Załącznik nr 1 do Wytycznych dla Wnioskodawców WZÓR Data złożenia wniosku w generatorze Formalne potwierdzenie złożenia wniosku: Numer wniosku Data nadania przesyłki: Data dostarczenia wniosku do PARP: BNI/ / /13 WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA W RAMACH PROGRAMU BON NA INNOWACJE Należy wypełnić rubryki nie podświetlone kolorem szarym. Rubryki podświetlone kolorem szarym zawierają opis informacji, które należy zamieścić w danym miejscu wniosku 1. Informacje o Wnioskodawcy 1. Nazwa Wnioskodawcy (imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy) - zgodnie z dokumentem rejestrowym, a w przypadku spółki cywilnej imiona i nazwiska wspólników oraz nazwa zgodnie z umową spółki cywilnej. Adres siedziby Wnioskodawcy (zgodnie z dokumentem rejestrowym), w przypadku osoby fizycznej adres zamieszkania, natomiast w przypadku spółek cywilnych adres siedziby spółki 2.Województwo 3.Powiat 4.Gmina 5.Miejscowość 6.Ulica (jeśli dotyczy) 7.Nr budynku 8.Nr lokalu (jeśli dotyczy) 1/7
9.Kod pocztowy 10.Nr telefonu 11.Nr faksu (jeśli dotyczy) 12.Adres poczty elektronicznej 13.NIP (w przypadku Wnioskodawcy prowadzącego działalność w formie spółki cywilnej należy podać NIP spółki) 14. REGON Dane osoby do kontaktu 15.Imię i nazwisko 16.Stanowisko służbowe 17.Nr telefonu 18.Adres poczty elektronicznej 19.Kwota pomocy de minimis uzyskanej przez przedsiębiorcę w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat podatkowych (w przypadku nie uzyskania - wpisać zero) 20.Kwota pomocy publicznej uzyskanej przez przedsiębiorcę w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem (w przypadku nie uzyskania - wpisać zero; w przypadku uzyskania należy podać przeznaczenie dotychczas otrzymanej pomocy w kolejnym wierszu) euro euro 21.Przeznaczenie otrzymanej pomocy publicznej uzyskanej przez przedsiębiorcę w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, objętych niniejszym wnioskiem o udzielenie wsparcia (jeśli dotyczy) 22.Forma prawna prowadzonej działalności (właściwe zaznaczyć) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą spółka cywilna osoba prawna (spółka akcyjna, spółka z o.o., spółdzielnia, przedsiębiorstwo państwowe) (wpisać jaka) jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej (spółka jawna, spółka komandytowa, spółka partnerska, spółka komandytowo-akcyjna) (wpisać jaka) 23. Kod PKD głównej działalności Wnioskodawcy (zgodnie z dokumentem rejestrowym) 24.Kod PKD działalności, której dotyczy wniosek (zgodnie z dokumentem rejestrowym) 25.Wnioskodawca jest (należy zaznaczyć jedną z opcji poniżej): Objaśnienie: 2/7
mikroprzedsiębiorca definiuje się jako przedsiębiorca zatrudniający mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans nie przekracza 2 mln EUR. mały przedsiębiorca definiuje się jako przedsiębiorca zatrudniający mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 mln EUR. W przypadku problemów z określeniem wielkości przedsiębiorcy, na stronach internetowych PARP www.parp.gov.pl znajduje się kwalifikator MSP, który umożliwia ustalenie statusu firmy mikroprzedsiębiorcą małym przedsiębiorcą 2. Informacje o usłudze dotyczącej wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii, będącej przedmiotem wsparcia 1.Planowany termin rozpoczęcia realizacji usługi (dd-mm-rrrr) 2.Planowany termin zakończenia realizacji usługi i złożenia wniosku o płatność do PARP (dd-mm-rrrr) 3.Rodzaj jednostki naukowej w rozumieniu art. 2 pkt 9 lit. a-e ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki, wybranej przez przedsiębiorcę do realizacji usługi dotyczącej wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii (należy zaznaczyć jedną literę) a) podstawowa jednostka organizacyjna uczelni w rozumieniu statutu tej uczelni; b) jednostka naukowa Polskiej Akademii Nauk; c) instytut badawczy; d) międzynarodowy instytut naukowy utworzony na podstawie odrębnych przepisów, działający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; e) Polska Akademia Umiejętności. 4.Nazwa jednostki naukowej wybranej przez przedsiębiorcę do realizacji usługi dotyczącej wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii Uwaga: wybór jednostki naukowej powinien być dokonany zgodnie z zasadami określonymi w Wytycznych dla Wnioskodawców. Proces wyboru przez Wnioskodawcę Wykonawcy powinien zostać udokumentowany (w tym: zapytanie ofertowe skierowane do minimum 3 jednostek naukowych, złożone oferty przez jednostki naukowe) oraz zostać zakończony podpisaniem pisemnej umowy na realizację usługi z Wykonawcą. 5.NIP jednostki naukowej wybranej przez przedsiębiorcę do realizacji usługi dotyczącej wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii Adres siedziby i dane kontaktowe jednostki naukowej wybranej przez przedsiębiorcę do realizacji usługi dotyczącej wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii. 3/7
6.Województwo 7.Powiat 8.Gmina 9.Miejscowość 10.Ulica 11.Nr budynku 12.Nr lokalu (jeśli dotyczy) 13.Kod pocztowy 14.Nr telefonu Przeznaczenie wsparcia w ramach programu Bon na innowacje 15.Tytuł usługi: 16.Profil działalności Wnioskodawcy, w tym działalności której dotyczy wniosek: 17.Opis usługi, która zostanie zrealizowana w ramach programu Bon na innowacje (należy wykazać cel, zakres, planowane rezultaty i sposób realizacji). Opis usługi powinien być spójny i umożliwić ustalenie, że jest ona zgodna z celem i zakresem programu Bon na innowacje (dotyczy wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii). Usługa powinna mieć na celu opracowanie nowych lub udoskonalenie istniejących produktów (wyrobów) lub technologii danego przedsiębiorstwa. Usługa nie powinna mieć na celu wsparcia procesów zarządczych i organizacyjnych przedsiębiorstwa oraz nie powinna mieć charakteru promocyjnego. Cel (potrzeba) realizacji usługi: Zakres usługi: Sposób realizacji usługi: Rezultaty: 18. Wpływ usługi (opisanej w pkt. 17) na podniesienie innowacyjności przedsiębiorstwa (należy wykazać związek pomiędzy profilem działalności przedsiębiorstwa a realizowaną usługą tj. jakiego obszaru działalności przedsiębiorcy usługa dotyczy i jak realizowana usługa wpłynie na innowacyjność przedsiębiorstwa). Obszar działalności przedsiębiorcy, której dotyczy usługa: Wpływ usługi na działalność i innowacyjność przedsiębiorstwa: 4/7
3. Szacowane wydatki (w złotych) 1.Wydatki ogółem (kwota brutto) 2.Wydatki niekwalifikowane (VAT) 3.Wydatki kwalifikowane (kwota netto + ew nadwyżka ponad kwotę 15 000 zł bez kwoty podatku VAT) 4.Wnioskowana kwota wsparcia (kwota netto, która nie może przekraczać kwoty 15 000 zł ) 4. Załączniki 1. Kopia aktualnego odpisu z właściwego rejestru, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku o udzielenie wsparcia w ramach programu Bon na innowacje, poświadczona za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę. 2. Kopia upoważnienia osoby (osób) do podpisania wniosku o udzielenie wsparcia poświadczona za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę, w przypadku gdy wniosek o udzielenie wsparcia w ramach programu Bon na innowacje nie jest podpisany przez osobę upoważnioną, zgodnie z aktualnym wpisem we właściwym rejestrze. W upoważnieniu do podpisania wniosku o udzielenie wsparcia, należy wpisać klauzulę dotyczącą zawarcia umowy o udzielenie wsparcia, jeśli ona także nie będzie podpisywana przez osobę upoważnioną zgodnie z aktualnym wpisem we właściwym rejestrze. 3. Kopia umowy spółki cywilnej poświadczona za zgodność z oryginałem oraz informacje zawierające dane dotyczące miejsca zamieszkania wspólników spółki cywilnej (należy załączyć w przypadku prowadzenia działalności w formie spółki cywilnej). 4. Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis według wzoru określonego w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis. 5. Kopie sprawozdań finansowych za okres 3 ostatnich lat obrotowych potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę. W przypadku gdy Wnioskodawca nie jest zobowiązany do sporządzania sprawozdań finansowych zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości załącza oświadczenie, że nie ma obowiązku sporządzania sprawozdań finansowych na podstawie tej ustawy. 6. Oświadczenie Wykonawcy usługi dotyczącej wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do Wytycznych. 5. Oświadczenia Wnioskodawcy 1. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Oświadczam, iż w przypadku otrzymania wsparcia w ramach programu Bon na innowacje nie naruszę zasady zakazu podwójnego finansowania, oznaczającej niedozwolone zrefundowanie całkowite lub częściowe danego wydatku dwa razy ze środków publicznych (wspólnotowych lub krajowych). 3. Oświadczam, że posiadam wystarczające środki finansowe gwarantujące płynną i terminową realizację usługi przedstawionej w niniejszym wniosku. 5/7
4. Oświadczam, że nie pozostaję pod zarządem komisarycznym, nie znajduję się w toku likwidacji albo postępowania upadłościowego. 5. Oświadczam, że wnioskowana do objęcia wsparciem usługa jest zgodna z właściwymi przepisami prawa wspólnotowego i krajowego, w szczególności dotyczącymi zamówień publicznych oraz pomocy publicznej. 6. Oświadczam, że nie zalegam w opłacaniu składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz podatków i innych należności publicznoprawnych. 7. Oświadczam, że w okresie 3 lat przed złożeniem wniosku o udzielenie wsparcia nie została rozwiązana umowa zawarta przeze mnie z PARP z powodu jej naruszenia w sposób istotny. 8. Oświadczam, że wobec mnie sąd nie orzekł zakazu korzystania z dotacji, subwencji lub innych form wsparcia finansowego środkami publicznymi 1. 9. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z ubiegania się o wsparcie na podstawie ustawy z dnia 9 listopada 2000 r. o utworzeniu Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości. 10. Oświadczam, że w roku złożenia wniosku ani w okresie 3 lat kalendarzowych poprzedzających rok złożenia wniosku nie korzystałem z usług dotyczących wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii żadnej jednostki naukowej, o której mowa w art. 2 pkt 9 lit a-e ustawy z dnia 30 kwietnia 2012 roku o zasadach finansowania nauki. 11. Oświadczam, że dotychczas nie otrzymałem wsparcia w ramach programu Bon na innowacje. 12. Oświadczam, że akceptuję zasady programu Bon na innowacje opisane w Wytycznych dla Wnioskodawców. 13. Wyrażam zgodę na wizytę kontrolną w mojej siedzibie, przeprowadzaną przez PARP i/lub upoważnioną przez nią instytucję w okresie obowiązywania umowy. 14. Oświadczam, że w przypadku, gdy nie zrealizuję lub zrealizuję w sposób niezgodny z zasadami programu Bon na innowacje usługę dotyczącą wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii objętą wsparciem i przedstawioną w niniejszym wniosku, ureguluję wszelkie należności wobec Wykonawcy usługi. 15. Oświadczam, że ponoszę wyłączną odpowiedzialność wobec osób trzecich za szkody powstałe w związku z realizacją usługi dotyczącej wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii objętej wsparciem i przedstawionej w niniejszym wniosku. 16. Oświadczam, że wybór jednostki naukowej dokonałem z zachowaniem zasad dotyczących wyboru wykonawcy określonych w Wytycznych, w tym przeprowadziłem porównanie ofert otrzymanych w odpowiedzi na wysłane przeze mnie zapytanie ofertowe do minimum 3 jednostek naukowych. 17. Oświadczam, że nie jestem osobowo lub kapitałowo powiązany z jednostką naukową, której zlecam usługę objętą wsparciem. 18. Dane zawarte w niniejszym wniosku będą przetwarzane przez Polską Agencję Rozwoju Przedsiębiorczości z siedzibą w Warszawie przy ul. Pańskiej 81/83, w celu oceny niniejszego wniosku, udzielania i realizacji wsparcia, w tym celu monitoringu, kontroli, sprawozdawczości i ewaluacji. Dane zostaną udostępnione Ministerstwu Gospodarki oraz innym podmiotom uprawnionym do prowadzenia kontroli, monitoringu, ewaluacji oraz promocji. Zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści moich danych osobowych i 1 Dotyczy podmiotów zbiorowych w rozumieniu ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. z 2012 r., poz. 768, z późn. zm.). 6/7
ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, ale ich niepodanie w wymaganym zakresie uniemożliwi dokonanie oceny niniejszego wniosku lub udzielenie wsparcia. (oświadczenie dotyczące osób fizycznych). 6. Zobowiązania Wnioskodawcy 1. Zobowiązuję się do pokrycia wydatków na zakup usługi dotyczącej wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii w części nieobjętej wsparciem w ramach programu Bon na innowacje. 2. Zobowiązuję się, że usługa dotycząca wdrożenia lub rozwoju produktu lub technologii, która ma być objęta wsparciem w ramach programu Bon na innowacje, będzie zlecona wskazanej w pkt. 2.4 niniejszego wniosku jednej jednostce naukowej - Wykonawcy usługi będącemu jednostką naukową w rozumieniu art. 2 pkt 9 lit. a-e ustawy z dnia 30 kwietnia 2010 r. o zasadach finansowania nauki, który posiada siedzibę na terenie Rzeczpospolitej Polskiej. 3. Zobowiązuję się do udzielania informacji na potrzeby ewaluacji (ocen) lub kontroli, przeprowadzanych przez PARP lub upoważnioną przez nią instytucję....... Data i podpis Wnioskodawcy pieczątka Wnioskodawcy 7/7