POWRÓT ODPOWIEDZI POTĘŻCOWEJ PO ZASTOSOWANIU CISATRAKURIUM U PACJENTÓW W PODESZŁYM WIEKU Post-Tetanic Count Recovery after Cisatracurium in Elderly Patients M. El-Orbany, Ninos J. Joseph, M. Ramez Salem Anesthesia & Clinical Research Volume 2 Issue 2 lek. Paweł Lesiak
Wprowadzenie Stymulacja bodźcem tężcowym jest uznaną metodą stosowaną do monitorowania zwiotczenia w fazie głębokiej bloku nerwowo-mięśniowego. Istnieje ścisła zależność pomiędzy liczbą odpowiedzi na bodziec tężcowy a czasem po którym pojawia się pierwszy bodziec (T1) w stymulacji typu TOF (odstęp PTC-T1) - przejście bloku z fazy głębokiej w średnio głęboką. Wykazano, że u osób w podeszłym wieku odstęp PTC-T1 ulega wydłużeniu po podaniu rokuronium. Niniejsza praca ma na celu wykazanie zależności pomiędzy czasem do pojawienia się T1 po wystąpieniu odpowiedzi na bodziec potężcowy u osób w podeszłym wieku po zastosowaniu cisatrakurium.
Metodologia Uzyskano zgodę komisji bioetyki na przeprowadzenie badań. Zakwalifikowano 32 pacjentów w skali ASA ocenianej na I lub II stopień, którzy wyrazili pisemną zgodę na udział w badaniach. Zdyskwalifikowano chorych z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, przyjmujących leki mające wpływ na przewodnictwo nerwowomięśniowe, z zaburzeniami funkcji nerek i wątroby, chorobami neurologicznymi oraz BMI >30. U wszystkich chorych znieczulenie wykonano przy zastosowaniu propofolu w dawce 1,5-2,0 mg/kg i fentanylu 1 μg/kg. Podtrzymanie znieczulenia uzyskano podając propofol w dawce 100,0-200,0 μg/kg/min oraz stosując mieszaninę oddechową złożoną z 60% podtlenku azotu i 40% tlenu. Temperatura ciała była monitorowana poprzez termometr przełykowy i utrzymywana w granicach 36-37 C. Stopień zwiotczenia monitorowano przy użyciu monitora TOF-Watch po dożylnej indukcji znieczulenia.
Metodologia c.d. Stabilizację odpowiedzi na stymulację nerwowo-mięśniową uzyskano stosując krótki 50 Hz skurcz tężcowy przez 5 sekund, a następnie stymulując nerw powtarzanymi, pojedynczymi, bodźcami 1 Hz. Po stabilizacji odpowiedzi na bodźce i kalibracji monitora stosowano supramaksymalną stymulację typu TOF powtarzaną co 15 sekund. Temperaturę monitorowaną przez czujnik TOF- Watch a utrzymywano w granicach 32-33 C. Intubację przeprowadzano po zastosowaniu cisatrakurium w dawce 0,15 mg/kg i uzyskaniu braku odpowiedzi na stymulację TOF. Po zniesieniu odpowiedzi na TOF stosowano stymulację typu PTS przeprowadzaną co 6 minut (15 1 Hz impulsów przedtężcowych, 50 Hz stymulacja tężcowa trwająca 5 sekund, 3 sekundowa przerwa i 15 1 Hz bodźców potężcowych). Po zastosowaniu PTS zwiotczenie monitorowano techniką TOF, a PTS powtarzano co 6 minut do czasu pojawienia się T1.
Metodologia c.d. W trakcie badania mierzono następujące parametry: czas od podania cisatrakurium do pojawienia się pierwszego, rejestrowalnego bodźca przy stymulacji PTS oraz liczbę rejestrowalnych pobudzeń (PTC), czas od podania cisatrakurium do ponownego pojawienia się T1, czas pomiędzy pobudzeniami PTC, a wystąpieniem T1.
Analiza statystyczna Dane analizowano przy użyciu programu SPSS 10.0.1 (SPSS, Chicago, IL). Potwierdzono istnienie nieliniowej zależności pomiędzy PTC a T1. Można ją wyrazić równaniem: t - czas pomiędzy danym PTC a T1. t = a + b PTC a - stała b - współczynnik regresji PTC - liczba pobudzeń
Wyniki Przebadano wszystkich 32 pacjentów. Wiek pacjentów zawierał się w przedziale 66-89 lat, średnio 73,7. Ponieważ PTC było mierzone co 6 minut nie zawsze można było określić czas wystąpienia PTC1, w związku z tym zależność PTC1-T1 wyliczono u 22 pacjentów. Pierwszy rejestrowalny bodziec współistniał z PTC2 lub PTC3 w 9 przypadkach a w jednym z PTC4. Czas pomiędzy podaniem cisatrakurium a PTC1 wynosił 34,4 minuty ±5,5 minut, a czas do T1 45,7 minut ±5,8 minut. Czas trwania, średnio, PTC1-T1 wynosił 11,2 minut ±2,1, mediana 10,33 minut. U 31 chorych T1 występowało około 10 minut po wystąpieniu PTC1. Liczba PTC natychmiast po uzyskaniu T1 wahała się pomiędzy 8 a 9. Znaleziono ścisłą zależność pomiędzy ilością PTC a czasem do wystąpienia T1. Na podstawie wykresu zależności uzyskano równanie opisujące ten proces.
Dyskusja PTS jest jedyną, dostępną, metodą oceny głębokiej blokady nerwowo-mięśniowej. Badając grupę młodych chorych oraz chorych w podeszłym wieku udowodniono istnienie zależności pomiędzy PTC/T1, stwierdzając wydłużenie odstępu PTC-T1 w grupie osób w podeszłym wieku odowiednio 14,8 do 22,3 min. (badanie przeprowadzone w oparciu o rokuronium). Korelacja ta pozwala na określenie konieczności podania kolejnej dawki leku zwiotczającego w zależności od zaawansowania zabiegu operacyjnego. Różnice pomiędzy rokuronium a cisatrakurium mogą być wywołane sposobem eliminacji leków z organizmu (mechanizm Hoffmana i eliminacja drogą nerko- i wątrobopochodną). Rekomendowana głębokość zwiotczenia to PTC poniżej 5 w celu uniknięcia powrotu funkcji przepony (istotne w zabiegach operacyjnych w obrębie gałki ocznej i operacjach neurochirurgicznych). Ponieważ powrót czynności przepony występuje znacznie wcześniej niż innych mięśni szkieletowych, podanie dawki podtrzymującej leku zwiotczającego powinno wystąpić wcześniej niż pojawienie się T1 (przepona może w tym czasie odzyskać 25% sprawności).
SUGAMMADEX JEST BEZPIECZNY I EFEKTYWNY U PACJNETÓW Z NUŻLIWOŚCIĄ MIĘŚNI lek. Paweł Lesiak Sugammadex is Safe and Effective for Patients with Mysthenia Gravis Ch. Shingu, T. Nishida, K. Shiihara, Y. Oyama et al. Anesthesia & Clinical Research Volume 2 Issue 2
Wprowadzenie Nużliwość mięśni - choroba autoimmunologiczna której głównym objawem jest zmniejszenie siły mięśniowej. Stan chorych z nużliwością mięśni ulega poprawie po chirurgicznym usunięciu grasicy - wymagane znieczulenia pacjenta. Występuje u 20 osób na 100 000. Osłabienie mięśni spowodowane jest zablokowaniem przewodnictwa nerwowomięśniowego przez przeciwciała skierowane przeciwko nikotynowym receptorom acetylocholinowym (AChRs). Jej przyczyna jest nieznana, ale może Znana jest nadwrażliwość chorych z miastenią na leki zwiotczające. Obecnie obowiązujący sposób postępowania obliguje nas do stosowania monitorowania stopnia zwiotczenia mięśni poprzecznie prążkowanych u chorych z miastenią. współistnieć jako powikłanie grasiczaka.
Przypadek I 53 letnia pacjentka, 164 cm wzrostu, m.c. 82,6 kg, BMI 30,7. Poddana wcześniej zabiegowi operacyjnemu w obrębie kanału kręgowego, dyskopatia, i panhisterektomii z powodu mięśniakowatości macicy. Zabiegi odbyły się bez powikłań. Stwierdzono u niej również zaburzenia immunologiczne pod postacią występowania przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie, peroksydazie jodkowej, dekarboksylazie kwasu glutaminowego i metaloproteinazie-3 oraz uczulenie na aspirynę. W czerwcu 2010 przyjęto chorą do szpitala i rozpoznano, na podstawie opadania powieki, osłabienia siły mięśniowej, dodatniego testu z edrofonium, zaburzeń w badaniu elektromiograficznym, występowania przeciwciał przeciwko AChR i obecności grasiczaka, nużliwość mięśni typu IIa. Chorą zakwalifikowano do tymektomii wideoskopowej (parametry oddechowe: VC 2,8l, FEV1 2,1l, EKG prawidłowe, EF 72%, RTG klatki piersiowej bez odchyleń od stanu prawidłowego). W 2009 roku wystąpiło uczucie występowania ciała obcego w gałce ocznej i światłowstręt, w 2010 pojawiło się opadanie powieki oraz łysienie plackowate.
Przypadek I c.d. Znieczulenie wykonano z zastosowaniem propofolu i fentanylu. Monitorowano zwiotczenie mięśni przy użyciu TOF Watch SX. Do zwiotczenia mięśni zastosowano rokuronium podając je do momentu uzyskania tylko T1 w stymulacji typu TOF (dawka: 20 mg). Zastosowano intubację rurką dwuświatłową oraz wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe na poziomie Th7-Th8 wraz ze znieczuleniem wziewnym mieszaniną tlenu, powietrza i sewofluranu. TOF mierzono co 5 minut. Przy uzyskaniu T3 lub T4 (10-30 minut) podawano dawkę podtrzymującą, 5 mg, rokuronium łącznie podano 80 mg. Po zabiegu, przy TOF 0,6 i oddechu spontanicznym, podano sugammadex w dawce 2 mg/kg (165 mg). Po potwierdzeniu powrotu wartości TOF do poziomu wyjściowego chorą wybudzono i ekstubowano. Przebieg okresu pooperacyjnego - bez powikłań. Objawy miastenii nie wystąpiły, po 22 dniach chorą wypisano do domu.
Przypadek II Pacjent lat 71, wzrost 170 cm, m.c. 82,3 kg, BMI 28,5. Dane z wywiadu: zapalenie płuc, choroba wrzodowa dwunastnicy, przerost stercza, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca i astma. Chory był leczony doustnie z powodu zespołu Sjögren a. Chory przebył częściową resekcję lewego płuca z powodu hamartroma (2005). Znieczulenie odbyło się bez powikłań. W roku 2010 wystąpiły objawy pod postacią zaburzeń żucia i połykania, nasiliły się objawy astmy, rozpoznano grasiczaka. Miesiąc później wystąpiły: opadanie powieki, nużliwość górnej części ciała oraz podwójne widzenie. W wykonanych badaniach dodatkowych ujawniono występowanie przeciwciał przeciw AChR, nieprawidłowości w badaniu elektrofizjologicznym, a test z edrofonium był dodatni. Rozpoznanie: myasthenia gravis typ IIa Leczenie: tymektomia wideoskopowa.
Przypadek II c.d. Badania przedoperacyjne: VC 3,1l - 90% VC, FEV1 1,5L (60%) - potwierdzenie choroby zaporowej płuc; EKG - rytm zatokowy, przerost lewej komory, obniżenie ST oraz wydłużenie QT; ECHO - rozstrzeń lewej komory, EF 68%, fala zwrotna na zastawkach: mitralnej, aortalnej i płucnej; RTG klatki piersiowej - obustronne ogniska zwapnienia. Wprowadzenie do znieczulenia przeprowadzono propofolem i fentanylem. Monitorowano przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (TOF Watch): podano 20 mg rokuronium wywołując zwiotczenie mięśni do poziomu T1; TOF monitorowano co 5 minut; przy pojawieniu się T3 lub T4, co 30 do 60 minut, podawano 5 lub 10 mg rokuronium (dawka całkowita 60 mg); przy powrocie spontanicznej czynności oddechowej i TOF>0,9 podano sugammadex w dawce 2 mg/kg (160 mg); chorego ekstubowano po powrocie TOF do wartości wyjściowych i bez powikłań skierowano chorego do oddziału. Objawy miastenii nie wystąpiły ponownie, chorego wypisano po 16 dniach.
Przypadek III Pacjentka lat 21, wzrost 160,3 cm, m.c. 59,7 kg, BMI 23,3. Wywiad: drgawki padaczkowe ale objawy wycofały się. 2009 rozpoznano guz śródpiersia. Wykonano tymektomię bez powikłań chirurgicznych i anestezjologicznych. Dwa tygodnie po zabiegu wystąpiły Stwierdzono podwyższone miano przeciwciał anty-achr pomimo sterydoterapii. W wykonanym CT klatki piersiowej rozpoznano rozrost guza powyżej prawej kopuły przepony i rozpoznano grasiczaka o lokalizacji atypowej. Zakwalifikowano chorą do zabiegu wideoskopowego usunięcia grasiczaka. objawy miastenii, rozpoznano typ IIa nużliwości.
Przypadek III c.d. Wprowadzenie do znieczulenia wykonano propofolem i fentanylem. Monitorowano przewodnictwo nerwowomięśniowe. Podano 10 mg rokuronium osiągając zwiotczenie mięśni na poziomie T1. Wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe (Th7- Th8) oraz wziewne mieszaniną tlenu, powietrza i sewofluranu. TOF monitorowano co 5 minut. Dawki podtrzymujące rokuronium, 5 lub 10 mg, podawano przy TOF 0,5, łącznie podano 25 mg. Przy powrocie spontanicznej czynności oddechowej i TOF=0,86 podano sugammadex w dawce 2 mg/kg (120 mg). Chorą wybudzono i ekstubowano po uzyskaniu wartości TOF na poziomie wyjściowym. Pacjentkę skierowano do oddziału bez powikłań. Objawy miastenii nie wystąpiły ponownie. Chorą wypisano po 11 dniach od zabiegu.
Dyskusja Pomimo rzadkiego występowania, ilość przypadków miastenii wzrasta. Grasiczak jest powiązany z patofizjologią nużliwości mięśni. Pomimo nieznanej przyczyny występowania miastenii usunięcie grasicy łagodzi objawy choroby. W trakcie znieczulenia ogólnego, normalnie stosowane dawki leków zwiotczających, powodują przedłużony blok przewodnictwa nerwowo-mięśniowego u pacjentów z nużliwością mięśni co wiąże się z pooperacyjną niewydolnością oddechową. Zaleca się stosowanie monitorowania przewodnictwa nerwowo-mięśniowego w trakcie znieczulenia z użyciem leków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane co pozwala na ich racjonalne dawkowanie. Do odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego można zastosować leki antycholinesterazowe ale czas ich działania jest na ogół krótszy niż leków zwiotczających co może skutkować utrzymywaniem się bloku resztkowego. Należy również zwrócić uwagę na działania uboczne stosowania leków antycholinesterazowych oraz konieczność stosowania atropiny w celu zapobieżenia ich występowania. Sugammadex jest nowoczesnym lekiem odwracającym blok nerwowo-mięśniowy, posiada niewiele przeciwwskazań oraz trwale wiąże się z lekami zwiotczającymi, eliminując ryzyko powrotu ich działania. Opisane przypadki kliniczne wydają się potwierdzać bezpieczeństwo i skuteczność stosowania sugammadexu u chorych z nużliwością mięśni poddawanych znieczuleniu ogólnemu.
Dziękuję za uwagę!