Usefulness of ultrasonography in the diagnosis of juvenile idiopathic arthritis

Usefulness of ultrasonography in the diagnosis of juvenile idiopathic arthritis Przydatność badania USG w diagnostyce młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów Piotr Matuszewski, Zbigniew Żuber, Dorota Turowska-Heydel, Małgorzata Sobczyk, Diana Paliga, Agnieszka Świderska Keywords: arthritis, ultrasonography, physical examination Słowa kluczowe: zapalenie stawów, ultrasonografia, badanie przedmiotowe Department of Older Children with subunits of Neurology, Rheumatology and Rehabilitation St. Louis Regional Children's Hospital in Krakow Piotr Matuszewski, MD Resident doctor Zbigniew Żuber, MD, PhD Head of the Department Dorota Turowska-Heydel, MD Senior Assistant Małgorzata Sobczyk, MD Senior Assistant Diana Paliga, MD Resident doctor Institute of Psychology, Jagiellonian University in Krakow Agnieszka Świderska, MSc PhD Student CORRESPONDENCE ADDRESS: dr n. med. Zbigniew Żuber, Oddział Dzieci Starszych z Pododdziałami Neurologii, Reumatologii i Rehabilitacji Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy św. Ludwika ul. Strzelecka 2 31-503 Kraków tel.: +48 12 619 86 30 fax: +48 12 619 86 81 zbyszekzuber@interia.pl RECEIVED: 31.05.2013 ACCEPTED: 02.06.2013 Abstract: Aim. To evaluate the usefulness of ultrasonography in the diagnosis of juvenile idiopathic arthritis (JIA). Material and methods. 927 sonograms, performed according to the location of JIA (arthritis lesions), were examined for their correlation with physical examination. Results. The study showed a positive correlation between ultrasonography and physical exam findings, and revealed that the ultrasound is a useful diagnostic tool in JIA. Conclusions. The study has confirmed our hypothesis that the standardized ultrasound has a prognostic value in the diagnosis of JIA. The results have also indicated that the properly carried out physical examination is equally valuable to the ultrasound. However, the ultrasound alone cannot be the sole criterion for establishing the diagnosis of arthritis. Streszczenie: Cel. Wykazanie przydatności badania ultrasonograficznego (USG) w diagnostyce młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS). Materiał i metody. Sprawdzono 927 badań USG, podzielonych według objętych procesem chorobowym stawów, pod kątem korelacji z badaniem przedmiotowym. Wyniki. W badaniu wykazano dodatnią korelację pomiędzy ultrasonografią a wynikami badania przedmiotowego, wykazano, że USG jest przydatnym narzędziem w diagnostyce MIZS. Wnioski. Badanie potwierdziło hipotezę, że standardowe badanie ultrasonograficzne stawów ma znaczenie prognostyczne w diagnostyce MIZS. Wyniki wskazują także, że prawidłowo przeprowadzone badanie przedmiotowe jest równie wartościowe jak badanie USG. Dlatego badanie ultrasonograficzne nie może stanowić jedynego kryterium diagnostycznego w rozpoznaniu zapalenia stawów. Wstęp Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) jest najczęstszą zapalną chorobą reumatoidalną wieku rozwojowego i jedną z najczęściej występujących chorób przewlekłych tego okresu 1,2. Etiologia choroby jest nieznana, podłoże genetyczne złożone, historia naturalna bardzo zróżnicowana, w związku z czym ustalenie rozpoznania oraz podział choroby muszą opierać się na obserwacji klinicznej 2-5. Aktualnie obowiązujące kryteria rozpoznania zostały ustalone w Durbanie w 1997 r. przez ekspertów z Międzynarodowej Ligi do Walki z Reumatyzmem (ILAR), następnie zmodyfikowane w Edmonton w 2001 r. 3 Zgodnie z nimi do postawienia rozpoznania MIZS niezbędne jest stwierdzenie pierwszych objawów choroby przed 16. rokiem życia i utrzymywanie się dolegliwości w okresie co najmniej 6 tygodni, oraz wykluczenie innych określonych przyczyn zapalenia stawów 1,2,4. (Probl Med Rodz 2013;2(42):16 21) Wg ILAR wyróżniamy 6 postaci tej choroby: zapalenie o początku uogólnionym, zapalenie z zajęciem niewielu stawów (1 4 stawów) z podziałem na postać przetrwałą i rozszerzającą się (< 5 stawów), zapalenie wielostawowe ( 5 stawów) z podziałem na postać z obecnością czynnika reumatoidalnego (RF+) i z nieobecnością RF, łuszczycowe zapalenie stawów, zapalenie stawów z zajęciem przyczepów ścięgien oraz nieokreślone zapalenia stawów, które nie spełniają kryteriów powyższych rozpoznań albo spełniają kryteria więcej niż jednej grupy 3. Przypisanie do określonej grupy rozpoznań ma miejsce dopiero po upływie pierwszych 6 miesięcy trwania choroby. Określenie postaci jest ważne, ponieważ wpływa na przebieg, rokowanie oraz ustalenie właściwego leczenia 1,2,4,7. Każda postać kliniczna choroby wymaga skojarzonej wielolekowej terapii. Generalnie złotym standardem, zwłaszcza w początkowym etapie choroby, pozostaje połączenie metotreksatu 16

(MTX) z systemowo działającymi glukokortykosteroidami (GKS). W różnych postaciach klinicznych MIZS stosuje się także inne oprócz MTX leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) takie jak sulfasalazyna, hydroksychlorochina, azatiopryna, cyklosporyna oraz inne leki immunosupresyjne, a także wlewy z immunoglobulin (IVIG). W grupie pacjentów chorych na MIZS o początku uogólnionym lub z zajęciem wielu stawów oprócz klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby stosowane jest leczenie biologiczne 6,7. U około 50% chorych pierwszym objawem zmian patologicznych jest pojawienie się nadmiernej ilości płynu zapalnego w zajętych procesem chorobowym stawach. W badaniu przedmiotowym często stwierdza się: wysięk, poszerzenie obrysów stawowych, przykurcze zajętych stawów oraz ból o różnym natężeniu. Bardzo rzadko występuje zaczerwienienie i nadmierne ocieplenie zajętego stawu 2,5,8. Coraz częściej taki sposób ustalenia rozpoznania przestaje wystarczać. Poszerza się je o wykonywanie badań obrazowych, w tym klasyczne badania rentgenowskie, badania tomograficzne i badania rezonansu magnetycznego oraz badania ultrasonograficzne (USG) 2-4,9-11. W ciągu ostatnich lat badanie USG zostało uznane przez gremium radiologów i reumatologów za pierwsze badanie we wczesnej diagnozie MIZS u dzieci i młodzieży i podstawowe badanie w monitorowaniu postępów choroby. O postawieniu rozpoznania decyduje czasami wykrycie w badaniu USG niedostępnych badaniem przedmiotowym cech wczesnego procesu zapalnego. Badanie ultrasonograficzne umożliwia różnicowanie wysięku wewnątrzstawowego od obrzęku tkanek miękkich okołostawowych. Umożliwia różnicowanie rodzaju wysięku wewnątrzstawowego, ocenę grubości błony maziowej, jej ukrwienie i stopień neowaskularyzacji, zmiany chrząstek stawowych oraz morfologię ścięgien i więzadeł. Badanie to, poza oceną zmian w układzie kostno-stawowym, mięśniowym i tkankach miękkich okołostawowych, jest także pomocne w postępowaniu terapeutycznym. Pod kontrolą ultrasonograficzną łatwiej jest wykonać biopsję stawu, aspirować wysięk z jamy stawowej i podać lek dostawowo 9-14. Użyteczność badań USG podkreślają także względy ekonomiczne: duża dostępność, stosunkowo niewielki koszt i możliwość wielokrotnego powtarzania badania w krótkich interwałach czasowych, co umożliwia monitorowanie przebiegu zabiegów instalacji dostawowych 9-11. Cel pracy Celem pracy było sprawdzenie korelacji pomiarów uzyskanych badaniem ultrasonograficznym z wynikami badań przedmiotowych i porównanie klinicznej przydatności badań ultrasonograficznych względem badania przedmiotowego w diagnostyce zapaleń stawów. Materiał i metody Analizie poddano wyniki 927 badań USG, podzielonych według objętych procesem chorobowym stawów, wykonanych w grupie 405 dzieci. Wśród chorych wydzielono podgrupy pacjentów z rozpoznaniem MIZS wg kryteriów ILAR i bez rozpoznania choroby. W pracy wzięto pod uwagę badanie przedmiotowe wykonywane u pacjenta przy przyjęciu do oddziału szpitalnego, a więc z reguły wykonywane przez lekarza niespecjalistę. W opisie uwzględnione były następujące cechy stanu zapalnego: ból, ocieplenie, ograniczenie ruchomości czynnej i biernej, a nade wszystko obecność obrzęku i zanik mięśni. Autorzy pracy uważają za istotne, że opis objawów był wykonany z reguły przez lekarzy pediatrów niebędących reumatologami, mniej doświadczonych niż ich koledzy specjaliści, więc ocena skuteczności tej formy badania nabiera szczególnego znaczenia: nie wszystkie objawy mogły być przez nich uchwycone i nie na wszystkie aspekty tego badania mogli zwracać właściwą uwagę 2,5,14. U wszystkich pacjentów wykonano badanie USG z powodu klinicznych objawów zapalenia stawów w postaci bólu, obrzęku, wysięku i ograniczenia ruchomości tych stawów. Ponadto u części pacjentów przeprowadzono ultrasonograficzną kontrolę w stawach, w których nie zgłaszali dolegliwości, natomiast stwierdzano w badaniu fizykalnym ograniczenie ruchomości badanych stawów. Badania USG wykonywano aparatem Philips HD 11 z zastosowaniem głowic liniowych o częstotliwości od 5 12 MHz. Oceny dokonywali lekarze mający doświadczenie w wykonywaniu badań USG. Autorzy pracy zwracają uwagę na problem, jakim jest konieczność standaryzacji metod badania i kryteria opisu badanych stawów. Istniejące kryteria oceny, w tym czterostopniowa skala zalecana przez Polskie Towarzystwo Ultrasonograficzne, nie do końca miały zastosowanie przy wykonywaniu opisów badania stawu u dzieci, ponieważ zostały stworzone w celu 17

badania stawów dojrzałych, po zakończeniu wzrostu, mające zastosowanie dla badań ultrasonograficznych osób dorosłych 9-11. Kategoryzację przeprowadzono poprzez przyjęcie założenia, że za dodatni wynik badania przedmiotowego uznano obecność jakiegokolwiek objawu zapalenia stawów, a za dodatni wynik badania ultrasonograficznego obecność wysięku zapalnego lub obecność przerostu błony maziowej dużego stopnia, z wyraźnymi cechami neowaskularyzacji, z niewielkim wysiękiem. Kategoryzacja polegała na nadaniu wartości zerowej badaniu niespełniającemu powyższych kryteriów i wartości jednostkowej każdemu badaniu spełniającemu kryteria. Rozpoznanie końcowe kodowano poprzez nadanie wartości 0 lub 1. Autorzy zdają sobie sprawę z być może nadmiernej czułości tej kategoryzacji kosztem jej swoistości, ale w przypadku zaostrzenia kryteriów nie można było zebrać dostatecznie licznej grupy badań do oceny statystycznej 12-14. Wyniki Zebrany materiał oddano do analizy statystycznej, w której zastosowano eksploracyjną analizę macierzy korelacji. Opisowy charakter badania przedmiotowego i badania ultrasonograficznego wymagał kategoryzowania danych, a istotność statystyczną tak otrzymanych zależności wykazano na poziomie p < 0,05. 243 pomiary wykonano u dzieci, u których rozpoznano zmiany stawowe niezwiązane z MIZS, pozostałe pomiary miały związek z diagnostyką i kontrolą w przebiegu tej choroby. Dla całej grupy badanych zmiennych wyniki przedstawiono w Tabeli I. Wyniki analizy statystycznej wskazują, że postawienie rozpoznania MIZS jest możliwe zarówno za pomocą samego badania przedmiotowego pacjenta, jak i wyłącznego badania ultrasonograficznego. Nieznacznie wyższy współczynnik korelacji pomiędzy metodą badania a rozpoznaniem MIZS w przypadku badania ultrasonograficznego wskazuje na nieco większą skuteczność diagnostyczną niż tradycyjne badanie przedmiotowe polegające na palpacji i zewnętrznej ocenie zajętego stawu. Wysoki współczynnik korelacji pomiędzy badaniami ultrasonograficznymi i palpacyjnymi informuje nas o tym, że w przypadku stwierdzenia odchyleń od normy w jednym z badań istnieje duże prawdopodobieństwo, że w drugim badaniu z dużą dozą pewności również stwierdzimy zmiany chorobowe. Przewaga skuteczności badania ultrasonograficznego nad badaniem przedmiotowym nie jest na tyle duża, by marginalizować znaczenie badania fizykalnego. Następnie sprawdzono, które z badań w obrębie których stawów cechuje się największą przydatnością kliniczną. Podzielono wyniki badań na badania drobnych stawów rąk, nadgarstków, łokci, barków, bioder, kolan, stawów skokowych i stóp. Wyniki dla badanych stawów rąk przedstawiono w Tabeli II. Oceniono łącznie 36 wyników badań. Wyniki analizy statystycznej wskazują, że postawienie rozpoznania zapalenia stawów rąk w przebiegu MIZS jest możliwe za pomocą wyłącznego badania ultrasonograficznego. Wyższy współczynnik korelacji w przy- Tabela I. Wyniki dla całej grupy badanych zmiennych Bad. fizyk. 0,509169 0,500186 1,0 0,487354 0,185113 Bad. USG 0,552319 0,497524 0,487354 1,0 0,346346 MIZS 0,737864 0,440034 0,185113 0,346346 1,0 Tabela II. Wyniki dla badanych stawów rąk Bad. fizyk. 0,583333 0,500000 1,0 0,619780 0,239046 Bad. USG 0,500000 0,507093 0,619780 1,0 0,589256 MIZS 0,666667 0,478091 0,239046 0,589256 1,0 Tabela III. Wyniki dla badanych stawów nadgarstkowych Bad. fizyk. 0,368421 0,488852 1,0 0,358029 0,168842 Bad. USG 0,552632 0,503897 0,358029 1,0 0,121212 MIZS 0,763158 0,430851 0,168842 0,121212 1,0 18

padku badania ultrasonograficznego wskazuje na większą skuteczność diagnostyczną niż tradycyjne badanie przedmiotowe polegające na palpacji i zewnętrznej ocenie zajętego stawu. Jednocześnie wysoki współczynnik korelacji pomiędzy badaniami palpacyjnym i ultrasonograficznym informuje nas o tym, że w przypadku stwierdzenia odchyleń od normy w badaniu przedmiotowym istnieje duże prawdopodobieństwo, że w badaniu USG z dużą dozą pewności również stwierdzimy zmiany chorobowe. Przewaga skuteczności badania ultrasonograficznego nad badaniem przedmiotowym jest istotna statystycznie, jednak próba badawcza jest zbyt mała, żeby można było stawiać jednoznaczne tezy. Wyniki dla badanych stawów nadgarstkowych przedstawiono w Tabeli III. Oceniono łącznie 38 wyników postawienie rozpoznania zapalenia stawów nadgarstkowych w przebiegu MIZS nie jest możliwe zarówno za pomocą samego badania przedmiotowego pacjenta, jak i wyłącznego badania ultrasonograficznego, za to wysoka jest korelacja między wynikami obu badań. Jeśli badający rozpoznał stan zapalny w badaniu przedmiotowym, z dużym prawdopodobieństwem ultrasonografista również rozpoznanie potwierdził. Korelacje pomiędzy wynikiem obu badań a rozpoznaniem choroby są nieistotne statystycznie. Może to być efektem zbyt ograniczonej liczbowo grupy badawczej. Wyniki dla badanych stawów łokciowych przedstawiono w Tabeli IV. Oceniono łącznie 15 wyników postawienie rozpoznania zapalenia stawów łokciowych w przebiegu MIZS jest możliwe za pomocą wyłącznego badania ultrasonograficznego. Korelacja pomiędzy wynikiem badania przedmiotowego i badania USG jest nieistotna statystycznie. Próba badawcza, jaką dysponowali autorzy pracy, jest zbyt mała, by można było stawiać jednoznaczne tezy. Wyniki dla badanych stawów barkowych przedstawiono w Tabeli V. Oceniono łącznie 10 wyników badań. Wyniki analizy statystycznej wskazują, że postawienie rozpoznania zapalenia stawów barkowych w przebiegu MIZS jest możliwe za pomocą wyłącznego badania ultrasonograficznego. Co ciekawe, obserwuje się ujemną korelację pomiędzy wynikiem badania przedmiotowego a rozpoznaniem młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów, co może oznaczać, że badanie przedmiotowe w przypadku stawów barkowych nie jest wystarczające do oceny tych stawów, a dodatni wynik tego badania nie potwierdza rozpoznania. Próba badawcza, jaką dysponowali autorzy pracy, jest jednak zbyt mała, by można było stawiać jednoznaczne tezy. Wyniki dla badanych stawów biodrowych przedstawiono w Tabeli VI. Oceniono łącznie 213 wyników postawienie rozpoznania zapalenia stawów biodrowych w przebiegu MIZS nie jest możliwe zarówno za pomocą samego badania przedmiotowego pacjenta, jak i wyłącznego badania ultrasonograficznego. Korelacje pomiędzy wynikiem badania a rozpoznaniem choroby są nieistotne statystycznie. Wysoka jest za to korelacja między obu badaniami, co wskazuje na ich podobną trafność. Tabela IV. Wyniki dla badanych stawów łokciowych Bad. fizyk. 0,466667 0,516398 1,0 0,464286 0,261892 Bad. USG 0,466667 0,516398 0,464286 1,0 0,564076 MIZS 0,733333 0,457738 0,261892 0,564076 1,0 Tabela V. Wyniki dla badanych stawów barkowych Bad. fizyk. 0,700000 0,483046 1,000000 0,523810 0,218218 Bad. USG 0,300000 0,483046 0,523810 1,000000 0,763763 MIZS 0,200000 0,421637 0,218218 0,763763 1,00000 Tabela VI. Wyniki dla badanych stawów biodrowych Bad. fizyk. 0,413146 0,493558 1,000000 0,373997 0,042371 Bad. USG 0,427230 0,495842 0,373997 1,000000 0,102219 MIZS 0,704225 0,457465 0,042371 0,102219 1,00000 19

Wyniki dla badanych stawów kolanowych przedstawiono w Tabeli VII. Oceniono łącznie 473 wyniki postawienie rozpoznania zapalenia kolan w przebiegu MIZS jest możliwe zarówno za pomocą samego badania przedmiotowego pacjenta, jak i wyłącznego badania ultrasonograficznego. Wyższy współczynnik korelacji w przypadku badania ultrasonograficznego wskazuje na nieco większą skuteczność diagnostyczną niż tradycyjne badanie przedmiotowe polegające na palpacji i zewnętrznej ocenie zajętego stawu. Wysoki współczynnik korelacji pomiędzy badaniami ultrasonograficznymi i palpacyjnymi informuje nas o tym, że w przypadku stwierdzenia odchyleń od normy w jednym z badań istnieje duże prawdopodobieństwo, że w drugim badaniu stwierdzimy zmiany chorobowe. Przewaga skuteczności badania ultrasonograficznego nad badaniem przedmiotowym jest znikoma. Wyniki dla badanych stawów skokowych przedstawiono w Tabeli VIII. Oceniono łącznie 138 wyników postawienie rozpoznania zapalenia stawów skokowych w przebiegu MIZS jest możliwe za pomocą wyłącznego badania ultrasonograficznego. Wyższy współczynnik korelacji w przypadku badania ultrasonograficznego wskazuje na zdecydowanie większą skuteczność diagnostyczną niż tradycyjne badanie przedmiotowe polegające na palpacji i zewnętrznej ocenie zajętego stawu. Wysoki współczynnik korelacji pomiędzy badaniami ultrasonograficznymi i palpacyjnymi informuje nas o tym, że w przypadku stwierdzenia odchyleń od normy w jednym z badań istnieje duże prawdopodobieństwo, że w drugim badaniu z dużą dozą pewności również stwierdzimy zmiany chorobowe. Przewaga skuteczności badania ultrasonograficznego nad badaniem przedmiotowym jest istotna statystycznie. Wyniki dla badanych stawów stóp przedstawiono w Tabeli IX. Oceniono łącznie 12 wyników badań. Wyniki analizy statystycznej wskazują na brak korelacji pomiędzy wynikami badań i rozpoznaniem choroby. Może to być efektem zdecydowanie za małej grupy badanej jak i rzadszego zajęcia stawów palców stóp w MIZS. Dyskusja i wnioski Istnieje istotna statystycznie dodatnia korelacja pomiędzy badaniem ultrasonograficznym a rozpoznaniem MIZS podobna do korelacji pomiędzy badaniem przedmiotowym a rozpoznaniem tej choroby. USG przydatne jest w szczególności do oceny dużych stawów: kolanowych, skokowych, łokciowych i barkowych. Zestandaryzowane badanie ultrasonograficzne może mieć znaczenie prognostyczne w tej chorobie, jednakże małe różnice w wartościach pomiędzy badanymi zmiennymi wskazują, że równie wartościowe jest przeprowadzone prawidłowo badanie przedmiotowe. Autorzy pracy zwracają uwagę na wyniki ultrasonograficznego badania stawów biodrowych. Zaskakująca jest nikła rola, jaką odgrywa USG w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawu biodrowego u dzieci, mimo kazuistyki znanej autorom pracy. W założeniu, Tabela VII. Wyniki dla badanych stawów kolanowych Bad. fizyk. 0,517970 0,500206 1,000000 0,562770 0,314436 Bad. USG 0,585624 0,493136 0,562770 1,000000 0,435500 MIZS 0,765328 0,424243 0,314436 0,435500 1,000000 Tabela VIII. Wyniki dla badanych stawów skokowych Bad. fizyk. 0,644928 0,480279 1,000000 0,549847 0,100462 Bad. USG 0,673913 0,470487 0,549847 1,000000 0,362098 MIZS 0,789855 0,408896 0,100462 0,362098 1,000000 Tabela IX. Wyniki dla badanych stawów stóp Bad. fizyk. 0,833333 0,389249 1,000000 0,316228 0,447214 Bad. USG 0,333333 0,492366 0,316228 1,000000 0,353553 MIZS 0,500000 0,522233 0,447214 0,353553 1,000000 20

w badanym materiale nie przeprowadzono selekcji pod kątem chorób, które w obrazie klinicznym również przebiegają pod postacią procesu zapalnego, ale nie mają etiologii autoimmunologicznej (odczynowe i infekcyjne zapalenie stawów). Przebiegają one pod postacią nieropnego zapalenia jednego lub kilku dużych stawów, najczęściej kończyn dolnych, po infekcji przewodu pokarmowego, układu moczowego lub układu oddechowego i najczęściej dotyczą stawów kończyn dolnych 2,6,8. W przypadku oceny stawów biodrowych mamy do czynienia z dużą liczbą badań w przebiegu przemijającego zapalenia stawu biodrowego o etiologii infekcyjnej i poinfekcyjnej, a obraz ultrasonograficzny w tej chorobie ma postać izolowanego zapalenia jednego stawu z wysiękiem. Takie rozpoznanie postawiono u 22 pacjentów (32 badania), co się przełożyło na 3,5% badanych stawów ogółem i 15% badanych stawów biodrowych. Odrębnym zagadnieniem jest analiza wyników badania USG stawów biodrowych w przebiegu MIZS wykonywanego ze względu na to, że zajęcie stawu biodrowego jest jednym z czynników złego rokowania u dzieci, u których stwierdzono zajęcie innych stawów. Taka ocena ultrasonograficzna stawów biodrowych wymagałaby osobnego opracowania. Na podstawie przeprowadzonej analizy można wysunąć wniosek, że badania ultrasonograficzne pozwalają na wczesne wykrycie przyczyny opisywanych w wywiadzie i badaniu przedmiotowym dolegliwości stawowych, ale nie są w stanie zastąpić prawidłowo przeprowadzonego badania przedmiotowego. W niektórych przypadkach badaniem ultrasonograficznym można wykryć zmiany zapalne, których nie opisywano w badaniu bezprzyrządowym, jak i wykluczyć zapalne podłoże dolegliwości, co w istotny sposób wpływa na diagnozę i proces leczniczy u tych pacjentów 9-11. Ciekawa jest obserwacja, że mimo świadomie dobranej grupy badań przedmiotowych, badania wykonane przez młodszych i mniej doświadczonych klinicznie lekarzy są równie istotne w procesie stawiania właściwego rozpoznania. References: 1. Cassidy JT, Petty RE. Juvenile idiopathic arthritis [w:] Textbook of Pediatric Rheumatology (eds Cassidy JT, Petty RE), 5th ed. WB Saunders: Philadelphia, 2005, 291 303. 2. Romicka AM, Rostropowicz-Denisiewicz K. Zapalne choroby reumatyczne w wieku rozwojowym. PZWL: Warszawa, 2005, 71 87. 3. Petty R, Southland T, Manners P. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001, J Rheumatol 2004;31:390 392. 4. Postępski J, Tuszkiewicz-Misztal E. Atlas reumatologii dziecięcej. Medycyna Praktyczna, 2008, 11 52. 5. Żuber Z, Rutkowska-Sak L, Słowińska L. Przydatność badania ultrasonograficznego w diagnostyce różnicowej zmian zapalnych w stawach kolanowych. Reumatologia 2007;45,4:173 176. 6. Rutkowska-Sak L, Tuszkiewicz-Misztal E, Standardy leczenia. Stanowisko Zespołu Ekspertów ds. Reumatologii Dziecięcej przy Konsultancie Krajowym w dziedzinie Reumatologii dotyczące terapii biologicznej w leczeniu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Reumatologia 2009;47,3:111 115. 7. Beukelman T, Patkar N, Saag K. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treatment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care & Research 2011;4:465 482. 8. Puszczewicz M. Odczynowe zapalenie stawów. Reumatologia 2012;50,2:138 141. 9. Jakubowski W. Standardy Badań Ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego. Roztoczańska Szkoła Ultrasonografii, wyd. 4. Medbook, 2011. 10. Ciechomska A, Andrysiak R, Serafin-Król M. Ultrasonography, magnetic resonance imaging and conventional radiography of bone erosions in rheumatoid arthritis a comparative study. Reumatologia 2005;43:301 309. 11. Jeka S, Murawska A. Ultrasonografia błony maziowej w chorobach reumatycznych. Artykuł przeglądowy. Reumatologia 2009;47,6:339 343. 12. Ramos PC, Ceccarelli F, Jousse-Joulin S. Role of ultrasound in the assessment of juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford) 2012 Dec;51 Suppl 7:vii10 12. 13. Laurell L, Court-Payen M, Boesen M, Imaging in juvenile idiopathic arthritis with a focus on ultrasonography. Clin Exp Rheumatol 2013 Jan- Feb;31(1):135 148. 14. Collado P, Jousse-Joulin S, Alcalde M. Is ultrasound a validated imaging tool for the diagnosis and management of synovitis in juvenile idiopathic arthritis? A systematic literature review. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012 Jul;64(7):1011 1019. doi: 10.1002/acr.21644. 15. 15. Żuber Z, Korkosz M, Sobczyk M. Próba skojarzonego wykorzystania przeciwciał antycytrulinowych III generacji (accp3 klasy IgG/IgA), czynników reumatoidalnych w klasach IgM, IgG i IgA oraz rezonansu magnetycznego i ultrasonografii stawów w diagnostyce młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów. Reumatologia 2010;48,3:159 164. 21