Załącznik nr 6 do umowy WYTYCZNE DLA PROJEKTANTÓW W ZAKRESIE USTANAWIANIA SŁUŻEBNOŚCI PRZESYŁU

Załącznik nr 6 do umowy WYTYCZNE DLA PROJEKTANTÓW W ZAKRESIE USTANAWIANIA SŁUŻEBNOŚCI PRZESYŁU 1. PROJEKTANT opracowując w ramach podpisanej umowy dokumentację projektową zobowiązany jest dołożyd należytej staranności w zakresie prowadzonych negocjacji, celem uzyskania odpowiednich tytułów prawnych do nieruchomości, na których ma byd realizowana inwestycja budowy infrastruktury Spółki pod nazwą PGE Dystrybucja S.A.. 2. PROJEKTANT przystępując do negocjacji dotyczących uzyskania praw do nieruchomości zobowiązany jest ustalid na podstawie danych zawartych w ewidencji gruntów i księdze wieczystej (badanych łącznie) właściwy krąg właścicieli lub użytkowników wieczystych nieruchomości. W przypadku rozbieżności zapisów pierwszeostwo mają zapisy w KW. 3. W pierwszej kolejności PROJEKTANT winien uzyskad od właścicieli lub użytkowników wieczystych nieruchomości, na której planowane jest zadanie inwestycyjne, pisemną zgodę na nieodpłatne udostępnienie nieruchomości dla celów budowlanych, na potrzeby zlokalizowania na niej infrastruktury elektroenergetycznej PGE Dystrybucja S.A. 4. Pisemna zgoda na nieodpłatne udostępnienie nieruchomości, winna mied formę porozumienia o udostępnienie nieruchomości z dołączonym załącznikiem graficznym (wzór porozumienia nr 1 stanowi załącznik nr 1 do niniejszych Wytycznych na prace projektowe). 5. Zasadą jest, że dla sieci elektroenergetycznej SN i nn, w której skład wchodzą urządzenia typu: stacja transformatorowa, złącze SN priorytetem jest uzyskanie pisemnej zgody na ustanowienie służebności przesyłu, w pierwszej kolejności: nieodpłatnej, a jeśli to okazuje się niemożliwe, wówczas odpłatnej (wzór porozumienia nr 2 i 3 stanowi załącznik nr 2 i 3 do niniejszych Wytycznych na prace projektowe). 6. W przypadku prac projektowych na nieruchomościach Podmiotu Przyłączanego, jeżeli umowa o przyłączenie do sieci elektroenergetycznej, mówi o ustanowieniu służebności przesyłu, wówczas wskazane jest, aby PROJEKTANT, doprowadził do ustanowienia służebności. 7. Jeśli umowa o przyłączenie do sieci elektroenergetycznej przewiduje wykup nieruchomości na potrzeby wnętrzowej stacji transformatorowej lub właściciel/użytkownik wieczysty, nie będący Podmiotem Przyłączanym, oczekuje takiego wykupu działki na potrzeby stacji transformatorowej (np. brak zgody na służebnośd, ale jest zgoda na wykup działki) należy wówczas przekazad odpowiednią informację, (ze wskazaniem, czy działka na potrzeby stacji została geodezyjnie wydzielona): 7.1. w PGE DYSTRYBUCJA S.A. Oddział Łódź Miasto do Działu Regulacji Stanu Prawnego Gruntów i Sieci. 7.2. w PGE DYSTRYBUCJA S.A. Oddział Łódź Teren do osób wskazanych w umowie na prace projektowe oraz dołączyd konieczne dokumenty, w szczególności: kopię ww. umowy, wypis z rejestru gruntów, odpis z księgi wieczystej lub jej wydruk z elektronicznego systemu danych ksiąg wieczystych, mapę z wyróżnieniem w kolorach: granic geodezyjnych oraz trasy przebiegu infrastruktury elektroenergetycznej. 8. Pisemna zgoda na ustanowienie służebności przesyłu (nieodpłatne i odpłatne), winna mied formę porozumienia z dołączonym załącznikiem graficznym (wzory porozumienia nr 2 i 3 stanowią załącznik nr 2 i 3 do niniejszych Wytycznych na prace projektowe). 9. Brak zgody ze strony właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości przyłączanej (Podmiotu Przyłączanego) może skutkowad rozwiązaniem umowy przyłączeniowej. W takiej sytuacji PROJEKTANT zobowiązany jest do przekazania takiej informacji do osoby odpowiedzialnej za realizację umowy wskazanej w umowie na prace projektowe. 10. W przypadku braku zgody właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości na nieodpłatne udostępnienie gruntu/nieodpłatne, jak i odpłatne ustanowienie służebności przesyłu, fakt ten PROJEKTANT zobowiązany jest udokumentowad na piśmie wraz z czytelnymi podpisami osób odmawiających zgody. W przypadku odmowy złożenia podpisu przez właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości, PROJEKTANT na powyższą okolicznośd sporządza notatkę służbową, którą podpisuje wraz z osobą odpowiedzialną za realizację umowy wskazaną w umowie na prace projektowe. 11. W przypadku braku zgody właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości na nieodpłatne udostępnienie gruntu/nieodpłatne ustanowienie służebności przesyłu oraz w przypadku braku możliwości zaprojektowania sieci na terenie przyległych nieruchomości, PROJEKTANT upoważniony jest do złożenia właścicielowi lub użytkownikowi wieczystemu nieruchomości, propozycji zapłaty przez PGE DYSTRYBUCJA S.A. Oddział Łódź Miasto/Teren, jednorazowego wynagrodzenia za ustanowienie w formie aktu

notarialnego służebności przesyłu, przyjmując pas wykonywania służebności przesyłu wg. następujących reguł: 11.1. Dla stacji transformatorowej kontenerowej/ budynkowej/wnętrzowej SN/nN: 11.1.1. Wielkośd powierzchni - należy przyjąd powierzchnię pod stacją ograniczoną przepisami Prawa Budowlanego i umożliwiającą czynności eksploatacyjne. 11.1.2. Maksymalna kwota wynagrodzenia - odpowiadająca do 100% wartości rynkowej jednego metra ² prawa własności lub użytkowania wieczystego gruntu na tym obszarze. 11.2. Dla stacji transformatorowych słupowych SN/nN: 11.2.1. Wielkośd powierzchni gruntu należy przyjąd powierzchnię ograniczoną przepisami Prawa Budowlanego i umożliwiającą czynności eksploatacyjne, (np. pas służebności w kształcie kwadratu, prostokąta o wymiarach., optymalnie powierzchnia 9 m²). 11.2.2. Maksymalna kwota wynagrodzenia - odpowiadająca do 100% wartości rynkowej jednego metra ² prawa własności lub użytkowania wieczystego gruntu na tym obszarze. 11.3. Dla żerdzi słupa elektroenergetycznego SN i nn (w tym dla złącza kablowego SN i nn): 11.3.1. Wielkośd powierzchni gruntu powierzchnię do 1m². opaski okalającej wokół podstawy słupa, złącza (np. pas służebności w kształcie kwadratu, prostokąta o wymiarach.). 11.3.2. Maksymalna kwota wynagrodzenia - odpowiadającą do 100% wartości rynkowej jednego metra 2 prawa własności lub użytkowania wieczystego gruntu na danym obszarze. 11.4. Dla linii kablowych SN: 11.4.1. Wielkośd powierzchni gruntu do 1 metra od skrajnego kabla (skrajnych kabli w przypadku wielotorowości) w pasie, z każdej strony wzdłuż całej trasy projektowanej linii SN. 11.4.2. Maksymalna kwota wynagrodzenia odpowiadająca do 40% wartości rynkowej prawa własności lub użytkowania wieczystego gruntu na danym obszarze. 11.5. Dla linii kablowych nn: 11.5.1. Wielkośd powierzchni gruntu do szerokości 0,5 metra (w przypadku wielotorowości 0,5 metra od skrajnego kabla) w pasie, z każdej strony wzdłuż całej trasy projektowanej linii nn. 11.5.2. Maksymalna kwota wynagrodzenia odpowiadająca do 30% wartości rynkowej prawa własności lub użytkowania wieczystego gruntu na danym obszarze. 11.6. Dla linii napowietrznych SN: 11.6.1. Wielkośd powierzchni gruntu po 1 metrze od skrajnych przewodów z każdej strony wraz z powierzchnią między skrajnymi przewodami wzdłuż całej trasy projektowanej linii SN. 11.6.2. Maksymalna kwota wynagrodzenia odpowiadająca do 50% wartości rynkowej prawa własności lub użytkowania wieczystego gruntu na danym obszarze. 11.7. Dla linii napowietrznych nn: 11.7.1. Wielkośd powierzchni gruntu po 1 metrze od skrajnych przewodów z każdej strony wraz z powierzchnią między skrajnymi przewodami wzdłuż całej trasy projektowanej linii nn. 11.7.2. Maksymalna kwota wynagrodzenia odpowiadająca do 40% wartości rynkowej prawa własności lub użytkowania wieczystego gruntu na danym obszarze. 12. W przypadku sieci kablowej, napowietrznej wielkośd współczynnika określanego w % ma zależed od miejsca zlokalizowania sieci na danej nieruchomości, tzn. im większa uciążliwośd/niedogodnośd położenia infrastruktury elektroenergetycznej na danej działce tym wyższy współczynnik. 13. Przy ustalaniu wartości rynkowej gruntu należy uwzględniad charakter i przeznaczenie nieruchomości w planie zagospodarowania przestrzennego gminy lub w przypadku braku takiego planu w studium uwarunkowao i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy oraz uwzględniad wartośd gruntu bez wartości znajdujących się budynków i budowli na tym gruncie. 14. Po przedstawieniu propozycji wielkości wynagrodzenia według zasad opisanych w pkt. 11-13 oraz obowiązków i postanowieo wynikających z przepisów k.c. w zakresie ustanowienia służebności przesyłu, PROJEKTANT po akceptacji przez właściciela lub użytkownika wieczystego, przekazuje do PGE Dystrybucja

S.A Oddział Łódź Miasto/Teren, wszystkie egzemplarze podpisanego jednostronnie porozumienia (wzór porozumienia nr 3 stanowi załącznik nr 3 do niniejszych Wytycznych na prace projektowe). 15. Podpisane przez właściciela lub użytkownika wieczystego nieruchomości i PROJEKTANTA porozumienia wraz z wypisem z rejestru gruntów oraz odpisem z księgi wieczystej zostaną przez PROJEKTANTA przekazane niezwłocznie do PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź Miasto/ Teren celem jego ostatecznej akceptacji (czas przewidziany na zaakceptowanie kwoty z porozumienia maksymalnie 30 dni od dnia przekazania przez PROJEKTANTA kompletu danych, niezbędnych dokumentów, wraz z dołączoną kalkulacją w zakresie wysokości wynagrodzenia za ustanowienie służebności ). 16. W przypadku, gdy nieruchomośd ma współwłaścicieli/współużytkowników wieczystych, wynagrodzenie za ustanowienie służebności przesyłu dotyczy całej nieruchomości. W porozumieniu o ustanowienie służebności przesyłu należy zaznaczyd, iż dla każdego ze współwłaścicieli/współużytkowników wieczystych wynagrodzenie przysługuje proporcjonalnie do wielkości posiadanego udziału w jego prawie do nieruchomości. 17. Do każdego egzemplarza porozumieo, o których mowa powyżej (wzory porozumienia nr 1, 2 i 3), PROJEKTANT dołącza załączniki graficzne przygotowane na bazie wyrysowanej, zeskalowanej mapy, przynajmniej sytuacyjno-wysokościowej (na etapie uzyskiwania zgód nie jest konieczna mapa dc. projektowych), jeśli zaś PROJEKTANT już dysponuje mapą dc. projektowych wskazane załączenie wyciągu z tej mapy), z zakresem służebności przesyłu na danej nieruchomości, tj. z zaznaczeniem w kolorach: 17.1. geodezyjnych granic nieruchomości. 17.2. lokalizacją urządzeo i przebiegiem projektowanej sieci elektroenergetycznej na nieruchomości. 17.3. powierzchni trwałej zajętości pod urządzeniami elektroenergetycznymi ze wskazaniem w m² powierzchni. 17.4. powierzchni pasa wykonywania służebności przesyłu na trasie przebiegu infrastruktury elektroenergetycznej ze wskazaniem w m² powierzchni (długośd i szerokośd pasa wykonywania służebności przesyłu). 18. PROJEKTANT umocowany jest do prowadzenia z właścicielami lub użytkownikami wieczystymi nieruchomości negocjacji w zakresie zapłaty jednorazowego wynagrodzenia tytułem ustanowienia służebności przesyłu maksymalnie do wartości: 18.1. 5 000 (pięd tysięcy) złotych dla stacji transformatorowych, sieci średniego i wysokiego napięcia, 18.2. 3 000 (trzy tysiące) złotych dla sieci niskiego napięcia w stosunku do właściciela lub wszystkich współwłaścicieli lub użytkowników wieczystych danej nieruchomości oraz do podpisywania porozumieo ustalających zasady ustanawiania w formie aktu notarialnego służebności przesyłu. 19. W przypadku wyczerpania wszelkich możliwości negocjacji, PROJEKTANT jest zobowiązany do rozważenia następujących kwestii, mianowicie: 19.1. Zmiany projektu w zakresie przebiegu projektowanej infrastruktury elektroenergetycznej, umożliwiającej wykonanie inwestycji. 19.2. Wystąpienia w trybie art. 124 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku o gospodarce nieruchomościami do właściwego miejscowo Starosty z wnioskiem o wyrażenie w formie decyzji administracyjnej, zgody na zlokalizowanie na danej nieruchomości inwestycji, jeżeli zgodny jest z miejscowym planem zagospodarowania przestrzennego lub z decyzją o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego. 19.3. Wystąpienie do PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź Miasto/Teren z propozycją ograniczenia zakresu realizacji prac projektowych lub całkowite rozwiązanie umowy projektowej. 20. Uzgodnienia dokumentacji projektowej w PGE Dystrybucja S.A. odbywają się dwuetapowo: 20.1. Uzgodnienie techniczne dokumentacji projektowej dotyczy zaakceptowania przez PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź Miasto/Teren, rozwiązao technicznych zaproponowanych przez PROJEKTANTA. Termin uzgodnienia technicznego dokonywany jest przez PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź Teren/Miasto, w terminie 21 dni od otrzymania dokumentacji do sprawdzenia lub 30 dni od daty wpływu dokumentacji do Kancelarii PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź Miasto/Teren. 20.2. Uzgodnienie formalno prawne dokumentacji obejmuje:

a) sprawdzenie dokumentacji pod względem formalno prawnym załączonych do niej dokumentów dotyczących uzyskania na rzecz Inwestora prawa do korzystania z nieruchomości w zakresie lokalizowanej infrastruktury elektroenergetycznej. b) akceptowanie pozyskanych przez PROJEKTANTA na rzecz PGE Dystrybucja S.A., decyzji administracyjnych, umów, porozumieo, zawartych z właścicielami lub użytkownikami wieczystymi nieruchomości, w szczególności zaś wynagrodzenia za ustanowienie służebności przesyłu. Do uzgodnienia formalno prawnego należy złożyd 1 egzemplarz całej dokumentacji wraz z częścią formalno prawną, zawierającą między innymi: wymienienie w opisie nieruchomości przez które przebiega projektowana infrastruktura, wraz z mapą lokalizacyjną\ewidencyjną, wypisy z rejestru gruntów, odpisy z księgi wieczystej lub jej wydruki z elektronicznego systemu danych ksiąg wieczystych, dokumenty potwierdzające odpowiednie zgody, decyzje administracyjne, uzgodnienia, prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane pozyskane na rzecz Inwestora, w szczególności oryginały, mapę dc. projektowych z oznaczeniem w jakiej jest skali oraz w szczególności z zaznaczeniem w kolorach: geodezyjnych granic nieruchomości, lokalizację urządzeo i trasę przebiegu projektowanej sieci elektroenergetycznej na nieruchomości. 21. Odbiór koocowy dokumentacji projektowej - dotyczy odbioru koocowego kompletnej dokumentacji projektowej, uzgodnionej wcześniej zgodnie z treścią pkt. 20.1 i 20.2 (projekt budowlany wraz z całością dokumentacji formalno prawnej, wszelkimi uzgodnieniami oraz projekty wykonawcze wraz pozostałymi dokumentami wymaganymi w zawartej umowie projektowej). Sprawdzenie kompletności dokumentacji projektowej, dokonywane jest przez osoby wskazane w umowie na prace projektowe, w ciągu 14 dni od złożenia dokumentacji do odbioru. Jeżeli dokumentacja projektowa zostanie pozytywnie zweryfikowana, wówczas zostaje spisany protokół odbioru dokumentacji, na okolicznośd przyjęcia dokumentacji przez PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź Miasto/Teren.

POROZUMIENIE o udostępnienie nieruchomości na budowę urządzeń elektroenergetycznych zawarte w.dniu... pomiędzy: PGE Dystrybucja Spółka Akcyjna z siedzibą w Lublinie, 20-340 Lublin, ul. Garbarska 21A, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku, VI Wydział Gospodarczy pod nr KRS: 0000343124, NIP: 946-25-93-855, REGON: 060552840, Kapitał zakładowy: 9 730 742 890 zł w pełni opłacony, w imieniu którego działa: PGE Dystrybucja Spółka Akcyjna Oddział Łódź Miasto/Teren z siedzibą w Łodzi, adres: 90-021 Łódź, ul. Tuwima 58, reprezentowaną w niniejszej umowie przez pełnomocnika w osobie: (imię i nazwisko przedstawiciela Inwestora) zwanymi w dalszej części umowy Inwestorem", a Panią/Panem... * zam. w... PESEL:... Legitymującą/ym się dowodem osobistym... Zwaną/ym/ymi** w dalszej treści umowy Podmiotem Uprawnionym Podmiot uprawniony oświadcza, że: 1 1. jest właścicielem/użytkownikiem wieczystym** nieruchomości, uregulowanej w księdze wieczystej KW Nr... prowadzonej przez Sąd Rejonowy w..., położonej w.., przy ul..., obr., w skład której wchodzi/ą ** działka/działki** gruntu, oznaczona/e** w ewidencji gruntów nr... 2. nieruchomośd jest/nie* jest wykorzystywana dla potrzeb działalności gospodarczej, 3. nieruchomośd wchodzi/nie wchodzi* w skład gospodarstwa rolnego w rozumieniu art.1 ustawy z dnia 15.11.1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006r., Nr 136, poz.969 z późn. zm.), 4. wyraża zgodę na udostępnienie swojej nieruchomości w celu budowy infrastruktury elektroenergetycznej w postaci:...... 2 1. Podmiot uprawniony nieodpłatnie wyraża zgodę na umieszczenie infrastruktury elektroenergetycznej wymienionej w 1 ust 4 na opisanej w tymże paragrafie nieruchomości oraz na wejście wraz z odpowiednim sprzętem przedstawicieli Inwestora lub wszystkich podmiotów i osób, którymi Inwestor posługuje się w związku z prowadzoną działalnością, w szczególności służb energetycznych na teren nieruchomości w celu wykonania niezbędnych prac związanych z budową a w przyszłości z eksploatacją, modernizacją, przeprowadzaniem remontów, kontroli, przeglądów, napraw i usuwaniem awarii wybudowanych urządzeo elektroenergetycznych. 2 2. Podmiot uprawniony nadto oświadcza, że prawo do nieruchomości/udziału w nieruchomości**, o której mowa w ust. 1 niniejszego paragrafu, przysługuje wyłącznie jemu, zaś tytuł prawny do ww. nieruchomości nie uległ zmianie. 3. Strony oświadczają, że lokalizacja inwestycji/trasa przebiegu infrastruktury elektroenergetycznej** opisanej w ust. 1 zilustrowano na mapie (stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego porozumienia). 3 Podmiot uprawniony oświadcza, że nie będzie dochodził od Inwestora wynagrodzenia z tytułu zlokalizowania na nieruchomości opisanej w 1 ust. 1 urządzeo energetycznych.

4 1. Podmiot uprawniony oświadcza, że przyjął do wiadomości i stosowania przepisy wynikające z Polskich Norm ograniczające możliwośd wznoszenia budowli, prowadzenia upraw i nasadzeo drzew wysokopiennych pod liniami napowietrznymi, nad liniami kablowymi oraz w pobliżu wybudowanych urządzeo elektroenergetycznych wymienionych w 1 ust. 1. 2. W przypadku sprzedaży gruntu w całości lub części, do której odnosi się niniejsze porozumienie, Podmiot uprawniony zobowiązuje się pisemnie poinformowad przyszłego nabywcę o zawartych w nim zobowiązaniach. 5 Przedsiębiorstwo Energetyczne uprawnione jest do rozwiązania niniejszego porozumienia, bez regresu ze strony Podmiotu Uprawnionego, w przypadku odstąpienia od realizacji inwestycji, w ramach której zawarto niniejsze porozumienie, w szczególności nie uzyskania ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę. 6 1. Strony niniejszym zobowiązują się nie ujawniad osobom nieupoważnionym informacji stanowiących tajemnicę służbową lub tajemnicę przedsiębiorstwa drugiej strony, uzyskanych w związku z wykonaniem niniejszej umowy, chyba, że uzyskają pisemną zgodę drugiej Strony w każdym konkretnym przypadku lub informacja została upubliczniona przez drugą Stronę bądź ujawnienie informacji wymagane jest przepisami prawa. 2. Klauzula poufności, o której mowa w ust. powyżej, obowiązuje również po rozwiązaniu Porozumienia. 7 W związku z posiadaniem przez PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. w Warszawie (podmiot dominujący w stosunku do Inwestora) statusu spółki publicznej, Podmiot Uprawniony oświadcza, iż wyraża zgodę na udostępnienie tego porozumienia PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. w Warszawie oraz upublicznienie jej treści na potrzeby zgodnego z prawem wykonania przez PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. w Warszawie obowiązków informacyjnych związanych ze statusem spółki publicznej. 8 1. Porozumienie zawarto na czas używania i eksploatacji infrastruktury elektroenergetycznej zrealizowanej na jej podstawie. 2. Strony zobowiązują się nie wypowiadad niniejszego porozumienia przez czas używania i eksploatacji zrealizowanej na jego podstawie infrastruktury elektroenergetycznej, a w razie wypowiedzenia będą zobowiązane do poniesienia kosztów przebudowy i uzyskania innych tytułów prawnych do korzystania z nieruchomości na potrzeby zlokalizowania przedmiotowej infrastruktury. 3. Wszelkie zmiany niniejszego porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 9 Strony postanowiły, że ewentualne spory powstałe na tle realizacji niniejszego porozumienia rozstrzygane będą przez sąd powszechny, zgodnie z właściwością wynikającą z przepisów Kodeksu postępowania cywilnego. W sprawach nieuregulowanych niniejszym porozumieniem zastosowanie mają przepisy kodeksu cywilnego 10 11 Porozumienie sporządzono w.. jednobrzmiących egzemplarzach, każdy na prawach oryginału w tym egz dla Podmiotu uprawnionego i dwa egz. dla Inwestora. Załącznik graficzny nr 1 do porozumienia. Porozumienie sporządził/a... Inwestor Podmiot Uprawniony Imię i nazwisko/nazwa.

POROZUMIENIE zawarte w.w dniu... pomiędzy: PGE Dystrybucja Spółka Akcyjna z siedzibą w Lublinie, adres: 20-340 Lublin, ul. Garbarska 21A, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000343124, NIP: 9462593855, REGON: 060552840, kapitał zakładowy: 9 730 742 890,00 zł w całości opłacony, w imieniu którego działa: PGE Dystrybucja Spółka Akcyjna Oddział Łódź Miasto/Teren* z siedzibą w Łodzi, adres: 90-021 Łódź, ul. Tuwima 58, zwanym dalej w treści umowy Przedsiębiorstwem Energetycznym, reprezentowanym przez: a Panią/Panem... * zam. w... PESEL:... Legitymującą/ym się dowodem osobistym... Zwaną/ym w dalszej treści umowy Podmiotem Uprawnionym Podmiot Uprawniony oświadcza, że: 1 1. jest właścicielem/użytkownikiem wieczystym** nieruchomości, uregulowanej w księdze wieczystej KW Nr... prowadzonej przez Sąd Rejonowy w..., położonej w.., przy ul..., obr., w skład której wchodzi/ą ** działka/działki** gruntu, oznaczona/e** w ewidencji gruntów nr... 2. nieruchomość jest/nie* jest wykorzystywana dla potrzeb działalności gospodarczej, 3. nieruchomość wchodzi/nie wchodzi* w skład gospodarstwa rolnego w rozumieniu art.1 ustawy z dnia 15.11.1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006r., Nr 136, poz.969 z późn. zm.), 4. właściwym dla Podmiotu Uprawnionego jest Urząd Skarbowy w 2 1. Przedsiębiorstwo Energetyczne oświadcza, że w celu realizacji modernizacji/budowy** infrastruktury elektroenergetycznej, konieczne jest przeprowadzenie przez nieruchomość, o której mowa w 1 pkt.1 projektowanego urządzenia elektroenergetycznego/sieci elektroenergetycznej**. 2. Podmiot Uprawniony wyraża dla Przedsiębiorstwa Energetycznego zgodę na wykonanie na działce o nr budowy.. 3 1. Podmiot Uprawniony ustanowi, na czas nieokreślony, na rzecz PGE Dystrybucja S.A. z siedzibą w Lublinie nieodpłatną służebność przesyłu na nieruchomości /prawie użytkowania wieczystego**, opisanej w 1 ust 1, uregulowanej w księdze wieczystej KW Nr..., przy czym wykonywanie tego prawa ograniczać się będzie do wchodzącej w skład tej nieruchomości działki/działek** nr. 2. Służebność przesyłu, o której mowa w ust.1 niniejszego paragrafu, będzie polegała na prawie korzystania z pasa gruntu na trasie przebiegu infrastruktury elektroenergetycznej, w tym: a. elektroenergetycznej sieci kablowej/napowietrznej wraz ze złączem kablowym/złączami kablowymi/ stanowiskiem/stanowiskami słupowymi - przy pasie wykonywania służebności przesyłu o szerokości m i długości ok...m, ** b. powierzchni gruntu pod stacją transformatorową/słupową stacją transformatorową wraz z opaską wokół niej o szerokości, przy pasie wykonywania służebności przesyłu o wymiarach.x.. (pow..ok....m²),** c. powierzchni pomieszczenia stacji transformatorowej, zlokalizowanej w budynku, posadowionym na działce gruntu nr... przy pasie wykonywania służebności przesyłu o wymiarach.x.. (pow. ok.,,..m²)**. 3. Służebność przesyłu w szczególności obejmuje prawo wybudowania oraz eksploatacji wymieniowej wyżej infrastruktury elektroenergetycznej oraz urządzeń powiązanych zainstalowanych na sieci lub obok urządzeń elektroenergetycznych, prawo dostępu do niej (tj. dojścia i dojazdu, wyjścia i wyjazdu) wraz z niezbędnym sprzętem od strony drogi publicznej - dla przedstawicieli Przedsiębiorstwa Energetycznego lub wszystkich podmiotów i osób, którymi Przedsiębiorstwo Energetyczne posługuje się w związku z prowadzoną działalnością, prawo modernizacji, wymiany, prawo przebudowy i rozbudowy sieci elektroenergetycznej, lokalizowania nowych elementów sieci elektroenergetycznej w pasie wykonywania służebności przesyłu, łącznie z możliwością wyprowadzania nowych obwodów, prawo konserwacji, usuwania awarii, dokonywania kontroli, prowadzenia remontów, przeglądów oraz ewentualnej likwidacji i demontażu tych urządzeń energetycznych. 4. W pasie strefy wykonywania służebności przesyłu nie będą dokonywane nasadzenia drzew i krzewów.

5. Trasa przebiegu sieci elektroenergetycznej na działce/działkach ** nr. wskazana została na mapce stanowiącej załącznik nr.. do niniejszego porozumienia. Obszar, którego dotyczyć będzie służebność przesyłu oznaczono kolorem.. 4 W przypadku wystąpienia na opisanej w 1 nieruchomości szkody bezpośrednio wynikającej z prowadzenia działań, objętych treścią służebności przesyłu, związanych z korzystaniem przez Przedsiębiorstwo Energetyczne z praw objętych służebnością przesyłu Przedsiębiorstwo Energetyczne zobowiązuje się do niezwłocznego przywrócenia terenu do stanu poprzedniego. 5 1. Ustanowienie służebności przesyłu nastąpi nieodpłatnie. 2. Podmiot Uprawniony zobowiązuje się do złożenia w formie aktu notarialnego oświadczenia o ustanowieniu służebności przesyłu w ciągu 30 dni od daty powiadomienia przez Przedsiębiorstwo Energetyczne w szczególności o uprawomocnieniu się decyzji udzielającej pozwolenia na budowę lub o przekazaniu dokumentacji projektowej do realizacji oraz wyraża zgodę na ujawnienie tego prawa w prowadzonej dla nieruchomości księdze wieczystej. 3. Podmiot Uprawniony oświadcza, że nie będzie dochodził żadnych roszczeń względem Przedsiębiorstwa Energetycznego, z tytułu dotychczasowego i przyszłego istnienia na nieruchomości opisanej w 1 infrastruktury elektroenergetycznej i urządzeń z nią powiązanych. 5 1. Koszty notarialne, koszty opłat sądowych tytułem niezbędnych wpisów w księgach wieczystych związane z ustanowieniem służebności przesyłu poniesie Przedsiębiorstwo Energetyczne, tj. PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź- Miasto/Teren** z siedzibą w Łodzi. 2. Zapłata tych kosztów nastąpi w terminie 14 dni od daty wpływu faktury (wystawionej na PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź- Miasto/Teren**) wraz z oryginałem wypisu aktu notarialnego zawierającego oświadczenie o ustanowieniu służebności przesyłu, do kancelarii Oddziału Łódź-Miasto/Teren. 3. W treści aktu notarialnego, zawierającego oświadczenie o ustanowieniu przez Podmiot Uprawniony służebności przesyłu, wskazane zostanie, że we wszelkich sprawach wynikających z ustanowienia tego prawa korespondencja będzie kierowana na adres Oddziału Łódź-Miasto/Teren**, 90-012 Łódź, ul. Tuwima 58 lub właściwego Rejonu Energetycznego na adres:... 7 1. Oświadczenia po stronie Podmiotu Uprawnionego zawarte w niniejszym porozumieniu stanowią podstawę do wykazania przez Przedsiębiorstwo Energetyczne prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w rozumieniu art.4, art.32 ust.4 pkt.2 i art.33 ust.2 pkt.2 w związku z art. 3 pkt.11 Prawa budowlanego i upoważniają do wydania decyzji o udzieleniu pozwolenia na budowę infrastruktury elektroenergetycznej. 2. W przypadku konieczności realizacji prac budowlanych przed złożeniem przez Podmiot Uprawniony w formie aktu notarialnego oświadczenia o ustanowieniu służebności przesyłu, Podmiot Uprawniony wyraża niniejszym zgodę na realizację tychże prac i udostępnia nieruchomość na cele budowlane. 8 Przedsiębiorstwo Energetyczne uprawnione jest do rozwiązania niniejszego porozumienia, bez regresu ze strony Podmiotu Uprawnionego, w przypadku odstąpienia od realizacji inwestycji, w ramach której zawarto niniejsze porozumienie, w szczególności nie uzyskania ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę. 1. Strony niniejszym zobowiązują się nie ujawniać osobom nieupoważnionym informacji stanowiących tajemnicę służbową lub tajemnicę przedsiębiorstwa drugiej strony, uzyskanych w związku z wykonaniem niniejszego porozumienia, chyba, że uzyskają pisemną zgodę drugiej Strony w każdym konkretnym przypadku lub informacja została upubliczniona przez drugą Stronę bądź ujawnienie informacji wymagane jest przepisami prawa. 2. Klauzula poufności, o której mowa w ust. powyżej, obowiązuje również po rozwiązaniu porozumienia. 9 10 W związku z posiadaniem przez PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. w Warszawie (podmiot dominujący w stosunku do Przedsiębiorstwa Energetycznego) statusu spółki publicznej, Podmiot Uprawniony oświadcza, iż wyraża zgodę na udostępnienie tego porozumienia PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. w Warszawie oraz upublicznienie jej treści na potrzeby zgodnego z prawem wykonania przez PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. w Warszawie obowiązków informacyjnych związanych ze statusem spółki publicznej. 11 1. Strony zobowiązują się nie wypowiadać niniejszego porozumienia przez czas używania zrealizowanych na jego podstawie urządzeń, a w razie wypowiedzenia będą zobowiązane do poniesienia kosztów przebudowy i uzyskania innych tytułów prawnych do korzystania z nieruchomości. 2. Wszelkie zmiany niniejszego porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Strony postanowiły, że ewentualne spory powstałe na tle realizacji niniejszego porozumienia rozstrzygane będą przez sąd powszechny, zgodnie z właściwością wynikającą z przepisów Kodeksu postępowania cywilnego. 12

W sprawach nieuregulowanych niniejszym porozumieniem mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. 13 14 Porozumienie sporządzono w.. jednobrzmiących egzemplarzach, każdy na prawach oryginału, w tym egz. dla Podmiotu Uprawnionego i trzy egz. dla Przedsiębiorstwa Energetycznego. Wykaz załączników do porozumienia: 1.. 2.. Porozumienie sporządził/a: Przedsiębiorstwo Energetyczne Podmiot Uprawniony

POROZUMIENIE zawarte w., w dniu... pomiędzy: PGE Dystrybucja Spółka Akcyjna z siedzibą w Lublinie, adres: 20-340 Lublin, ul. Garbarska 21A, wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego przez Sąd Rejonowy Lublin-Wschód w Lublinie z siedzibą w Świdniku VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS: 0000343124, NIP: 9462593855, REGON: 060552840, kapitał zakładowy: 9 730 742 890,00 zł w całości opłacony, w imieniu którego działa: PGE Dystrybucja Spółka Akcyjna Oddział Łódź Miasto/Teren* z siedzibą w Łodzi, adres: 90-021 Łódź, ul. Tuwima 58, zwanym dalej w treści umowy Przedsiębiorstwem Energetycznym, reprezentowanym przez: a Panią/Panem... * zam. w... PESEL:... Legitymującą/ym się dowodem osobistym... Zwaną/ym w dalszej treści umowy Podmiotem Uprawnionym Podmiot Uprawniony oświadcza, że: 1 5. jest właścicielem/użytkownikiem wieczystym** nieruchomości, uregulowanej w księdze wieczystej KW Nr... prowadzonej przez Sąd Rejonowy w..., położonej w.., przy ul..., obr., w skład której wchodzi/ą ** działka/działki** gruntu, oznaczona/e** w ewidencji gruntów nr... 6. nieruchomość jest/nie* jest wykorzystywana dla potrzeb działalności gospodarczej, 7. nieruchomość wchodzi/nie wchodzi* w skład gospodarstwa rolnego w rozumieniu art.1 ustawy z dnia 15.11.1984r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2006r., Nr 136, poz.969 z późn. zm.), 8. właściwym dla Podmiotu Uprawnionego jest Urząd Skarbowy w 2 3. Przedsiębiorstwo Energetyczne oświadcza, że w celu realizacji modernizacji/budowy** infrastruktury elektroenergetycznej, konieczne jest przeprowadzenie przez nieruchomość, o której mowa w 1 pkt.1 projektowanego urządzenia elektroenergetycznego/sieci elektroenergetycznej**. 4. Podmiot Uprawniony wyraża dla Przedsiębiorstwa Energetycznego zgodę na wykonanie na działce/działkach** o nr budowy.. 3 6. Podmiot Uprawniony ustanowi, na czas nieokreślony, na rzecz PGE Dystrybucja S.A. z siedzibą w Lublinie odpłatną służebność przesyłu na nieruchomości /prawie użytkowania wieczystego**, opisanej w 1 ust 1, uregulowanej w księdze wieczystej KW Nr..., przy czym wykonywanie tego prawa ograniczać się będzie do wchodzącej w skład tej nieruchomości działki/działek** nr. 7. Służebność przesyłu, o której mowa w ust.1 niniejszego paragrafu, będzie polegała na prawie korzystania z pasa gruntu na trasie przebiegu infrastruktury elektroenergetycznej, w tym: d. pasa gruntu wzdłuż trasy sieci kablowej/napowietrznej o długości ok.. wraz ze złączem kablowym/złączami kablowymi/stanowiskiem/stanowiskami słupowymi, ** e. powierzchni gruntu pod stacją transformatorową/słupową stacją transformatorową wraz z opaską wokół niej o szerokości, przy pasie wykonywania służebności przesyłu o wymiarach.x.. (pow. ok...m²),** f. powierzchni pomieszczenia stacji transformatorowej, zlokalizowanej w budynku, posadowionym na działce gruntu nr... przy pasie wykonywania służebności przesyłu o wymiarach.x.. (pow. ok..m²)**. 8. Służebność przesyłu w szczególności obejmuje prawo wybudowania oraz eksploatacji wymieniowej wyżej infrastruktury elektroenergetycznej oraz urządzeń powiązanych zainstalowanych na sieci lub obok urządzeń elektroenergetycznych, prawo dostępu do niej (tj. dojścia i dojazdu, wyjścia i wyjazdu) wraz z niezbędnym sprzętem od strony drogi publicznej - dla przedstawicieli Przedsiębiorstwa Energetycznego lub wszystkich podmiotów i osób, którymi Przedsiębiorstwo Energetyczne posługuje się w związku z prowadzoną działalnością, prawo modernizacji, wymiany, prawo przebudowy i rozbudowy sieci elektroenergetycznej, lokalizowania nowych elementów sieci elektroenergetycznej w pasie wykonywania służebności

przesyłu, łącznie z możliwością wyprowadzania nowych obwodów, prawo konserwacji, usuwania awarii, dokonywania kontroli, prowadzenia remontów, przeglądu oraz ewentualnej likwidacji i demontażu tych urządzeń energetycznych. 9. W pasie strefy wykonywania służebności przesyłu nie będą dokonywane nasadzenia drzew i krzewów. 10. Trasa przebiegu infrastruktury elektroenergetycznej zlokalizowanej na nieruchomości opisanej w 1 ust..1, w ramach służebności przesyłu, wskazana została na mapie stanowiącej załącznik nr do niniejszego porozumienia oraz oznaczona kolorem. 4 W przypadku wystąpienia na opisanej w 1 nieruchomości szkody bezpośrednio wynikającej z prowadzenia działań, objętych treścią służebności przesyłu, związanych z korzystaniem przez Przedsiębiorstwo Energetyczne z praw objętych służebnością przesyłu Przedsiębiorstwo Energetyczne zobowiązuje się do niezwłocznego przywrócenia terenu do stanu poprzedniego. 5 1. Strony zgodnie określają, że tytułem wynagrodzenia za ustanowienie służebności przesyłu Przedsiębiorstwo Energetyczne zapłaci Podmiotowi Uprawnionemu jednorazowo wynagrodzenie w kwocie (netto**)....zł (słownie złotych:... ). 2. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust 1, zostanie zapłacone przez Przedsiębiorstwo Energetyczne przelewem na konto bankowe Podmiotu Uprawnionego wskazane w treści aktu notarialnego, na podstawie wypisu aktu notarialnego (oraz prawidłowo wystawionej faktury VAT***), najpóźniej w terminie 30 dni od dnia podpisania przez Podmiot Uprawniony aktu notarialnego zawierającego oświadczenie o ustanowieniu służebności przesyłu, jednak nie wcześniej niż 21 dni od daty wpływu wypisu aktu notarialnego (wraz z fakturą VAT***) do kancelarii Przedsiębiorstwa Energetycznego, w tym przypadkukancelarii Oddziału Łódź-Miasto/Teren, 90-021 Łódź, ul. Tuwima 58, jako prowadzącego sprawę i z którego działalnością operacyjną związana jest niniejsza umowa. 3. Podmiot Uprawniony zobowiązuje się do złożenia w formie aktu notarialnego oświadczenia o ustanowieniu służebności przesyłu w ciągu 30 dni od daty powiadomienia przez Przedsiębiorstwo Energetyczne w szczególności o uprawomocnieniu się decyzji udzielającej pozwolenia na budowę lub o przekazaniu dokumentacji projektowej do realizacji oraz wyraża zgodę na ujawnienie tego prawa w prowadzonej dla nieruchomości księdze wieczystej. 4. Strony zgodnie oświadczają, że zapłata przez Przedsiębiorstwo Energetyczne wynagrodzenia, o którym mowa w ust 1, wyczerpuje wszelkie roszczenia Podmiotu Uprawnionego z tytułu dotychczasowego i przyszłego istnienia na nieruchomości opisanej w 1 ust 1 infrastruktury elektroenergetycznej i urządzeń z nią powiązanych oraz, że nie będzie dochodził roszczeń z tego tytułu w przyszłości. 6 4. Koszty notarialne, koszty opłat sądowych tytułem niezbędnych wpisów w księgach wieczystych związane z ustanowieniem służebności przesyłu poniesie Przedsiębiorstwo Energetyczne, tj. PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź- Miasto/Teren* z siedzibą w Łodzi. 5. Zapłata tych kosztów nastąpi w terminie 14 dni od daty wpływu faktury (wystawionej na PGE Dystrybucja S.A. Oddział Łódź- Miasto/Teren*) wraz z oryginałem wypisu aktu notarialnego zawierającego oświadczenie o ustanowieniu służebności przesyłu, do kancelarii Oddziału Łódź-Miasto/Teren. 6. W treści aktu notarialnego, zawierającego oświadczenie o ustanowieniu przez Podmiot Uprawniony służebności przesyłu, wskazane zostanie, że we wszelkich sprawach wynikających z ustanowienia tego prawa korespondencja będzie kierowana na adres Oddziału Łódź-Miasto/Teren*, 90-012 Łódź, ul. Tuwima 58 lub właściwego Rejonu Energetycznego na adres 7 3. Oświadczenia po stronie Podmiotu Uprawnionego zawarte w niniejszym porozumieniu stanowią podstawę do wykazania przez Przedsiębiorstwo Energetyczne prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane w rozumieniu art.4, art.32 ust.4 pkt.2 i art.33 ust.2 pkt.2 w związku z art. 3 pkt.11 Prawa budowlanego i upoważniają do wydania decyzji o udzieleniu pozwolenia na budowę infrastruktury elektroenergetycznej. 4. W przypadku konieczności realizacji prac budowlanych przed złożeniem przez Podmiot Uprawniony w formie aktu notarialnego oświadczenia o ustanowieniu służebności przesyłu, Podmiot Uprawniony wyraża niniejszym zgodę na realizację tychże prac i udostępnia nieruchomość na cele budowlane. 8 Przedsiębiorstwo Energetyczne uprawnione jest do rozwiązania niniejszego porozumienia, bez regresu ze strony Podmiotu Uprawnionego, w przypadku odstąpienia od realizacji inwestycji, w ramach której zawarto niniejsze porozumienie, w szczególności nie uzyskania ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę. 9 1. Strony niniejszym zobowiązują się nie ujawniać osobom nieupoważnionym informacji stanowiących tajemnicę służbową lub tajemnicę przedsiębiorstwa drugiej strony, uzyskanych w związku z wykonaniem niniejszego porozumienia, chyba, że uzyskają pisemną zgodę drugiej Strony w każdym konkretnym przypadku lub informacja została upubliczniona przez drugą Stronę bądź ujawnienie informacji wymagane jest przepisami prawa. 2. Klauzula poufności, o której mowa w ust. powyżej, obowiązuje również po rozwiązaniu porozumienia. 10 W związku z posiadaniem przez PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. w Warszawie (podmiot dominujący w stosunku do Przedsiębiorstwa Energetycznego) statusu spółki publicznej, Podmiot Uprawniony oświadcza, iż wyraża zgodę na udostępnienie tego porozumienia PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. w Warszawie oraz upublicznienie jej treści na potrzeby zgodnego z prawem wykonania przez PGE Polska Grupa Energetyczna S.A. w Warszawie obowiązków informacyjnych związanych ze statusem spółki publicznej.

11 3. Strony zobowiązują się nie wypowiadać niniejszego porozumienia przez czas używania zrealizowanych na jego podstawie urządzeń, a w razie wypowiedzenia będą zobowiązane do poniesienia kosztów przebudowy i uzyskania innych tytułów prawnych do korzystania z nieruchomości. 4. Wszelkie zmiany niniejszego porozumienia wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. Strony postanowiły, że ewentualne spory powstałe na tle realizacji niniejszego porozumienia rozstrzygane będą przez sąd powszechny, zgodnie z właściwością wynikającą z przepisów Kodeksu postępowania cywilnego. 12 W sprawach nieuregulowanych niniejszym porozumieniem mają zastosowanie przepisy Kodeksu cywilnego. 13 14 Porozumienie sporządzono w.. jednobrzmiących egzemplarzach, każdy na prawach oryginału, w tym egz. dla Podmiotu Uprawnionego i trzy egz. dla Przedsiębiorstwa Energetycznego. Wykaz załączników do porozumienia: 1.. 2.. Porozumienie sporządził/a: Przedsiębiorstwo Energetyczne Podmiot Uprawniony