. Eristocophis macmahonii wystêpuje na terenach piaszczystych i pustynnych poni ej 1200 m n.p.m. Psudocerastes persicus wystêpuje na p³askich terenach piaszczystych oraz w rejonach skalistych powy ej 2000 m n.p.m. Vipera lebetina wystêpuje powszechnie zarówno na bagnach, terenach nizinnych, jak i w rejonach górskich powy ej 2000 m n.p.m. yje blisko zabudowañ ludzkich (12,17,36). Grzechotnikowate.W Afganistanie wystêpuj¹ dwaj przedstawiciele tej rodziny: Agkistrodon halys i Gloydius himalayanus. Prowadz¹ nocny tryb ycia, w ci¹gu dnia wypoczywaj¹c pod k³odami drzew lub kamieniami. Nabieraj¹ aktywnoœci po zachodzie s³oñca. yj¹ praktycznie w ka dych warunkach terenowych, od rejonów pustynnych po tereny górskie na wysokoœci nawet 5000 m n.p.m. (12,17,36). Jadowite i niejadowite stawonogi. W Afganistanie wystêpuj¹ cztery rodziny stawonogów, które ze wzglêdu na zagro enie dla zdrowia i ycia ludzkiego nabieraj¹ szczególnego znaczenia epidemiologicznego. Nale ¹ do nich skorpiony, paj¹ki, solfugi i wije (12,15,35). Skorpiony.Wszystkie skorpiony spotykane w Afganistanie s¹ jadowite, ale tyko trzy mog¹ spowodowaæ zgon cz³owieka. Nale ¹ do nich: Androctonus amoreuxi, Hottentotta alticola i Hemiscorpius lepturus. Bytuj¹ wszêdzie, zarówno na terenach pustynnych, jak i zalesionych, równie w górach. Prowadz¹ nocny tryb ycia, kiedy szukaj¹ po ywienia, poluj¹c g³ównie na owady. W ci¹gu dnia mo na je spotkaæ pod du ymi kamieniami, w jamach i szczelinach (12,17,35). P a j ¹ k i. Dwoma najniebezpieczniejszymi gatunkami, wystêpuj¹cymi na terenie Afga-

Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu Nr 4 911 nistanu s¹ Latrodectus lugubris i Lycosa signoriensis. Latrodectus lugubris jest aktywny noc¹. Jeœli eruje w ci¹gu dnia, szuka cienia, unikaj¹c gor¹ca. Mo na go spotkaæ zazwyczaj w szczelinach skalnych, stosach drewna, wysypiskach œmieci, stajniach, stodo³ach, skupiskach drzew, krzewów. Lycosa signoriensis jest równie aktywny noc¹, preferuje suche tereny, gdzie kopie g³êbokie nory, które pokrywa pajêczyn¹ (12,17,35). Wije.W Afganistanie powszechnie wystêpuj¹cym wijem jest Scolopendra cingulata, któr¹ mo na spotkaæ pod k³odami drzew, kamieniami. Przyci¹gaj¹ j¹ tak e skupiska ludzkie, dlatego te jej obecnoœæ w magazynach, pomieszczeniach mieszkalnych nie nale- y do rzadkoœci (12,17). Solfugi. Stanowi¹ formê poœredni¹ miêdzy paj¹kami a skorpionami. Aktywne zw³aszcza noc¹, zbli aj¹ siê do ró nych Ÿróde³ œwiat³a, przez co czêsto spotykane s¹ w siedliskach ludzkich. W ci¹gu dnia ukrywaj¹ siê pod k³odami drzew, ska³ami, stertami œmieci. Nie s¹ jadowite, aczkolwiek mog¹ uk¹siæ cz³owieka, wywo³uj¹c bolesny stan zapalny skóry (12,17,35). OBRA ENIA CIA A Wœród podró uj¹cych do Afganistanu najczêstsz¹ przyczyn¹ zgonów s¹ obra enia cia³a spowodowane wypadkami komunikacyjnymi (dominuj¹ wypadki samochodowe). Afgañczycy, podobnie jak przedstawiciele innych krajów muzu³mañskich, przepisy ruchu drogowego traktuj¹ z przymru eniem oka, b¹dÿ te nie znaj¹ ich w ogóle. Do tego nale y dodaæ fatalny stan dróg zniszczonych podczas dzia³añ wojennych i kiepski stan techniczny, w wiêkszoœci zdezelowanych pojazdów silnikowych, poruszaj¹cych siê po afgañskich drogach. Wszystko to sprawia, e przejazd transportem ko³owym (w Afganistanie nie ma kolei) to z jednej strony niezapomniane prze ycie o du ych walorach poznawczych, z drugiej zaœ powa ne zagro enie zdrowotne (37,52). Wœród ludnoœci afgañskiej, w zwi¹zku z czêstymi przerwami w dostawie pr¹du w miastach b¹dÿ te jego braku na terenach wiejskich, powszechne jest stosowanie lamp gazowych lub olejowych. Poniewa jest to najczêœciej stary, zniszczony sprzêt, nagminne s¹ wybuchy materia³u zapalaj¹cego w lampach i powa ne oparzenia skóry wœród ludnoœci. To, co jednak stanowi najwiêksze zagro enie dla zdrowia i ycia Afgañczyków na skutek odniesionych obra eñ cia³a to miny i niewybuchy. W Afganistanie, jednym z najbardziej zaminowanych krajów na œwiecie, w dalszym ci¹gu pod³o onych jest oko³o 7 milionów min przeciwpiechotnych (95%) i przeciwpancernych (5%) (2,24,48). Do tego dochodzi jeszcze olbrzymia liczba niewybuchów, pozostaj¹cych po ró nego rodzaju bombach, pociskach artyleryjskich, granatach, które nie eksplodowa³y. Ocenia siê, e miny oraz niewybuchy pokrywaj¹ w dalszym ci¹gu ponad 700 milionów m 2 terytorium Afganistanu (33). Prawdopodobnie tylko dwie prowincje kraju s¹ wolne od tych œmiercionoœnych pu³apek. Najbardziej zaminowanymi prowincjami kraju s¹ Herat i Kandahar, aczkolwiek du e liczby min i niewybuchów s¹ spotykane praktycznie wszêdzie, zw³aszcza w rejonach przygranicznych z Pakistanem i Iranem. Nieoczyszczonych z min i niewybuchów jest równie wiele miejsc w stolicy kraju, Kabulu (27). Szacuje siê, e najwiêcej znajduje siê ich na pastwiskach (61%), polach uprawnych (26%), w okolicy dróg (7%), miejsc zamieszkania (4%) i systemów irygacyjnych (1%) (27). Na ziemi afgañskiej pod³o onych jest oko³o 50 ró nego typu min produkcji ex-radzieckiej, chiñskiej, ex-jugos³owiañskiej, ex-czecho-

K Korzeniewski 912 Nr 4 s³owackiej i wielu innych krajów (27). Afganistan ma najwiêksz¹ na œwiecie liczbê ofiar z obra eniami cia³a, bêd¹cymi wynikiem eksplozji min i niewybuchów (4,28). Jeszcze w 1993 roku ka dego miesi¹ca z powodu eksplozji œmiercionoœnych ³adunków liczba rannych lub zabitych Afgañczyków dochodzi³a do 600 (18). W latach 1997-2002 UNMACA (United Nations Mine Action Center for Afghanistan) na podstawie raportów z afgañskich szpitali zanotowa³a 6114 przypadków obra eñ cia³a wœród ludnoœci cywilnej, spowodowanych eksplozj¹ min i niewybuchów (38). Obecnie szacuje siê, e liczba ofiar mo e przekraczaæ 100 rannych lub zabitych miesiêcznie. S¹ to jednak dane szacunkowe z tego wzglêdu, e wiele przypadków obra eñ cia³a nie jest nigdzie rejestrowanych. W 1999 roku liczba niepe³nosprawnych Afgañczyków by³a szacowana na 3-4% populacji kraju. Wiêkszoœæ z nich mia³a ograniczony dostêp do opieki zdrowotnej (10). W chwili obecnej sytuacja przedstawia siê jeszcze gorzej. Dosz³y kolejne ofiary wojny domowej w czasach re imu talibów (6). Wœród doros³ych dochodzi do obra eñ cia³a g³ównie w wyniku eksplozji min przeciwpiechotnych podczas podró y, przemieszczania siê po niesprawdzonym terenie (9). Z kolei wœród dzieci przyczyn¹ obra eñ cia³a s¹ g³ównie eksplozje niewybuchów podczas zabaw lub wypasu zwierz¹t hodowlanych (6). Wiêkszoœæ min w Afganistanie zosta³a pod- ³o ona w czasie radzieckiej okupacji w latach 80. XX wieku (42). Wiele terenów zosta³o usianych minami i niewybuchami równie podczas walk miêdzy talibami i mud ahedinami w latach 90. (28). Miny s¹ pod³o one czêsto wokó³ obiektów o znaczeniu ekonomicznym (zak³ady przemys³owe, drogi, Ÿród³a wody, pola uprawne). Niewybuchy czêsto le ¹ na powierzchni ziemi, przez co s¹ ³atwe do zlokalizowania. To powoduje, e dla dzieci stanowi¹ Ÿród³o zainteresowania, co koñczy siê zazwyczaj ludzkim dramatem (27). Skutkiem eksplozji min i niewybuchów s¹ zgony lub obra enia cia³a, takie jak amputacje koñczyn, urazy wielonarz¹dowe narz¹dów wewnêtrznych (7,11,40,41,48). Badania przeprowadzone w Afganistanie wykaza³y, e œmiertelnoœæ z powodu eksplozji min i niewybuchów utrzymuje siê na poziomie 50-55% (2). PODSUMOWANIE Sytuacja Afganistanu po niespe³na trzech dekadach wojny przedstawia siê tragicznie. Przewa aj¹ca czêœæ spo³eczeñstwa afgañskiego yje w nêdzy. Wystêpuje niedostateczna poda ywnoœci, ograniczony jest dostêp do nieska onej wody pitnej oraz urz¹dzeñ sanitarnych zapewniaj¹cych podstawowe standardy sanitarno-higieniczne. Powszechne jest niedo ywienie, zarówno wœród populacji dzieci, jak i doros³ych. Katastrofaln¹ sytuacjê dope³niaj¹ klêski ywio³owe, g³ównie susze i powodzie. Wiêkszoœæ kraju w dalszym ci¹gu jest kontrolowana przez baronów narkotykowych, którzy przez swoje prywatne armie decyduj¹ o egzystencji lokalnych spo³ecznoœci. Wyje d aj¹cym do Afganistanu zaleca siê szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu A i B, poliomyelitis, durowi brzusznemu, tê cowi i wœciekliÿnie. Wskazana jest profilaktyka przeciwmalaryczna (Doksycyklina, Lariam lub Malarone) oraz stosowanie repelentów przeciwko owadom (liczne wektory zaka enia chorób transmisyjnych) (8,19,52). Na terenie Afganistanu nie wystêpuje ó³ta gor¹czka, jednak osoby przybywaj¹ce z terenów endemicznego wystêpowania choroby (Afryka Równikowa i wiêkszoœæ krajów Ameryki Po³udniowej) musz¹ posiadaæ wa ne œwiadectwo szczepienia przeciwko tej chorobie (8,37). Badanie na nosicielstwo HIV (którego, ¹daj¹ s³u by graniczne niektórych krajów

Sytuacja epidemiologiczna Afganistanu Nr 4 913 muzu³mañskich) nie jest wymagane (37). Podró uj¹cym do Afganistanu zaleca siê przed wyjazdem wykupienie ubezpieczenia zdrowotnego, obejmuj¹cego zarówno leczenie szpitalne, jak i transport medyczny (37). Przestrzega siê przed poruszaniem po nieznanym terenie, po którym nie przemieszcza siê ludnoœæ miejscowa. Korzystaj¹c z transportu ko³owego nale y podró owaæ tylko po drogach utwardzonych, nie zbaczaj¹c na pobocza (32,47). W razie zauwa enia nieznanych przedmiotów, nie podnosiæ ich, gdy mog¹ okazaæ siê minami-pu³apkami (Rosjanie w czasie wojny uciekali siê do najbardziej wymyœlnych chwytów, takich jak zak³adanie min przypominaj¹cych zabawki, co spowodowa³o mnóstwo ofiar wœród afgañskich dzieci) (4,5). K Korzeniewski EPIDEMIOLOGICAL SITUATION OF AFGHANISTAN SUMMARY Afghanistan is one of the poorest countries and its demographic indicators are the worst in the world. Epidemiologic profile is dominated by vector-, water-, food-borne diseases and respiratory tract diseases. Significant threats pose also environmental factors, as an effect of high and low temperature, wind, sand, dust and local fauna. The whole of threats complete mines and unexploded ordnance scattered hundreds of square kilometers of Afghan land. Their number is assesses at 7 to 10 millions what makes Afghanistan one of the most mined and dangerous for traveling countries in the world. Information concerning current epidemiological hazards which can find travelers visited Afghanistan is presented in the article. PIŒMIENNICTWO 76 pozycji u Autora Otrzymano: 6.10.2005 r. Adres autora: pp³k dr n. med. Krzysztof Korzeniewski Wojskowy Instytut Medyczny Zak³ad Medycyny Morskiej i Tropikalnej ul. Grudziñskiego 4, 81-103 Gdynia 3 tel. 0 608 322 676 e-mail: kktropmed@wp.pl