Wypełnia przedszkole Data złożenia Nr ewidencyjny A. Adresat wniosku i lista preferencji WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA na rok szkolny 2014 / 201 Ubiegam się o przyjęcie do Publicznego Przedszkola nr 3 im. Małego Księcia w Sycowie wedle poniższej kolejności preferencji. Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w części B niniejszego wniosku do przedszkola oznaczonego w kolumnie Adresat wniosku. Kolejność preferencji 1 Adresat wniosku* Nazwa przedszkola i adres 2 3 imię* * - należy oznaczyć X przy przedszkolu, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek. B. Dane osobowe dziecka D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E D Z I E C K A nazwisko* PESEL* w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: data urodzenia* dzień miesiąc Rok DANE IDENTYFIKACYJNE I KONTAKTOWE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) imię* nazwisko* telefon kontaktowy adres e-mail miejscowość* ulica* nr nr domu* kod pocztowy* mieszk.* poczta* A D R E S Y Z A M I E S Z K A N I A dziecko matka (opiekun prawny 1) ojciec (opiekun prawny 2) 1
C. Kryteria Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do przedszkola, zgodnie z obowiązującymi zasadami naboru. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu ODMOWA oznacza, że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia ODMOWA w trakcie rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia. Podawane dane dotyczą dziecka wskazanego w punkcie B. Kryteria ustawowe dziecko zamieszkałe na terenie gminy Syców dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej dziecko jest niepełnosprawne jeden z rodziców dziecka jest niepełnosprawny oboje rodzice dziecka są niepełnosprawni rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne dziecko jest samotnie wychowywane w rodzinie dziecko jest objęte pieczą zastępczą Kryteria organu prowadzącego i przedszkola Dziecko pięcioletnie (urodzone w 2009r.) oraz dziecko sześcioletnie ( ur. w II połowie 2008r.) ubiegające się do przedszkola Dziecko, którego oboje rodzice / prawni opiekunowie pracują, Dziecko, którego rodzice wskażą preferowane przedszkole Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało w roku szkolnym 2014/201 edukację przedszkolną w wybranym przedszkolu Dziecko, które korzystać będzie z pełnej oferty przedszkola czyli oferty ponad podstawę programową Dziecko, którego rodzice/ prawni opiekunowie rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Oleśnicy 2
D. Inne informacje o dziecku Przekazywane przez rodzica zgodnie z art. 20z ustawy o systemie oświaty* * Art. 20z u.o.s.o.: W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole i publicznej placówce, o której mowa w art. 2 pkt 7, odpowiedniej opieki, odżywiania oraz metod opiekuńczo-wychowawczych rodzic dziecka przekazuje dyrektorowi przedszkola, szkoły lub placówki uznane przez niego za istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym dziecka. E. Oświadczenia dotyczące treści wniosku Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Oświadczam, iż zapoznałem(am) się z przepisami ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 26, poz. 272, z późn. zm.) obejmujących zasady rekrutacji do przedszkoli i szkół oraz zasadami wprowadzonymi przez gminę jako organ prowadzący oraz dyrektora placówki, do której kierowany jest niniejszy wniosek. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej niniejszy wniosek uprawnień do potwierdzania okoliczności wskazanych w powyższych oświadczeniach. Wstępnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z opieki i zajęć organizowanych w przedszkolu w następujących godzinach: od godz.. do godz. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do przedszkola będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług przedszkola w terminie od 11.04 2014r do 24.04.2014r. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w przedszkolu.. (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2) F. Informacje dotyczące danych osobowych Przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) administratorem danych jest przedszkole, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek, a którego pełna nazwa i adres jest wskazany na pierwszej stronie niniejszego wniosku. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Podstawą prawną przetwarzania danych przez przedszkole jest art. 23 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) w związku z art. 20s, 20t, 20z i 20ze ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 26, poz. 272, z późn. zm.). Zakres danych określony jest w przepisach ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 26, poz. 272, z późn. zm.). Rodzic ma prawo odmówić podania określonych informacji, przy czym może to skutkować brakiem możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub brakiem możliwości skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.... (podpis matki / opiekuna prawnego 1) i/lub (podpis ojca / opiekuna prawnego 2)...... miejscowość, data 3
ZAŁĄCZNIKI : Dokumenty, które rodzice/prawni opiekunowie dołączają do wniosku: Dokumenty potwierdzające spełnianie kryteriów ustawowych: 1) Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. 2) Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.). 3) Prawomocny wyroku sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 4) Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 13, z późn. zm.). Dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów samorządowych: 1.Oświadczenie o zatrudnieniu/nauce lub prowadzeniu gospodarstwa rolnego albo pozarolniczej działalności gospodarczej obojga rodziców (lub samotnego rodzica). 2. Oświadczenie o rozliczaniu podatku dochodowego od osób fizycznych w urzędzie skarbowym w Oleśnicy. 3. Zaświadczenie lekarskie o stwierdzonej u dziecka alergii pokarmowej Dokumenty składa się w oryginale, formie notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 4
Punktacja za kryteria Kryteria ustawowe Punktacja dziecko zamieszkałe na terenie gminy Syców 120 dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej 120 dziecko jest niepełnosprawne 120 jeden z rodziców dziecka jest niepełnosprawny 120 oboje rodzice dziecka są niepełnosprawni 120 rodzeństwo dziecka jest niepełnosprawne 120 dziecko jest samotnie wychowywane w rodzinie 120 dziecko jest objęte pieczą zastępczą 120 Kryteria organu prowadzącego i przedszkola Dziecko pięcioletnie (urodzone w 2009r.) oraz dziecko sześcioletnie ( ur. w II połowie 2008r.) ubiegające się do przedszkola 60 Dziecko, którego oboje rodzice / prawni opiekunowie pracują, 2 Dziecko, którego rodzice wskażą preferowane przedszkole 10 Dziecko, którego rodzeństwo będzie kontynuowało w roku szkolnym 2014/201 edukację przedszkolną w wybranym przedszkolu 10 Dziecko, które korzystać będzie z pełnej oferty przedszkola czyli oferty ponad podstawę programową Dziecko, którego rodzice/ prawni opiekunowie rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Urzędzie Skarbowym w Oleśnicy