Załącznik Nr 1 do SIWZ Wzór Formularza Oferty pieczęć Wykonawcy PGE POLSKA GRUPA ENERGETYCZNA S.A. ul. Mysia 2 00-496 Warszawa FORMULARZ OFERTY I. OFERTĘ składa: Nazwa Wykonawcy Wykonawca I. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW Z ZAMAWIAJĄCYM (W SPRAWIE NINIEJSZEJ OFERTY) II. Imię i nazwisko: Organizacja: Adres: Telefon: Fax: e-mail: OFERTA WYKONAWCY My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, co następuje: 1. Oferujemy, zgodnie z wymaganiami zawartymi w Specyfikacji, wykonanie przedmiotu Zamówienia na: Ubezpieczenie floty samochodowej spółek GK PGE Numer postępowania: GKP/PGE/0071/2014 2. Zapoznaliśmy się i w pełni akceptujemy treść Specyfikacji wraz ze wszystkimi załącznikami oraz treścią wyjaśnień i modyfikacji Specyfikacji i nie wnosimy do nich zastrzeżeń. 3. Otrzymaliśmy konieczne informacje do przygotowania Oferty i wykonania Zamówienia.
4. Niniejszym oświadczamy, iż zachowamy poufność danych dotyczących Zamawiających uzyskanych w procesie toczącego się niniejszego Postępowania. 5. Oferujemy wykonanie przedmiotu Zamówienia na warunkach i w terminach podanych w Specyfikacji za cenę: Lp. Zamawiający Suma składek OC+ZK, NNW, AC, ASS podstawowy, ASS Suma składek OC+ZK, NNW, AC, ASS podstawowy, ASS Razem (C+D) rozszerzony za okres 2 lat rozszerzony za okres 2 lat (Opcja 1) A B C D E 1 2 PGE Dystrybucja S.A. Oddział Białystok Oddział Lublin Oddział Łódź-Miasto Oddział Łódź-Teren Oddział Rzeszów Oddział Warszawa Oddział Zamość Oddział Skarżysko- Kamienna Przedsiębiorstwo Produkcyjno-Handlowe EKTO Sp. z o.o. 3 Energetyczne Systemy Pomiarowe Sp. z o.o.. zł. zł. zł 4 Przedsiębiorstwo Transportowo-Usługowe ETRA Sp. z o.o. 5 Exatel S.A. 6 PGE Obrót S.A. 7 PGE Energia Odnawialna S.A. 8 PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. 9 PGE Systemy S.A. 10 PGE Energia Natury Sp. z o.o. 11 Przedsiębiorstwo Transportowo-Sprzętowe Betrans Sp. z o.o. (Opcja 2) Łączna cena brutto w zł Wykonawca oświadcza, że powyższe ceny ustalone zostały na podstawie jednostkowych składek i stawek rocznych oraz danych o ilości i sum ubezpieczenia wskazanych w pkt. 6 Oferty, bez planowanych zakupów. 6. Niniejszym oświadczamy, że przez cały okres obowiązywania umowy w sprawie Zamówienia stosować będziemy następujące jednostkowe składki i stawki roczne jednakowe dla wszystkich Zamawiający: 1) roczna za pojazd OC+ZK*: zł (słownie: ), 2) roczna za pojazd NNW zł (słownie: ), 3) Stawka roczna za AC % 4) roczna za pojazd ASS podstawowy zł (słownie: ), Strona 2 z 7
5) roczna za pojazd ASS rozszerzony zł (słownie: ). *liczba wymagających ubezpieczenia ZK jest znikoma, dot. sporadycznych przypadków w skali całego Zamówienia Poniżej przedstawiamy wyliczenie składki rocznej dla poszczególnych Zamawiających na podstawie powyższych jednostkowych składek i stawek rocznych oraz danych o ilości i sum ubezpieczenia wskazanych w tabeli poniżej, uwzględniających dane z Załącznika nr 5 do SIWZ. Spółka Oddział OC roczna OC NNW roczna NNW Łączna suma ubezpieczenia AC roczna AC ASS podstawowy roczna ASS podstawowy ASS rozszerzony roczna ASS rozszerzony Białystok 387 387 543 329,19 4 3 Lublin 483 438 1 253 934,00 13 18 Łódź-Miasto 259 231 153 400,00 3 0 0 PGE Dystrybucja S.A. Łódź-Teren 448 400 0 0 0 0 0 0 Rzeszów 630 630 178 400,00 0 0 3 Warszawa 620 573 895 565,00 28 0 0 Zamość 517 423 517 300,00 8 5 Skarżysko- Kamienna 478 443 341 760,66 11 0 0 EKTO Sp. z o.o. 11 10 51 080,00 1 0 0 ESP Sp. z o.o. 2 2 72 475,00 1 0 0 ETRA Sp. z o.o. 45 45 77 000,00 0 0 1 Exatel S.A. 86 86 3 822 315,00 85 1 PGE Obrót S.A. 148 148 2 180 273,51 0 0 3 PGE EO S.A. 132 104 4 430 260,18 57 30 PGE S.A. 49 49 4 528 752,00 0 0 49 PGE Systemy S.A. 62 62 3 657 647,00 0 0 62 PGE Energia Natury Sp. z o.o. 2 2 193 000,00 2 0 0 Betrans Sp. z o.o. 181 181 8 497 676,57 100 81 RAZEM 4 540 4 214 31 394 168,11 313 256 7. Podane w Ofercie ceny/stawki/składki obejmują pełny zakres przedmiotu Zamówienia, zgodnie z zasadami i warunkami określonymi w Specyfikacji, a także uwzględniają wszystkie składniki związane z realizacją przedmiotu Zamówienia wpływające na ich wysokość. 8. Termin wykonania Zamówienia obejmuje okres określony w Specyfikacji. 9. Akceptujemy treść wzoru Umowy załączonego do Specyfikacji i w przypadku wyboru naszej Oferty podpiszemy Umowę na warunkach określonych przez Zamawiającego. 10. Akceptujemy, że Zamawiający wskazani w pkt 1.1. SIWZ uprawnieni będą do skorzystania z opcji polegającej na jednokrotnym wznowieniu umowy ubezpieczenia floty samochodowej zgodnie z zakresem wskazanym w pkt 3.2. SIWZ na okres kolejnych 24 miesięcy (liczonych od 01.01.2017r.), na tych samych warunkach - Opcja 1. Ceny/stawki /składki jednostkowe w okresie kolejnych 24 miesięcy nie ulegną zmianie i pozostaną w wysokości określonej w pkt 6 powyżej. 11. Akceptujemy, prawo do skorzystania z opcji (Opcja 2) polegającej na objęciu ubezpieczeniem floty samochodowej (zgodnie z zakresem wskazanym w pkt 3.2. powyżej) należącej do Przedsiębiorstwa Transportowo-Sprzętowego Betrans sp. z o.o.. W przypadku podjęcia przez Strona 3 z 7
tego Zamawiającego w okresie obowiązywania umowy w sprawie Zamówienia decyzji o skorzystaniu z prawa opcji Zamawiający ten zawrze umowę w sprawie Zamówienia zgodną ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 4 do SIWZ. Okres ubezpieczenia obejmie okres do 31.12.2016r. W przypadku podjęcia decyzji o skorzystaniu z Opcji 2, Przedsiębiorstwo Transportowo-Sprzętowego Betrans sp. z o.o. będzie mogło również skorzystać z Opcji 1. 12. Uważamy się za związanych niniejszą Ofertą na czas wskazany w Specyfikacji, tj. przez okres 60 dni od upływu terminu składania Ofert. 13. Oświadczamy, że informacje zawarte na stronach Oferty.. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa. 14. Powierzymy następujące części Zamówienia podwykonawcom**:...,.... 15. Ofertę składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. 16. Do niniejszej Oferty są dołączone następujące załączniki: Załącznik Nr 1 - Załącznik Nr 2 -. Załącznik Nr 3 -...., dn....... Podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy oraz pieczątka / pieczątki **Niepotrzebne skreślić Strona 4 z 7
Załącznik Nr 2 do SIWZ OŚWIADCZENIE (pieczęć Wykonawcy) Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie sektorowego zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Ubezpieczenie floty samochodowej spółek GK PGE (Numer Postępowania: GKP/PGE/0071/2014) OŚWIADCZAMY, ŻE: 1. posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień, to jest prowadzimy działalność ubezpieczeniową w myśl ustawy z dnia 22 maja 2003 roku o działalności ubezpieczeniowej (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 950 z późn. zm.), w zakresie tożsamym z przedmiotem Zamówienia, tj. w grupie 3, 10 i 18 Działu II Załącznika do ustawy o działalności ubezpieczeniowej, 2. posiadamy wiedzę i doświadczenie, 3. dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznymi oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, * tj.: posiadamy w ramach wewnętrznej struktury terenową jednostkę organizacyjną na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, która prowadzi likwidację szkód w zakresie oceny i likwidacji szkód komunikacyjnych ** lub mamy zawartą umowę z przedsiębiorstwem świadczącym zawodowo na terenie Rzeczpospolitej Polskiej usługi w zakresie oceny i likwidacji szkód komunikacyjnych (przedsiębiorstwo to posiada terenową jednostkę organizacyjną na terenie Rzeczpospolitej Polskiej).** 4. znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie Zamówienia, tj.: a. zgodnie z art. 154 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 950) posiadamy na dzień 30.06.2014 r. wskaźnik pokrycia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych aktywami co najmniej 100 %, b. zgodnie z art. 146 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 950) posiadamy na dzień 30.06.2014 r. wskaźnik pokrycia marginesu wypłacalności środkami własnymi co najmniej 100%, 5. nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamówień publicznych. Strona 5 z 7
* Jeżeli Wykonawca w celu spełnienia warunku udziału w postępowaniu polega na potencjale technicznym innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji Zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres wykonywania Zamówienia. ** Zaznaczyć odpowiednie pole znakiem X UWAGA! Jeżeli Ofertę składają Wykonawcy wspólnie ubiegających się o udzielenie Zamówienia oświadczenie w odniesieniu do punktów 1, 4 i 5 składa każdy z Wykonawców oddzielnie. Jeżeli oświadczenie w odniesieniu do punktów 1, 4 i 5 składa pełnomocnik działający w imieniu i na rzecz wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie Zamówienia, oznacza to, że warunki te spełnia każdy z Wykonawców oddzielnie, zaś w odniesieniu do punktów 2 i 3 oznacza, że warunki te spełniają wszyscy Wykonawcy łącznie. Strona 6 z 7
Załącznik nr 3 do SIWZ (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE dotyczące grupy kapitałowej Składając Ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego sektorowego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Ubezpieczenie floty samochodowej spółek GK PGE (Numer Postępowania: GKP/PGE/0071/2014) oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z zm.)* oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo Zamówień Publicznych, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z zm.)*, co podmioty wymienione poniżej: 1. 2. 3. dnia 2014 r.. (czytelny podpis lub pieczątka z podpisem osób/osoby uprawnionej do reprezentacji Wykonawcy) * Zaznaczyć odpowiednie pole znakiem X Strona 7 z 7