Aktualność dokumentacji w podmiocie wykonującym działalność leczniczą :



Podobne dokumenty
Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 czerwca 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 maja 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 18 czerwca 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 15 lutego 2013r.

7. Okres objęty kontrolą: od dnia 1 lipca 2011r.,do dnia kontroli. 8. Imię i nazwisko, stanowisko osoby udzielającej wyjaśnień:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 15 maja 2013r.

upoważnienie Wojewody

7. Okres objęty kontrolą: od dnia 11 marca 2011r., (data złożenia wniosku o wpis zmian w rejestrze) do dnia kontroli.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 11 czerwca 2014 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 23 stycznia 2014 r.

Stwierdzone nieprawidłowości:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 13 lutego 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 28 maja 2014r.

Protokół kontroli problemowej. podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 13 sierpnia 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 20 lutego 2014r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 8 marca 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 6 grudnia 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 22 listopada 2012 r. 1. Informacje dotyczące podmiotu leczniczego: Reg Med

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 31 sierpnia 2012 r. 1. Informacje dotyczące podmiotu leczniczego:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 września 2013r.

Protokół kontroli problemowej. podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 23 września 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 11 czerwca 2013r.

Oznakowanie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego oraz pomieszczeń (nazwa): zgodne z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 14 czerwca 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 listopada 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 18 października 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 13 sierpnia 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 3 września 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 października 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 14 września 2012r.

Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Poradnia Stomatologiczna KADENT ul. Kombatantów 8, Nowa Sól,

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 22 listopada 2013 r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

7. Okres objęty kontrolą: od dnia 11 maja 2012r., (data zmiany wpisu do rejestru) do dnia kontroli.

1. Nazwa oraz adres siedziby podmiotu leczniczego: Higiena szkolna IMPULS s.c. J. Helwich, B. Szymańska, M. Piwońska, E. Pukacka

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 10 czerwca 2014r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Nr księgi w RPWDL , oznaczenie organu: W-08.

prowadzący przedsiębiorstwo: EURODENT S.C. M.BUSZKIEWICZ & W.DMYTRÓW

Nr księgi w RPWDL , oznaczenie organu: W-08.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu Lubuskiego nr 182-1/2015 z dnia r. przewodnicząca zespołu.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 2 i 5 lutego 2015 r. 1. Firma albo imię i nazwisko podmiotu leczniczego:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 26 września 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 10 i 11 września 2014r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 12 listopada 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 23 i 24 maja 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 12 i 15 kwietnia 2013r.

są we wtorki od godziny do i w czwartki od godziny do 14.00, istnieje możliwość przyjęcia dziecka zdrowego w każdy inny dzień (w

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 8 maja 2014r.

7. Opis stwierdzonego stanu faktycznego

4. Skład zespołu kontrolnego: a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu

- komórki org., które nie prowadzą działalności brak.

3. testy przesiewowe u dzieci podlegających tym badaniom w wieku 4 lat w okresie od r. do r. pielęgniarki POZ wykonały w 33%

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul.jagiellończyka Gorzów Wlkp.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 14 i 17 września 2012r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 27 września 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 12 i 13 maja 2014r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 10 i 15 stycznia 2013r.

2. Adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

ZP JZ

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 20 i 24 kwietnia 2015 r.

ZP JL Egz. nr 1 PROTOKÓŁ

a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu Lubuskiego nr 195-1/2015 z dnia r. przewodnicząca zespołu.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 25 i 26 kwietnia 2013r.

Protok6l kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 lutego 2012r.

Protokół kontroli sprawdzającej podmiotu leczniczego z dnia 09 marca 2012r.

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

4. Skład zespołu kontrolnego: a) Emilia Skrzypczak - inspektor w Wydziale Zdrowia Lubuskiego Urzędu

ZP AL Egz. nr 2

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 4 i 9 lutego 2015 r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

PROTOKÓŁ. z kontroli problemowej przeprowadzonej w podmiocie leczniczym pn.: Centralny Zarząd Spółdzielni Inwalidów w Wałczu przy ul. Kościuszki 4.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

PROTOKÓŁ. Wyjaśnień udzielała: Aleksandra Hawryluk kierownik Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Lipianach.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 i 8 marca 2013r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia r.

Jak oświadczył Pan Rafał Peter wszystkie poradnie przyjmują pacjentów w od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do

PS JL Egz. nr 1 PROTOKÓŁ

PS PW. Egz. nr

SPRAWOZDANIE Z KONTROLI przeprowadzanej w trybie doraźnym

PROTOKÓŁ KONTROLI PROBLEMOWEJ

PS.2.HF.8012/34/09 Egz. Nr 1 PROTOKÓŁ

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 19/2015 z dnia 22 kwietnia 2015 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 sierpnia 2013r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim ul. Jagiellończyka Gorzów Wlkp.

PROTOKÓŁ KONTROLI PROBLEMOWEJ

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 33/2014 z dnia 11 lipca 2014 r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ. WP-VIII Protokół

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ. WP-VIII Protokół

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego przeprowadzonej w dniu 29 maja 2013 r.

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 6 lutego 2013r.

PROTOKÓŁ z kontroli problemowej przeprowadzonej w Ośrodku Terapii i Opieki nad Nietrzeźwymi Sp. z o.o. w Koszalinie

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 22 czerwca 2012r.

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

Transkrypt:

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 7 listopada 2012r. 1. Imię i nazwisko oraz adres miejsca zamieszkania albo firma oraz adres siedziby: Jacek Bąk, Wyłączenia dokonał zespół kontrolny na podstawie art. 5 ustawy z dnia 6 września 2001r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. Nr 112 Nr 1198 ze zm.) Nr księgi w RPWDL 000000004279-W-08 2. Adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej HOSPITIUM Opieka Długoterminowa ul. Strzelców 10 w Żarach 3. Data rozpoczęcia czynności kontrolnych - 7 listopada 2012r. Data zakończenia czynności kontrolnych - 7 listopada 2012r. 4. Zespół kontrolny w składzie: a) Eliza Kowal starszy inspektor w Wydziale Polityki Społecznej Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego, Przewodnicząca Zespołu, posiadająca upoważnienie Wojewody Lubuskiego Nr 385 1/2012 z dnia 16 października 2012r. b) Grzegorz Prygoń starszy inspektor w Wydziale Polityki Społecznej Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego, Członek Zespołu, posiadający upoważnienie Wojewody Lubuskiego Nr 385-2/2012 z dnia 16 października 2012r. Przedmiot kontroli: ocena zgodności stanu organizacyjnego podmiotu leczniczego z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego oraz aktualności dokumentacji w tym zakresie zgodnie z art. 111 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej. Okres objęty kontrolą - od dnia złożenia wniosku o wpis zmian w rejestrze (12.07.2010r.) do dnia kontroli Imię i nazwisko, stanowisko osoby udzielającej wyjaśnień: Jacek Bąk, podmiot leczniczy Opis stwierdzonego stanu faktycznego Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej HOSPITIUM Opieka Długoterminowa w Żarach przy ul. Strzelców 10 został wpisany do rejestru zakładów opieki zdrowotnej decyzją Wojewody Lubuskiego z dnia 14 października 2003r. Kierownik zakładu w dniu

12 lipca 2010r. złożył wniosek o wpis zmian do rejestru zakładów opieki zdrowotnej dot. zmiany siedziby zakładu. W Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą nadany został numer księgi rejestrowej : 000000004279-W-08. Księga rejestrowa podmiotu wg stanu na dzień sporządzenia protokołu została dostosowana do przepisów ww. ustawy o działalności leczniczej. Podmiot leczniczy ani też przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego nie było kontrolowane przez Wojewodę Lubuskiego w zakresie wpisu do księgi rejestrowej. Data rozpoczęcia działalności - 1.01.2004r. Data zmiany wpisu do rejestru 12.11.2012r. NZOZ HOSPITIUM Opieka Długoterminowa czynny jest w siedzibie Zakładu: Poniedziałek, środa, piątek od 9 00 do 11 00 Wizyty u pacjentów odbywają się wg potrzeb i ustalonego grafiku. Zgodność danych podmiotu leczniczego, przedsiębiorstw, jednostek i komórek organizacyjnych podmiotu leczniczego z wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego: Oznakowanie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego oraz pomieszczeń (nazwa): nie zgodne z wpisem do rejestru. Na tablicy informacyjnej dla pacjentów zawarta jest informacja Opieka paliatywna Jacek Bąk Liczba jednostek organizacyjnych ogółem - 1 zgodna w tym : - jednostki org. nie wpisane do rejestru: nie dotyczy. - jednostki org., które nie prowadzą działalności : nie dotyczy Liczba komórek organizacyjnych - 2 zgodna w tym: - komórki org. nie wpisane do rejestru: nie dotyczy - komórki org., które nie prowadzą działalności : nie dotyczy Inne ustalenia kontroli : Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej HOSPITIUM Opieka Długoterminowa ul. Strzelców 10 w Żarach mieści się na parterze nowo wybudowanego budynku. Ww budynek jest w pełni przystosowany dla osób niepełnosprawnych. Istnieje podjazd do budynku, windy oraz toalety umożliwiające wjechanie wózków inwalidzkich. Świadczenia zdrowotne dla pacjentów udzielane są wyłącznie na podstawie kontraktu z NFZ. Obszarem działania Przedsiębiorstwa jest głównie teren powiatu żarskiego. W przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego znajdują się następujące pomieszczenia: gabinet lekarski, gabinet do rozmów z osobami chorymi i ich rodzinami, pomieszczenie socjalne i magazyn. W holu 2

budynku znajduje się poczekalnia i wyodrębnione toalety dla kobiet, mężczyzn i osób niepełnosprawnych. W NZOZ HOSPITIUM Opieka Długoterminowa świadczy usługi: dwóch lekarzy o specjalizacjach chirurgia ogólna II st. oraz anestezjologia i intensywna terapia I st. a także dwie pielęgniarki, rehabilitant i psycholog. Aktualność dokumentacji w podmiocie wykonującym działalność leczniczą : Regulamin organizacyjny Przedsiębiorstwa: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej HOSPITIUM Opieka Długoterminowa nie zawiera wszystkich składników wymienionych w art. 24 ustawy o działalności leczniczej. Brak w regulaminie organizacyjnym: - wysokości opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej ustalonej w sposób określony w art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, - wysokości opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być, zgodnie z przepisami ustawy lub przepisami odrębnymi, udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością. Dokumentacja uzupełniająca pobrana na miejscu: Wyłączenia dokonał zespół kontrolny na podstawie art. 5 ustawy z dnia 6 września 2001r. o dostępie do informacji publicznej (Dz.U. Nr 112 Nr 1198 ze zm.) Umowa - akta spr. str. 17-18 Wydruk z 5.11.2012r. z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalność Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej. - akta spr. str. 19-20 Zaświadczenie o numerze REGON z 15.06.2012r. - akta spr. str. 21-22 Polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Seria TPP Nr 14189249 z 30.12.2011r. zawarta na okres od 1.01.2012r. do 31.12.2012r. zgłoszona 10.10.2012r. do RPWDL - akta spr. str. 23-26 Postanowienie PPIS w Żarach nr ONS-26-EP/412-9/10 z 7.06.2010r. pozytywnie opiniujące gabinety lekarskie przy ul. Strzelców 10 w Żarach pod względem spełnienia wymagań fachowych i sanitarnych - akta spr. str. 27-28 Regulamin organizacyjny Zakładu Opieki Zdrowotnej HOSPITIUM - akta spr. str. 29-42 Wykaz sprzętu medycznego - akta spr. str. 43-44 Wykaz personelu medycznego - akta spr. str. 45-46 Wykaz liczby pacjentów oraz wykonanych świadczeń medycznych za I półrocze 2012r. - akta spr. str. 47-48 Oświadczenie dot. udzielania świadczeń zdrowotnych wyłącznie przez personel wykonujący zawód medyczny. - akta spr. str. 49-50 Oświadczenie właściciela przedsiębiorstwa dot. stosowania wyrobów odpowiadających wymaganiom ustawy o wyrobach medycznych. - akta spr. str. 51-52 3

Stwierdzone nieprawidłowości: Brak w regulaminie organizacyjnym Zakładu: - wysokości opłaty za udostępnianie dokumentacji medycznej ustalonej w sposób określony w art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta co narusza art. 24 ust. 1 pkt 9 ww. ustawy o działalności leczniczej, - wysokości opłat za świadczenia zdrowotne, które mogą być, zgodnie z przepisami ustawy lub przepisami odrębnymi, udzielane za częściową albo całkowitą odpłatnością - co narusza art. 24 ust. 1 pkt 12 ww. ustawy. Pomieszczenia, w których prowadzona jest działalność Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej HOSPITIUM Opieka Długoterminowa w Żarach przy ul. Strzelców 10 nie są oznakowane. Polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej Seria TPP Nr 14189249 z 30.12.2011r. zawarta na okres od 1.01.2012r. do 31.12.2012r. - nie została zgłoszona w terminie 7 dni od dnia 1 stycznia 2012r. co narusza art. 212 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej. Ww. Polisa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej została zgłoszona w dniu 10 października 2012r. Wyjaśnienia wniesione do protokołu Pan Jacek Bąk w toku prowadzonej kontroli oświadczył, że w regulaminie organizacyjnym brak jest informacji o wysokości opłat spowodowany jest nieodpłatnym świadczeniem usług przez Zakład. Regulamin organizacyjny nie zawiera informacji w powyższym zakresie, natomiast zgodnie z 1 pkt 4 ww. regulaminu podmiot leczniczy może także udzielać świadczeń zdrowotnych innym osobom, niż wymienione w pkt 3 (tj. uprawnionym osobom z województwa lubuskiego) na podstawie odrębnych umów lub odpłatności tych osób. Wnioski osób wykonujących czynności kontrolne: W dniu kontroli stan organizacyjny Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej HOSPITIUM Opieka Długoterminowa w Żarach przy ul. Strzelców 10 był zgodny z wpisem do rejestru prowadzonego przez Wojewodę Lubuskiego. Wpisem do rejestru z 12.11.2012r. podmiot leczniczy zmienił nazwę przedsiębiorstwa z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej HOSPITIUM Opieka Długoterminowa na Jacek Bąk Zakład Opieki Zdrowotnej HOSPITIUM Opieka Długoterminowa. Zgodnie z art. 107 ust. 1. ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011r. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) podmiot wykonujący działalność leczniczą, wpisany do rejestru jest obowiązany zgłaszać organowi prowadzącemu rejestr wszelkie zmiany danych objętych rejestrem w terminie 14 dni od dnia ich powstania. Na tym kontrolę zakończono. O przeprowadzonej kontroli zespół kontrolny dokonał adnotacji w książce kontroli pod poz. nr 1/2012 4

Kontrolę przeprowadzono na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011r. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (tj. z 2010r. Dz. U. Nr 220, poz. 1447 z późn. zm.), a także rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2012r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych oraz szczegółowego sposobu ich nadawania (Dz. U. z 2012r. poz.594), rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 września 2011r. w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz. U. z 2011r. Nr 221, poz. 1319) oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 22 grudnia 2011r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. Nr 293, poz. 1729). Pouczenie: Jeżeli po sporządzeniu protokołu, a przed jego podpisaniem kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą zgłosi umotywowane zastrzeżenia co do faktów stwierdzonych w trakcie kontroli i opisanych w protokole, osoby wykonujące czynności kontrolne są obowiązane zbadać dodatkowo te fakty i uzupełnić protokół. Kierownik podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu, ma prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole. Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których: 1 egz. przekazano podmiotowi leczniczemu Panu Jackowi Bąkowi. 2 egz. wraz z dowodami pozostawiono w aktach Oddziału Polityki Społecznej Delegatury Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Zielonej Górze, kopie akt (potwierdzone za zgodność z oryginałem) pozostawiono w aktach Wydziału Polityki Społecznej Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wlkp. Data i miejsce sporządzenia protokołu: Zielona Góra, dnia 13 listopada 2012r. Podpisy osób kontrolujących: 1 Eliza Kowal 2 Grzegorz Prygoń 5

Nie wnoszę zastrzeżeń do treści protokołu Miejscowość...data... Podpis Jacek Bąk /Pieczątka podmiotu leczniczego oraz podpis właściciela zakładu lub osoby upoważnionej / Odmawiam podpisania protokołu z powodu...... Miejscowość...data... Podpis... /Pieczątka podmiotu leczniczego oraz podpis właściciela zakładu lub osoby upoważnionej / Do akt kontroli dołączono: zawiadomienie jednostki - akta spr. str. 1-2 upoważnienia do kontroli - akta spr. str. 3-6 oświadczenia do kontroli - akta spr. str. 7-10 program kontroli - akta spr. str. 11-16 Sporządziła: Eliza Kowal 6