Zamawiający: Centralny Ośrodek Sportu Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku, 11-500 GiŜycko, ul. Moniuszki 22

Zamawiający : Centralny Ośrodek Sportu Ośrodek Przygotowań Olimpijskich Ul. Moniuszki 22, 11-500 GiŜycko Tel./ fax. 87 428 23 35 www.gizycko.cos.pl Zamawiający: Centralny Ośrodek Sportu Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku, 11-500 GiŜycko, ul. Moniuszki 22 Znak sprawy : ZG/P/17/2012 SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DO PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA MIENIA ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ CENTRALNEGO OŚRODKA SPORTU OŚRODKA PRZYGOTOWAŃ OLIMPIJSKICH postępowanie przeprowadzane jest zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r., Prawo zamówień publicznych (t.j. z 2010 r. Dz. U. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.). Strona1 1

I. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO. Centralny Ośrodek Sportu Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku, 11-500 GiŜycko, ul. Moniuszki 22 II. TRYB UDZIELENIA ZAMÓWIENIA. Postępowanie prowadzone jest w trybie przetargu nieograniczonego (art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych, (t.j. z 2010 r.. Dz.U. Nr 113, poz. 759 z późn.zm) dalej Pzp III. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Wspólny słownik zamówień ( CPV ) 66515200-5 Usługi ubezpieczenia własności 66515400-7 Usługi ubezpieczenia od skutków Ŝywiołów 66515000-3 Usługi ubezpieczenia od uszkodzenia lub utraty 66516000-0 Usługi ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej 66516100-1 Usługi ubezpieczenia pojazdów mechanicznych od odpowiedzialności cywilnej 66512100-3 Usługi ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków 66514110-0 Usługi ubezpieczeń pojazdów mechanicznych 66516300-3 Usługi ubezpieczenia jednostek pływających od odpowiedzialności cywilnej Przedmiotem zamówienia jest: 1) ubezpieczenie mienia oraz odpowiedzialności cywilnej Centralnego Ośrodka Sportu Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku, 11-500 GiŜycko, ul. Moniuszki 22 Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia znajduje się w załącznik nr 4 stanowiących integralną część niniejszej specyfikacji. Płatność składki: Jednorazowo IV. SKŁADANIE OFERT CZĘŚCIOWYCH Zamawiający nie dopuszcza składanie ofert częściowych. V. TERMIN WYKONANIA UMOWY Od 01.01.2013 do 31.12.2013 VI. UMOWY RAMOWE Zamawiający nie przewiduje zawarcia umowy ramowej. VII. INFORMACJA O AUKCJI ELEKTRONICZNEJ Zamawiający nie przewiduje wyboru najkorzystniejszej oferty z zastosowaniem aukcji elektronicznej. VIII. INFORMACJA O OFERTACH WARIANTOWYCH Zamawiający nie dopuszcza składania oferty wariantowej. IX. WARUNKI UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU, SPOSÓB DOKONYWANIA OCENY SPEŁNIANIA TYCH WARUNKÓW, O udzielenie zamówienia mogą się ubiegać wykonawcy, którzy: 1. Spełniają warunek określony w art. 22 ust. 1 Pzp 2. Nie podlegają wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ust. 1uPzp. 3. Wykonali lub wykonują w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie jednej usługi polegające na ubezpieczeniu majątku o łącznej sumie ubezpieczenia 100 000 000 zł z podaniem krótkiego opisu usług, dat wykonania usług i odbiorców usług oraz załączą dokumenty potwierdzające, Ŝe usługi te zostały wykonane lub są wykonywane naleŝycie ( złącznik nr 3). 4. Posiadają uprawnienia do wykonywania działalności objętej przedmiotem zamówienia tj. na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej lub sprzedaŝy ubezpieczeń na terytorium RP. Ocena spełnienia powyŝszych warunków zostanie dokonana na podstawie przedłoŝonych przez Wykonawców dokumentów wymienionych w pkt 10 SIWZ, w formule spełnia, nie spełnia. X. WYKAZ NIEZBĘDNYCH DOKUMENTÓW I OŚWIADCZEŃ JAKIE MUSI DOŁĄCZYĆ WYKONAWCA DO OFERTY A. 1.Oprócz niŝej wymienionych dokumentów wykonawca zobligowany jest do złoŝenia oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu określonych w art. 22 ust. 1 ustawy sporządzone według wzoru stanowiącego Załącznik Nr 1 do SIWZ. 2

2. Na potwierdzenie warunku, o którym mowa w pkt. IX. Wykonawca składa następujące dokumenty: Zezwolenie właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej w zakresie zgodnym z przedmiotem zamówienia, zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (t.j. z 2010 r. Dz.U. Nr 11, poz. 66 z późn. zm.), a w przypadku, gdy Wykonawca ma siedzibę poza terytorium RP zezwolenie właściwego organu nadzoru na sprzedaŝ ubezpieczeń na terenie Rzeczypospolitej Polskiej 3. Na potwierdzenie warunku, o którym mowa w pkt. IX. Wykonawca składa następujące dokumenty: Wykazu wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych równieŝ wykonywanych usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku wiedzy i doświadczenia w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert albo o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców, oraz załącznikiem dokumentu potwierdzającego, Ŝe te usługi zostały wykonane lub są wykonywane naleŝycie. Wykaz naleŝy sporządzić według wzoru stanowiącego Załącznik nr 3 do SIWZ - w rubryce Rodzaj usługi, naleŝy podać co najmniej nazwę usługi i jej krótki opis. - w rubryce Daty wykonania naleŝy podać daty rozpoczęcia i zakończenia usługi w układzie: dzień miesiąc rok. - w rubryce wartość naleŝy podać wartość sumy ubezpieczenia w PLN 4. W celu wykazania braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Pzp Wykonawca zobowiązany jest złoŝyć: a) Aktualny odpis z właściwego rejestru, jeŝeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 u Pzp, a w przypadku wykonawców będących osobami fizycznymi oświadczenie w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 2 Pzp (dokumenty muszą być wystawione nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert). JeŜeli Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej zamiast ww. dokumentów, składa dokument lub dokumenty wystawione w kraju, w którym ma siedzibę lub miejsce zamieszkania potwierdzające, Ŝe nie otwarto jego likwidacji ani nie ogłoszono upadłości - wystawione nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. JeŜeli w miejscu zamieszkania osoby lub w kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania, nie wydaje się w/w dokumentów, zastępuje się je dokumentem zawierającym oświadczenie złoŝone przed notariuszem, właściwym organem sądowym, administracyjnym albo organem samorządu zawodowego lub gospodarczego odpowiednio miejsca zamieszkania osoby lub kraju, w którym Wykonawca ma siedzibę lub miejsce zamieszkania - wystawione nie wcześniej niŝ 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. b) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 Pzp sporządzone według wzoru stanowiącego Załącznik Nr 1a do SIWZ. B. Inne wymagane dokumenty : 1. Wypełniony formularz ofertowy stanowiący załącznik nr 2 wraz z załącznikiem A do formularza cenowego 2. Ogólne warunki ubezpieczenia dla poszczególnych ryzyk Wszystkie dokumenty winny być przedstawione w formie oryginału lub kserokopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez osoby uprawnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy. JeŜeli upowaŝnienie do złoŝenia oferty nie wynika z dokumentów wymienionych w punkcie X.A. 4 a niniejszej specyfikacji naleŝy dołączyć stosowne pełnomocnictwo. W przypadku składnia oferty przez podmioty występujące wspólnie (konsorcja) naleŝy dołączyć dokument ustanawiający Pełnomocnika do reprezentowania ich w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy w sprawie niniejszego zamówienia publicznego jeŝeli oferta nie jest podpisana przez wszystkich Wykonawców występujących wspólnie. Wykonawcy składający ofertę wspólną zobowiązani są do złoŝenia dokumentów obowiązujących dla kaŝdego wykonawcy z osobna tj.: wymienione w pkt. X.A.4a i X.A.4b. XI. SPOSÓB POROZUMIEWANIA SIĘ Z WYKONAWCAMI. 3

1. W przedmiotowym postępowaniu oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Zamawiający i Wykonawcy przekazują pisemnie lub faksem. 2. Nr faksu Zamawiającego: +48 87 428 23 35 3. Wykonawca obowiązany jest potwierdzić fakt otrzymania dokumentów, oświadczeń, wniosków, zawiadomień oraz innych informacji przekazanych faksem przez Zamawiającego najpóźniej w dniu ich otrzymania. Brak niezwłocznego potwierdzenia oznaczać będzie, iŝ Wykonawca otrzymał informację w momencie jej przekazania przez Zamawiającego dowód transmisji danych. Wykonawca odpowiada za sprawne działanie faksu. 4. Wykonawca zobowiązany jest przekazywać dokumenty, oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje w sposób umoŝliwiający zapoznanie się przez Zamawiającego z ich treścią, tj. od poniedziałku do piątku w godz. 7:00 15:00. 5. Strony obowiązane są informować siebie nawzajem o kaŝdej zmianie adresów. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje wysłane na ostatnio podany adres Wykonawcy uznawane będą za skutecznie złoŝone temu Wykonawcy. XII. TERMIN ZWIĄZANIA OFERTĄ. Wykonawcy pozostają związani ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. XIII. OPIS SPOSOBU PRZYGOTOWANIA OFERTY. 1. Wykonawca ma prawo złoŝyć tylko jedną ofertę. 2. Ofertę naleŝy sporządzić w języku polskim zgodnie z niniejszą specyfikacją, w formie maszynopisu lub druku i uzupełnić wymaganymi załącznikami. 3. Oferta musi być podpisana przy imiennych pieczątkach osób upowaŝnionych do reprezentowania Wykonawcy wymienionych w rejestrze handlowym lub innym odpowiednim dokumencie, upowaŝniającym do takiego reprezentowania. 4. Zaleca się, aby oferta, wraz z załącznikami, miała ponumerowane strony (tylko zapisane strony). Wszystkie strony oferty powinny być spięte /zszyte/ we właściwej kolejności w sposób zapobiegający dekompletacji oferty. 5. Wszelkie poprawki lub zmiany w tekście muszą być parafowane i datowane własnoręcznie przez osobę podpisującą ofertę. 6. JeŜeli oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów art. 11 ustawy z dnia 14 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz.U. 2003 Nr 153 poz. 1503 z późn. zm) wówczas informacje te muszą być wyodrębnione w formie celem zachowania przez Zamawiającego tajemnicy. Pakiet ten ma być wyraźnie oznaczony Tajemnice przedsiębiorstwa - nie udostępniać innym uczestnikom postępowania Zamawiający nie ponosi odpowiedzialności za niezgodne z SIWZ przygotowania w/w pakietu przez Wykonawcę. Stosowne zastrzeŝenie Wykonawca winien złoŝyć na formularzu ofertowym. W przeciwnym razie całą oferta zostanie ujawniona na Ŝyczenie kaŝdej zainteresowanej osoby. 7. Oferty naleŝy składać w nieprzejrzystej, zamkniętej kopercie lub opakowaniu. 8. W przypadku dołączenia do oferty dokumentów lub materiałów w języku obcym wymagane jest złoŝenie ich wraz z tłumaczeniem na język polski, poświadczonym za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę. 9. Koperta powinna być opatrzona napisem: PRZETARG NIEOGRANICZONY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA MIENIA ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ Centralnego Ośrodka Sportu Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku 11-500 GiŜycko, ul. Moniuszki 22 Nie otwierać przed dniem 30 listopada 2012r. godz. 13:00 oraz opisana nazwą i adresem Wykonawcy. 10.W przypadku nieprawidłowego zaadresowania lub zamknięcia koperty Zamawiający nie bierze odpowiedzialności za złe skierowanie przesyłki i jej przedterminowe otwarcie. 11. Wykonawcy ponoszą wszelkie koszty związane z przygotowaniem i złoŝeniem oferty. XIV. MIEJSCE ORAZ TERMIN SKŁADANIA I OTWARCIA OFERT. 1. Ofertę naleŝy złoŝyć pod adresem: Centralny Ośrodek Sportu Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku, 11-500 GiŜycko, ul. Moniuszki 22 pokój nr 243 2. Termin składania ofert upływa dnia 30 listopada 2012r. o godz. 13:00. Oferty złoŝone po tym terminie zostaną zwrócone niezwłocznie Wykonawcom bez otwierania. 3. Zamawiający otworzy oferty w obecności Wykonawców, którzy zechcą przybyć w dniu, w którym upływa termin składania ofert, o godz. 13:15 do siedziby Zamawiającego przy ul. 4

Moniuszki 22, 11-500 GiŜycko (pokój nr 232. Bezpośrednio przed otwarciem ofert Zamawiający poda kwotę, jaką zamierza przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia. 4. W trakcie otwarcia ofert nie będą otwierane koperty zawierające oferty, których dotyczy "WYCOFANIE". Takie oferty zostaną odesłane Wykonawcom bez otwierania. 5. Koperty oznakowane dopiskiem ZMIANA zostaną otwarte przed otwarciem kopert zawierających oferty, których dotyczą te zmiany. Po stwierdzeniu poprawności procedury dokonania zmian zmiany zostaną dołączone do oferty. XV. WADIUM Zamawiający nie wymaga wniesienia wadium XVI. KRYTERIA OCENY OFERTY ORAZ SPOSÓB OBLICZENIA CENY OFERTY Opis kryteriów, którymi Zamawiający będzie się kierował przy ocenie oferty w celu wyboru oferty najkorzystniejszej: Spośród ofert nieodrzuconych Cena 100 pkt Maksymalną liczbę punktów otrzyma Wykonawca, który zaproponuje najniŝszą całkowitą cenę brutto za wykonanie przedmiotu zamówienia, natomiast pozostali Wykonawcy otrzymają odpowiednio mniejszą liczbę punktów, zgodnie z poniŝszym wzorem: Cn C = 100 Cob pkt gdzie: C liczba punktów przyznanych Wykonawcy w kryterium cena Cn najniŝsza zaoferowana cena Cob cena zaoferowana w badanej ofercie Punkty będą liczone z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. NajwyŜsza liczba punktów wyznaczy najkorzystniejszą ofertę w zamówieniu. XVII.OGŁOSZENIE WYNIKÓW PRZETARGU I FORMALNOŚCI ZWIĄZANE Z ZAWARCIEM UMOWY 1.Ogłoszenie wyników przetargu będzie podane do wiadomości na stronie www.cos.pl/bip, tablicy ogłoszeń w siedzibie Zamawiającego. 2. NiezaleŜnie od ogłoszenia wyników na stronie internetowej zamawiającego, o wyborze oferty za pośrednictwem faksu zostaną powiadomieni wszyscy Wykonawcy, którzy złoŝyli oferty. 3. Z wykonawcą, którego oferta będzie uznana za najkorzystniejszą zostanie zawarta umowa na warunkach określonych w projekcie umowy (przy uwzględnieniu jej ewentualnych zmian będących rezultatem modyfikacji SIWZ w trakcie prowadzonego postępowania) 4. Podpisanie umowy nastąpi w sposób i z uwzględnieniem terminów, o których mowa w art. 94 ust. 1 pkt 2 bądź odpowiednio 94 ust. 2 pkt 1 Pzp. 5. Zamawiający dopuszcza moŝliwość przesłania Wykonawcy umowy o udzielenie zamówienia publicznego za pośrednictwem poczty. Wykonawca zobowiązuje się wówczas do niezwłocznego odesłania podpisanej umowy. XVIII. TRYB OTWARCIA I BADANIA OFERT. 1.W części jawnej przetargu Oferty zostaną otwarte publicznie przez komisję przetargową po sprawdzeniu nie naruszenia kopert. 2.Komisja poda do wiadomości zainteresowanym informacje, o których mowa w art. 86 ust. 4 i 5 Pzp 3.Oferty oceni się pod względem spełnienia warunków zawartych w specyfikacji, tj. a)czy są waŝne, b)czy posiadają wszystkie wymagane oświadczenia i dokumenty, c)czy nie zawierają omyłek, o których mowa w art.87 ust. 2 Pzp 4.Najkorzystniejsza oferta zostanie wybrana wg kryteriów i w sposób podany w SIWZ XIX. SPOSÓB POPRAWY OMYŁEK 1. Zamawiający poprawi oczywiste omyłki rachunkowe będące rezultatem nieprawidłowo przeprowadzonych działań rachunkowych. 5

2. Zamawiający poprawiając omyłki rachunkowe uwzględnia konsekwencje rachunkowe dokonanych poprawek. 3. Zamawiający poprawi oczywiste omyłki pisarskie. Przez oczywistą omyłkę pisarską naleŝy rozumieć widocznie mylną pisownię wyrazu, ewidentny błąd gramatyczny, niezamierzone opuszczenie wyrazu lub jego części itp. 4. Zamawiający poprawi inne omyłki polegające na niezgodności oferty z SIWZ, niepowodujące istotnych zmian w treści oferty 5. O dokonanych poprawach Zamawiający niezwłocznie zawiadomi Wykonawców, których oferty zostały poprawione. XX. WYMAGANIA DOTYCZĄCE ZABEZPIECZENIA NALEśYTEGO WYKONANIA UMOWY Zamawiający nie wymaga wniesienia zabezpieczenia naleŝytego wykonania umowy. XXI. ŚRODKI OCHRONY PRAWNEJ Wykonawcom, a takŝe innym podmiotom, jeŝeli mają lub miały interes w uzyskaniu zamówienia oraz poniosły lub mogłyby ponieść szkodę w wyniku naruszenia przez zamawiającego przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych, przysługują środki ochrony prawnej na zasadach określonych w Dziale VI Środki ochrony prawnej (art. 179-198 g) ustawy Prawo zamówień publicznych. XXII ZAMÓWIENIE UZUPEŁNIAJĄCE Zamawiający przewiduje udzielanie zamówień uzupełniających stanowiących nie więcej niŝ 20% wartości zamówienia podstawowego polegających na powtórzeniu tego samego rodzaju zamówienia. XXIII INSTYTUCJE UCZESTNICZĄCE W PRZYGOTOWANIU POSTEPOWANIA Europejskie Konsorcjum Ubezpieczeniowe Sp. z o.o. broker ubezpieczeniowy, Al. Jerozolimskie 47/12, 00-697 Warszawa XXIV PROJEKT UMOWY UMOWA Nr... zawarta w dniu... w GiŜycku pomiędzy: Centralnym Ośrodkiem Sportu Ośrodkiem Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku Instytucją Gospodarki BudŜetowej z siedzibą w GiŜycku, (11-500), ul. Moniuszki 22, zarejestrowanym pod numerem 000374033 w Krajowym Rejestrze Sądowym przez Sąd Rejonowy dla M. St. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego w dniu 22 grudnia 2010 roku, posiadającym numery: NIP 701-027-39-50 i Regon - EKD 142733356 93.11.Z, zwanym dalej Zamawiającym reprezentowanym przez: Emilię Kaczmarek p.o. Dyrektora Ośrodka Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku, działającą na podstawie upowaŝnienia przy kontrasygnacie Głównego Księgowego Doroty Sinkiewicz Zwanym w dalszej części umowy Zamawiającym a firmą... z siedzibą w... NIP... Regon... reprezentowanym przez:...... zwanym w dalszej części umowy Wykonawcą Niniejsza umowa jest następstwem wyboru przez Zamawiającego oferty Wykonawcy w trybie przetargu nieograniczonego zgodnie ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r., prawo zamówień publicznych (t.j. z 2010 r. Dz.U. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) znak ZG/P/17/2012 1 1. Na podstawie niniejszej umowy Wykonawca udziela Zamawiającemu ochrony ubezpieczeniowej: 6

1) mienia będącego własnością oraz w uŝytkowaniu Zamawiającego w zakresie od ognia i innych zdarzeń losowych, 2) mienia będącego własnością oraz w uŝytkowaniu Zamawiającego w zakresie od kradzieŝy z włamaniem, rabunku i dewastacji, 3) mienia będącego własnością oraz w uŝytkowaniu Zamawiającego w zakresie szyb oraz innych przedmiotów od stłuczenia, 4) mienia będącego własnością oraz w uŝytkowaniu Zamawiającego (sprzętu pływającego) w zakresie OC, Casco, NNW, Rzeczy osobistych. 6) mienia będącego własnością oraz w uŝytkowaniu Zamawiającego w zakresie elektronika od ryzyk wszystkich 7) w zakresie odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności, posiadania oraz uŝytkowania mienia, 8) ubezpieczenia komunikacyjne OC,AC,NW Ubezpieczający: Centralny Ośrodek Sportu, Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku ul. Moniuszki 22, 11-500 GiŜycko Ubezpieczony: Centralny Ośrodek Sportu, Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku ul. Moniuszki 22, 11-500 GiŜycko Ubezpieczony: Centralny Ośrodek Sportu Warszawa budynek hali sportowej adres:11-500 GiŜycko, ul. Moniuszki 22 2 1. Dokładny zakres usług świadczonych na rzecz Zamawiającego przez Wykonawcę zawarty jest w załączniku nr 4 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia (Opis przedmiotu zamówienia) będący załącznikiem do niniejszej umowy wraz z ogólnymi warunkami ubezpieczenia. 2. Ogólne warunki ubezpieczenia i inne wzorce umowne stosowane przez Wykonawcę w realizacji niniejszej Umowy mają zastosowanie w zakresie, w jakim nie pozostają w sprzeczności z treścią niniejszej umowy oraz z wymaganiami określonymi przez Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia (siwz), która stanowi integralną część niniejszej umowy. Wszelkie warunki określone w siwz i niniejszej Umowie mają pierwszeństwo przed postanowieniami zawartymi w ogólnych warunkach ubezpieczeń. 3. Wykonawca potwierdza, Ŝe objęcie ochroną ubezpieczeniową Zamawiającego, w zakresie wyznaczonym niniejszą umową nastąpi poprzez wystawienie i wydanie Zamawiającemu stosownych dokumentów ubezpieczenia (polis), przy czym ich wydanie nastąpi w terminie 3 dni od zawarcia umowy. 3 1. Zamawiający z tytułu zawarcia niniejszej umowy zobowiązuje się zapłacić składki w łącznej wysokości...zł, 2. Wykonawca oświadcza, Ŝe składki, o których mowa w ust.1 nie będą podwyŝszane przez cały okres trwania umowy. 3. Składki, o których mowa będą płatne jednorazowo w terminie 14 dniu od rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. 4 Umowa zostaje zawarta na okres od dnia.. 5 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych z późniejszymi zmianami, Kodeksu Cywilnego oraz innych mających odpowiednie zastosowanie w wykonaniu niniejszej umowy. 7

6 Spory wynikłe na tle realizacji niniejszej umowy strony zobowiązują się rozwiązać polubownie, a w przypadku, gdy okaŝe się to niemoŝliwe, przez Sąd powszechny właściwy miejscowo dla Zamawiającego. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla kaŝdej ze stron. 7 Wykonawca Zamawiający 8

Załącznik nr 1 do siwz Pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego PRZETARG NIEOGRANICZONY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA MIENIA ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ CENTRALNEGO OŚRODKA SPORTU OŚRODKA PRZYGOTOWAŃ OLIMPIJSKICH W GIśYCKU ( znak ZG/P/17/2012) oświadczam/my, Ŝe spełniam/my warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22 ust. 1 z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz.759 z późn zm.). (miejsce, data) (podpis przedstawiciela upowaŝnionego do reprezentacji wykonawcy) 9

Załącznik nr 1a do siwz Pieczęć wykonawcy OŚWIADCZENIE Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na PRZETARG NIEOGRANICZONY NA USŁUGĘ UBEZPIECZENIA MIENIA ORAZ ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ CENTRALNEGO OŚRODKA SPORTU OŚRODKA PRZYGOTOWAŃ OLIMPIJSKICH W GIśYCKU ( znak ZG/P/17/2012) oświadczam/my, Ŝe brak jest wobec mnie/nas podstaw do wykluczenia na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz.759 z późn zm.). (miejsce, data) (podpis przedstawiciela upowaŝnionego do reprezentacji wykonawcy) 10

Załącznik nr 2 - formularz ofertowy... /pieczęć adresowa firmy Wykonawcy/ OFERTA dla Centralnego Ośrodka Sportu Ośrodka Przygotowań Olimpijskich w GiŜycko ul. Moniuszki 22, 11-500 GiŜycko Nawiązując do ogłoszenia o przetargu w postępowaniu o zamówienie publiczne prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego (znak sprawy ZG/P/17/2012) My niŝej podpisani 1. 2.... działając w imieniu i na rzecz NIP. REGON. Tel.. Faks... /nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/ /w przypadku składania oferty przez podmioty występujące wspólnie podać nazwy (firm ) i dokładne adresy Wszystkich podmiotów składających ofertę wspólną/ Składamy ofertę na wykonanie przedmiotu zamówienia, w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, I. Ubezpieczenie mienia od ognia i innych zdarzeń losowych, a) na warunkach... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) b) z zastosowaniem klauzul obligatoryjnych: 11

Nr klauzuli Nazwa klauzuli 1. reprezentantów 2. nowych lokalizacji 3. zabezpieczeń p.poŝarowych i p. kradzieŝowych 4. małych szkód 5. warunków i taryf 6. rezygnacji z zarzutu niedoubezpieczenia 7. automatycznego pokrycia 8. rozstrzygnięcia sporów 9. stempla pocztowego 10. przepięcia 11. rzeczoznawców 12. prolongaty składki 13. wypłaty odszkodowania 14. oględzin 15. zgłaszania szkód 16. zniszczenia 17. swobodnego transferu między lokalizacjami 18. kosztów pracy w godzinach nadliczbowych oraz koszty transportu 19. arbitrów 20. zmian w miejscu szkody 21. przeniesienia i transportowania mienia 25. awarii i uszkodzeń maszyn i urządzeń II. Ubezpieczenie od kradzieŝy z włamaniem i rabunku a) na warunkach... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) b) z zastosowaniem klauzul obligatoryjnych: 12

Nr klauzuli Nazwa klauzuli 1. reprezentantów 2. nowych lokalizacji 3. zabezpieczeń p.poŝarowych i p. kradzieŝowych 4. małych szkód 5. warunków i taryf 6. rezygnacji z zarzutu niedoubezpieczenia 8. rozstrzygnięcia sporów 9. stempla pocztowego 12. prolongaty składki 13. wypłaty odszkodowania 14. oględzin 15. zgłaszania szkód 17. swobodnego transferu między lokalizacjami 19. arbitrów 20. zmian w miejscu szkody 21. przeniesienia i transportowania mienia c) kaŝda ww. klauzula w brzmieniu zgodnym z zapisami w SIWZ d) franszyzy zgodne z zapisami w SIWZ III. Ubezpieczenie szyb oraz innych przedmiotów od stłuczenia a) na warunkach... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) b) z zastosowaniem klauzul obligatoryjnych: Nr klauzuli Nazwa klauzuli 1. Reprezentantów 2. nowych lokalizacji 4. małych szkód 5. warunków i taryf 7. automatycznego pokrycia 8. rozstrzygnięcia sporów 9. stempla pocztowego 12. prolongaty składki 13. wypłaty odszkodowania 14. oględzin 15. zgłaszania szkód 19. arbitrów 20. zmian w miejscu szkody c) kaŝda ww. klauzula w brzmieniu zgodnym z zapisami w SIWZ 13

d) franszyzy zgodne z zapisami w SIWZ IV. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od wszystkich ryzyk. a) na warunkach... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) b) z zastosowaniem klauzul obligatoryjnych: Nr klauzuli Nazwa klauzuli 1. reprezentantów 2. nowych lokalizacji 3. zabezpieczeń p.poŝarowych i p. kradzieŝowych 5. warunków i taryf 6. rezygnacji z zarzutu niedoubezpieczenia 7. automatycznego pokrycia 8. rozstrzygnięcia sporów 9. stempla pocztowego 12. prolongaty składki 13. wypłaty odszkodowania 14. oględzin 15. zgłaszania szkód 17. swobodnego transferu między lokalizacjami 19. arbitrów 20. zmian w miejscu szkody 21. przeniesienia i transportowania mienia 23. ubezpieczenie sprzętu elektronicznego od daty dostawy 24. tymczasowe magazynowanie lub chwilowa przerwa w eksploatacji c) kaŝda ww. klauzula w brzmieniu zgodnym z zapisami w SIWZ d) franszyzy zgodne z zapisami w SIWZ V. Ubezpieczenie sprzętu pływającego 1. Casco jednostek pływających na warunkach... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) 2. OC uŝytkownika jednostek pływających na warunkach... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) 3. Następstwa nieszczęśliwych wypadków na warunkach... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) 14

4. Ubezpieczenie rzeczy osobistych na warunkach... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) franszyzy zgodne z zapisami w SIWZ VI. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej a) na warunkach... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) b) z zastosowaniem klauzul obligatoryjnych: Nr klauzuli Nazwa klauzuli 1. reprezentantów 5. warunków i taryf 8. rozstrzygnięcia sporów 9. stempla pocztowego 12. prolongaty składki 19. arbitrów c) kaŝda ww. klauzula w brzmieniu zgodnym z zapisami w SIWZ d) franszyzy zgodne z zapisami w SIWZ Ubezpieczenia Komunikacyjne I. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej (OC) w związku z posiadaniem pojazdów mechanicznych zgodnie z Ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2003r. Nr 124, poz. 1152 z późn. zm.) II. Ubezpieczenie autocasco (AC) w zakresie pełnym wraz z kradzieŝą na warunkach:... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) III. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (NWW) na warunkach:... (wpisać nazwę ogólnych warunków ubezpieczenia) Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami zawartymi w specyfikacji i ofercie za łączne wynagrodzenie brutto za cały okres ubezpieczenia, tj. w kwocie...zł. (Słownie zł...) płatne jednorazowo Szczegółowy sposób wyliczenia ceny zawiera załączony formularz cenowy załącznik A do formularza ofertowego Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w okresie wskazanym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. UwaŜamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, tj. przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 15

Zamówienie zrealizujemy bez udziału podwykonawców/ z udziałem podwykonawców.* Powierzymy podwykonawcy wykonanie następujących części zamówienia... (wypełnić w przypadku udziału podwykonawców) Oświadczamy, Ŝe sposób reprezentacji wykonawcy składającego ofertę wspólną dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący:. (wypełniają jedynie wykonawcy składający wspólną ofertę - konsorcja) Oświadczamy, Ŝe - za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach Nr od.. do - niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa, w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Oświadczamy, Ŝe zapoznaliśmy się z projektem umowy stanowiącym część Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia umowy zgodnej z projektem i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania naleŝy kierować na poniŝszy adres:. Ofertę niniejszą składamy na. kolejno ponumerowanych stronach. Oświadczamy, Ŝe wszystkie załączniki stanowią integralną część oferty. Pod groźbą odpowiedzialności karnej oświadczamy, iŝ wszystkie załączone do oferty dokumenty opisują stan faktyczny i prawny, aktualny na dzień otwarcia ofert (art. 297 KK ). Data;... *niepotrzebne skreślić... podpis i pieczęć osoby wskazanej w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej pełnomocnictwo 16

załącznik A do formularza ofertowego Rodzaj ubezpiecz enia Od ognia i innych zdarzeń losowych Od kradzieŝy z włamanie m i rabunku Szyby od stłuczenia... /pieczęć adresowa firmy Wykonawcy/ FORMULARZ CENOWY do oferty na ubezpieczenie mienia oraz odpowiedzialności cywilnej Centralnego Ośrodka Sportu Przedmiot ubezpieczenia System ubezpiecze nia Wg Wartości Suma ubezpieczenia/ gwarancyjna ogółem w PLN Budynki i budowle Sumy stałe (wart. ks. brutto) 35 152 738,56 Środki trwałe niskocenne Pierwsze ryzyko Wysokość przypuszczalnej maksymalnej straty 1 000 000,00 Wartości pienięŝne Pierwsze (wart. nominalna) 50.000,00 ryzyko Środki trwałe (maszyny, urządzenia, wyposaŝenie w tym środki niskocenne) Gotówka od kradzieŝy z włamaniem w lokalu Gotówka od rabunku w lokalu Gotówka w transporcie Dewastacja Szyby oraz inne przedmioty od stłuczenia Pierwsze ryzyko Pierwsze ryzyko Pierwsze ryzyko Pierwsze ryzyko Pierwsze ryzyko Pierwsze ryzyko Wysokość 1.000.000,00 przypuszczalnej maksymalnej straty (wart. nominalna) 50.000,00 (wart. nominalna) 50.000,00 (wart. nominalna) 50.000,00 Wysokość przypuszczalnej maksymalnej straty Wysokość przypuszczalnej maksymalnej straty 500.000,00 100.000,00 Casco jachtu (wart. ks. brutto) 314 086,00 Stawka w % Wysokość składki Sprzęt pływający Sprzęt elektronicz ny od wszystkich ryzyk OC uŝytkownika 50.000,00 NW liczba 846.000,00 ubezpieczonych 141 Limit na jedną osób (maksymalna liczba osobę 6.000,00 miejsc w sprzęcie pływającym) Rzeczy osobiste liczba ubezpieczonych 141 osób (maksymalna liczba miejsc w sprzęcie pływającym) Sprzęt elektroniczny stacjonarny Sprzęt elektroniczny przenośny 141.000,00 Limit na jedną osobę 1.000,00 Sumy stałe (wart. ks. brutto) 321 791,05 Sumy stałe (wart. ks. brutto) 11 234,27 Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej 5.000.000,00 RAZEM 17

Rodzaj ubezpieczenia 1. OC 2. AC 3. NNW kierowcy i pasaŝerów Przedmiot Ilość /Wartość Taryfa składki ubezpieczenia pojazdów Pojazdy osobowe...zł/za jeden pojazd 1 Ciągniki...zł/za jeden pojazd 2 Przyczepa...zł/za jeden pojazd 1 Pojazdy osobowe...% sumy ubezpieczenia 1 Ciągniki...% sumy ubezpieczenia 2 Przyczepa...% sumy ubezpieczenia 1......zł/za jeden pojazd 3 Pojazdy Łączna składka Składki roczne Składka za cały okres ubezpieczenia, wynosi...zł. słownie:... zł. Data... podpis i pieczęć osoby wskazanej w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej pełnomocnictwo 18

Załącznik nr 3... (pieczęć adresowa wykonawcy) WYKAZ USŁUG Przystępując do postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego (znak: ZG/P/17/2012 przedstawiamy wykaz wykonanych/ wykonywanych usług w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeŝeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i odbiorców Nazwa i adres usługobiorcy Rodzaj ubezpieczeń Suma ubezpieczenia Termin realizacji (dzień miesiąc - rok) W załączeniu dokumenty potwierdzające, Ŝe usługi o których mowa powyŝej zostały wykonane lub są wykonywane naleŝycie np. referencje, etc....... (miejscowość, data) podpis i pieczęć osoby wskazanej w dokumencie uprawniającym do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej pełnomocnictwo 19

Załącznik nr 4 Opis przedmiotu zamówienia UBEZPIECZENIA MAJĄTKOWE Ubezpieczający: Centralny Ośrodek Sportu, Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku ul. Moniuszki 22, 11-500 GiŜycko NIP 701-027-39-50, REGON 142733356-00067 Ubezpieczony: Centralny Ośrodek Sportu, Ośrodek Przygotowań Olimpijskich w GiŜycku ul. Moniuszki 22, 11-500 GiŜycko NIP 701-027-39-50, REGON 142733356-00067 Ubezpieczony: Centralny Ośrodek Sportu Warszawa budynek hali sportowej adres:11-500 GiŜycko, ul. Moniuszki 22 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA I. UBEZPIECZENIE MIENIA OD OGNIA I INNYCH ZDARZEŃ LOSOWYCH Okres ubezpieczenia: od 01.01.2013 do 31.12.2013r. Miejsce ubezpieczenia: 11-500 GiŜycko, ul. Moniuszki 22 Przedmiot ubezpieczenia: Przedmiotem ubezpieczenia jest mienie stanowiące własność, uŝyczone, znajdujące się w posiadaniu lub uŝytkowane przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego bez względu na tytuł prawny, na podstawie którego na Zamawiającym ciąŝy ryzyko. Lp Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w PLN 1. Budynki i budowle max. wartość budynku, hala 28 398 766,90 Wartość ubezpieczenia 35 152 738,56 Wg wartości księgowej brutto 2. Środki trwale niskocenne 1 000 000,00 Wysokość przypuszczalnej maksymalnej straty 3. Wartości pienięŝne 50.000,00 Wg wartości nominalnej System ubezpieczenia Sumy stałe Pierwsze ryzyko Pierwsze ryzyko Suma ubezpieczenia Wartość księgowa brutto - wartość wynikająca z ewidencji księgowej, która zgodnie z ustawą o rachunkowości odpowiada wartości początkowej mienia, z uwzględnieniem zmian wartości początkowej, bez uwzględnienia amortyzacji. Zakres ubezpieczenia Zakres pełny na bazie ryzyk nazwanych obejmujący co najmniej szkody wynikające z poniŝszych zdarzeń losowych: poŝaru, bezpośredniego i pośredniego uderzenia pioruna, eksplozji, implozja, upadku statku powietrznego, uderzenia pojazdu w ubezpieczony przedmiot (w tym w ogrodzenie), huraganu, deszczu nawalnego, śniegu, naporu śniegu i lodu, zalegania śniegu i lodu, zalania w wyniku roztopienia śniegu i lodu, powodzi, zalania (przez wydostanie się cieczy lub pary z urządzeń centralnego ogrzewania, wodno-kanalizacyjnych lub technologicznych), gradu, trzęsienia, zapadania, osuwania się ziemi, dymu, sadza, huku ponaddźwiękowego, upadek - między innymi drzew, masztów, kominów, budynków, budowli, urządzeń technicznych. Ponadto ubezpieczone mienie objęte jest ochroną ubezpieczeniową od szkód powstałych wskutek: 20

1. akcji gaśniczej lub ratowniczej, 2. wyburzenia lub odgruzowania, prowadzonych w związku z wystąpieniem zdarzeń objętych zakresem ubezpieczenia określonym umowie ubezpieczenia, 3. zanieczyszczenia lub skaŝenia ubezpieczonego mienia spowodowanego wystąpieniem zdarzeń objętych zakresem ubezpieczenia określonym w umowie ubezpieczenia. 4. Poszukiwanie przyczyny szkody limit 50.000,- zł Ubezpieczyciel zwraca Ubezpieczającemu faktycznie poniesione i udokumentowane koszty uprzątnięcia pozostałości po szkodzie w granicach sum ubezpieczenia w wysokości nie przekraczającej 10% ustalonej wysokości szkody objętej zakresem ubezpieczenia. Franszyza Franszyza redukcyjna 500 PLN Dodatkowe klauzule: 1. reprezentantów 2. nowych lokalizacji 3. zabezpieczeń p.poŝarowych i p. kradzieŝowych 4. małych szkód 5. warunków i taryf 6. rezygnacji z zarzutu niedoubezpieczenia 7. automatycznego pokrycia 8. rozstrzygnięcia sporów 9. stempla pocztowego 10. przepięcia 11. rzeczoznawców 12. prolongaty składki 13. wypłaty odszkodowania 14. oględzin 15. zgłaszania szkód 16. zniszczenia 17. swobodnego transferu między lokalizacjami 18. kosztów pracy w godzinach nadliczbowych oraz koszty transportu 19. arbitrów 20. zmian w miejscu szkody 21. przeniesienia i transportowania mienia 25. awarii i uszkodzeń maszyn i urządzeń II. UBEZPIECZENIE MIENIA OD KRADZIEśY Z WŁAMANIEM, RABUNKU I DEWASTACJI Okres ubezpieczenia: od 01.01.2013 do 31.12.2013r. Miejsce ubezpieczenia: 11-500 GiŜycko ul. Moniuszki 22 Przedmiot ubezpieczenia: Przedmiotem ubezpieczenia jest mienie stanowiące własność, uŝyczone, znajdujące się w posiadaniu lub uŝytkowane przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego bez względu na tytuł prawny, na podstawie którego na Zamawiającym ciąŝy ryzyko. Lp Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w PLN 1. Środki trwale (maszyny, urządzenia, wyposaŝenie w tym środki niskocenne) Wartość ubezpieczenia 1.000.000,00 Wysokość przypuszczalnej maksymalnej straty 50.000,00 Wg wartości nominalnej 2. Gotówka od kradzieŝy z włamaniem w lokalu 3. Gotówka od rabunku w lokalu 50.000,00 Wg wartości nominalnej 4. Gotówka w transporcie w obrębie 50.000,00 Wg wartości jednej miejscowości nominalnej System ubezpieczenia Pierwsze ryzyko Pierwsze ryzyko Pierwsze ryzyko Pierwsze ryzyko 21

5. Dewastacja limit na wszystkie lokalizacje 500.000,00 Wysokość przypuszczalnej maksymalnej straty Pierwsze ryzyko Zakres ubezpieczenia: Ubezpieczenie mienia od kradzieŝy z włamaniem, rabunku i wandalizmu/dewastacji po dokonanym włamaniu oraz dewastacji/wandalizmu umyślnego zniszczenia i uszkodzenia mienia bez konieczności włamania) Koszt naprawy zabezpieczeń przeciw kradzieŝowych. Dewastacja/wandalizm - szkody powstałe w wyniku rozmyślnego działania osób trzecich polegające na uszkodzeniu lub zniszczeniu ubezpieczonego mienia. Do zakresu ubezpieczenia włączone są stałe elementy budynków i budowli. Dodatkowo zakres ubezpieczenia obejmuje pomalowanie porysowanie powierzchni, umieszczenie napisów i innych znaków graficznych na ubezpieczonym mieniu. Franszyza Franszyza redukcyjna 500 PLN Dodatkowe klauzule: 1. reprezentantów 2. nowych lokalizacji 3. zabezpieczeń p.poŝarowych i p. kradzieŝowych 4. małych szkód 5. warunków i taryf 6. rezygnacji z zarzutu niedoubezpieczenia 8. rozstrzygnięcia sporów 9. stempla pocztowego 12. prolongaty składki 13. wypłaty odszkodowania 14. oględzin 15. zgłaszania szkód 17. swobodnego transferu między lokalizacjami 19. arbitrów 20. zmian w miejscu szkody 21. przeniesienia i transportowania mienia III. UBEZPIECZENIE SZYB I INNYCH PRZEDMIOTÓW OD STŁUCZENIA 1. Okres ubezpieczenia: od 01.01.2013 do 31.12.2013r. 2. Miejsce ubezpieczenia: 11-500 GiŜycko ul. Moniuszki 22 Przedmiot ubezpieczenia Suma ubezpieczenia w PLN System ubezpieczenia Szyby oraz inne przedmioty od stłuczenia 100.000,00 Pierwsze ryzyko Zakres ubezpieczenia: Ubezpieczeniem objęte są szkody powstałe w skutek stłuczenia (rozbicia) ubezpieczonych przedmiotów. Za szkodę uwaŝa się równieŝ utratę lub ubytek wartości ubezpieczanych przedmiotów z powodu ich niszczenia lub uszkodzenia. Franszyza Franszyza redukcyjna 100 PLN Dodatkowe klauzule: 1. reprezentantów 22

2. nowych lokalizacji 4. małych szkód 5. warunków i taryf 7. automatycznego pokrycia 8. rozstrzygnięcia sporów 9. stempla pocztowego 12. prolongaty składki 13. wypłaty odszkodowania 14. oględzin 15. zgłaszania szkód 19. arbitrów 20. zmian w miejscu szkody IV. UBEZPIECZENIE SPRZĘTU PŁYWAJĄCEGO 1. Okres ubezpieczenia: od 01.01.2013 do 31.12.2013r. Miejsce ubezpieczenia: Teren RP Przedmiot i zakres ubezpieczenia: 1. Casco jednostek pływających Ubezpieczenie w zakresie ubezpieczenia od uszkodzeń, awarii, zatonięcia (shipcasco): casco jachtu, strata jednostki pływającej, szkody częściowe, zagarnięcie lub uszkodzenie, wywrócenie się lub utonięcie, poŝar, wejście na mieliznę, kolizja z inną jednostką pływającą, uderzenie w nabrzeŝe lub zderzenie z innym obiektem stałym lub pływającym, siły wyŝszej, warunków sztormowych, upadku statku powietrznego, wybuchu, błędu nautycznego lub błędu w obsłudze urządzenia na jachcie pod warunkiem, Ŝe załogę stanowiły osoby posiadające wymagane uprawnienia Ŝeglarskie lub motorowodne, uszkodzenia silnika, przekładni, wału napędowego, śruby steru, wypadków powstałych w czasie taklowania lub roztaklowywania jachtu oraz załadowywania lub wyładowywania wyposaŝenia i osprzętu, działania fali wywołanej nadmierną szybkością przechodzących jednostek pływających (kolizje bez kontaktu), dewastacji przez osoby trzecie, jeŝeli jacht był naleŝycie zabezpieczony i znajdował się w strzeŝonym miejscu postoju, dewastacji przez osoby trzecie gdy znajdował się poza miejscem strzeŝonym, wad ukrytych kadłuba lub w osprzęcie z wyłączeniem kosztów i wydatków na zastąpienie lub wymianę części wadliwych, wadliwej naprawy dokonanej przez stocznię lub inne osoby, o ile posiadały właściwe kwalifikacje, ratowania Ŝycia na morzu lub wodach śródlądowych, chyba Ŝe podjęcie takiej akcji mogłoby narazić ratujący jacht i znajdujące się na nim osoby na powaŝne niebezpieczeństwo. Suma ubezpieczenia Liczba ubezpieczonych jednostek pływających: 24 Suma ubezpieczenia ship casco: 314 086,00 Wykaz jachtów do ubezpieczenia casco Lp. Nazwa jachtu Nr inwentarzowy Suma ubezpieczenia Ilość osób 1 Łódź motorowa AURA ST-7-441 7951,92 5 2 Łódź motorowa MALIBU ST-7-440 6103,23 4 3 Łódź motorowa TEXAS 530 ST-7-520 10799,40 6 4 Łódź wiosłowo-ŝaglowa ST-7-128 16856,09 12 5 Łódź wiosłowo-ŝaglowa ST-7-129 16896,62 12 6 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-430 7649,92 5 7 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-434 8059,91 5 8 Łódź Ŝaglowa WIELKI TRENER ST-7-180 37115,81 12 9 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-77-773-1 21838,00 5 10 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-77-773-2 21838,00 5 11 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-77-773-3 21838,00 5 12 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-77-773-4 21838,00 5 23

13 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-77-773-5 21838,00 5 14 15 16 Łódź wiosł.-mot.wanda szt. 3 PN-U-Ł-72-5 3000,00 5 x 3 Łódź wiosł.-mot. MAŁGORZATA szt. 4 PN-U-Ł-85-10 4000,00 5 x 4 Łódź wiosł.-mot. WODNIK szt. 4 PN-U-Ł-85-15 4000,00 5 x 4 17 Silnik zaburt. Honda BF 2,3 PN-U-S-05-1 2900,00 18 Silnik zaburt. Honda BF 2,3 PN-U-S-05-2 2900,00 19 Silnik Honda BF2 D6LCHU ST-3-32-323-1 2612,51 20 Silnik Merkury F8M ST-3-32-323-2 9110,51 21 Silnik Honda BF-90 ST-3-32-323 37602,28 22 Silnik zaburt. Honda BF 15 ST-3-32-323-3 12467,00 23 Silnik Honda BF 20 ST-3-32-323-4 12870,80 24 Ślizg lodowy MONOTYP XV - szt. 2 PN-U-S-73-2 2000,00 2 x 2 OGÓŁEM 314 086,00 Suma ubezpieczenia: wg wartości księgowej brutto (wartość wynikająca z ewidencji księgowej, która zgodnie z ustawą o rachunkowości odpowiada wartości początkowej mienia, z uwzględnieniem zmian wartości początkowej, bez uwzględnienia amortyzacji). Franszyza Udział własny w szkodzie 5% 2. OC uŝytkownika jednostek pływających Okres ubezpieczenia: od 01.01.2013 do 31.12.2013r. Przedmiot i zakres ubezpieczenia: Odpowiedzialność cywilna uŝytkownika wobec osób trzecich innych niŝ załoga jednostki pływającej. Suma ubezpieczenia OC: 50.000,00 PLN na jednostkę pływającą Liczba jednostek pływających: 16 Wykaz jachtów do ubezpieczenia OC Lp. Nazwa jachtu Nr inwentarzowy Ilość osób 1 Łódź motorowa AURA ST-7-441 5 2 Łódź motorowa MALIBU ST-7-440 4 3 Łódź motorowa TEXAS 530 ST-7-520 6 4 Łódź wiosłowo-ŝaglowa ST-7-128 12 5 Łódź wiosłowo-ŝaglowa ST-7-129 12 6 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-430 5 7 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-434 5 8 Łódź Ŝaglowa WIELKI TRENER ST-7-180 12 9 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-77-773-1 5 10 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-77-773-2 5 11 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-77-773-3 5 12 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-77-773-4 5 13 Łódź Ŝaglowa OMEGA ST-7-77-773-5 5 24

14 15 16 Łódź wiosł.-mot.wanda szt. 3 PN-U-Ł-72-5 5 x 3 Łódź wiosł.-mot. MAŁGORZATA szt. 4 PN-U-Ł-85-10 5 x 4 Łódź wiosł.-mot. WODNIK szt. 4 PN-U-Ł-85-15 5 x 4 OGÓŁEM Franszyza Udział własny w szkodzie 5% 3. Następstwa nieszczęśliwych wypadków Przedmiot i zakres ubezpieczenia: Następstwa nieszczęśliwych wypadków kierownika jednostki pływającej, członków załogi lub uŝytkownika sprzętu wodnego Okres ubezpieczenia od 01.04.2013 do 31.10.2013 Łączna suma ubezpieczenia NNW uczestników; 846 000 PLN limit na jedną osobę 6.000,00 PLN Liczba ubezpieczonych 141 osób (maksymalna liczba miejsc w sprzęcie pływającym) 4. Ubezpieczenie rzeczy osobistych Przedmiot i zakres ubezpieczenia: Rzeczy osobiste kierownika jednostki pływającej, członków załogi lub uŝytkownika sprzętu wodnego Okres ubezpieczenia od 01.04.2013 do 31.10.2013 Łączna suma ubezpieczenia rzeczy osobiste: 141 000 PLN limit na jedną osobę 1.000,00 PLN. Liczba ubezpieczonych 141 osób (maksymalna liczba miejsc w sprzęcie pływającym) V. UBEZPIECZENIE SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO OD WSZYSTKICH RYZYK Okres ubezpieczenia: od 01.01.2013 do 31.12.2013r. Miejsce ubezpieczenia: 11-500 GiŜycko ul. Moniuszki 22 Ubezpieczenie sprzętu przenośnego teren RP Ochroną ubezpieczeniową objęty jest sprzęt elektroniczny zgłoszony do ubezpieczenia bez względu na wiek i stopień umorzenia będący własnością lub będący w uŝytkowaniu przez Ubezpieczającego/Ubezpieczonego. ZAKRES UBEZPIECZENIA Od wszelkich szkód materialnych polegających na uszkodzeniu, zniszczeniu bądź utracie przedmiotu ubezpieczenia wskutek nieprzewidzianej i niezaleŝnej od Ubezpieczającego przyczyny. a) działanie człowieka, tj.: niewłaściwe uŝytkowanie, nieostroŝność, upuszczenie, zaniedbanie, błędna obsługa, świadome i celowe zniszczenie przez osoby trzecie, b) kradzieŝ z włamaniem z zamkniętego lokalu po pokonaniu wymaganych zabezpieczeń przeciwkradzieŝowych i rabunek, c) działanie ognia (w tym równieŝ działania dymu i sadzy) oraz polegające na osmaleniu, przypaleniu, a takŝe w wyniku wszelkiego rodzaju eksplozji, implozji, bezpośredniego uderzenia pioruna, upadku pojazdu powietrznego oraz w czasie akcji ratunkowej (np: gaszenia, burzenia, oczyszczania zgliszcz), 25

d) działanie wody tj. zalania woda z urządzeń wodno- -kanalizacyjnych, burzy, powodzi, sztormu, wylewu wód podziemnych, deszczu nawalnego, wilgoci, pary wodnej i cieczy w innej postaci oraz mrozu, gradu, śniegu, lodu e) działanie wiatru, lawiny, osunięcie się ziemi, f) wady produkcyjne, błędy konstrukcyjne, wady materiałowe, które ujawniły się dopiero po okresie gwarancji, g) zbyt wysokie/niskie napięcia w sieci instalacji elektrycznej, pośrednie działanie wyładowań atmosferycznych i zjawisk pochodnych tj. działanie pola elektromagnetycznego, indukcji, itp. dodatkowo: 1) ubezpieczenie poza miejscem określonym w polisie (sprzęt przenośny) w tym szkody powstałe wskutek upuszczenia, 2) kradzieŝ zuchwałą - przez którą rozumie się zabór mienia przez sprawcę, który swoim jawnym zachowaniem kradzieŝ na oczach pokrzywdzonego wykazuje postawę lekcewaŝącą lub wyzywającą wobec posiadacza mienia, obliczoną na zaskoczenie lub zastraszenie, stosując przemoc w postaci nie stanowiącej gwałtu na osobie, limit odpowiedzialności na jedno i wszystkie zdarzenia: 10.000,00 PLN 3) KradzieŜ sprzętu przenośnego z pojazdu Ubezpieczyciel zwraca Ubezpieczającemu faktycznie poniesione i udokumentowane koszty uprzątnięcia pozostałości po szkodzie w granicach sum ubezpieczenia w wysokości nie przekraczającej 10% ustalonej wysokości szkody objętej zakresem ubezpieczenia. SYSTEM UBEZPIECZENIA Sumy stałe wg wartości księgowej brutto (wartość wynikająca z ewidencji księgowej, która zgodnie z ustawą o rachunkowości odpowiada wartości początkowej mienia, z uwzględnieniem zmian wartości początkowej, bez uwzględnienia amortyzacji). PRZEDMIOT I SUMY UBEZPIECZENIA. Sprzęt elektroniczny stacjonarny 321 791,05 Sprzęt elektroniczny przenośny 11 234,27 FRANSZYZY REDUKCYJNE: a) Sprzęt stacjonarny: 500,- zł w kaŝdej szkodzie, b) Sprzęt przenośny: 500,- zł w kaŝdej szkodzie dla ryzyka kradzieŝy z włamaniem i upuszczenia sprzętu przenośnego: 25% wartości szkody, nie mniej niŝ 500,- zł Dodatkowe klauzule: 1. reprezentantów 2. nowych lokalizacji 3. zabezpieczeń p.poŝarowych i p. kradzieŝowych 5. warunków i taryf 6. rezygnacji z zarzutu niedoubezpieczenia 7. automatycznego pokrycia 8. rozstrzygnięcia sporów 9. stempla pocztowego 12. prolongaty składki 13. wypłaty odszkodowania 14. oględzin 15. zgłaszania szkód 17. swobodnego transferu między lokalizacjami 19. arbitrów 20. zmian w miejscu szkody 21. przeniesienia i transportowania mienia 23. ubezpieczenia sprzętu elektronicznego od daty dostawy 24. tymczasowe magazynowanie lub chwilowa przerwa w eksploatacji 26

VI. UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ 1. Okres ubezpieczenia: od 01.01.2013 do 31.12.2013r. Zakres terytorialny: RP PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA Ubezpieczenie Odpowiedzialności cywilnej za szkody osobowe i szkody rzeczowe powstałe z winy Ubezpieczającego/Ubezpieczonego z tytułu prowadzonej działalności, posiadanego i uŝytkowanego mienia na terenie RP, prowadzenie działalności statutowej, biurowej, udostępniania obiektów na potrzeby organizacji imprez, w tym zawodów sportowych wraz z udostępnianiem parkingu, wynajmu pomieszczeń, obiektów, sal konferencyjnych m. in. na działalność sportową, rozrywkową, biurową, szkolną, handlową, kulturalną, oświatową, wystawienniczą, mieszkaniową, hotelarską, i inną. Wynajmu powierzchni na cele reklamowe, organizacji i współorganizacji imprez w budynkach i na terenie otaczającym z rozszerzeniem o poniŝsze klauzule: 1. ubezpieczenie OC wynajmującego za szkody w ruchomościach najemców (OC wynajmującego); 2. ubezpieczenie OC za szkody wyrządzone przez podwykonawców Ubezpieczającego/Ubezpieczonego z prawem do regresu (OC podwykonawców); 3. ubezpieczenie OC pracodawcy za następstwa wypadków przy pracy (OC pracodawcy); 4. ubezpieczenie OC za szkody powstałe na skutek zalania w następstwie awarii instalacji i urządzeń wodociągowych, kanalizacyjnych, centralnego ogrzewania lub klimatyzacjnych (OC za szkody zalaniowe) 5. ubezpieczenie OC organizatora imprez, w tym imprez masowych (zakres pokrycia nie obejmuje ubezpieczenia obowiązkowego OC organizatora imprez masowych); 6. ubezpieczenie OC kontraktowej za szkody z tytułu niewykonania lub nienaleŝytego wykonania zobowiązania; 7. ubezpieczenie OC utrzymującego zarobkowo hotel lub podobny zakład (OC działalności hotelarskiej) 8. ubezpieczenie OC za szkody powstałe w pojazdach mechanicznych znajdujących się w pieczy, pod dozorem lub kontrolą ubezpieczającego/ubezpieczonego w związku z prowadzeniem parkingu (oc parkingu); 9. ubezpieczenie OC za szkody z tytułu prowadzenia szatni. 10. ubezpieczenia OC pojazdów mechanicznych niepodlegających obowiązkowej rejestracji 11. ubezpieczenie OC za szkody powstałe w sprzęcie pływającym znajdującym się w pieczy, pod dozorem lub kontrolą ubezpieczającego/ubezpieczonego RODZAJ UBEZPIECZANEJ DZIAŁALNOŚCI: Zgodnie ze statutem Centralnego Ośrodka Sportu Liczba pracowników COS (wszystkie lokalizacje): 13 Wykonany obrót za 2012: 2 202 102,73 Planowany obrót na 2013: 2 422 313,00 SUMA GWARANCYJNA: 5.000.000,- zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia PODLIMITY SUMY GWARANCYJNEJ: 1. ubezpieczenie OC wynajmującego za szkody w ruchomościach najemców (OC wynajmującego): 500.000,- zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia 2. ubezpieczenie OC za szkody wyrządzone przez podwykonawców Ubezpieczającego/Ubezpieczonego z prawem do regresu (OC podwykonawców): 1.000.000,- zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia 3. ubezpieczenie OC pracodawcy za następstwa wypadków przy pracy (OC pracodawcy): 500.000,- zł na jedno i wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia. 4. ubezpieczenie OC za szkody powstałe na skutek zalania w następstwie awarii instalacji i urządzeń wodociągowych, kanalizacyjnych, centralnego ogrzewania lub klimatyzacyjnych (OC za szkody zalaniowe): 100.000,- na wszystkie zdarzenia w okresie ubezpieczenia i 25.000,- zł na jedno zdarzenie. 27