data przyjęcia nr albumu tryb język wypełnia Dział Organizacji Studiów PODANIE NA STUDIA I STOPNIA KIERUNEK GOSPODARKA PRZESTRZENNA KWESTIONARIUSZ OSOBOWY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI WYBRANY PRZEZ KANDYDATA TRYB STUDIÓW: STUDIA STACJONARNE STUDIA NIESTACJONARNE WYBRANA SPECJALNOŚĆ GOSPODARKA REGIONALNA DANE PERSONALNE NAZWISKO: IMIONA: NAZWISKO PANIEŃSKIE: DATA URODZENIA: MIEJSCE URODZENIA: IMIĘ OJCA: IMIĘ MATKI: PESEL: OBYWATELSTWO: ADRES ZAMELDOWANIA WIEŚ MIASTO TELEFON: TELEFON KOM.: E-MAIL: ADRES DO KORESPONDENCJI (jeżeli inny niż zameldowania) WIEŚ MIASTO TELEFON: TELEFON KOM.: E-MAIL: STRONA 1/4
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI SERIA I NUMER DOWODU OSOBISTEGO: NR PESEL: DOWÓD WYDANY PRZEZ: DATA WYDANIA: MIEJSCE WYDANIA: SŁUŻBA WOJSKOWA (nie dotyczy kobiet): STOSUNEK DO SŁUŻBY WOJSKOWEJ: UREGULOWANY: NIEUREGULOWANY: SERIA I NR KSIĄŻECZKI WOJSKOWEJ: ADRES WKU: MIEJSCE ZATRUDNIENIA (dla pracujących) NAZWA ZAKŁADU PRACY: NR: TELEFON SŁUŻBOWY: E-MAIL SŁUŻBOWY: ZAJMOWANE STANOWISKO: UKOŃCZONA SZKOŁA ŚREDNIA NAZWA SZKOŁY: MIEJSCOWOŚĆ UKOŃCZENIA SZKOŁY: ROK UKOŃCZENIA: RODZAJ MATURY: STARA MATURA: NOWA MATURA: NR ŚWIADECTWA MATURALNEGO: DATA WYDANIA ŚWIADECTWA MATURALNEGO: ORGAN WYDAJĄCY ŚWIADECTWO MATURALNE: MIEJSCE WYDANIA ŚWIADECTWA MATURALNEGO: MATURA Z JĘZYKA OBCEGO MATURA PISEMNA Z JĘZYKA OBCEGO: BRAK PISEMNEJ MATURY Z JĘZYKA ANGIELSKI NIEMIECKI ROSYJSKI INNA, JAKA: OCENA Z JĘZYKA OBCEGO NA STAREJ MATURZE: PISEMNA USTNA PROCENT Z JĘZYKA OBCEGO NA NOWEJ MATURZE: PISEMNA: PODSTAWOWA ROZSZERZONA USTNA: PODSTAWOWA ROZSZERZONA WYBRANY PRZEZ KANDYDATA JĘZYK OBCY ORAZ STOPIEŃ JEGO ZNAJOMOŚCI WYBRANY JĘZYK DO STUDIOWANIA: JĘZYK ANGIELSKI JĘZYK NIEMIECKI JĘZYK ROSYJSKI STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI WYBRANEGO JĘZYKA: ZEROWY PODSTAWOWY ŚREDNI ZAAWANSOWANY STRONA 2/4
STOPIEŃ ZNAJOMOŚCI OBSŁUGI KOMPUTERA (W TYM WORD A I EXCEL A) SŁABA DOBRA NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ ORZECZONA NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ: NIESŁYSZĄCY LUB SŁABOSŁYSZĄCY NIEWIDOMY LUB SŁABOWIDZĄCY DYSFUNKCJA RUCHU - CHODZĄCY DYSFUNKCJA RUCHU - NIECHODZĄCY INNY RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: LEKKI UMIARKOWANY ZNACZNY PODSTAWOWE ŹRÓDŁO UTRZYMANIA NA UTRZYMANIU RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRACA ZAROBKOWA WŁASNA DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA INNE OŚWIADCZENIA 1. POWYŻSZE DANE PODAŁEM(AM) ZGODNIE ZE STANEM FAKTYCZNYM. 2. ZAPOZNAŁEM/ŁAM SIĘ Z REGULAMINEM STUDIÓW WYŻSZEJ SZKOŁY BIZNESU I REGULAMINEM PROJEKTU. 3. JESTEM ŚWIADOMY/A, IŻ NA STUDIACH W WYŻSZEJ SZKOLE BIZNESU, OBOWIĄZUJE JEDEN JĘZYK OBCY. 4. WYRAŻAM ZGODĘ NA PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH DLA POTRZEB WSB W GORZOWIE WLKP. (ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29.08.97 O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH DZ. U. 2002R. NR 101 POZ. 926). 5. WSZELKIE ZMIANY DANYCH ZAWARTYCH W KWESTIONARIUSZU NIEZWŁOCZNIE ZGŁOSZĘ W DZIALE ORGANIZACJI STUDIÓW. ZGODNIE Z ART. 10 UST. Z DNIA 18 LIPCA 2002 ROKU O ŚWIADCZENIU USŁUG DROGĄ ELEKTRONICZNĄ (DZ. U. NR 144 Pozycja. 1204 Z PÓŹNIEJSZYMI ZMIANAMI) WYRAŻAM ZGODĘ NA OTRZYMYWANIE INFORMACJI, W TYM INFORMACJI HANDLOWYCH DROGĄ ELEKTRONICZNĄ. DO PODANIA ZAŁĄCZAM: 1. ŚWIADECTWO DOJRZAŁOŚCI (ORYGINAŁ/ODPIS) NR Z DNIA 2. 4 FOTOGRAFIE O WYMIARZE 35X45 W STROJU WIZYTOWYM, BEZ NAKRYCIA GŁOWY, 3. KSEROKOPIĘ DOWODU OSOBISTEGO, 4. 3 KOPERTY C6 (MAŁE) ZE ZNACZKAMI I ADRESEM ZWROTNYM KANDYDATA. 1. 2. 3. 4. potwierdza DOS PODPIS PRZYJMUJĄCEGO ODEBRAŁEM/AM: (WYPEŁNIĆ PRZY ODBIORZE DOKUMENTÓW Z WSB) 1. ŚWIADECTWO DOJRZAŁOŚCI (ORYGINAŁ/ODPIS) NR Z DNIA 2... 3.... 4... 5... DATA CZYTELNY PODPIS STRONA 3/4
OŚWIADCZENIE DO UBEZPIECZENIA DANE PERSONALNE NAZWISKO: IMIONA: NAZWISKO PANIEŃSKIE: IMIĘ MATKI: IMIĘ OJCA: DATA URODZENIA: MIEJSCE URODZENIA: PESEL: NIP: ADRES OŚWIADCZENIE OŚWIADCZAM, ŻE: 1.POZOSTAJĘ NA WYŁĄCZNYM UTRZYMANIU OSOBY PODLEGAJĄCEJ UBEZPIECZENIU, KTÓRA ZGŁOSIŁA MNIE DO UBEZPIECZENIA* 2.PODLEGAM OBOWIĄZKOWI UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO Z INNEGO TYTUŁU I NIE PODLEGAM OBOWIĄZKOWEMU UBEZPIECZENIU ZA POŚREDNICTWEM UCZELNI* 3.W ZWIĄZKU Z UKOŃCZENIEM 26 ROKU ŻYCIA PROSZĘ O ZGŁOSZENIE DO UBEZPIECZENIAI ODPROWADZENIE SKŁADKI NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE* * ZAZNACZYĆ WYBRANE W PRZYPADKU ZMIANY DANYCH ZAWARTYCH W DRUKACH ZGŁOSZENIOWYCH PRZEKAŻĘWYPEŁNIONE DRUKI ZMIENIAJĄCE ZGŁOSZENIE LUB WYREJESTROWUJĄCE Z UBEZPIECZENIA W TERMINIE 3 DNI OD NASTĄPIENIA ZMIAN. STRONA 4/4
ANKIETA 1. Z JAKICH ŹRÓDEŁ CZERPAŁEŚ/AŚ WIEDZĘ O OFERCIE EDUKACYJNEJ WYŻSZEJ SZKOŁY BIZNESU? Z INTERNETU Z REKLAM OD RODZINY/ZNAJOMYCH OD NAUCZYCIELA/PEDAGOGA Z TARGÓW EDUKACYJNYCH Z WIZYT STUDENTÓW LUB PRACOWNIKÓW WSB W SZKOLE Z DRUKOWANYCH INFORAMTORÓW DLA STUDENTÓW Z INNEGO ŹRÓDŁA, JAKIEGO? 2. CZY SPOTKAŁEŚ/AŚ SIĘ Z JAKĄKOLWIEK REKLAMĄ WYŻSZEJ SZKOŁY BIZNESU? BANERY / PLAKTY ULOTKI REKLAMA W INTERNECIE REKLAMA W RADIO REKLAMA W PRASIE INNA REKLAMA, JAKA NIE SPOTKAŁEM/AM 3. OCEŃ W SKALI OD 1-5 PRZYDATNOŚĆ INFORMACJI, GDZIE 1 JEST NAJNIŻSZĄ OCENĄ, A 5 NAJWYŻSZĄ ZAWARTYCH W INFORMATORZE WSB 1 2 3 4 5 NIE ZNAM ŹRÓDŁA ZAWARTYCH NA STRONACH INTERNETOWYCH WSB ZAWARTYCH W INFORMATORACH DRUKOWANYCH DLA MATURZYSTÓW UZYSKANYCH PODCZAS TARGÓW EDUKACYJNYCH 4. ZAZNACZ MAKSYMALNIE TRZY POWODY PODJĘCIA STUDIÓW W WSB NA KIERUNKU GOSPODARKA PRZESTRZENNA REKRUTACJA BEZ EGZAMINÓW UZYSKANIE CERTYFIKATU TELC BLISKOŚĆ UCZELNI OD MIEJSCA ZAMIESZKANIA CIEKAWA OFERTA EDUKACYJNA DOBRA OPINIA O UCZELNI KANDYDAT NIE DOSTAŁ SIĘ NA INNĄ UCZELNIĘ STUDIA DOFINANSOWANE PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ 5. KIEDY PODJĄŁEŚ /AŚ DECYZJE O WYBORZE UCZELNI? PO MATURZE TUŻ PRZED MATURĄ ROK PRZED MATURĄ WCZEŚNIEJ, KIEDY? 6. ZAZNACZ KIEDY ZDAŁEŚ/AŚ MATURĘ W TYM ROKU W ZESZŁYM ROKU DWA LATA TEMU WCZEŚNIEJ, KIEDY? 7. SYTUACJA ZAWODOWA PRACUJĘ NIE PRACUJĘ WŁASNA DZIAŁALNOŚĆ 8. WIEK 19-23 24-30 31-40 POWYŻEJ 40 9. WOJEWÓDZTWO LUBUSKIE WIELKOPOLSKIE ZACHODNIOPOMORSKIE INNE, JAKIE 10. MIEJSCE ZAMIESZKANIA GORZÓW WLKP. OKOLICE GORZOWA DO 20 KM OKOLICE GORZOWA 21-50 KM POWYŻEJ 50 KM