P1 POST POWANIE POWYPADKOWE



Podobne dokumenty
P1 POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE

Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI[1]) z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

zmiany 1) szczegółowy tryb przekazywania oraz rozliczania refundacji składek na ubezpieczenia społeczne, zwanej dalej refundacją składek ;

ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy ... REGON 1) dokonał w dniach od... do... ustaleń dotyczących okoliczności i przyczyn

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY 1) z dnia 16 września 2004 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY. z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

UCHWAŁA NR./06 RADY DZIELNICY PRAGA PÓŁNOC M. ST. WARSZAWY

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 17 marca 2016 r. Poz ZARZĄDZENIE Nr 30 PREZESA RADY MINISTRÓW. z dnia 9 marca 2016 r.

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

PROCEDURA POSTĘPOWANIA w SYTUACJI ZAISTNIENIA WYPADKU UCZNIA

Dz.U Nr 47 poz. 480 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

Warszawa, dnia 6 listopada 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 23 października 2015 r.

Warszawa, dnia 11 marca 2016 r. Poz. 327 ROZPORZĄDZENIE. z dnia 7 marca 2016 r.

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

z dnia 6 lutego 2009 r.

EWYP ZAWIADOMIENIE O WYPADKU

II. 1.PROCEDURA POST POWANIA W SYTUACJI ZAISTNIENIA WYPADKU UCZNIA POZOSTAJ CEGO POD OPIEK SZKO Y

... Nr wniosku miejscowość i data. Wniosek

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

PROTOKÓŁ KONTROLI PLANOWEJ

w sprawie zorganizowania i finansowania prac interwencyjnych

Protokół z kontroli doraźnej w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Piekoszowie w dniu 24 listopada 2010 r.

ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

INDYWIDUALNY PROGRAM INTEGRACJI DLA OSÓB, KTÓRE UZYSKAŁY STATUS UCHODŹCY / OCHRONĘ UZUPEŁNIAJĄCĄ

Informacja dla podatników opodatkowanych w formie Karty Podatkowej:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 6 lutego 2013r.

DZENIE RADY MINISTRÓW

1.5. Program szkolenia wstępnego. Lp. Temat szkolenia Liczba godzin

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY 1) z dnia 16 września 2004 r. (Dz. U. z dnia 19 października 2004 r.)

ROZPORZ DZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 16 grudnia 2008 r. w sprawie sposobu pobierania i zwrotu podatku od czynno ci cywilnoprawnych

PROTOKÓŁ KONTRO LI problemowej przeprowadzonej w Spółdzielni PRALEX w Gorzowie Wlkp. przy ul. Owczej 10 w terminie od 26 do 27 kwietnia 2012 r.

Regulamin Pracy Komisji Rekrutacyjnej w Publicznym Przedszkolu Nr 5 w Kozienicach

ROZPORZ DZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia 7 maja 2008 r.

REFUNDACJA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACODAWCY ZATRUDNIAJĄCEMU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ORAZ DRUK WNIOSKU

ROZPORZ DZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 18 grudnia 2006 r. w sprawie pobierania przez p atników podatku od spadków i darowizn

REGULAMIN ZESPOŁÓW ORZEKAJĄCYCH PORADNI PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNEJ NR 3 W GDYNI

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 sierpnia 2013r.

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH (zwana dalej Umową )

"POSTĘPOWANIE NAUCZYCIELI I PERSONELU PRZEDSZKOLA, GDY NA TERENIE PRZEDSZKOLA ZDARZYŁ SIĘ DZIECKU NIESZCZĘŚLIWY WYPADEK"

Warszawa, dnia 1 października 2013 r. Poz. 783 UCHWAŁA ZARZĄDU NARODOWEGO BANKU POLSKIEGO. z dnia 24 września 2013 r.

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

Warszawa, dnia 27 stycznia 2012 r. Pozycja 104

ROZPORZ DZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia r.

Warszawa, dnia 23 maja 2013 r. Poz. 598 OBWIESZCZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 19 kwietnia 2013 r. o sprostowaniu błędu

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU /obowiązujący w 2014 r./

Najwyższa Izba Kontroli Departament Nauki, Oświaty i Dziedzictwa Narodowego

Procedura działania Punktu Potwierdzającego Profile Zaufane epuap w Urzędzie Miejskim w Łabiszynie

2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Wolsztyn

Uzasadnienie. wykonywania pracy, wynagrodzenie za pracę odpowiadające rodzajowi pracy, ze wskazaniem

PROCEDURA UZYSKIWANIA ZWOLNIEŃ Z ZAJĘĆ WYCHOWANIA FIZYCZNEGO w II Liceum Ogólnokształcącym im. Tadeusza Kościuszki w Kaliszu

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa I. CEL Z O ENIA* II. NUMER IDENTYFIKACYJNY III. PODMIOT IV. P ATNO CI* V. INFORMACJA O ZA CZNIKACH

1) w 1 pkt 4 otrzymuje brzmienie:

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ROLNICTWA I ROZWOJU WSI 1) z dnia r.

Warszawa, dnia 23 lipca 2013 r. Poz. 832

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

WYROK W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ. SSN Bogusław Cudowski (przewodniczący) SSN Jolanta Frańczak (sprawozdawca) SSN Krzysztof Staryk

Procedura działania Punktu Potwierdzającego Profile Zaufane epuap w Urzędzie Miejskim w Barcinie

w sprawie przekazywania środków z Funduszu Zajęć Sportowych dla Uczniów

Zarządzenie Nr 144/2015 Wójta Gminy Tczew z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

Procedura działania Punktu Potwierdzającego Profile Zaufane epuap w Urzędzie Gminy Wągrowiec

Wzór. Protokół Nr / r. ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

REGIONALNA IZBA OBRACHUNKOWA

Nr sprawy DA

Warszawa, dnia 30 stycznia 2015 r. Poz. 167 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 29 stycznia 2015 r.

Obowiązki przedsiębiorców prowadzących stacje demontażu Art. 21. Przedsiębiorca prowadzący stację demontażu powinien zapewniać bezpieczne dla

Protokół kontroli okresowej JANTAR 2 Sp. z o.o. ul. Zygmunta Augusta 71, Słupsk REGON

Warszawa, dnia 27 czerwca 2016 r. Poz. 916 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 21 czerwca 2016 r.

Procedura działania Punktu Potwierdzającego Profile Zaufane epuap w Urzędzie Miejskim w Gdańsku

POWIATOWY URZĄD PRACY W NIDZICY ul. Traugutta 23, NIDZICA, , fax , olni@up.gov.pl

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

U M OWA DOTACJ I <nr umowy>

Okręgowa Rada Pielęgniarek i Położnych Regionu Płockiego

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY ...

4. Funkcjonariuszowi nie przysługuje zwrot kosztów przejazdu do miejscowości zamieszkania i z powrotem w dniu wolnym od zajęć.

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Koninie

1. Jakie czynności powinien wykonać podatnik. 2. Opłaty skarbowe. 3. Sposób załatwienia sprawy w urzędzie. 4. Przysługujące prawa

Warszawa, dnia 13 czerwca 2012 r. Poz. 652 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 1 czerwca 2012 r.

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

I. POSTANOWIENIE OGÓLNE

DE-WZP JJ.3 Warszawa,

Regulamin organizacyjny spó ki pod firm Siódmy Narodowy Fundusz Inwestycyjny im. Kazimierza. Wielkiego Spó ka Akcyjna z siedzib w Warszawie.

Rozdział I. Postanowienia ogólne


Wnioski o ustalenie prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego na nowy okres wiadczeniowy s przyjmowane od dnia 1 sierpnia.

ZARZĄDZENIE NR1/ 2012 KIEROWNIKA OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W DĘBNICY KASZUBSKIEJ Z DNIA r.

UCHWAŁA NR XXIV/195/16 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 24 lutego 2016 r.

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:

Transkrypt:

PA STWOWA WY SZA SZKO A ZAWODOWA w Nowym S czu P1 POST POWANIE POWYPADKOWE Spis tre ci 1. Wprowadzenie 2. Post powanie powypadkowe 3. Wzór protoko u ustalenia okoliczno ci i przyczyn wypadku przy pracy. 4. Wzór i opis protokó u przes uchania wiadka wypadku przy pracy 5. Wzór statystycznej karty wypadku 6. Wzór karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy Zespó wiczeniowy: Grupa...Data... 1... 2... 3... 4...

1.Wprowadzenie Praca jest nieod czn cz ci naszego ycia. Warunki pracy kszta tuj przebieg i jako nie tylko ycia zawodowego, lecz maj wp yw na ca e nasze ycie. Staje si tak wtedy, gdy w trakcie wykonywania pracy pracownicy ulegaj wypadkom przy pracy b chorobom zawodowym. Ka dego roku cz ludzi czynnych zawodowo ulega wypadkom przy pracy lub zapada na choroby zawodowe. W Polsce podstawowe poj cia zwi zane z wypadkami przy pracy zawiera ustawa z dnia30 pa dziernika 2002r.. o ubezpieczeniu spo ecznym z tytu u wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2002 r. nr 199, poz.1673 z pó n. zm.). Sposoby post powania w razie wypadku okre lono w Rozporz dzeniu Rady Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczno ci i przyczyn wypadków przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania (Dz. U. nr 115, poz. 744). Natomiast zasady dokumentowania wyników bada i ustale powypadkowych zawarto w Rozporz dzeniu ministra gospodarki i pracy z dnia 19 pa dziernika 2004 r. w sprawie wzoru protoko u ustalenia okoliczno ci i przyczyn wypadku przy pracy ( oraz w Rozporz dzeniu ministra pracy i polityki socjalnej z dnia 24 grudnia 2002r. w sprawie szczegó owych zasad oraz trybu uznawania za wypadek w drodze do pracy lub z pracy, sposobu jego dokumentowania, wzoru karty wypadku w drodze do pracy lub z pracy oraz terminu jej sporz dzenia). Opracowywanie statystycznej karty wypadku okre lono w Zarz dzeniu nr 69 prezesa G ównego Urz du Statystycznego z dnia 24 pa dziernika 1989 r. (Dz. Urz. GUS nr 30, poz. 69; zm.: 1990 r. nr 10, poz. 39 i nr 29, poz. 144; z 1993 r. nr 20, poz. 213). Powstanie wypadku jest wynikiem dzia ania czynnika technicznego, ludzkiego, organizacyjnego b ich kombinacji. W celu wyja nienia przyczyn i okoliczno ci wypadków nale y bra pod uwag zarówno zachowania ludzi, stan wyposa enia i rodzaje stosowanych materia ów, jak równie zadania wykonywane przez pracownika oraz organizacj i warunki rodowiska pracy. Analizuj c zaistnia e wypadki przy pracy z punktu widzenia przyczyn, na pierwszym miejscu nale y wymieni nieprawid owe zachowanie si pracownika, stanowi ce niemal 50 % przyczyn wypadków. Niew ciwa organizacja pracy, b c przyczyn 14,6 % wypadków, zajmuje drugie miejsce. Na trzecim miejscu jako przyczyn wyst powania wypadków nale y poda niew ciwy stan czynnika materialnego który mia bezpo redni wp yw na wyst pienie 12,5 % spo ród wszystkich wypadków przy pracy. Wypadek przy pracy ma miejsce wtedy, gdy jest to zdarzenie: nag e, wywo ane przyczyn zewn trzn, zwi zane z prac. Aby my mieli do czynienia z wypadkiem przy pracy, wszystkie te trzy przes anki musz by spe nione jednocze nie. Oprócz negatywnych skutków dla zdrowia cz owieka, wypadki cz sto uniemo liwiaj dalszy jego rozwój zawodowy, obni aj mo liwo ci zarobkowania, a tym samym jako ycia poszkodowanego. Wypadki s tak e ród em kosztów ponoszonych przez pracodawców z tytu u wyp acanych odszkodowa, zniszczonego wyposa enia, straconego czasu pracy, absencji wypadkowej itp. 2.Post powanie powypadkowe Celem badania wypadków jest dzia anie wyja niaj ce powstawanie wypadków i okre laj ce ich przyczyny, a tak e stanowi ce podstaw do projektowania dzia profilaktycznych. Cel post powania powypadkowego. Cel zapobiegawczy (aby w przysz ci nie dopu ci do podobnych wypadków) Cel socjalny (zabezpieczy poszkodowanego w sensie finansowym) Cel represyjny (ustali winnych)

W momencie wyst pienia wypadku nale y udzieli poszkodowanemu pierwszej pomocy, zabezpieczy miejsce wypadku i zawiadomi kierownika zak adu. Okoliczno ci wypadków przy pracy okre la dwuosobowy zespó powypadkowy. Zespó powypadkowy jest zobowi zany do niezw ocznego ustalenia okoliczno ci i przyczyn wypadku na co sk ada si : prowadzenie post powania dowodowego, ustalenie stanu faktycznego, a nast pnie dokonanie kwalifikacji prawnej wypadku, okre lenie wniosków i rodków profilaktycznych oraz uwzgl dnienie okoliczno ci, które mimo uznania zdarzenia za wypadek przy pracy maj wp yw na prawo do wiadcze (np. nietrze wo pracownika i stopie przyczynienia si do wypadku). W post powaniu dowodowym zespó powypadkowy powinien przes ucha poszkodowanego oraz wiadków wypadku oraz zasi gn opinii lekarza i zgromadzi inne dowody dotycz ce wypadku. Dokumentowanie wypadku polega na sporz dzeniu protoko u wypadku oraz statystycznej karty wypadku. Wzór protoko u zosta okre lony w rozporz dzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 2 pa dziernika 1998 r. w sprawie wzoru protoko u ustalenia okoliczno ci i przyczyn wypadku przy pracy (Dz.U. nr 128, póz. 849). G ówny Urz d Statystyczny (GUS) ustali wzór statystycznej karty wypadku do celów ogólnopolskiej bazy danych o wypadkach przy pracy. W statystycznej karcie wypadku s zawarte informacje dotycz ce przedsi biorstwa i poszkodowanych, ogólne informacje o wypadku, jego skutkach, przyczynach i okoliczno ciach, a tak e o szacunkowych kosztach poniesionych w jego wyniku. Podczas badania przyczyn wypadku zespó powypadkowy mo e wykorzystywa ró ne techniki dochodzenia do wniosków ko cowych. Do najcz ciej wykorzystywanych technik nale : metoda TOL, analiza odchyle, analiza drzewa b dów, analiza przep ywu energii oraz metoda MORT. W analizie metod TOL zak ada si, e ka dy wypadek jest wynikiem przyczyn technicznych (T), organizacyjnych (O) i ludzkich (L). Najpierw s analizowane przyczyny techniczne, nast pnie wszelkie elementy organizacyjne, a na koniec okre la si przyczyny, których ród em mo e by cz owiek Post powanie powypadkowe prowadzone przez zespó powypadkowy nie mo e przekroczy 14 dni i musi zako czy si sporz dzeniem protoko u powypadkowego. Protokó powypadkowy wymaga zatwierdzenia przez pracodawc, który ponadto decyduje o tre ci protoko u w przypadku rozbie no ci zda cz onków zespo u powypadkowego. Przed przekazaniem protoko u do zatwierdzenia pracodawcy zespó powypadkowy ma obowi zek zapozna poszkodowanego z jego tre ci, udost pni mu akta sprawy, pouczy o prawie do zg oszenia uwag i zastrze do ustale zawartych w protokole, a w razie ich zg oszenia - przyj je i za czy do protoko u.

Wzór Protoko u ustalenia okoliczno ci i przyczyn wypadku przy pracy: piecz tka pracodawcy Protokó Nr / r. ustalenia okoliczno ci i przyczyn wypadku przy pracy 1. Poszkodowany pracownik jest zatrudniony: nazwa lub imi i nazwisko pracodawcy adres siedziby pracodawcy NIP" REGON" PESEL numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzaj cego to samo pracodawcy kodpkd 2. Zespó powypadkowy w sk adzie: 1) 2) imi i nazwisko funkcja imi i nazwisko funkcja dokona w dniach od do ustale dotycz cych okoliczno ci i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu w dniu o godz. uleg (a) Pan(i) imi ojca urodzony(a) w zamieszka y(a) w data. miejscowo kodpocztowy miejscowo ulica numer domu numer lokalu zatrudniony(a) w PESEL 2) NIP 2) numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzaj cego to samo poszkodowanego na stanowisku komórka organizacyjna nazwa stanowiska kod zawodu 3 ' 3. Wypadek zg osi (a): w dniu 4) 4. Ustalono nast puj ce okoliczno ci wypadku:

5. Ustalono nast puj ce przyczyny wypadku: 4) - stwierdzono nieprzestrzeganie przez pracodawc nast puj cych przepisów prawa pracy, w szczególno ci przepisów i zasad bezpiecze stwa i higieny pracy lub innych przepisów dotycz cych ochrony ycia i zdrowia (wskaza dowody):** 5) stwierdzono, e wy czn przyczyn wypadku by o naruszenie przez poszkodowanego pracownika nast puj cych przepisów dotycz cych ochrony ycia i zdrowia, spowodowane przez niego umy lnie lub wskutek ra cego niedbalstwa (wskaza dowody) : 4) - stwierdzono stan nietrze wo ci albo u ycie przez poszkodowanego pracownika rodków odurzaj cych lub substancji psychotropowych przyczyniaj ce si w znacznym stopniu do powstania wypadku przy pracy (wskaza dowody, a w przypadku odmowy przez poszkodowanego poddania si badaniom na zawarto tych substancji w organizmie -zamie ci informacj o tym fakcie): 6. Skutki wypadku (miejsce i rodzaj urazu): 7. Stwierdza si, e wypadek: JEST NIE JEST - wypadkiem przy pracy - traktowany na równi z wypadkiem przy pracy co uzasadnia si nast puj co: 8.Rodzaj wypadku: indywidualny zbiorowy miertelny, ci ki powoduj cy czasow niezdolno do pracy 8. Wnioski i zalecenia profilaktyczne: 10. Podpisy cz onków zespo u powypadkowego uczestnicz cych w ustalaniu okoliczno ci i przyczyn wypadku: 1)... 2)... czytelny podpis czytelny podpis 11.Protokó sporz dzono : data 12. Przeszkody lub trudno ci, które uniemo liwi y sporz dzenie protoko u w wymaganym terminie 14 dni: 13. Poszkodowanego/cz onka rodziny 6) zapoznano z niniejszym protoko em oraz pouczono o prawie zg oszenia do protoko u uwag i zastrze (zg oszone uwagi i zastrze enia nale y do czy do protoko u). imi i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego cz onka rodziny data podpis 14. Protokó zatwierdzono dnia: 15. Potwierdzenie odbioru protoko u: Data: dor czenia / przes ania protoko u:' "data ^ podpis pracodawcy imi i nazwisko poszkodowanego pracownika lub uprawnionego cz onka rodziny podpis / nr przesy ki poleconej 16. Wykaz za czników do protoko u: POUCZENIE I. Przed zatwierdzeniem protoko u zespó powypadkowy zapoznaje z tre ci protoko u poszkodowanego pracownika, a w razie wypadku miertelnego, uprawnionego cz onka rodziny pracownika, który ma prawo zg oszenia uwag i zastrze do ustale zawartych w protokole. n. Poszkodowany pracownik, a w razie wypadku miertelnego, uprawniony cz onek rodziny zmar ego pracownika, mo e wyst pi do s du rejonowego - s du pracy w... z powództwem o ustalenie i sprostowanie protoko u na podstawie art. 189 Kodeksu post powania cywilnego. Z powództwem takim, w interesie poszkodowanego pracownika, mo e wyst pi równie organizacja zwi zkowa, dzia aj ca u pracodawcy zatrudniaj cego poszkodowanego pracownika. Roszczenia ze stosunku pracy s wolne od op at in. W przypadku wykorzystania komputera do sporz dzenia protoko u dopuszcza si wersj czarno-bia druku.

Wzór Protokó u przes uchania wiadka wypadku przy pracy

5.Wzór karty wypadku w drodze do pracy KARTA WYPADKU w drodze do pracy lub z pracy I. DANE IDENTYFIKACYJNE P ATNIKA SK ADEK 1. Imi i nazwisko lub nazwa oraz adres p atnika sk adek na ubezpieczenia spo eczne 2. 2- NIP 3. REGON 4. PESEL... 5. Dokument to samo ci (dowód osobisty lub paszport) rodzaj dokumentu seria numer II. DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 1. Imi i nazwisko poszkodowanego... 2. PESEL... 3. NIP... 4.Dokument to samo ci (dowód osobisty lub paszport) rodzaj dokumentu seria numer 5. Data i miejsce urodzenia poszkodowanego - 6.Adres zamieszkania poszkodowanego 7.Tytu ubezpieczenia rentowego/chorobowego* III. INFORMACJE O WYPADKU 1. Data wypadku... 2. W dniu wypadku poszkodowany: a) mia rozpocz prac o godz.... b) zako czy prac o godz.... 3. Wypadek zdarzy si *: 1) w drodze z domu do pracy w drodze z pracy do domu 2) w drodze do z miejsca: a) innego zatrudnienia lub innej dzia alno ci stanowi cej tytu ubezpieczenia rentowego, b) zwyk ego wykonywania funkcji lub zada zawodowych albo spo ecznych, c) zwyk ego spo ywania posi ków, d) odbywania nauki lub studiów. 4.Szczegó owy opis okoliczno ci, miejsca i przyczyn wypadku: 5. W sprawie wypadku by y nie by y* podj te czynno ci przez odpowiednie organy

6. Wypadek spowodowa niezdolno do pracy od... do....,... Wypadek spowodowa zgon... 7. wiadkowie wypadku: 1... 2... 3... imi i nazwisko adres zamieszkania 8. Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE* 9. Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy*: IV. POZOSTA E INFORMACJE 1. Kart sporz dzono w dniu. nazwa podmiotu zobowi zanego do sporz dzenia karty piecz tka imi i nazwisko sporz dzaj cego, podpis 2. Miejscowo sporz dzenia karty... 3. Przeszkody i trudno ci uniemo liwiaj ce sporz dzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni: 4. Kart odebrano w dniu... podpis uprawnionego

6.Wzór statystycznej karty wypadku