załacznik nr 3 Oświadczenie o stanie majątkowym (rolnicy) Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer telefonu... I. Dane o rodzinie Lp. 1. Członkowie rodziny zobowiązanego (imiona i nazwiska osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) Wiek Stopień pokrewieństwa, powinowactwa Miejsce pracy, nazwa szkoły, inne Dochody (netto): wynagrodzenie, renta, emerytura, alimenty, itp. 6. 7. 8. - Właściciel II. Opis aktualnej sytuacji ekonomicznej 1. Przychodowość roczna w zł... Łączny wymiar zobowiązania podatkowego za 200... rok...zł Średnie, miesięczne wydatki: - czynsz... - gaz, prąd... - woda, kanalizacja... - koszty ogrzewania mieszkania... - telefon... - ubezpieczenie KRUS... - ubezpieczenie mieszkania, domu... - ubezpieczenie samochodu... - alimenty... - opłata za dom pomocy społecznej... - spłaty ratalne np. za samochód, sprzęt gospodarstwa domowego itp....... - opłata za internat...
- opłata za naukę w szkołach niepublicznych... - wydatki z prowadzoną działalnością rolniczą... - kredyty ( rodzaj, kwota i terminy spłaty )...... - zaległości rodziny podatnika (rodzaj, kwota i data powstania zaległości)...... Sytuacja mieszkaniowa: - mieszkanie: lokatorskie, własnościowe, kwaterunkowe, wynajęte, dom jednorodzinny (właściwe podkreślić) - powierzchnia: mieszkania... działki... - liczba izb, łącznie z kuchnią... - woda ciepła, zimna, gaz, centralne ogrzewanie, brak ogrzewania, w.c (właściwe podkreślić) III. Dane o gospodarstwie 1. Grunty w ha fizycznych: Grunty orne Łąki, pastwiska Lasy, grunty leśne Nieużytki i inne Grunty pod zabudową Ogółem Rodzaj i areał upraw: Lp. Rodzaj uprawy Powierzchnia Lp. Rodzaj uprawy Powierzchnia Lp. Rodzaj uprawy 1. 9. 6. 10. 7. 11. 8. 1 Powierzchnia Hodowla: Bydło Trzoda chlewna Inna hodowla Rodzaj Ilość Rodzaj Ilość Rodzaj Ilość
Upadki zwierząt gospodarskich (podać miesiąc zdarzenia, rodzaj i ilość) i kwoty otrzymanych odszkodowań...... Zabudowania: Lp. Rodzaj budynku Stan techniczny budynku 1. 6. 7. 8. ( budynek mieszkalny, stodoła, obora, chlewnia, szklarnia itp.) Rok oddania budynku do użytku Maszyny rolnicze i środki transportu: - samochód osobowy (marka, rok produkcji)......... - maszyny, urządzenia i rolnicze środki transportu: Rodzaj maszyny, urządzenia i rolnicze środki transportu Rok produkcji 6. Liczba pracowników najemnych: - stałych... - najemnych...
7.Inne wyjaśnienia uzasadniające wniosek:... Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym....... (Miejscowość i data) (Podpis podatnika)
Oświadczenie o stanie majątkowym Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... Numer telefonu... I. Dane o rodzinie Członkowie rodziny zobowiązanego (imiona i nazwiska osób Lp. pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym). 1 6. 7. 8. - Właściciel Wiek Stopień pokrewieństwa, powinowactwa Miejsce pracy, nazwa szkoły, inne Dochody (netto): wynagrodzenie, renta, emerytura, alimenty, itp. II. Opis aktualnej sytuacji ekonomicznej 1. Średnie, miesięczne wydatki : - czynsz... - gaz, prąd... - woda, kanalizacja... - koszty ogrzewania mieszkania... - telefon... - ubezpieczenie na życie... - ubezpieczenie mieszkania, domu... - ubezpieczenie samochodu... - alimenty... - opłata za dom pomocy społecznej... - spłaty ratalne np. za samochód, sprzęt gospodarstwa domowego itp....... - opłata za internat... - opłata za naukę w szkołach niepublicznych... - kredyty ( rodzaj, kwota i terminy spłaty )...
... - zaległości rodziny podatnika ( rodzaj, kwota i data powstania zaległości )...... Sytuacja mieszkaniowa: a. mieszkanie: lokatorskie, własnościowe, kwaterunkowe, wynajęte, dom jednorodzinny (właściwe podkreślić) b. powierzchnia: mieszkania... działki... c. liczba izb, łącznie z kuchnią... d. woda ciepła, zimna, gaz, centralne ogrzewanie, brak ogrzewania, w.c (właściwe podkreślić) Zabudowania: Lp. Rodzaj budynku Stan techniczny budynku 1. Rok oddania budynku do użytku Środki transportu: - samochód osobowy (marka, rok produkcji)...... Inne wyjaśnienia uzasadniające wniosek...... Oświadczam, że dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym....... (Miejscowość i data) (Podpis podatnika)