CIOP-PIB seminarium: Doświadczenia Ekspertów ds. BHP certyfikowanych przez CIOP-PIB w zakresie prowadzenia postępowania powypadkowego OPINIA BIEGŁEGO w sprawie wypadku przy pracy, w którym śmierć poniósł K.A. tj. w sprawie o przestępstwo z art. 220 1 k.k. i art. 155 k.k. w zw. z art. 11 2 k.k. mgr Andrzej Dziedzic na podstawie dokumentacji biegłego wpisanego na listę biegłych sądowych, Prezesa Sądu Okręgowego w Tarnowie www.bhpdziedzic.pl Warszawa, 27-28.01.2011 r.
Na podstawie art. 157 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz.U. Nr 98, poz.1070 z późn. zm.): 1. Prezes Sądu Okręgowego ustanawia biegłych sądowych i prowadzi ich listę. Sąd zasięga opinii biegłych sądowych w wypadkach wymagających wiadomości specjalnych. Z przepisów tych wynika, Ŝe od biegłego wymagane jest posiadanie nie tylko niekwestionowanej wiedzy i najwyŝszych kwalifikacji zawodowych (art. 193 1 i 2, art. 195 oraz art. 200 2 pkt 1 kpk i art. 278 1 oraz art. 290-291 kpc), ale takŝe: zaufania publicznego, sumienności i bezstronności (art. 196 3 i art. 197 1 kpk oraz art. 282 1 kpc), a ponadto zaufania sądu do osoby biegłego (art. 198 1 kpk i art. 284 kpc).
Pojęcie wiadomości specjalnych Przez wiadomości specjalne naleŝy rozumieć nie tylko wiadomości teoretyczne zdobyte w wyniku nauki, ale takŝe określone umiejętności praktyczne określonej osoby biegłego. Jak podnosi się w orzecznictwie Sądu NajwyŜszego, do wiadomości specjalnych nie naleŝą te wiadomości, które są dostępne dla dorosłego człowieka o odpowiednim doświadczeniu Ŝyciowym, wykształceniu i zasobie wiedzy ogólnej.
Postanowienie o dopuszczeniu dowodu z opinii biegłego z dnia. r. Prokuratury Rejonowej w. sygn. akt Ds.. /... w sprawie wypadku przy pracy w wyniku, którego śmierć poniósł K.A. tj. w sprawie o przestępstwo z art. 155 Kk i art. 220 1 Kk Celem opinii zgodnie z postanowieniem o powołaniu biegłego Prokuratury Rejonowej w. z dnia. r. jest udzielenie odpowiedzi w oparciu o materiał dowodowy zawarty w aktach sprawy na następujące pytania: 1. Czy i ewentualnie jakie reguły ostroŝności z zakresu BHP zostały naruszone? 2. Czy ewentualnie stwierdzone nieprawidłowości mogły mieć wpływ na zaistnienie i przebieg wypadku przy pracy? 3. O bezpośrednią przyczynę zaistnienia wypadku przy pracy oraz jego przebieg?
Dnia 16.02.2007 r., zostając powołanym na stanowisko biegłego Sądu Okręgowego w Tarnowie z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy złoŝyłem następujące przyrzeczenie: Świadomy znaczenia mych słów i odpowiedzialności przed prawem przyrzekam uroczyście, Ŝe powierzone mi obowiązki biegłego sądowego wykonywać będę z całą sumiennością i bezstronnością".
Opis wypadku Około godziny 20-tej do S.D. podszedł K.A. i poinformował, Ŝe to juŝ ostatni stojak do przeglądnięcia i na tym dzisiaj zakończą pracę z przeglądem stojaków, a później będą sprzątać halę. K.A. wyszedł z hali na zewnątrz i prawdopodobnie poszedł szukać brakujących dwóch blatów a K.S. zauwaŝył na hali przekładki (takie do pakowania wyrobów i je po prostu wziął i poszedł zanieść na halę gdzie pakują wyroby (karta akt sprawy 10). Stojaki z paletami produkcyjnymi były ustawiane na zewnątrz hali tuŝ przy budynku, po lewej stronie drzwi wejściowych na halę produkcyjną (karta akt sprawy 149). Miejsce to nie zostało w Ŝaden sposób określone instrukcją. Były tam składowane jedynie stojaki i blaty, które wymagały przeglądu (karta akt sprawy 152). Od strony wschodniej ustawione były stojaki (5 rzędów po 9 szt. w kaŝdym) produkcyjne konstrukcji metalowej o wymiarach 1180x780x3010. Za stojakami usytuowane boksy na sypki materiał wykonany z konstrukcji betonowej (gazony). Na murze napis: Magazyn Palet OMAG. Stojaki ustawione na płycie betonowej. Pomiędzy godziną 20-tą a 21-ą pracownicy M.D. i G.Z. wykonując swoje obowiązki operatora wózka widłowego widzieli, Ŝe K.A. chodzi po ścianie wykonanej z gazonów (karta akt sprawy 76, 82, 107, 315, 338) S.B. przebywając w hali produkcyjnej usłyszał głuchy huk. Gdy wyszedł z hali na zewnątrz zauwaŝył, Ŝe na płycie betonowej leŝy przewrócony stojak (rys.1). Jego dolna podpora znajduje się przy samych stojakach, a druga podpora przy ścianie betonowej. Górna część stojaka odsunięta jest od bocznej ściany rzędu stojaków na odległość 50 cm. W górnej części między bocznymi częściami stojaka, leŝy na brzuchu K.A. w ten sposób, Ŝe miał wyciągnięte przed siebie ręce i miał tak jakoś bokiem podkurczone nogi. Na jego głowie leŝała wykonana z rury część stalowego stojaka (karta akt sprawy 129).
Skutki wypadku: Zgon w wyniku obraŝeń czaszkowo-mózgowych: - częściowe zmiaŝdŝenie głowy, - liczne złamania kości podstawy i sklepienia czaszki, - liczne, rozległe przerwania tkanki mózgowej, w tym mózgu (karta akt sprawy 295)
Przyczyną bezpośrednią wypadku w wyniku, którego doszło do zejścia śmiertelnego K.A. było uderzenie elementem metalowym konstrukcji stojaka w głowę. Bezpośredniego świadka wypadku nie ma więc moŝna wyłącznie przypuszczać Ŝe: K.A. schodząc z betonowego muru wykonanego z gazonów po stojaku metalowym spadł z niego i został uderzony, a następnie przygnieciony przez niego. Jednak sposób ułoŝenia zwłok wyklucza taki scenariusz gdyŝ w takim przypadku poszkodowany winien leŝeć w odwrotnym kierunku tj. nogi powinny być równieŝ przygniecione, lub Wchodząc na stojak (po wcześniejszym zejściu z muru betonowego wykonanego z gazonów) oparł nogę lewą na pierwszym metalowym elemencie poprzecznym stojaka metalowego znajdującego się na wysokości 1 m. Prawą nogą chciał się odepchnąć od podłoŝa betonowego aby wejść na stojak. Prawdopodobnie obie ręce miał nad głową i trzymał się nimi lub wspierał o inne elementy konstrukcyjne stojaka. Siła nacisku została przełoŝona na lewą nogę gdyŝ prawa odpychała się od podłoŝa betonowego (lub kolejność stawiania nóg była odwrotna). W związku z nachyleniem 4 0 podłoŝa betonowego stojak nie obciąŝony blatami był niestabilny (chwiał się do przodu stwierdzono to na podstawie symulacji przeprowadzonej przez biegłego podczas oględzin miejsca wypadku w dniu 20.11.2009 r. godz. 2 35 ).
Siły, jakie nastąpiły w wyniku napręŝeń układu mięśniowo-szkieletowego spowodowanego wchodzeniem na konstrukcję stojaka spowodowały, Ŝe stojak zaczął się przewracać na K.A. Denat prawdopodobnie zachwiał się pod cięŝarem stojaka waŝącego 369 kg (karta akt sprawy 55) i starał się podtrzymać go swoimi rękoma. W wyniku zaskoczenia nie mógł utrzymać stojaka na wyprostowanych rękach (prawdopodobnie teŝ lekko się cofał i coraz bardziej był pochylony ku stojakowi metalowemu) i został uderzony górną poprzeczną belką stojaka w głowę (rys. 2 przedstawia kolejne fazy uderzenia). W ocenie biegłego takie ściągnięcie na siebie stojaka metalowego mogło trwać od 2 do 10 sekund. O takim przebiegu wypadku świadczyć moŝe ułoŝenie poszkodowanego zaraz po wypadku A. leŝał w ten sposób, Ŝe miał wyciągnięte przed siebie ręce i miał tak jakoś bokiem podkurczone nogi (karta akt sprawy 129).
WNIOSKI Do wypadku doszło w wyniku wchodzenia K.A. na stojak metalowy. Z przeprowadzonego postępowania wynika, Ŝe osób trzecich mogących przyczynić się do wypadku denata K.A. nie było.
PODSUMOWANIE K.A. chodząc po murze, czy teŝ wchodząc na stojak, powinien uŝywać środków mających zabezpieczyć go przed upadkiem. Denat, wychodząc na stojak nie zachował ostroŝności wynikającej z przepisów i zasad bezpieczeństwa pracy, a tym samym przyczynił się do wypadku ze skutkiem śmiertelnym. Nie ma tu znaczenia czy denat wchodził na stojak czy schodził z muru poprzez stojak. Takie prace winny być wykonywane z naleŝytą starannością i z uwzględnieniem najwyŝszego stopnia bezpieczeństwa. K.A. był pracownikiem z długoletnim staŝem i posiadał wiedzę z ogólnych przepisów i zasad BHP. Poświadczają to dokumenty zalegające w aktach sprawy w formie kserokopii. Praca wykonywana (chodzenie po murze czy teŝ wchodzenie po stojaku na niego itp. w celu znalezienia brakujących blatów) przez denata była w ocenie biegłego działaniem mającym ułatwić sobie i innym pracownikom szybkie zakończenie pracy przy kompletowaniu stojaka. Takie czynności naleŝy uznać za nie do końca celowe i bezpieczne ale bardziej jako przejaw inicjatywy w wykonywaniu swoich obowiązków słuŝbowych bez zachowania wyobraźni o skutkach. Gdyby denat nie wchodził na stojak lub schodził z muru poprzez stojak, to moŝna przypuszczać, Ŝe nie byłby ofiarą wypadku.