/ (Pieczęć firmowa Pracodawcy) (Miejscowość) (data) WNIOSEK o zorganizowanie stażu /o zawarcie umowy trójstronnej o staż w ramach projektu systemowego Czas na aktywność w Gminie i Mieście Nisko współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Nazwa firmy: Adres:... Nr telefonu, email: 2. Forma prawna: 3. NIP.. 4. REGON.. 5. Imię i nazwisko osoby reprezentującej Pracodawcę.... 6. Miejsce prowadzenia działalności 7. Liczba pracowników zatrudnionych w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy 8. Imię i Nazwisko, stanowisko i numer telefonu kontaktowego opiekuna uczestnika/uczestniczki odbywającego staż II. DANE DOTYCZĄCE ODBYWANIA STAŻU: 1. Ilość osób: 2. Okres trwania stażu: 4 miesiące Strona 1 z 5
3. Nazwa zawodu lub specjalności podczas stażu( zgodnie z klasyfikacja zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy 1 ): 4. Rozkład czasu pracy wymagany w zawodzie: -praca w niedziele i święta (Tak/Nie)* -w porze nocnej (Tak/Nie)* -w systemie pracy zmianowej (Tak/Nie)* podać w jakich godzinach 5. Miejsce odbywania stażu: 6. Nazwa stanowiska pracy 7. Zakres zadań zawodowych... 8. Wymagania niezbędne do podjęcia stażu na danym stanowisku pracy (predyspozycje psychofizyczne i zdrowotne, poziom wykształcenia i minimalne kwalifikacje): 9. Imię i nazwisko, adres uczestnika/uczestniczki wskazanego przez pracodawcę do odbycia stażu: 1 wg. Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 kwietnia 2010 r. w sprawie klasyfikacji zawodów i specjalności dla potrzeb rynku pracy oraz zakresu jej stosowania (Dz. U. Nr 82, poz. 537 z późn. zm). Strona 2 z 5
Jednocześnie oświadczam: - że przedsiębiorstwo nie znajduje się w stanie likwidacji lub upadłości oraz nie jest w trakcie zwolnień grupowych; - że zapoznałem się z Regulaminem staży zawodowych w ramach projektu systemowego Czas na aktywność w Gminie i Mieście Nisko ; - że Zalegam/nie zalegam * z opłacaniem: składek na ubezpieczenie społeczne, składek na ubezpieczenie zdrowotne, składek na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. - że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.). Świadomy odpowiedzialności przewidzianej w art 233 1 k.k. oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Do wniosku należy dołączyć: 1. Deklarację ZUS DRA za ostatni miesiąc. 2. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) albo inny dokument potwierdzający formę prawną funkcjonowania jednostki (umowa spółki, wypis z rejestru itp.). Nie dotyczy jednostek samorządu terytorialnego. Kserokopie przedkładanych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem. Podpis i imienna pieczątka Pracodawcy lub osoby uprawnionej do składania oświadczeń w imieniu Pracodawcy *niewłaściwe skreślić Strona 3 z 5
Wypełnia pracodawca PROGRAM STAŻU W RAMACH PROJEKTU: Czas na aktywność w Gminie i Mieście Nisko Nazwa zawodu lub specjalności podczas stażu:... Okres odbywania stażu: od do.. Liczba godzin tygodniowo i miesięcznie :... Miejsce odbywania stażu:.... Zakres zadań wykonywanych przez Uczestnika Projektu: Rodzaj uzyskiwanych kwalifikacji lub umiejętności zawodowych: (Podpis i pieczęć Pracodawcy) Strona 4 z 5
POUCZENIE Staż polega na nabywaniu przez osobę umiejętności praktycznych do wykonywania pracy przez wykonywanie zadań w miejscu pracy bez nawiązania stosunku pracy z pracodawcą. Stażysta nie jest zatem pracownikiem, pracodawca nie zawiera z nim umowy o pracę, ani też żadnej innej umowy dotyczącej świadczenia pracy (np. umowa zlecenie, umowa o dzieło), nie wypłaca mu też wynagrodzenia (Uczestnik/Uczestniczka otrzymuje stypendium wypłacane przez Ośrodek Pomocy Społecznej w Nisku w ramach projektu systemowy Czas na aktywność Gminie i Mieście Nisko. Stypendium jest współfinansowane ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Staż odbywa się na podstawie umowy trójstronnej, zawartej pomiędzy Pracodawcą, Beneficjentem tj. Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Nisku a Uczestnikiem /Uczestniczką Projektu. Stażysta wykonuje czynności lub zadania w wymiarze czasu pracy obowiązującym pracownika zatrudnionego na danym stanowisku lub w zawodzie z zastrzeżeniem, że czas pracy stażysty odbywającego staż nie może przekraczać 8 godzin na dobę i 40 godzin tygodniowo, a stażysta będący osobą niepełnosprawną zaliczany do znacznego lub umiarkowanego stopnia niepełnosprawności 7 godzin na dobę i 35 godzin tygodniowo. Stażysta nie może odbywać stażu w niedziele i święta, porze nocnej, w systemie pracy zmianowej ani w godzinach nadliczbowych. U Pracodawcy, staż mogą odbywać jednocześnie stażyści w liczbie nieprzekraczającej liczby pracowników zatrudnionych u Pracodawcy w dniu składania wniosku w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. Opiekun stażysty odbywającego staż może jednocześnie sprawować opiekę nad nie więcej niż 3 osobami odbywającymi staż. Pracodawca ma obowiązek: 1) zapoznać Uczestnika/Uczestniczkę Projektu z programem stażu, 2) zaznajomić Uczestnika/Uczestniczkę Projektu z jego obowiązkami oraz uprawnieniami, 3) zapewnić Uczestnikowi/Uczestniczce Projektu bezpieczne i higieniczne warunki odbywania stażu na zasadach przewidzianych dla pracowników, 4) zapewnić Uczestnikowi/Uczestniczce Projektu profilaktyczną ochronę zdrowia w zakresie przewidzianym dla pracowników, 5) przeszkolić Uczestnika/Uczestniczkę Projektu, na zasadach przewidzianych dla pracowników, w zakresie, przepisów przeciwpożarowych oraz zapoznać go z obowiązującym regulaminem pracy, BHP na stanowisku pracy, 6) przydzielić Uczestnikowi/Uczestniczce Projektu, na zasadach przewidzianych dla pracowników, odzieży i obuwie robocze, środki ochrony indywidualnej oraz niezbędne środki higieny osobistej, 7) zapewnić Uczestnikowi/Uczestniczce Projektu, na zasadach przewidzianych dla pracowników, bezpłatne posiłki i napoje profilaktyczne, 8) niezwłocznie, nie później niż w ciągu 3 dni, informować Ośrodek Pomocy Społecznej w Nisku o przypadkach przerwania przez Uczestnika/Uczestniczkę odbywania stażu, o każdym dniu nieusprawiedliwionej nieobecności stażysty w odbywaniu stażu oraz o innych zdarzeniach istotnych dla realizacji programu, 9) niezwłocznie, nie później jednak niż w terminie 7 dni, po zakończeniu realizacji programu stażu wydać stażyście opinie, 10) dostarczać do Biura projektu tj. Ośrodka Pomocy Społecznej w Nisku ul. 3-go Maja 10, w terminie 5 dni po zakończeniu każdego miesiąca stażu listę obecności podpisywaną przez stażystę. Strona 5 z 5