PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH (PPBP) (oocystoruptura praecox) 1. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych (PPBP) przerwanie ciągłości pęcherza płodowego przed rozpoczęciem akcji porodowej Czasowe pęknięcie błon płodowych pęknięcie następuje w II okresie porodu Najkorzystniejszy moment pęknięcia błon płodowych początek II okresu porodu, płyn odpływa po całkowitym rozwarciu ujścia macicy, a przodująca główka znajduje się w miednicy (40% wszystkich porodów) 2. Etiologia: przebycie licznych ciąż ciąża mnoga wielowodzie starszy wiek matki niewydolność cieśniowo szyjkowa zwiększone ciśnienie wewnątrzmaciczne i ciśnienie wewnątrz worka owodniowego nieprawidłowe położenie płodu zmiany biologiczne w pochwie zmiany zapalne w części dolnego bieguna jaja płodowego zapalenie pochwy i szyjki macicy wady rozwojowe płodu i macicy nieprawidłowa budowa błon płodowych pozałożyskowych niedobór kwasu askorbinowego niewłaściwe warunki życia i pracy kobiet ciężarnych palenie tytoniu w ciąży 3. Rozpoznanie: wywiad odpływanie jasnego płynu z dróg rodnych, nasilające się podczas aktywności fizycznej różnicowanie: niekontrolowane oddawanie moczu obfite upławy lub obfite wydzielanie śluzu przy znacznym rozwarciu szyjki macicy badanie wew. we wzierniku odpływanie płynu z ujścia zew. lub jego obecność w tylnym sklepieniu pochwy przypadki wątpliwe: kilkudniowa obserwacja ciężarnej (ocena wydzieliny na jałowych podpaskach) ocena USG płynu owodniowego (pomiar indeksu kieszonek - płynu owodniowego AFI) badanie mikroskopowe osadu płynu owodniowego stwierdzenie zmiany odczynu treści pochwy z kwaśnego na zasadowy test krystalizacji śluzu amnioskopia Strona 1
4. Powikłania: zakażenie (60%) zagrożenie dla matki i płodu infekcja dotyczy pierwotnie jaja płodowego (bez cech zakażenia u matki) lub może rozpocząć się w organizmie ciężarnej w ciąży niedonoszonej o śmiertelności decyduje przede wszystkim niska dojrzałość płodu i następstwa wynikające z wcześniactwa (RDS, NEC, krwawienia dokomorowe) niż infekcja w późniejszej ciąży (np. 34 t.c.) główny problem to infekcja objawy zakażenia wewnątrzmacicznego: tachykardia u matki i płodu podwyższona temp. u matki i CRP bolesność macicy cuchnąca wydzielina z szyjki macicy skurcze macicy leukocytoza niedotlenienie związane ze zwiększonym ryzykiem ucisku pępowiny na skutek niedoboru płynu owodniowego, szczególnie w momencie pojawienia się czynności skurczowej łatwiej dochodzi wtedy do zaburzeń przepływu w naczyniach pępowinowych, a także wypadania pępowiny hipoplazja płuc może się rozwinąć na skutek długotrwałego ucisku tkanki płucnej płodu wynika z braku płynu owodniowego, który w prawidłowych warunkach zapewnia pęcherzykom płucnym rozprężanie i magazyn substratów potrzebnych do ich prawidłowego rozwoju i dojrzewania deformacje płodu związane z długotrwałym małowodziem zniekształcenia twarzoczaszki (niskie osadzenie małżowin usznych, zmarszczka nakątna) nieprawidłowe ustawienie kończyn zaburzenia wewnątrzmacicznego wzrastania płodu przedwczesne oddzielenie łożyska nieprawidłowe położenia płodu zmarszczka nakątna Strona 2
5. Postępowanie: postępowanie zachowawcze hospitalizacja + ścisła obserwacja kliniczna ograniczenie aktywności fizycznej (leżenie), wstrzemięźliwość seksualna, zachowanie aseptyki nadzór płodu: KTG cotygodniowe badanie USG (profil biofizyczny, AFI) obserwacja klinicznych objawów zakażenia + badania bakteriologiczne pochwy, ocena leukocytozy, rozmaz krwi obwodowej, badanie wykładników ostrej fazy (białko C-reaktywne, in CRP oznaczenie seryjne) postępowanie aktywne = postępowanie zachowawcze + podawanie tokolityków, kortykosteroidów i profilaktycznie antybiotyków podawanie tokolityków przy skurczach macicy, zagrażających wystąpieniem porodu przedwczesnego (ciąża z ryzykiem wcześniactwa) najmniejsze objawy zakażenia bezwzględne przeciwwskazanie podawanie kortykosteroidów zwiększają ryzyko rozwoju zakażenia zarówno u matki jak i płodu większa ilość zakażeń po porodzie (endometritis) w niewielkim stopniu zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia RDS u noworodka podawanie antybiotyków (podlega dużej krytyce) zmniejsza ryzyko infekcji próba wydłużenia czasu upływającego od pęknięcia błon do wystąpienia porodu antybiotyki o szerokim spektrum działania, podawane w 6. h po pęknięciu błon amnioinfuzja uzupełnienie płynu owodniowego; zastosowana przed 30. t.c.: zmniejsza ryzyko zakażenia jaja płodowego zmniejsza ryzyko krwawień śródczaszkowych, RDS zmniejsza ryzyko zakażeń noworodka o 30% postępowanie czynne (inwazyjne) = dążenie do ukończenia ciąży wskazania bezwzględne: objawy zakażenia u matki przedwczesne oddzielenie łożyska objawy zagrożenia płodu wdrożenie w ciąży: zaawansowanej dojrzałości (36. t.c.) lub we wczesnej ciąży (poniżej 26. t.c.) gdy ryzyko rozwoju uogólnionego zakażenia jest większe, a prawdopodobieństwo donoszenia zdrowego noworodka małe sposób rozwiązania: wzniecenie porodu, nasilenie czynności skurczowej, operacyjne ukończenie ciąży Strona 3
taktyka postępowania zależna od czasu trwania ciąży: PPBP po 36. t.c. w blisko 80% przypadków prowadzi do wystąpienia skurczów w ciągu 24 h jeśli nie dojdzie do czynności skurczowej: - postępowanie wyczekujące (zauważono wzrost odsetka cc po stosowaniu środków naskurczowych i wzrost zachorowalności poporodowej) - aktywne dążenie do ukończenia ciąży czym się kierować? - dojrzałość szyjki - czas trwania ciąży - masa płodu przy objawach zakażenia bezwzględne ukończenie ciąży PPBP przed 36. t.c. poniżej 26 t.c. urodzenie dziecka z szansą na jego przeżycie: 25 40 % realne ryzyko zakażenia jest duże hospitalizacja, ograniczenie aktywności fizycznej (leżenie), ścisła obserwacja w kierunku infekcji, przestrzeganie aseptyki rozważenie amnioinfuzji między 26. a 34. t.c. główny czynnik ryzyka dla płodu: wcześniactwo postawa wyczekująca + hospitalizacja, leżenie, ew. stosowanie tokolityków i antybiotyków przy zwiększonym ryzyku zakażenia ścisła obserwacja w kierunku zakażenia wydłużenie okresu utajenia = większa dojrzałość płodu stymulacja dojrzałości płuc amnioinfuzja okresowa ocena stanu biofizycznego płodu (KTG, USG) gdy pojawią się objawy zagrożenia płodu, zakażenia w badaniach laboratoryjnych lub stwierdzenie ukrytej infekcji jaja płodowego dążenie do ukończenia ciąży między 34. a 36. t.c. postępowanie zachowawcze hospitalizacja, aseptyka, kontrola bakteriologiczna środowiska pochwy, obserwacja w kierunku zagrożenia płodu i zakażenia można stosować tokolityki amnioinfuzja objawy zakażenia lub zagrożenia płodu = ukończenie ciąży Strona 4
6. Podział pęknięcia pęcherza płodowego (ze względu na czas): niewczesne w czasie trwania ciąży przed rozpoczęciem akcji porodowej przedwczesne w I okresie porodu przed całkowitym rozwarciem ujścia o czasie (czasowe) pęknięcie przy ujściu całkowicie rozwartym późne pęknięcie w II okresie porodu 7. Prowadzenie porodu w przypadku przedłużania się porodu zalecane antybiotyki i szerokim spektrum działania (obejmującym bakterie beztlenowe) amnioinfuzja można zastosować w profilaktyce objawów wynikających z ucisku pępowiny poród drogami natury jest możliwy cięcie cesarskie wg ogólnych wskazań połóg po cc niesie większe ryzyko rozwoju zakażenia (endometrium i rany) 8. Okres poporodowy wnikliwa obserwacja położnicy w kierunku: zakażenia (endometritis) krwotok z dróg rodnych zakrzepica noworodek: badania w kierunku zakażenia (bez względu na wystąpienie zakażenia lub nie u matki) ryzyko wystąpienia: RDS hipoplazji płuc (zwłaszcza gdy PPBP doszło przed 25. t.c. i trwało ono ponad 5 tygodni) krwawienia śródczaszkowego żółtaczki 9. Kryterium postępowania położnej: przyjęcie ciężarnej: wywiad, wysłuchanie czynności serca płodu, pyta o ruchy płodu przygotowuje ciężarną i uczestniczy w badaniu położniczym i USG podłącza KTG i ocenia czynność serca płodu oraz czy nie występuje przedwczesna czynność skurczowa mięśnia macicy zapoznaje ciężarną o ograniczone możliwości wstawania (wyłącznie do toalety, jeśli pozwala na to sytuacja położnicza) zapoznanie z kartą zleceń lekarskich + ich realizacja kontrola parametrów ogólnych ( temp. i tętna mogą być objawami rozpoczynającego się zakażenia) pobieranie materiału do analiz medycznych (morfologia, rozmaz, CRP, badanie ogólne i posiew moczu, biologia pochwy) zaspokajanie potrzeb bio-psycho-społecznych przygotowuje ciężarną do amnioinfuzji ( uzupełnienie płynu owodniowego w celu zapobiegania hipoplazji płuc w 26. t.c.) Strona 5