Europejska Deklaracja o Immunoterapii. Zwalczanie alergii a nie tylko objawów

Europejska Deklaracja o Immunoterapii Zwalczanie alergii a nie tylko objawów

Spis treści Streszczenie Alergia dzisiaj: Zagrożenie zdrowia publicznego o zasięgu pandemicznym Wpływ alergii i astmy na populacje europejskie Wpływ alergii na ekonomię zdrowotną i makroekonomię Niestabilność metod leczenia alergii opartych na aktualnych objawach Obietnica wyleczenia i znaczenie immunoterapii Co można uzyskać za pomocą immunoterapii? Główne kroki milowe Główne trudności Wezwanie do działania - Promowanie świadomości dotyczącej immunoterapii alergenowej - Uaktualnienie polityki narodowych systemów opieki zdrowotnej w celu wspierania wprowadzenia immunoterapii alergenowej - Wyznaczenie finansowania badań nad immunoterapią jako priorytetu - Monitorowanie wskaźników alergii na poziomie makroekonomii i ekonomii zdrowotnej - Usprawnianie szkolenia w zakresie specjalności medycznych Piśmiennictwo Organizacje uczestniczące 3 5 9 10 12 14 17 18 19 20 20 20 20 21 21 22 24

03 Streszczenie Clemens von Pirquet, wiedeński pediatra, który w 1906 roku wymyślił termin alergia. W dzisiejszych czasach alergia stanowi problem zdrowia publicznego o zasięgu pandemicznym, w samej Europie występując u ponad 150 milionów osób. Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) przewiduje po uwzględnieniu trendów epidemiologicznych, że za niecałe 15 lat ponad połowa populacji europejskiej będzie dotknięta jakimś rodzajem alergii. Alergia nie tylko powoduje pewne ograniczenia, szczególnie w zakresie jakości życia, przebiegu kariery, rozwoju osobistego i wyboru stylu życia, ale jest również przyczyną znaczącego ekonomicznego obciążenia opieki zdrowotnej i makroekonomii, wynikającego z miliardów dni utraconej zdolności do pracy i nieobecności w pracy. Zakładając, że nie można oczekiwać zmian w zakresie czynników wywołujących alergię, takich jak urbanizacja, industrializacja, zatrucie środowiska i zmiany klimatyczne, jedyną metodą postępowania jest wzmacnianie i ulepszanie metod prewencji i leczenia. Znakiem szczególnym leczenia alergii jest immunoterapia alergenowa, będąca aktualnie jedyną interwencją medyczną, która potencjalnie może wpłynąć na naturalny przebieg choroby. Po latach prób klinicznych, badań i meta-analiz uzyskano przekonujące dowody, że immunoterapia może przynieść chorym i społeczeństwu obiecujące rezultaty, poprawiając jakość życia poszczególnych osób, zmniejszając długoterminowe koszty i obciążenia wynikające z alergii i zmieniając przebieg choroby. Immunoterapia alergenowa nie tylko skutecznie łagodzi objawy alergii, ale także wywiera długotrwały wpływ także po zakończeniu leczenia i może zapobiec progresji chorób alergicznych. Niemniej jednak, immunoterapia nie skupiła jeszcze wystarczającej uwagi instytucji europejskich, w tym ośrodków finansujących badania naukowe, mimo że mógłby to być obszar badań najbardziej opłacalny pod wieloma względami, również w zakresie integracji europejskiej, a także dlatego, że Europa uznawana jest za światowego lidera w tej dziedzinie. Ciągle nie dysponujemy pełną oceną kosztów generowanych przez choroby alergiczne, również z powodu zróżnicowanych systemów opieki zdrowotnej w różnych krajach Europy. Co więcej, ogólna populacja odniosłaby duże korzyści, gdyby udało się zwiększyć świadomość dotyczącą zastosowania immunoterapii. Wzywamy twórców polityki europejskiej do skoordynowania działań i poprawienia stanu zdrowia poszczególnych osób i zdrowia publicznego w zakresie alergii przez: - Promowanie wiedzy o immunoterapii - Uaktualnianie polityki zdrowotnej poszczególnych krajów w celu wspierania możliwości stosowania immunoterapii alergenowej - Wyznaczenie finansowania badań dotyczących immunoterapii jako priorytetowych - Monitorowanie parametrów makroekonomicznych i ekonomicznych związanych ze zdrowiem podlegających wpływom wynikającym z chorób alergicznych - Usprawnianie szkolenia w zakresie specjalności medycznych Skuteczne wprowadzenie powyższych działań może wywrzeć zdecydowanie korzystny wpływ na stan zdrowia i dobre samopoczucie Europejczyków w następnym dziesięcioleciu.

04 05 Alergia dzisiaj: Zagrożenie zdrowia publicznego o zasięgu pandemicznym Mechanizmy alergii Alergen, np. pyłek, jest nieprawidłowo rozpoznawany przez układ immunologiczny, który wytwarza przeciw niemu przeciwciała IgE (faza uczulenia). IgE wiążą się z powierzchnią komórek tucznych, zawierających wiele bardzo aktywnych cząsteczek (mediatorów). Po ponownym wniknięciu do organizmu alergen rozpoznawany jest przez IgE związane z komórkami tucznymi, powodując ich eksplozję, uwalnianie mediatorów i wywołując objawy alergii. Pierwsza ekspozycja: W twoim organizmie powstają przeciwciała, które w przyszłości będą rozpoznawać alergen. alergen komórka dendrytyczna limfocyt pomocniczy mediatory limfocyt B przeciwciała IgE Celem działania przeciwciał jest zwalczanie bakterii, jednak w chorobach alergicznych białka te reagują na nieszkodliwe alergeny, takie jak pyłek. Następna ekspozycja: Twoje przeciwciała rozpoznają alergen i wywołują odpowiedź alergiczną histamina leukotrieny prostaglandyna D 2 alergen komórka tuczna limfocyt B kichanie wodnisty wyciek z nosa przeciwciała IgE eozynofile limfocyt pomocniczy zapalenie Na początku XX wieku alergia była postrzegana jako choroba rzadka. Od tego czasu wiele czynników wpłynęło na zwiększenie częstości jej występowania, która stopniowo w ostatnich czterech dziesięcioleciach stała się wręcz dramatyczna. Aktualnie ocenia się, że prawie 30% Europejczyków choruje na alergiczny nieżyt nosa lub spojówek, prawie 20% na astmę, a 15% na alergiczne choroby skóry, a w wielu regionach chorobowość zwiększa się 1. Szczyt występowania dotyczy grupy wiekowej między 20 a 40 rokiem życia. W tej grupie alergiczny nieżyt nosa stwierdza się u prawie 45%. Dane światowe są równie niepokojące. Prawie miliard ludzi choruje na nieżyt nosa 2,3, a około 300 milionów na astmę 4. Coraz częstsza i bardziej nasilona staje się również alergia pokarmowa. Alergia zawodowa, alergia na leki i na jady owadów żądlących (często śmiertelna) podkreśla złożoność problemu i potrzebę zwrócenia na niego uwagi. Coraz częściej zgłaszane są nowe typy chorób alergicznych i nadwrażliwości na substancje, które wcześniej nie wywoływały uczuleń. chorobowość Gwałtowne zwiększenie częstości występowania alergii w ostatnim czasie Trendy w występowaniu alergii 1950 1960 1970 1980 1990 2000 kraje o dużej chorobowości kraje o umiarkowanej chorobowości kraje o małej chorobowości Historia alergii Przed XX wiekiem alergie były chorobami rzadkimi. W 1906 roku, gdy badania dotyczące szczepień budziły największe zainteresowanie, pediatra z Wiednia, Clemens von Pirquet zauważył, że chorzy, którym wstrzyknięto surowicę końską lub szczepionkę przeciw ospie, przy drugim podaniu mieli zwykle szybszą i bardziej nasiloną reakcję. W przekonaniu von Pirqueta była to reakcja odmienna, allos ergon (z greckiego allos - inny, ergos działanie), dlatego zaproponował termin alergia. Następnie zaczęto wyjaśniać różne postacie reakcji i chorób alergicznych i wprowadzono terminy takie jak anafilaksja (1908 r.) i atopia (1923 r.). Główny postęp diagnostyczny i terapeutyczny dokonał się wcześnie, wraz z opracowaniem pewnych form testów skórnych i immunoterapii (1911 r.). Kluczowe dla reakcji alergicznych przeciwciało IgE zostało odkryte w 1960 r. Stwierdzenie, że alergia jest jedną z form zapalenia, spowodowało rozwój metod leczenia. Leki przeciwhistaminowe (1930 r.), kortykosteroidy (1950 r.) i leki przeciwleukotrienowe (1990 r.) są podstawowymi lekami stosowanymi nadal również dzisiaj. Obecnie głębsze poznanie mechanizmów molekularnych alergii stwarza nadzieję na zrewolucjonizowanie tej dziedziny. Źródło: WHO

06 07 Znacząca część chorych na alergię (15-20%) doświadcza choroby o ciężkim przebiegu, powodującym niesprawność, dlatego pozostaje pod presją zagrożenia życia z powodu ewentualnego napadu astmy lub wstrząsu anafilaktycznego 5. Z drugiej strony wielu chorych nie zgłasza objawów lub nie jest właściwie diagnozowanych, co wskazuje na to, że faktyczna skala problemu jest jeszcze większa. Uwzględniając powiązane ze sobą narastające tendencje występowania chorób alergicznych wykazywane w badaniach epidemiologicznych, Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy od Allergy and Clinical Immunology, EAACI) przewiduje, że za niecałe 15 lat ponad połowa populacji europejskiej będzie dotknięta jakimś rodzajem alergii. Alergie są najczęstszymi chorobami przewlekłymi Choroba Parkinsona > 3 miliony Alzheimer s > 5 milionów Udary mózgu > 6 milionów Choroba niedokrwienna serca > 7 milionów Rak > 10 milionów Cukrzyca > 17 milionów Astma i alergie > 60 milionów Definicja alergii Alergia to nadmierna reakcja układu odpornościowego człowieka na substancje zwykle nieszkodliwe. Fakty dotyczące alergii Alergia zwykle zaczyna się w dzieciństwie i trwa przez wiele lat, często przez całe życie. Alergia może jednak rozpocząć się w każdym wieku Alergie są najczęstszymi chorobami przewlekłymi u dzieci i młodych dorosłych Chorzy na jeden rodzaj alergii są obciążeni zwiększonym ryzykiem rozwoju innych alergii U dzieci bardzo często jedna choroba alergiczna rozwija się po drugiej (marsz alergiczny). Pierwsze pojawia się atopowe zapalenie skóry i występuje u ponad 10% niemowląt w Europie Alergie występują rodzinnie, ale najwięcej nowych przypadków pojawia się u osób nieobciążonych rodzinnie alergiami Astma i alergiczny nieżyt nosa bardzo często występują u tej samej osoby. Nazywane są razem alergią oddechową Alergia wykazuje niekorzystny wpływ zarówno na pojedynczego chorego, jak i na całe społeczeństwo. Pacjenci nieuchronnie doświadczają zaburzeń wpływających na jakość życia, sen, nastrój, zdolność wykonywania pracy i uczenia się i na ogólny rozwój osobowy. Społeczeństwa narażone są więc na koszty narastające w takim stopniu, że wkrótce niemożliwe będzie poradzenie sobie z nimi. Przy obecnych szacunkach wykazujących, że w Europie jest ponad 150 milionów chorych na alergie i przewidujących, że w następnym dziesięcioleciu będzie ich ponad 250 milionów, alergia stanowi problem zdrowia publicznego o skali pandemicznej, wymagający natychmiastowego działania. Wpływ alergii i astmy na populacje europejskie Pytanie: Czy masz lub kiedykolwiek miałeś następujący problem zdrowotny? Opcje: Alergia Odpowiedź: Tak Szwecja Holandia Dania Belgia Francja Finlandia Wielka Brytania Estonia Luksemburg Słowenia 0% - 12% 24% - 29% 34% 31% 27% 24% 24% 23% 23% 22% 21% 19% Czechy Malta Słowacja Niemcy Austria Cypr Rumunia Chorwacja Portugalia Litwa 13% - 18% 30% - 100% 18% 18% 18% 17% 16% 16% 16% 15% 15% 15% Węgry Łotwa Polska Włochy Bułgaria Grecja Hiszpania Irlandia 14% 14% 13% 12% 8% 8% 7% 7% 19% - 23% Astma i alergia występują u 1 na 4 Europejczyków Źródło: Eurobarometer

09 Wpływ alergii na jakość życia Europejczyków Wpływ astmy na wykonywanie pracy i uczenie się Czy astma przeszkadza w: Sukcesie w nauce Awansie w pracy Kontaktom w szkole Możliwości zdobycia pracy 33% Wlk. Bryt. Niemcy 22% Szwecja Francja 6% 9% 3% 4% 4% 5% 8% 16% 4% 9% 10% 9% 16% 15% 14% 16% 15% 22% 20% 21% 7% 9% Hiszpania wszystkie kraje Choroby alergiczne wywierają niekorzystny wpływ na jakość życia pacjentów i ich rodzin. Chorzy na alergie doznają niekorzystnego wpływu choroby na ich rozwój osobowy, karierę zawodową i wybór sposobu życia. Dzieci chore na alergie doświadczają trudności w szkole i mają kłopoty z nauką i problemy ze snem. Wykazano, że następstwem bezsenności i zmian nastroju u dzieci jest ich wyizolowanie, gorsze wyniki w szkole i nawet dokuczanie ze strony rówieśników. Zaburzone są również relacje rodzinne i osobiste. Młodzi chorzy doznają znacząco większej liczby problemów w miejscu pracy z powodu częstszej nieobecności w pracy i gorszej wydajności. Zaburzone są zdolności poznawcze, co może być szczególnie niekorzystne w szkołach, na uniwersytetach i w miejscu pracy. Wielu chorych na alergie zgłasza problemy w relacjach osobistych 5. W licznych badaniach wykazano, że osoby chorujące na alergię obciążone są zwiększonym ryzykiem wystąpienia depresji 9. Należy wziąć pod uwagę również zmiany klimatyczne i podwyższającą się globalnie temperaturę. Jednym ze spodziewanych następstw jest zwiększenie liczby pyłków i alergenów wziewnych, czego następstwem będą częstsze zaostrzenia astmy 10. Wpływ alergii na jakość życia osób na nie cierpiących może być równie duży, a nawet większy niż chorób uznawanych za bardziej poważne (np. cukrzycy). W ostatnim czasie lekarze i naukowcy stosują odpowiednio dobrane narzędzia badawcze w celu oceny różnych aspektów jakości życia chorych na alergie. Uzyskane wyniki uzmysłowiły rozmiar tego zagadnienia i podkreśliły konieczność pilnych rozwiązań. Poprzez skoncentrowanie się na jakości życia jako kluczowym obszarze, na który oddziałują alergia i astma, moglibyśmy europejskim chorym dać ponownie możliwość optymistycznego podejścia do życia. Ponadto, nie powinniśmy pomijać faktu, że niewielka, ale jednak istotna część reakcji alergicznych może prowadzić do śmierci. Ludzie obciążenie tym ryzykiem z pewnością powinni być traktowani i chronieni w sposób szczególny. Cytaty wypowiedzi chorych Mój syn choruje na alergię i astmę od 17 lat. Astmę uznaje się jako bardziej zagrażającą życiu, ale aktualnie sen z powiek spędza nam alergia pokarmowa. Przez całe życie odczuwał świąd, nie śpiąc, wraz ze swoją rodziną, która również nie spała. Czy ktokolwiek może wyobrazić sobie siebie odczuwających świąd przez całe życie? (Wypowiedź matki 17-latka) Wiosna to czas, kiedy zaczynam kichać i kaszleć. Biorę tak dużo leków, że czasami tracę rachubę. W szkole czuje się senny i zmęczony, i nie potrafię się skoncentrować. Chcę zwyczajnie pozbyć się tych objawów. Czasami czuję się zakłopotany, ponieważ mój nos i oczy są stale czerwone. (Wypowiedź 16-latka) Nieżyt nosa zwiększa o 40% prawdopodobieństwo uzyskania o jeden stopień niższego wyniku z egzaminów letnich, a jeżeli dołączy się lek działający uspokajająco, to prawdopodobieństwo zwiększa się do 70%. Prawdopodobieństwo uzyskania oceny o stopień gorszej 100% 50% 0% 40% nieżyt nosa 70% nieżyt nosa i lek działający uspokajająco

10 11 Wpływ alergii na ekonomię zdrowotną i makroekonomię Choroby alergiczne zajmują coraz większą część codziennego czasu chorego. Wiąże się z tym zmniejszona zdolność do pracy oraz rosnąca liczba dni zwolnień branych przez chorego, stanowiąc jeden z największych negatywnych skutków wpływających na ekonomię kraju oraz na ekonomię biznesu i zdrowia. Choroby alergiczne i narastająca częstość ich występowania wywierają niekorzystny wpływ na ekonomię europejską z powodu zarówno kosztów bezpośrednich (np. tylko przypadku astmy koszty leczenia wynoszą 3,6 miliarda euro rocznie, a koszty opieki zdrowotnej 4,3 miliarda euro rocznie) 8, jak i, a może nawet przede wszystkim z powodu kosztów pośrednich. Spośród całej populacji europejskiej leczonej przewlekle, 15% jest poddawane terapii z powodu astmy i alergii, co stanowi najczęstszą przyczynę leczenia w grupie osób młodych 7. Do podstawowych medycznych kosztów bezpośrednich należą badania diagnostyczne, konsultacje i leki, ale główne koszty związane są z hospitalizacją, zwykle wynikającą z zaostrzenia astmy lub z ciężkiej reakcji anafilaktycznej. Ponadto, trudności w wykonywaniu zadań, gorsza wydajność i nieobecność w pracy są ściśle związane z chorobami alergicznymi i wywierają duży wpływ na makroekonomię. Ocenia się, że w Europie każdego roku astma i nieżyt nosa są przyczyną ponad 100 milionów utraconych dni pracy i nieobecności w szkole (nie tylko z powodu nieobecności dzieci w szkole w danym dniu, ale również z powodu mniejszej dyspozycyjności lub nieobecności w pracy ich rodziców) 11. Ostatnio stało się oczywiste, że oprócz absencji w pracy, miliony euro są utracone również z powodu stanu zwanego prezenteizmem (ang. presenteeism ), czyli obecności w pracy, przy braku możliwości jej wykonywania. Łączne koszty związane z samą astmą oceniane są na ponad 25 miliardów euro rocznie 8. Koszty związane z nieżytem nosa są prawdopodobnie większe, ale niestety, nie ma zakrojonych na dużą skalę badań socjoekonomicznych w Europie. Na podstawie niepublikowanych wyników badań GA 2 LEN obliczono, że aktualnie straty związane z obecnością w pracy ( prezenteizmem ) osób chorych na nieleczony alergiczny nieżyt nosa wynoszą dla pracodawców około 100 miliardów euro rocznie. Wyniki te oparte są danych dotyczących zatrudnienia ze statystyk europejskich, ale nie ocenia się strat dla społeczeństwa wynikających z obecności osób chorych w szkole lub na uniwersytetach. Zrozumienie i monitorowanie kosztów chorób alergicznych powinno być priorytetem. Systemy opieki zdrowotnej, które nie uwzględniają gwałtownie narastającej częstości ich występowania, cięższego przebiegu oraz większych kosztów, są zagrożone niewypłacalnością wyłącznie z powodu tych stanów. Jeżeli koszty związane z alergiami nie będą właściwie kontrolowane, mogą okazać się niekorzystne dla ekonomii zdrowia publicznego w Europie. Duże/wzrastające koszty alergii Oszacowane koszty leczenia astmy w Europie 150,000 147,000 3.8 miliarda 9.8 miliarda 140,000 130,000 126,000 120,000 3.6 miliarda 0.5 miliarda 110,000 utrata zdolności pracy opieka ambulatoryjna leki leczenie szpitalne 100,000 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 koszty medyczne wskaźnik zużycia środków Całkowite koszty leczenia astmy sięgają 17,7 miliardów euro. Jako choroba przewlekła, której kontrola czasami może być trudna, astma znacząco zaburza zdolność do pracy, a ponad połowa kosztów związanych z chorobą wynika z opuszczonych dni pracy.

12 Niestabilność metod leczenia alergii opartych na aktualnych objawach Obecnie w większości przypadków alergie są leczone za pomocą krótkodziałających leków łagodzących objawy lub leków przeciwzapalnych o działaniu długotrwałym. Wprowadzenie tej drugiej grupy leków, w której dominującą pozycję mają glikokortykosteroidy, zmniejszyło częstość niektórych ciężkich powikłań chorób. Ujawniły się jednak także znaczące ograniczenia związane z farmakoterapią. Po pierwsze, skuteczność leków stosowanych aktualnie w celu uzyskania kontroli objawów alergii nie jest pełna. Nawet w ramach prób klinicznych prowadzonych w dobrze kontrolowanych warunkach i po zoptymalizowaniu leczenia, znaczna grupa chorych, stanowiąca czasami nawet ponad 50%, będzie nadal mieć kłopotliwe objawy. Po drugie i najważniejsze, nawet po latach stałego, skutecznego leczenia, w chwili zaprzestania codziennego stosowania leków objawy nawracają 12. W końcu, długotrwałe stosowanie leków zwiększa możliwość wystąpienia, ale także obawy o działania niepożądane. Taka sytuacja jest nie do przyjęcia przez chorych, którzy słabo przestrzegają zaleceń medycznych i często uciekają się do niesprawdzonych, zwykle drogich metod o słabej skuteczności, które raczej pogłębiają, a nie rozwiązują problem. Wraz z coraz większymi kosztami nowszych leków i narastającą liczbą chorych, niemożliwe jest utrzymanie ciągłej zależności od leków. Zarówno chorzy, jak i lekarze apelują o bardziej skuteczną kontrolę objawów, ale także o leczenie wywierające długotrwały efekt. Celem działań podejmowanych w najbliższych latach przez badaczy i osoby odpowiedzialne za podejmowanie decyzji w opiece zdrowotnej powinno być wyleczenie choroby. Czego potrzebują chorzy? EFA, Europejska Federacja Związków Chorych na Alergie i Choroby Dróg Oddechowych (the European Federation of Allergy and Airway Diseases Patients Associations) ma wizję uczynienia Europy miejscem, w którym chorzy na alergie i astmę otrzymają najlepszą opiekę i będą czynnie zaangażowani w podejmowanie decyzji wpływających na ich życie. Chorzy na alergie i astmę mają prawo przeżywać życie w sposób wolny od objawów i w bezpiecznym środowisku. wskaźnik dni wolnych od objawów P=0.006 P=0.78 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 okres leczenia okres obserwacyjny 0.00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 miesiące Brak długoterminowej skuteczności postępowania terapeutycznego. Gdy badacze leczyli dzieci glikokortykosteroidami wziewnymi lub placebo przez dwa kolejne lata, grupa otrzymująca glikokortykosteroidy pozostawała względnie bez objawów. Jednak, gdy tylko zaprzestano podawania leków, objawy nawróciły i po roku grupa ta nie różniła się już od grupy otrzymującej placebo (na podstawie Gilbert TW et al. N Engl J Med. 2006 12 ) glikokortykosteroidy wziewne placebo

14 Obietnica wyleczenia i znaczenie immunoterapii Obecny styl życia Europejczyków, uwzględniający dietę, życie w miastach, industrializację, narażenie na zanieczyszczenia, skupiska ludzkie i wiele innych, jest głównym czynnikiem wywołującym objawy u chorych na alergie. Nie oczekuje się, aby w następnych kilku latach zaszły znaczące zmiany. Dlatego jedyną drogą postępu jest wzmocnienie i zoptymalizowanie strategii profilaktyki i leczenia. Zostało to wyraźnie podkreślone w Strategii Trwałego Rozwoju Unii Europejskiej (EU Sustainable Development Strategy): wszyscy obywatele Europy powinni mieć lepsze subiektywne odczucie jakości życia, stanu zdrowia umysłowego i psychicznego, i mieć dostęp do najlepszych metod prewencji 13. Immunoterapia alergenowa skutecznie łagodzi objawy alergii w podobnym (lub nawet większym) stopniu jak leczenie farmakologiczne, zarówno w przypadku astmy, jak i alergicznego nieżytu nosa 14,15. W przeciwieństwie do leków, korzystny wpływ immunoterapii utrzymuje się przez wiele lat po zakończeniu jej stosowania 16. Ponadto, wykazano, że immunoterapia może zapobiec postępowi chorób alergicznych, takiemu jak w przypadku alergicznego nieżytu nosa, który może często prowadzić do rozwoju astmy 17,18. Immunoterapia jest więc aktualnie jedyną metodą postępowania medycznego, która mogłaby zmienić trajektorię globalnego wzrostu częstości występowania chorób alergicznych. Immunoterapia alergenowa jest metodą terapeutyczną stosowaną od ponad wieku 19, zalecaną najczęściej pacjentom o cięższym lub trudniejszym przebiegu choroby, u których podawanie leków jest niezadowalające, zarówno z powodu braku skuteczności, jak i niemożliwych do zaakceptowania działań niepożądanych. Aktualnie immunoterapia stosowana jest więc jako metoda drugiego rzutu 2,20. Postęp technologiczny w zakresie jakości i zawartości wyciągów alergenowych, nowe i łatwiejsze dla chorego systemy podawania leków oraz lepsze zrozumienie mechanizmów chorób alergicznych doprowadziły do oczekiwania na wielki przełom w terapii chorób alergicznych, w których immunoterapia powinna odgrywać kluczową rolę. Czym jest immunoterapia? Immunoterapia swoista wobec alergenów to procedura medyczna, polegająca na regularnym podawaniu coraz większych dawek alergenów choremu na alergię w celu wytworzenia w układzie odpornościowym tolerancji. Jak działa immunoterapia? Immunoterapia stymuluje podtypy limfocytów, komórek takich jak ta na zdjęciu, zwanych limfocytami T regulacyjnymi. Komórki te mają zdolność przesunięcia równowagi immunologicznej w kierunku tolerancji swoistych alergenów.

17 Co można uzyskać za pomocą immunoterapii? Immunoterapia jest obiecującą metodą leczenia zarówno dla chorego, jak i dla społeczeństwa. Jeżeli jest prawidłowo stosowana, po postawieniu odpowiedniego rozpoznania oraz przy zastosowaniu wyciągów o dobrej jakości, prawidłowo scharakteryzowanych i o skuteczności potwierdzonej badaniami klinicznymi, może zmienić życie pojedynczych chorych na alergię. Dla pacjentów Immunoterapia skutecznie zmniejsza objawy alergicznego nieżytu nosa i/lub astmy i poprawia jakość życia chorych na alergię. Powoduje również zmniejszenie ilości zażywanych leków łagodzących objawy. Immunoterapia przynosi długotrwałe korzyści, nawet po zakończeniu leczenia. U chorych uczulonych na jad owadów może zapobiec reakcjom zagrażającym życiu. Dla lekarzy Dla alergologów immunoterapia jest korzystna nie tylko z powodu złagodzenia objawów u ich pacjentów, ale także dlatego, że daje uzasadnioną nadzieję, że alergia zostanie wyleczona i/lub jej postęp zostanie zahamowany. Szczególnie u dzieci, u których zawsze występuje perspektywa przejścia alergii w inny jej rodzaj (marsz alergiczny), stanowi metodę przełamania tego procesu i zahamowania przejścia w cięższą postać choroby, jaką jest astma. Dla publicznej opieki zdrowotnej Immunoterapia jest aktualnie jedyną metodą terapeutyczną, która daje możliwość zmniejszenia długoterminowych kosztów i obciążeń wynikających z alergii poprzez zmianę jej naturalnego przebiegu. W wielu badaniach farmakoekonomicznych wykazano istotne korzyści już od wczesnych etapów od jej wprowadzenia, ze stałą w czasie korzystną tendencją. Można przewidywać, że dalsze badania mogą doprowadzić do opracowania profilaktycznej szczepionki przeciw alergiom, takiej jak aktualnie jest stosowana w chorobach zakaźnych. Długotrwałe działanie immunoterapii U dzieci poddanych immunoterapii z powodu nieżytu nosa po 10 latach znacznie rzadziej rozwija się astma w porównaniu do dzieci, które nie były odczulane (grupa kontrolna), potwierdzając skuteczność immunoterapii w zapobieganiu przejściu alergii w choroby o cięższej postaci. Allergy 2007 21. kontrola immunoterapia bez astmy astma bez astmy astma

18 19 Główne kroki milowe Główne trudności Minęło trochę czasu zanim uznano wartość immunoterapii. W wielu prawidłowo zaprojektowanych badaniach klinicznych wykazano skuteczność immunoterapii w alergicznym nieżycie nosa, astmie i alergii na jady owadów. Opracowanie i przeprowadzenie tych badań nie było łatwe z wielu względów. Rodzaj wyciągów, populacje badane, schematy dawkowania, typ choroby i narażenie na alergeny różniły się istotne. Niemniej jednak, w różnych niezależnych meta-analizach badań z randomizacją i zamaskowaniem zgodnie potwierdzono jej skuteczność. Ponadto w sposób powtarzalny wykazano, że immunoterapia działa długotrwale, nawet po zakończeniu leczenia. Opierając się o te wyniki opracowano krajowe i międzynarodowe wytyczne, często z zastosowaniem zasad medycyny opartej na faktach, w celu wspierania praktykujących lekarzy przy odpowiednim doborze pacjentów i rodzaju preparatów oraz ogólnego zoptymalizowania leczenia. Jak dotychczas stała poprawa technologii, która doprowadziła do otrzymania wyciągów i postaci szczepionek o wysokiej jakości, wywarła istotny korzystny wpływ zarówno na jakość, jak i skuteczność immunoterapii. Ponadto, nowe drogi podania, takie jak immunoterapia podjęzykowa, poszerzyły armentarium metod leczenia przez alergologów, stwarzając możliwość wygodniejszego i bardzo bezpiecznego leczenia. Oczekuje się, że alergologia molekularna, dziedzina nauki opisująca szczegółową budowę cząsteczek wywołujących alergię, odegra istotną rolę na następnym etapie, ponieważ poszczególne elementy leczenia będą określone z dokładnością w zakresie jakości i ilości. Gwałtowne zwiększenie liczby publikacji dotyczących immunoterapii w ostatnich latach odzwierciedla rozwój tej dziedziny 2000 1904 Ziarna pyłku pod mikroskopem Konieczne są szeroko zakrojone dalsze badania dotyczące wielu zagadnień związanych z immunoterapią: - Nawet mała zmiana schematu dawkowania może wpłynąć zarówno na skuteczność, jak i bezpieczeństwo. Stosowane są liczne schematy, które powinny być wszechstronnie przeanalizowane. - Chociaż jesteśmy bliżej niż kiedykolwiek zrozumienia podstaw immunoterapii, nadal pozostają otwarte pewne zagadnienia, które umożliwiłyby nam oddziaływanie na ustaloną już odpowiedź immunologiczną. - Nowe wyciągi, a szczególnie szczepionki komponentowe wymagają walidacji. Ze względu na złożoność połączeń komponentowych konieczne jest nowoczesne podejście bioinformatyczne. Immunoterapia nie skupiła jeszcze wystarczającej uwagi instytucji europejskich, w tym ośrodków finansujących badania naukowe, chociaż dziedzina ta mogłaby być opłacalnym obszarem pod względem zwrotu poniesionych kosztów, przełożenia uzyskanych wyników na inne dziedziny i integracji europejskiej. Jest to również obszar, w którym Europa jest uznawana jako światowy lider. Wciąż brakuje badań pełnych kosztów związanych z alergicznym nieżytem nosa i astmą, na które wpływają różnorodne systemy opieki zdrowotnej w Europie. Konieczne jest dalsza szczegółowa ocena i zwrócenie uwagi na makroekonomiczne oddziaływanie alergii i długoterminowy wskaźnik skuteczności do kosztów immunoterapii. Świadomość dotycząca immunoterapii i jej możliwości terapeutycznych w populacji ogólnej jest niewystarczająca. W niektórych przypadkach immunoterapia błędnie uznawana jest za metodę alternatywnego leczenia o nieudowodnionej skuteczności. 1500 1000 855 1960-1970 1970-1980 publikacje 500 0 23 128 370 1980-1990 1990-2000 2000-2010 Narzędzia molekularne stosowane w diagnostyce i leczeniu alergii

20 21 Wezwanie do działania Choroby alergiczne, w tym astma, zajmują czołowe miejsce pod względem ryzyka dla światowych systemów opieki zdrowotnej. Potrzeba rozwinięcia metod leczenia takich jak immunoterapia w celu zahamowania i potencjalnie nawet odwrócenia wpływu alergii na zdrowie i dobrobyt Europejczyków oraz na makroekonomię staje się jeszcze bardziej nagląca niż kiedykolwiek przedtem. Wzywamy osoby odpowiedzialne za politykę europejską, aby skoordynowały działania i poprawiły stan zdrowia poszczególnych osób i zdrowia publicznego poprzez: Promowanie świadomości dotyczącej immunoterapii alergenowej Alergiczny nieżyt nosa występuje u około 600 mln osób na całym świecie, spośród których 200 mln osób ma towarzyszącą astmę. U połowy dorosłych i co najmniej dwóch trzecich dzieci chorych na astmę rozpoznaje się alergię. Miliony chorych, u których leczenie objawowe wywiera jedynie niewielki wpływ lub zupełnie nie poprawia stanu zdrowia, lub którzy chcieliby zastosować bardziej skuteczną metodę leczenia, mogliby odnieść korzyść z immunoterapii i dlatego powinni być świadomi dostępności i zalet takiej metody leczenia, Należy promować prowadzenie kampanii zwiększających świadomość i programów edukacyjnych na poziomie całej Europy i poszczególnych krajów w celu zmaksymalizowania wpływu leczenia na populacje. Uaktualnienie polityki narodowych systemów opieki zdrowotnej w celu wspierania wprowadzenia immunoterapii alergenowej Choroby alergiczne negatywnie wpływają na poszczególnych chorych i społeczeństwa poprzez zmianę jakości życia, osłabioną zdolność pracy i nauki, częstszą nieobecność w pracy i zwiększone koszty opieki zdrowotnej. Opisane skutki i związane z nimi koszty ulegają pogorszeniu z powodu braku lub niewystarczającego leczenia. Poprzez uznanie immunoterapii jako priorytetu w planowaniu opieki zdrowotnej oraz poprzez opracowanie polityki popierającej leczenie alergii za pomocą immunoterapii z udziałem narodowych systemów opieki zdrowotnej, można będzie zmniejszyć długoterminowe skutki na poziomie poszczególnych krajów, społeczeństw i konkretnych osób. Zapobieganie chorobom alergicznym może nie tylko znacząco zmniejszyć koszty, ale także istotnie poprawić jakość życia Europejczyków 25. W celu osiągnięcia optymalnych wyników konieczne jednak jest wyjaśnienie wielu ważnych szczegółów, w tym schematów dawkowania i odstępów czasowych, czasu trwania i częstości leczenia, stosunku kosztów do efektywności w różnych grupach chorych i dla różnych alergenów. Ponadto, niedawny postęp technologii molekularnych jest w stanie zrewolucjonizować leczenie za pomocą immunoterapii. Immunoterapia jest jednak raczej zaniedbywana przez europejskie systemy przeznaczania środków na badania. Większość środków pochodzi z przemysłu, dlatego badania skupione są jedynie w części na skuteczności leczenia. Monitorowanie wskaźników alergii na poziomie makroekonomii i ekonomii zdrowotnej Konieczne są analizy stosunku kosztów do korzyści, kosztów do skuteczności i kosztów do przydatności, gdyż choroby alergiczne występują u coraz większej liczby osób, powodując coraz większe koszty. Analizy te stanowią ważną element łącznego monitorowania alergii, z uwzględnieniem nagłych zmian częstości ich występowania i szeroko zakrojonych następstw. Metody leczenia, takie jak immunoterapia, które mogą zwalczać zarówno objawy, jak i odległe następstwa, mogą być bardziej skuteczne niż tradycyjne postępowanie medyczne dzięki przełamaniu błędnego koła życia z alergiami i borykania się z coraz dłuższymi okresami występowania objawów i stosowania leczenia 22,23. Usprawnianie szkolenia w zakresie specjalności medycznych Systemy opieki zdrowotnej bardzo różnią się pomiędzy krajami Europy pod względem zakresu świadczeń i rodzaju pracowników opieki zdrowotnej zajmujących się alergiami. Immunoterapia jest wysoce specjalistyczną wartością dodaną do leczenia, która może stosowana wyłącznie przez alergologów. Ze względu na ogromną liczbę chorych na alergie konieczne jest stałe szkolenie pracowników opieki zdrowotnej i przekazywanie im najnowszych danych, a także wyposażanie w odpowiednie narzędzia w celu odpowiedniego zareagowania na narastającą częstość chorób alergicznych i na potrzeby pacjentów. Skuteczne wprowadzenie powyższych zaleceń przyniesie ogromny pozytywny skutek na stan zdrowia i samopoczucie Europejczyków w następnym dziesięcioleciu. Wyznaczenie finansowania badań nad immunoterapią jako priorytetu Po 100 latach stosowania immunoterapii w klinice nastąpił ogromny postęp w zakresie skutecznego diagnozowania i leczenia chorób alergicznych.

22 23 Piśmiennictwo 1. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, Williams H; ISAAC Phase Three Study Group. Lancet. 2006 Aug 26; 368 (9537): 733-43. 2. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al; World Health Organization; GA(2) LEN; AllerGen. Allergy. 2008 Apr; 63 Suppl 86:8-160. 3. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al; Joint Task Force on Practice; American Academy of Allergy; Asthma & Immunology; American College of Allergy; Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2008 Aug; 122 (2 Suppl): S1-84. 4. World Health Organization (WHO). Fact sheet No. 307 on Asthma, 2011 5. European Federation of Allergy and Airway Diseases. Patients Associations (EFA). Fighting for breath. 6. The UCB Institute of Allergy. European Allergy White Paper: Allergic Diseases as a Public Health Problem in Europe, 2004. 7. European Commission. Special Eurobarometer 272e/Wave 66.2: Health in European Union. Report, 2007. 8. European Respiratory Society (ERS). European Lung White Book. The First Comprehensive Survey on Respiratory Health in Europe, 2003. 9. Impact of asthma control on sleep, attendance at work, normal activities, and disease burden. Wertz DA, Pollack M, Rodgers K, Bohn RL, Sacco P, Sullivan SD. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Aug; 105 (2): 118-23. 10. World Health Organization (WHO). Protecting Health from Climate Change, 2009 11. European Lung Foundation. Ecomonic Impact of Lung Diseases, 2011 12. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, et al. N Engl J Med. 2006 May 11;354(19):1985-97. 13. Council of the European Union. Review of the EU Sustainable Developmental Strategy (EU SDS): Renewed Strategy. 10917/06, 2006 14. Injection allergen immunotherapy for asthma. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4; (8): CD001186. 15. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Calderon MA, Alves B, Jacobson M, Hurwitz B, Sheikh A, Durham S. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24; (1): CD001936. 16. Long-term clinical efficacy in grass pollen-induced rhinoconjunctivitis after treatment with SQ-standardized grass allergy immunotherapy tablet. Durham SR, Emminger W, Kapp A, Colombo G, de Monchy JG, Rak S, Scadding GK, Andersen JS, Riis B, Dahl R. J Allergy Clin Immunol. 2010 Jan; 125 (1): 131-8. 17. Sub-lingual immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper 2009. Canonica GW, Bousquet J, Casale T, et al. Allergy. 2009 Dec; 64 Suppl 91:1-59. 18. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Pajno GB, Barberio G, De Luca F, Morabito L, Parmiani S. Clin Exp Allergy. 2001 Sep; 31(9): 1392-7. 19. Prophylactic inoculation against hay fever. Noon L, Cantab BC. Lancet. 1911 Jun 10; 177(4580): 1572-3. 20. Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Update 2009. 21. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Høst A, Koivikko A, Norberg LA, Valovirta E, Wahn U, Möller C; (The PAT investigator group). Allergy. 2007 Aug; 62 (8): 943-8. 22. Pharmacoeconomic assessment of specific immunotherapy versus current symptomatic treatment for allergic rhinitis and asthma in France. Omnes LF, Bousquet J, Scheinmann P, Neukirch F, Jasso-Mosqueda G, Chicoye A, Champion L, Fadel R. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2007 May; 39 (5): 148-56. 23. Economic evaluation of specific immunotherapy versus symptomatic treatment of allergic rhinitis in Germany. Schädlich PK, Brecht JG. Pharmacoeconomics. 2000 Jan; 17(1): 37-52. 24. Seasonal allergic rhinitis is associated with a detrimental effect on examination performance in United Kingdom teenagers: Case-control study. Walker S, Khan-Wasti S, Fletcher M, Cullinan P, Harris J, Sheikh A. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 381-7. 25. Scientific rationale for the Finnish Allergy Programme 2008 2018: emphasis on prevention and endorsing tolerance. von Hertzen LC, Savolainen J, Hannuksela M, Klaukka T, Lauerma A, Makela MJ, Pekkanen J, Pietinalho A, Vaarala O, Valovirta E, Vartiainen E, Haahtela T. Allergy 2009; 64: 678-701.

24 Organizacje uczestniczące EAACI - Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej (European Academy od Allergy and Clinical Immunology) zrzesza klinicystów, badaczy i osoby ze spokrewnionych dyscyplin medycznych w celu poprawy zdrowia osób chorych na alergie. Powstała w 1956 roku i aktualnie skupia 6500 indywidualnych członków i 41 krajowe towarzystwa europejskie, będąc podstawowym miejscem wymiany doświadczeń w zakresie wszystkich aspektów alergii. EFA - Europejska Federacja Związków Chorych na Alergie i Choroby Dróg Oddechowych (the European Federation of Allergy and Airway Diseases Patients Associations) jest europejską siecią organizacji pacjentów chorych na alergię, astmę i POChP, założoną w 1991 r. w Sztokholmie, w Szwecji. EFA powstała w celu połączenia sił krajowych towarzystw skupiających pacjentów chorych na astmę i alergię, aby osiągnąć poziom europejski i poprawić stan zdrowia i jakość życia Europejczyków dotkniętych tymi chorobami. GA²LEN - Sieć Doskonałości w zakresie Globalnego Występowania Alergii i Astmy (the Global Allergy and Asthma European Network of Excellence) jest konsorcjum 90 wiodących w Europie partnerów i ośrodków badawczych specjalizujących się w chorobach alergicznych. GA2LEN poprawia jakość prowadzonych badań, integruje je i ułatwia przekazywanie wyników, przyjmując jako ostateczny cel zmniejszenie obciążenia alergiami i astmą społeczeństw Europy. Poprzez swoją działalność GA2LEN dąży do uzyskania lepszej opieki medycznej i jakości życia ponad 200 milionów Europejczyków chorujących na alergie.