Czas. Stomatol., 2009, 62, 3, 210-221 2009 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Diagnostyka obrazowa przewodów wyprowadzających dużych gruczołów ślinowych Diagnostic imaging of salivary ducts of major salivary glands Iwona Rzymska-Grala 1, Zygmunt Stopa 2, Marek Gołębiowski 1, Hubert Wanyura 2, Anna Zuchowska 1, Monika Sawicka 1, Michał Zmorzyński 2, Bartłomiej Grala 3 Z I Zakładu Radiologii Klinicznej WUM 1 Kierownik: prof. zw. dr hab. med. M. Gołębiowski Z Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej WUM 2 Kierownik: prof. zw. dr hab. med. H. Wanyura Z Zakładu Patomorfologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie 3 Kierownik: prof. zw. dr hab. med. W. Kozłowski Summary Aim of the study: To review current diagnostic techniques used in imaging subtle anatomy and pathology of salivary ducts on the basis of own material and literature. Material and methods: Current diagnostic tools used in imaging salivary duct pathologies include conventional radiography, sialography, ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance sialography and sialoendoscopy. Conclusions: Digital subtraction sialography (DSS) and ultrasonography are the methods of choice in the imaging of salivary duct pathology. Despite being almost a hundred years old and the availability of other diagnostic tools, sialography remains the best diagnostic method for the imaging of subtle anatomy of salivary gland duct system. Magnetic resonance sialography is a noninvasive alternative method used in the diagnostics of salivary gland calculi and salivary duct stenoses. Thus it can also be carried out in cases of acute sialoadenitis. In the future sialoendoscopy may become one of the main diagnostic procedures for salivary duct disorders. Streszczenie Cel pracy: na podstawie własnych doświadczeń oraz danych z piśmiennictwa przybliżono współczesne metody obrazowania subtelnej anatomii oraz patologii przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych. Materiał i metody: opisano i zilustrowano metody diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu chorób przewodów wyprowadzających ślinianek, tj.: zdjęcia rentgenowskie, sialografię, ultrasonografię, tomografię komputerową, sialografię rezonansu magnetycznego oraz sialoendoskopię. Podsumowanie: metodami z wyboru w diagnostyce obrazowej patologii przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych jest badanie ultrasonograficzne (USG) wraz z cyfrową sialografią subtrakcyjną (DSS). Z kolei sialografia jest metodą diagnostyczną, która mimo swej 100-letniej historii oraz dostępności innych badań, jest nadal uznawana za najlepszą metodę obrazowania subtelnej anatomii systemu wyprowadzającego gruczołów ślinowych. Alternatywną, nieinwazyjną metodą diagnostyki schorzeń gruczołów ślinowych pod kątem kamicy i zwężeń przewodów jest rezonans magnetyczny (sialo-mr), który można wykonać również w ostrym stanie zapalnym gruczołów ślinowych. W przyszłości sialoendoskopia może stać się podstawowym narzędziem w diagnostyce patologii przewodów wyprowadzających dużych gruczołów ślinowych. KEYWORDS: salivary gland calculi, salivary gland diseases, diagnostic imaging HASŁA INDEKSOWE: kamienie ślinianek, choroby ślinianek, obrazowanie diagnostyczne 210
2009, 62, 3 Przewody wyprowadzające gruczołów ślinowych Wstęp Zaburzenia drożności przewodów ślinowych objawiają się przejściowym, bolesnym obrzmieniem gruczołów ślinowych w trakcie spożywania posiłków [3, 7, 12, 13, 29]. Niedrożność przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych może mieć etiologię kamiczą (42-77%) i niekamiczą (25-58%) [13, 15, 30]. Na podstawie badań pośmiertnych szacuje się, że kamica ślinianek występuje u 1,2% populacji [6]. Głównym miejscem tworzenia się złogów jest ślinianka podżuchwowa (60-90%), a następnie przyuszna (5-20%) i podjęzykowa (1-5%) [1, 3, 6, 9, 12, 13, 19, 29]. W 85% przypadków złogi występują w przewodzie wyprowadzającym, natomiast w pozostałych 15% w miąższu ślinianki [1]. Do chorób sprzyjających powstawaniu kamieni należy zespół Sjögrena i sarkoidoza [29]. W przewodzie Whartona 35% złogów umiejscawia się w kolanku (miejsce, gdzie przewód pod ostrym kątem zawija się wokół tylnego brzegu mięśnia żuchwowo-gnykowego). W okolicy ujścia przewodu podżuchwowego występuje 30% kamieni, a w jego środkowej części 20% [1, 4, 13]. Złogi osiągają wymiary od 0,1mm do 30mm, zaś u co czwartego pacjenta stwierdza się więcej niż jeden kamień [1, 6, 13, 19, 29]. Złogi zlokalizowane w miąższu ślinianek zazwyczaj nie powodują znaczących dolegliwości [17, 29]. Najczęstszymi przyczynami niekamiczych zaburzeń drożności przewodów ślinowych są ich zwężenia lub zagięcia, a także polipy, czopy wydzielnicze, przekrwienie ścian i poszerzenie naczyń przewodu ślinowego, zwłóknienia, obrzęk, ciała obce, zmiany pozapalne i pourazowe [15, 29-31]. Bardzo ważną grupą schorzeń prowadzących do niedrożności przewodów ślinowych są nowotwory [13]. Cel pracy Celem pracy było przybliżenie na podstawie własnych doświadczeń oraz danych z piśmiennictwa, współczesnych metod obrazowania subtelnej anatomii oraz patologii przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych. Zdjęcia rentgenowskie Źródłem promieniowania X są lampy rentgenowskie. Po przejściu przez ciało pacjenta promieniowanie rentgenowskie zostaje w różnym stopniu pochłaniane przez badane tkanki, a pozostała część promieniowania, padając na powierzchnię błony światłoczułej, umożliwia uzyskanie konwencjonalnych obrazów rentgenowskich. W przypadku technik cyfrowych, błonę rentgenowską zastępuje folia pamięciowa, która po naświetleniu promieniami X jest analizowana przez czytnik laserowy. Powstały obraz jest zapisywany w postaci cyfrowej w pamięci komputera [18]. Na zdjęciach rentgenowskich wewnątrzustnych, tj. zdjęcia zgryzowe (ryc. 1) lub zewnątrzustnych, tj. pantomogram (ryc. 2) można uwidocznić kamienie cieniujące [9, 17, 23, 25]. Złogi ślinianki podżuchwowej cieniują w 80-90%, natomiast ślinianki przyusznej w 60% [1, 13, 19, 29]. Sialografia Sialografia jest badaniem polegającym na wykonywaniu kilku zdjęć rentgenowskich w trakcie podawania środka cieniującego do przewodu wyprowadzającego gruczołu ślinowego poprzez cewnik umieszczony w przewodzie ślinowym. Po raz pierwszy została wykonana w 1902 roku [26]. Dzięki tej metodzie możliwe jest uwidocznienie budowy przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych. Środek cieniujący wstecznie wypełnia obwodowe odcinki przewodów ślinowych, aż do gronek, co swoim obrazem przypomina gałęzie drze- 211
I. Rzymska-Grala i in. Czas. Stomatol., Ryc. 1. Zdjęcie zgryzowe żuchwy; strzałkami zaznaczono złogi w prawym przewodzie Whartona (badanie własne). wa, które początkowo nagie, po wypełnieniu gronek zakwita (ryc. 3, 4) [26]. Po wykonaniu badania pacjent może przez około 24 godziny odczuwać umiarkowaną tkliwość i niewielkie obrzmienie ślinianki [6]. Sialografia umożliwia uwidocznienie głównego przewodu ślinowego wraz z odgałęzieniami od I do IV rzędu [3, 6 9, 11, 13]. Dzięki tej metodzie jest możliwe uwidocznienie i określenie lokalizacji kamieni (również niecieniujących) oraz zwężeń i poszerzeń przewodów ślinowych. Ponadto istnieje możliwość różnicowania innych zwapnień leżących w pobliżu przewodów ślinowych [3, 9, 17, 19, 31]. Sialografia umożliwia również ocenę budowy oraz czynności przewodów wyprowadzających i gruczołu ślinowego. Opóźnione opróżnianie przewodów ślinowych ze środka cieniującego jest charakterystyczne dla zapalenia przewodu (sialodochitis) oraz zapalenia gruczołu ślinowego (sialoadenitis) [21]. W trakcie sialografii mogą wystąpić powikłania, takie jak perforacja przewodu ślinowego, zaostrzenie zapalenia, niepożądana reakcja na środek cieniujący, krwawienie [2]. Wykonanie sialografii jest wskazane w przypadku podejrzenia kamieni, ciał obcych, zwężeń (ryc. 5) oraz poszerzeń przewodów ślinowych, przetok, uchyłków, zmian pourazowych, torbieli komunikujących, chorób autoimmunologicznych, podejrzenia niezapalnego obrzęku ślinianki (sialosis) [21]. Sialografia jest przeciwwskazana u pacjentów z ostrym Ryc. 2. Pantomogram; strzałkami zaznaczono złogi w prawym przewodzie Whartona (badanie własne). 212
2009, 62, 3 Przewody wyprowadzające gruczołów ślinowych Ryc. 3. Prawidłowy sialogram prawej ślinianki podżuchwowej (kolejne fazy sialografii); a faza przewodowa, b wypełnianie się odgałęzień przewodów ślinowych III rzędu, c widoczne wyraźne wypełnienie odgałęzień przewodów ślinowych IV rzędu, tzw. faza miąższowa (badanie własne). Ryc. 4. Prawidłowy sialogram prawej ślinianki przyusznej (kolejne fazy sialografii); a faza przewodowa, b wypełnianie się kolejnych odgałęzień przewodów ślinowych, c faza miąższowa (badanie własne). zapaleniem lub zaostrzeniem stanu zapalnego ślinianek, pacjentów uczulonych na jod, a także u pacjentów, u których występowały niepożądane objawy po podaniu środków cieniujących oraz u kobiet w ciąży [2, 9]. U pacjentów z ostrym zapaleniem gruczołu ślinowego, sialografię można wykonać dopiero po 6 tygodniach od ustąpienia objawów [2,11]. Czułość konwencjonalnej sialografii w wykrywaniu kamieni waha się od 64 do 100%, natomiast jej specyficzność od 88% do 100%. Wprowadzenie sialografii cyfrowej i subtrakcyjnej (digital subtraction sialography DSS) zwiększyło czułość wykrywania kamicy od 96 do 100%, zaś jej specyficzność nie uległa istotnej zmianie [9]. Wykorzystanie post-processingu umożliwia bowiem odjęcie tła kostnego, a także wzmocnienie zakontrastowania przewodów ślinowych (ryc. 3, 4) [4]. Wadą Ryc. 5. Sialografia prawej ślinianki podżuchwowej bez subtrakcji (projekcja osiowa); strzałką zaznaczono zwężony odcinek przewodu Whartona (badanie własne). DSS jest ekspozycja pacjenta na większą dawkę promieniowania jonizującego w porównaniu z konwencjonalną sialografią oraz koniecz- 213
I. Rzymska-Grala i in. Czas. Stomatol., Ryc. 6. Badanie ultrasonograficzne prawej ślinianki podżuchwowej; a widoczny złóg o długości 7mm w prawym przewodzie Whartona (zaznaczono strzałką), cień akustyczny za złogiem, b poszerzony proksymalny odcinek prawego przewodu Whartona; szerokość przewodu zaznaczono przerywaną linią (badanie własne). ność utrzymania głowy pacjenta w tym samym położeniu w trakcie całego badania [4, 5]. Ultrasonografia Ultrasonografia jest badaniem nieinwazyjnym, polegającym na ocenie fali ultradźwiękowej, która ulega odbiciu na granicy tkanek o różnej oporności akustycznej [20]. Jest uznawana przez niektórych autorów za metodę pierwszoplanową w diagnostyce kamicy ślinianek. Pozwala wykryć niecieniujące w badaniu rentgenowskim złogi (ryc. 6a,b) z czułością 80-96% [1, 12]. W wykrywaniu złogów USG charakteryzuje się czułością na poziomie 94%, specyficznością wynoszącą 100% i dokładnością dochodzącą do 96% [13, 27, 29]. Kamienie mniejsze niż 2 mm mogą nie wytwarzać cienia akustycznego, co utrudnia ich uwidocznienie [1, 9, 12, 13]. Jäger i wsp. [9] określili czułość badania ultrasonograficznego na poziomie 59,1 93,7%, zaś jego specyficzność w zakresie 86,7 100%. Błędy diagnostyczne mogą pojawić się w przypadku obecności małych złogów zlokalizowanych w nieposzerzonych przewodach wewnątrzmiąższowych [12, 13]. Ponadto mylące mogą być hiperechogeniczne pęcherzyki powietrza zmieszane ze śliną, imitujące kamienie w obrazie USG [3]. Tomografia komputerowa Tomografia komputerowa (computed tomography CT) jest metodą obrazowania wykorzystującą promienie rentgenowskie. Zmiany natężenia promieniowania po przejściu przez ciało pacjenta są rejestrowane za pomocą detektorów. Wszystkie dane są przetwarzane przez komputer, dzięki czemu jest możliwe uzyskanie obrazów w różnych płaszczyznach [18]. Tomografia komputerowa wykrywa zwapnienia z bardzo dużą czułością (ryc. 7a-d), jednak jej wadą jest słabe obrazowanie przewodów ślinowych, ekspozycja pacjenta na promieniowanie jonizujące oraz stosunkowo wysoki koszt badania [6]. Według niektórych autorów tomografia komputerowa bez podania środka cieniującego jest najlepszą metodą wykrywania kamicy ślinianek, szczególnie podczas zaostrzenia stanu zapalnego oraz podejrzenia obecności kilku drobnych złogów [13, 29]. 214
2009, 62, 3 Przewody wyprowadzające gruczołów ślinowych Ryc. 7. Tomografia komputerowa bez podania środka cieniującego. Przekroje osiowe; a w rzucie dystalnego odcinka lewego przewodu Whartona widoczny okrągły uwapniony złóg o wymiarach 9x9mm zaznaczony strzałką (okno miękkotkankowe), b okno kostne. Przekroje czołowe; c w rzucie lewego przewodu Whartona widoczny okrągły uwapniony złóg (okno miękkotkankowe), d okno kostne (badanie własne). Sialografia rezonansu magnetycznego Podstawą techniki rezonansu magnetycznego (MR) jest zjawisko jądrowego rezonansu magnetycznego, czyli rezonansowego pochłaniania impulsów fal elektromagnetycznych o częstotliwości radiowej przez jądra wodoru (będące głównym składnikiem ciała pacjenta), znajdujące się w stałym, zewnętrznym polu magnetycznym. Wykorzystanie różnych sekwencji obrazowania umożliwia precyzyjne różnicowanie tkanek w obrazach o wysokiej rozdzielczości liniowej [18]. Jedną z odmian badania rezonansu magnetycznego jest sialografia MR (sialo-mr). Sialo-MR jest skuteczną, nieinwazyjną metodą diagnostyczną w obrazowaniu przewodów wyprowadzających dużych gruczołów ślinowych, nie wymagającą kaniulacji ujścia przewodu ślinowego. Jest alternatywą w stosunku do cyfrowej sialografii subtrakcyjnej, zwłaszcza w przypadku ostrego stanu zapalnego ślinianki lub niepowodzenia przy kaniulacji przewodu [2, 5, 11, 17]. Sialografia MR pozwala na precyzyjną ocenę morfologii przewodów ślinowych, umożliwiając zobrazowanie nawet ich III-rzędowych rozgałęzień (ryc. 8) [5]. Wzbogacenie badania MR o sekwencje obrazujące miąższ, po- 215
I. Rzymska-Grala i in. Czas. Stomatol., Ryc. 8. Rezonans magnetyczny (sialo-mr); a przekrój osiowy, sekwencja turbo spin-echo, obraz T2-zależny (strzałką zaznaczono hipointensywny złóg w lewym przewodzie Whartona), b przekrój osiowy, sekwencja turbo spin-echo 3D, obraz T2-zależny (w przewód Whartona, s lewa ślinianka podżuchwowa, strzałką zaznaczono hipointensywny złóg w lewym przewodzie Whartona), widoczny poszerzony proksymalny odcinek lewego przewodu Whartona, c projekcja MIP 3D, widoczny układ przewodów ślinowych wewnątrzmiąższowych oraz poszerzony proksymalny odcinek przewodu Whartona, d przekrój osiowy, sekwencja 3D CISS, obraz T2-zależny, widoczne artefakty od wypełnień amalgamatowych (badanie własne). zwala wykryć zmiany położone poza układem przewodów ślinowych (np. guz Warthina) [5]. Wadą sialo-mr jest możliwość niezauważenia drobnych złogów u pacjentów z zachowaną drożnością przewodów ślinowych. Szczególnie dotyczy to kamieni położonych blisko ujścia przewodów lub kamieni położonych w małych przewodach wewnątrzgruczołowych. Ograniczeniem sialo-mr jest również mniejsza rozdzielczość przestrzenna, uniemożliwiająca rozróżnienie częściowej od całkowitej niedrożności przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych [11]. Sialoendoskopia Endoskopia to metoda diagnostyczno-lecznicza polegająca na wziernikowaniu narządów ciała ludzkiego [24]. Sialoendoskopia (endoskopia przewodów wyprowadzających dużych gruczołów ślinowych) po raz pierwszy została opisana w 1991 roku przez Katza i Baruchina [cyt. wg 14]. Zastosowali oni giętki mini-endoskop. W następnych latach pojawiły się publikacje innych autorów, którzy wprowadzali stopniowo nowe instrumentarium do tej mało inwazyjnej metody [7, 14, 16, 30, 31]. Zabieg sialoendoskopii wykonuje się am- 216
2009, 62, 3 Przewody wyprowadzające gruczołów ślinowych Ryc. 9. Sialoendoskopia; a przewód Whartona, b rozgałęzienia przewodu Stenona w gruczole ślinowym, c złóg w przewodzie Stenona, d złóg w przewodzie wyprowadzającym ślinianki podżuchwowej (badanie własne). bulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym. Polega on na wprowadzeniu półsztywnej optyki (średnica od 0,8 do 2,5mm) do przewodu wyprowadzającego ślinianki, po nacięciu i poszerzeniu jego ujścia. Dzięki zastosowaniu kamery video (videoendoskopia), wnętrze przewodu uwidaczniane jest na ekranie monitora (ryc. 9a), zaś uzyskany obraz można wydrukować i zapisać na odpowiednim nośniku. Dzięki sialoendoskopii jest możliwe uwidocznienie wnętrza przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej oraz podżuchwowej, aż do rozgałęzień w gruczole ślinowym (ryc. 9b). Podczas badania ocenia się wygląd ścian przewodu, jego szerokość oraz drożność. Sialoendoskopia umożliwia również uwidocznienie ciał obcych (ryc. 9c,d) zalegających w przewodach (złogi, czopy śluzowe), polipów oraz zwężeń. W czasie zabiegu można usunąć kamienie znajdujące się w przewodzie oraz poszerzyć istniejące zwężenia [7, 16, 31]. Dyskusja Podstawowym narzędziem w diagnostyce kamicy ślinianek w Stanach Zjednoczonych jest tomografia komputerowa bez podania środka cieniującego, zaś w Europie ultrasonografia i cyfrowa sialografia subtrakcyjna [13]. Coraz większą popularność zdobywa również sialo-mr. Sialografia cyfrowa 217
I. Rzymska-Grala i in. Czas. Stomatol., z subtrakcją wykorzystuje mniejszą dawkę promieniowania rentgenowskiego w porównaniu z tomografią komputerową i jest bardziej dostępna niż rezonans magnetyczny [6]. Badanie USG, pomimo licznych zalet, okazuje się mniej dokładne w rozróżnianiu skupisk kamieni od pojedynczego złogu [29]. Cyfrowa sialografia subtrakcyjna oprócz potencjału diagnostycznego, daje możliwość zastosowania jej jako metody zabiegowej (sialografia interwencyjna). W trakcie tego zabiegu, pod kontrolą fluoroskopii możliwe jest poszerzenie zwężeń głównych przewodów ślinowych za pomocą baloników, oraz usunięcie drobnych złogów za pomocą drucianej pętli [4, 28]. Capaccio i wsp. [5] porównali badanie sialo-mr z wynikami badania ultrasonograficznego. Sialografia MR pozwoliła na uwidocznienie rozgałęzień przewodów ślinowych do II-rzędu w śliniankach podżuchwowych i do III-rzędu w śliniankach przyusznych. Badanie MR potwierdziło poszerzenie przewodów wewnątrzgruczołowych we wszystkich przypadkach, w których zobrazowano je w badaniu USG, a ponadto uwidoczniło współistniejące z nimi zwężenia. Sialo-MR pozwoliła również na uwidocznienie drobnych złogów, których nie stwierdzono za pomocą badania ultrasonograficznego [5]. Becker i wsp. [2] ocenili dokładność badania sialo-mr w rozpoznawaniu kamicy oraz zwężeń przewodów ślinowych. Jako metody porównawcze posłużyły: konwencjonalna sialografia, badanie USG oraz sialoendoskopia. W wykrywaniu złogów sialo-mr cechowała się czułością rzędu 91% oraz swoistością 94-97%. Zwężenie przewodów było rozpoznawane ze 100% czułością i 93-98% swoistością. Na podstawie analizy badań, autorzy stwierdzili, że sialo-mr pozwala na wiarygodne obrazowanie zwężeń przewodów ślinowych, natomiast nie daje możliwości odróżnienia złogu od zbitego czopa śluzowego. Pewną niedogodnością okazały się wypełnienia amalgamatowe, mogące przesłaniać drobne złogi lub zwężenia przewodów ślinowych [10]. Równocześnie zaobserwowano, że konwencjonalna sialografia rentgenowska w porównaniu ze sialo-mr pozwoliła na lepsze uwidocznienie dystalnych odcinków przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych. Badanie MR umożliwiło także dokładną ocenę ślinianek pod kątem obecności złogów i zwężeń przewodów. Uzyskanie prawidłowego obrazu MR nie wykluczało obecności małych 2-3mm złogów w przypadku nieobecności poszerzenia przewodów ślinowych. W związku z tym, u niektórych pacjentów z przewlekłymi objawami choroby ślinianek i prawidłowym wynikiem sialo-mr zaleca się wykonanie klasycznej sialografii rentgenowskiej oraz badania USG [2]. Kalinowski i wsp. [11] porównali skuteczność diagnostyczną wykrywania kamieni za pomocą sialo-mr oraz rentgenowskiej cyfrowej sialografii subtrakcyjnej. Dla rozpoznania kamicy czułość i swoistość sialo-mr wyniosła odpowiednio 80% i 98%, a sialografii rentgenowskiej 90% i 98%. Czułość i swoistość rozpoznawania kamicy ślinianki przyusznej dla sialografii wyniosła 100%, zaś dla sialo-mr 98%. Natomiast czułość wykrycia kamicy w śliniance podżuchwowej wyniosła dla sialografii rentgenowskiej 86%, a dla sialo-mr 71%. Tomografię komputerową bez podania środka cieniującego wykonuje się w poszukiwaniu bardzo drobnych i licznych złogów [13]. Podczas diagnostyki kamicy ślinowej należy pamiętać, iż zwapnienia mogą występować również w przypadku przewlekłego zapalenia, we flebolitach, w węzłach chłonnych, przewlekłym krwiaku, naczyniakach, amyloidozie, 218
2009, 62, 3 Przewody wyprowadzające gruczołów ślinowych guzach (gruczolak wielopostaciowy, nerwiak osłonkowy, rak śluzowo-naskórkowy), a także w ścianach tętnic [9, 19]. Przyczyny zwężeń przewodów ślinowych, rozpoznanych w badaniach obrazowych, w 5 do 10% przypadków pozostają nieznane. W tych sytuacjach lukę diagnostyczną uzupełnia sialoendoskopia, która umożliwia bezpośrednią wizualizację światła przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych (uwidocznienie kamieni, czopów śluzu, ciał obcych, polipów) na ekranie monitora [5]. W opinii Hassona [7] sialoendoskopia i sialografia są metodami z wyboru w diagnostyce zaburzeń drożności przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych. Sialoendoskopia umożliwia uwidocznienie przyczyny niedrożności przewodu ślinowego oraz jej umiejscowienie, a także pozwala na bezpośrednią ocenę wyglądu ścian przewodów na ekranie monitora (np. zapalenie przewodu) [14, 29]. Chociaż ta nowoczesna i mało inwazyjna metoda diagnostyczno-lecznicza obecnie jest rzadko stosowana w rozpoznawaniu chorób gruczołów ślinowych, w przyszłości może stać się podstawowym narzędziem w badaniu patologii ich przewodów wyprowadzających [29]. Podsumowanie Metodami z wyboru w diagnostyce obrazowej kamicy gruczołów ślinowych jest badanie ultrasonograficzne (USG) wraz z cyfrową sialografią subtrakcyjną (DSS). Sialografia jest metodą diagnostyczną, która mimo swej 100-letniej historii oraz dostępności innych badań, jest nadal uznawana za najlepszą metodę obrazowania subtelnej anatomii systemu przewodów wyprowadzających gruczołów ślinowych. Alternatywną, nieinwazyjną metodą diagnostyki schorzeń gruczołów ślinowych pod kątem kamicy i zwężeń przewodów jest rezonans magnetyczny (sialo-mr). Metoda ta nie wymaga kaniulacji ujścia przewodu wyprowadzającego i podania środka cieniującego. Stąd można ją wykonać również w ostrym stanie zapalnym gruczołów ślinowych. W przyszłości sialoendoskopia może stać się podstawowym narzędziem w diagnostyce patologii przewodów wyprowadzających dużych gruczołów ślinowych. Piśmiennictwo 1. Alyas F, Lewis K, Williams M, Moody A B, Wong K T, Ahuja A T, Howlett D C: Diseases of the submandibular gland as demonstrating using high resolution ultrasound. Br J Radiol 2005, 78, 928: 362-369. 2. Becker M, Marchal F, Becker C D, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W, Terrier F. et al.: Sialolithiasis and Salivary Ductal Stenosis: Diagnostic Accuracy of MR Sialography with a Three-dimensional Extended-Phase Conjugate-Symmetry Rapid Spin-Echo Sequence. Radiology 2000, 217, 2: 347-358. 3. Białek E J, Jakubowski W, Zajkowski P, Szopiński K T, Osmolski A: US of the major salivary glands: anatomy and spatial relationships, pathologic conditions, and pitfalls. Radiographics 2006, 26, 3: 745-763. 4. Buckenham T M, George C D, McVicar D, Moody A R, Coles G S: Digital sialography: imaging and intervention. Br J Radiol 1994, 67, 798: 524-529. 5. Capaccio P, Cuccarini V, Ottaviani F, Minorati D, Sambataro G, Cornalba P, Pignataro L: Comperative Ultrasonographic, Magnetic Resonance Sialographic, and Videoendoscopic Assessment of Salivary Duct Disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008, 117, 4: 245-252. 6. Drage N A, Brown J E, Escudler M P, McGurk M: Interventional radiology in the removal of 219
I. Rzymska-Grala i in. Czas. Stomatol., salivary calculi. Radiology 2000, 214, 1: 139- -142. 7. Hasson O: Sialoendoscopy and Sialography: Strategies for Assessment and Treatment of Salivary Gland Obstructions. J Oral Maxillofac Surg 2007, 65, 2: 300-304. 8. Howlett D C, Kesse K W, Hughes D V, Sallomi D F: The role of imaging in the evaluation of parotid disease. Clin Radiol 2002, 57, 8: 692- -701. 9. Jäger L, Menauer F, Holzknecht N, Scholz V, Grevers G, Reiser M: Sialolithiasis: MR Sialography of the Submandibular Duct An Alternative to Conventional Sialography and US? Radiology 2000, 216, 3: 665-671. 10. Jurczak A, Płóciennik A, Bryll A, Chomyszyn- Gajewska M, Urbanik A: Wpływ materiałów stomatologicznych zawierających metale na obraz badania MR doniesienie wstępne. Czas Stomatol 2003, LVI, 1: 24-29 11. Kalinowski M, Heverhagen J T, Rehberg E, Klose K J, Wagner H-J: Comparative Study of MR Sialography and Digital Subtraction Sialography for Benign Salivary Gland Disorders. AJNR Am J Neuroradiol 2002, 23, 9: 1485-1492. 12. Koischwitz D, Gritzmann N: Ultrasound of the neck. Radiol Clin North Am 2000, 38, 5: 1029-1045. 13. Madani G, Beale T: Inflammatory Conditions of the Salivary Glands. Semin Ultrasound CT MR 2006, 27, 6: 440-451. 14. Nahlieli O, Baruchin A M: Sialoendoscopy: Three Years Experience as a Diagnostic and Treatment Modality. J Oral Maxillofac Surg 1997, 55, 9: 912 918. 15. Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B, Eliav E: Diagnosis and treatment of strictures and kinks in salivary gland ducts. J Oral Maxillofac Surg 2001, 59: 484-490. 16. Nahlieli O, Shacham R, Zagury A, Bar T, Yoffe B: The ductal stretching techique: an endoscopic-assisted technique for removal of submandibular stones. Laryngoscope 2007, 117, 6: 1031-1035. 17. Obaid H, Sinha R, Robinson L: Submandibular sialogram performed through a Wharton s duct fistula: technical adaptation of conventional technique. Eur J Radiol 2006, 60, 1: 56- -57. 18. Pruszyński B: Radiologia diagnostyka obrazowa, Rtg, TK, USG, MR i medycyna nuklearna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2004, wyd. 2. str 19. Rabinov J D: Imaging of salivary gland pathology. Radiol Clin North Am 2000, 38, 5: 1047-1057. 20. Różyło-Kalinowska I, Szczepanik-Barczewska E, Stettner R, Jurkiewicz-Mazurek M, Kubera N: Trójwymiarowe obrazowanie ultrasonograficzne języka i dna jamy ustnej na podstawie obserwacji własnych i przeglądu piśmiennictwa. Czas Stomatol 2008, 61, 5: 359-365. 21. Sutton D, Young J W R: A short textbook of clinical imaging. Springer Verlag 1990. 22. Szolar D H, Groell R, Braun H, Preidler K, Stiskal M, Kern R, Kainz J, Moelleken S, Stammberger H: Ultrafast Computed Tomography and three-dimensional image processin of CT sialography in patients with parotid masses poorly defined by magnetic resonance imaging. Acta Otolaryngol 1996, 116, 1: 112-118. 23. Thun-Szretter K, Dowżenko A, Piekarczyk B, Samolczyk-Wanyura D, Zadarska M, Tuderek-Sobocińska G: Zastosowanie rentgenowskich zdjęć wewnątrzustnych zgryzowych w diagnostyce zębów zatrzymanych. Czas Stomatol 2003, LVI, 11: 779-784. 24. Wanyura H, Knorr R, Stopa Z, Brudnicki A, Kostrzewa-Janicka J, Mańkowska-Śliwa E, Chmielewski W: Artroskopia stawów skroniowo-żuchwowych. Czas Stomatol 2001, LIV, 10: 674-684. 25. White S C, Pharoah M J.: Radiologia Stomatologiczna, pod red. T. Katarzyna Różyło, Wydawnictwo Czelej, Wyd. I 2002. 26. Wong K T, Ahuja A T, Yuen H Y, King A D: Ultrasound of salivary glands. ASUM Ultrasound Bulletin 2003, 6, 3: 18-22. 220
2009, 62, 3 Przewody wyprowadzające gruczołów ślinowych 27. Yoshino N, Hosokawa A, Sasaki T, Yoshioka T: Interventional radiology for the non-surgical removal of sialoliths. Dentomaxillofac Radiol 1996, 25, 5: 242-246. 28. Yousem D M, Kraut M A, Chalian A A: Major Salivary Gland Imaging. Radiology 2000, 216, 1: 19-29. 29. Yuasa K, Nakhayama E, Ban S, Kawazu T, Chikui T, Shimizu M, Kanda S: Submandibular gland duct endoscopy. Diagnostic value for salivary duct disorders in comparison to conventional radiography, sialography, and ultrasonography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997, 84, 5: 578- -581. 30. Yu C, Zheng L, Yang C, Shen N: Causes of chronic obstructive parotitis and management by sialoendoscopy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008, 105, 3: 365- -370. 31. Ziegler C M, Steveling H, Seubert M, Mühling J: Endoscopy: a minimally invasive procedure for diagnosis and treatment of diseases of the salivary glands. Six years of practical experience. Br J Oral Maxillofac Surg 2004, 42, 1: 1-7. Otrzymano: dnia 7.I.2009 r. Adres autorów: 02-005 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59. Tel.: 022 5021239 Fax: 022 5022114 e-mail: kcst@kcs.amwaw.edu.pl 221