Application Form Please provide your answers in English. Prosimy o wype nienie lewej cz Êci wniosku w j zyku angielskim. Wersja polska zosta a wype niona przyk adowo. Thank you for applying for Citibank UK account. Please note the following: All applicants must be 18 years of age or over. Citibank UK accounts are for personal use only. Documents we need to open your account: Option 1: If you have held a UK credit product (current account with an overdraft or a cheque guarantee card, Credit Card, Personal Loan, Mortgage etc.) for more than 9 months, or currently hold two or more UK credit products, please provide us with: A certified* copy of Your Passport or Polish national ID card One original document to confirm your current address in the UK: UK photo driving licence, your most recent monthly UK bank statement, a UK utility bill (not older than 3 months, e.g. gas, electricity, fixed telephone), a local authority tax bill (valid for current year), or a UK tenancy agreement. Option 2: If you have held one UK credit product for less than 9 months or you do not hold any UK credit products, please provide us with the following documents: A certified* copy of Your Passport or Polish national ID card Your most recent UK bank statement (original), showing monthly deposits of at least 750, or if you do not have a UK bank statement, then provide a UK salary slip showing monthly salary of at least 750 together with documentary proof of your UK address as specified in Option 1. A certified* copy of your Home Office approval confirming your employment rights in the UK (for example a WRS letter) or an original letter of recommendation from your employer including full contact details of yourself and your employer, as well as your job position and annual salary. Before you finish To ensure we can open your account as quickly as possible, please complete and sign the application form and enclose your documentation as outlined above. Please send this to us, either in the pre-paid envelope provided or to the following address, free of charge: Freepost RLST-ZRCJ-BJLA Citibank PO Box 49930 LONDON SE5 7XT *Certified means documents have been confirmed as being true copies of the original and are signed and dated by a lawyer, notary public or banker using an official stamp, and with their name and address written on it. Dzi kujemy za z o enie wniosku o konto w Citibank UK. Informujemy, e: Wnioskodawca musi mieç ukoƒczone 18 lat. Konta Citibank UK sà przeznaczone wy àcznie do u ytku prywatnego. Dokumenty, których potrzebujemy, aby otworzyç konto: Opcja 1: Je eli obecnie korzysta Pan(i) w Wielkiej Brytanii z dwóch lub wi cej produktów kredytowych (rachunek bie àcy z linià kredytowà lub karta gwarantujàca czeki, karta kredytowa, kredyt konsumpcyjny, hipoteczny lub inny produkt kredytowy) lub z jednego produktu kredytowego od ponad 9 miesi cy, prosimy o dostarczenie: Uwierzytelnionej* kopii paszportu lub polskiego dowodu osobistego Orygina u jednego dokumentu potwierdzajàcego Pana(i) aktualny adres w Wielkiej Brytanii: brytyjskie prawo jazdy ze zdj ciem, ostatni miesi czny wyciàg z dowolnego banku w Wielkiej Brytanii, nie starszy ni trzymiesi czny rachunek z Wielkiej Brytanii (np. gaz, pràd, telefon stacjonarny), wa ny w bie àcym roku rachunek za podatek lokalny lub umowa najmu w Wielkiej Brytanii. Opcja 2: Je eli korzysta Pan(i) w Wielkiej Brytanii z jednego produktu kredytowego krócej ni 9 miesi cy lub nie korzysta Pan(i) w Wielkiej Brytanii z adnych produktów kredytowych, prosimy o dostarczenie: Uwierzytelnionej* kopii paszportu lub polskiego dowodu osobistego Orygina u ostatniego wyciàgu z dowolnego banku w Wielkiej Brytanii, który wykazuje miesi czne wp ywy nie ni sze ni 750 funtów lub dwa dokumenty: odcinek pensji uzyskiwanej w Wielkiej Brytanii z kwotà co najmniej 750 funtów wraz z jednym z dokumentów potwierdzajacych adres zamieszkania, wymienionych w Opcji 1. Uwierzytelnionej* kopii pozwolenia z Home Office potwierdzajàcego Pana(i) prawo do pracy w Wielkiej Brytanii (np. WRS) lub orygina u listu polecajàcego od Pana(i) pracodawcy zawierajàcego pe ne dane kontaktowe Pana(i) i Pana(i) pracodawcy, nazw Pana(i) stanowiska i rocznà p ac. Zanim wyêlesz wniosek Aby umo liwiç nam jak najszybsze otwarcie konta, prosimy o wype nienie i podpisanie wniosku oraz do àczenie do wniosku wymienionych wy ej dokumentów. Wniosek wraz z dokumentami prosimy odes aç w do àczonej op aconej kopercie lub bezp atnie na poni szy adres: Freepost RLST-ZRCJ-BJLA Citibank PO Box 49930 LONDON SE5 7XT *Uwierzytelnienie oznacza, ze dokumenty zosta y poêwiadczone jako faktyczne kopie orygina u oraz zosta y opatrzone podpisem (z imieniem, nazwiskiem i adresem oraz oficjalnà piecz cià i datà) przez osob wykonujàcà zawód bankiera (w jakimkolwiek banku w Wielkiej Brytanii), prawnika lub notariusza. The Citibank Easy Current Account is designed specifically for Polish people in the UK. Further information and documentation in Polish is available online at www.online.citibank.pl/zagranica. An account with Citibank means you can manage your money on your terms, by phone and online anywhere in the world, 24 hours a day, 7 days a week. Simply complete this application form to apply and include the required documentation as listed. If you require any assistance to complete this form please call us on 00 800 11 11 2484 (toll-free, service in Polish). Please select the account below to open Citibank UK Easy Current Account If you do not wish to apply for an overdraft please tick here* *Overdrafts are subject to status Remember to enclose your documentation as outlined above. Citibank Alerting Service With our mobile banking service you will always know what is going on with your account, no matter where you are. Please tick below to subscribe to this service. Free Citibank Standard Alerting Service Citibank Tailored Alerting Service ( 2.50 per month) Please select how you would like to receive your Citibank Alerts. Email SMS text messages Both Once your account has been opened you will automatically be set up on the Citibank Alerting Service. To customise the timing and frequency of your alerts or to stop them at any time, visit www.citibank.co.uk. Further information in Polish about the Citibank Alerting Service is available online at www.online.citibank.pl/zagranica. Citibank Easy Current Account jest przeznaczony dla Polaków przebywajàcych w Wielkiej Brytanii. Informacje o koncie oraz dokumentacja w j zyku polskim sà dost pne na www.online.citibank.pl/zagranica. Konto w Citibank UK umo liwia swobodne zarzàdzanie pieni dzmi przez telefon i Internet przez ca à dob, 7 dni w tygodniu, z dowolnego miejsca na Êwiecie. Wystarczy wype niç wniosek i do àczyç do niego wy ej wymienione dokumenty. Je eli potrzebuje Pan(i) pomocy w wype nieniu wniosku, prosimy o telefon na numer 00 800 11 11 2484 (linia bezp atna z Wielkiej Brytanii, obs uga w j zyku polskim). Prosz zaznaczyç poni ej, aby otworzyç konto x Citibank UK Easy Current Account Prosimy zaznaczyç, jeêli nie wnioskuje Pan(i) o lini kredytowà w rachunku* *Decyzje o udzieleniu linii podejmowane sà na podstawie analizy historii kredytowej Wnioskodawcy. Prosimy pami taç o do àczeniu wy ej wymienionych dokumentów. Citibank Alerting Service Dzi ki naszej us udze bankowoêci mobilnej b dzie Pan(i) zawsze wiedzieç, co si dzieje na Pana(i) koncie, gdziekolwiek Pan(i) si znajduje. Aby skorzystaç z us ugi, prosimy wskazaç wybranà opcj. Bezp atny Citibank Standard Alerting Service Citibank Tailored Alerting Service (2,50 funta miesi cznie) Prosimy wskazaç sposób otrzymywania Citibank Alerts. Email SMS Obie metody Us uga Citibank Alerting Service zostanie uruchomiona automatycznie po otwarciu konta. Aby wybraç terminy i cz stotliwoêç otrzymywania informacji lub wstrzymaç ich wysy anie, nale y wejêç na www.citibank.co.uk. Wi cej informacji w j zyku polskim o us udze Citibank Alerting Service dost pne jest na stronie www.online.citibank.pl/zagranica. Please remember to fill in your mobile number and email address on the following page. Opt in to text and email communications by ticking the relevant boxes below. Please tick if you would like to be advised by email of relevant products, services and offers from Citi and carefully selected third parties that we believe will be of interest to you. Please tick if you would like to be advised by text of relevant products, services and offers from Citi and carefully selected third parties that we believe will be of interest to you. Prosimy pami taç o podaniu numeru telefonu komórkowego i adresu e-mail na nast pnej stronie wniosku. JeÊli chce Pan(i) otrzymywaç dodatkowe informacje SMS lub e-mail, prosimy wskazaç wybranà opcj. Prosimy zaznaczyç, je eli chce Pan(i) otrzymywaç e-mailem informacje o produktach, us ugach i ofertach Citi oraz innych starannie wybranych dostawców, które - naszym zdaniem mogà Pana/Panià zainteresowaç. Prosimy zaznaczyç, je eli chce Pan(i) otrzymywaç SMS-em informacje o produktach, us ugach i ofertach Citi oraz innych starannie wybranych dostawców, które - naszym zdaniem mogà Pana/Panià zainteresowaç. Please read the Data Protection Notice on page 5. 1 Prosimy o zapoznanie si z OÊwiadczeniem o Ochronie Danych na stronie 5.
Title (Mr, Mrs, Miss, Ms, Other) Surname First name(s) Date of birth (DD/MM/YY) Nationality Country of permanent residence Flat/House No. or Name (If applicable) Street Time at current address If less than 3 years, please provide all your addresses within the last 3 years (including non-uk addresses), attaching a separate sheet if necessary. Previous surname (if applicable) Previous address City Personal details Time at previous address Country Dane osobowe Tytu (Pan, Pani, Panna, inny) M R Nazwisko KOWALSKI Imi /imiona JAN SEBASTIAN Data urodzenia (DD/MM/RR) Obywatelstwo POLISH 2 9 0 1 7 8 Kraj sta ego pobytu GREAT BRITAIN Nr mieszkania/nr lub nazwa domu (je eli ma zastosowanie) 101 BAKER HOUSE Ulica CASSILIS ROAD Kod pocztowy E14 5LB Okres zamieszkania pod obecnym adresem 2 lat 8 miesi cy W przypadku okresu krótszego ni 3 lata nale y podaç wszystkie adresy w ciàgu ostatnich 3 lat (w tym adresy poza Wielkà Brytanià), które w razie potrzeby prosimy wymieniç na dodatkowym arkuszu. Poprzednie nazwisko (je eli ma zastosowanie) Poprzedni adres MARSZA KOWSKA 302/45 Kraj POLAND Miasto WARSAW Kod pocztowy 01-001 Okres zamieszkania pod poprzednim adresem 4 lat 5 miesi cy Contact details Home tel no. (including STD code) Work tel no. (including STD code) Mobile Email address Please remember to provide this information to benefit from our mobile banking service. Dane kontaktowe Nr telefonu domowego (z nr. kierunkowym) 020 7000 0000 Nr telefonu s u bowego (z nr. kierunkowym) 020 7111 1111 Nr telefonu komórkowego 07 111 222 333 Adres e-mail JANKOWALSKI@ORW.UK Prosimy pami taç o podaniu tych informacji w celu korzystania z naszej us ugi bankowoêci mobilnej. Security Information Dane identyfikacyjne There may be times when we have to ask further security questions to identify you. Please provide us with the following: Mother s maiden name Your place of birth W pewnych sytuacjach mo emy zadaç dodatkowe pytania w celu potwierdzenia Pana(i) to samoêci. W tym celu prosimy podaç: Nazwisko panieƒskie matki MAZUR Pana(i) miejsce urodzenia CRACOW Personal details Title (Mr, Mrs, Miss, Ms, Other) Surname First name(s) Date of birth (DD/MM/YY) Nationality Country of permanent residence Flat/House No. or Name (If applicable) Street Time at current address If less than 3 years, please provide all your addresses within the last 3 years (including non-uk addresses), attaching a separate sheet if necessary. Previous surname (if applicable) Previous address Dane osobowe Tytu (Pan, Pani, Panna, inny) MRS Nazwisko KOWALSKA Imi /imiona ANNA Data urodzenia (DD/MM/RR) Obywatelstwo POLISH 1 6 0 3 8 0 Kraj sta ego pobytu GREAT BRITAIN Nr mieszkania/nr lub nazwa domu (je eli ma zastosowanie) 101 BAKER HOUSE Ulica CASSILIS ROAD Kod pocztowy E14 5LB Okres zamieszkania pod obecnym adresem 3 lat 1 miesi cy W przypadku okresu krótszego ni 3 lata nale y podaç wszystkie adresy w ciàgu ostatnich 3 lat (w tym adresy poza Wielkà Brytanià), które w razie potrzeby prosimy wymieniç na dodatkowym arkuszu. Poprzednie nazwisko (je eli ma zastosowanie) KWIATKOWSKA Poprzedni adres Country Kraj City Miasto Kod pocztowy Time at previous address Okres zamieszkania pod poprzednim adresem lat miesi cy 2
Contact details Home tel no. (including STD code) Work tel no. (including STD code) Mobile Email address Please remember to provide this information to benefit from our mobile banking service. Dane kontaktowe Nr telefonu domowego (z nr. kierunkowym) 020 7999 9999 Nr telefonu s u bowego (z nr. kierunkowym) 020 7888 8888 Nr telefonu komórkowego 07 111 222 333 Adres e-mail ANNAK@WHXY.UK Prosimy pami taç o podaniu tych informacji w celu korzystania z naszej us ugi bankowoêci mobilnej. Security Information Dane identyfikacyjne There may be times when we have to ask further security questions to identify you. Please provide us with the following: Mother s maiden name Your place of birth W pewnych sytuacjach mo emy zadaç dodatkowe pytania w celu potwierdzenia Pana(i) to samoêci. W tym celu prosimy podaç: Nazwisko panieƒskie matki NOWAK Pana(i) miejsce urodzenia BYDGOSZCZ Your account activity ONLY Sposób korzystania z konta To help us protect you from fraudulent activity, please complete the following questions. You may select more than one option: What is the intended use of the account? Personal/General household expenses Investment opportunities Foreign currency services Other (please specify) Please estimate the value and number of transactions you are likely to undertake per month across your Citibank relationship. Estimated monthly value of your transactions Deposits/Incoming funds Other deposits (cheques, salary, Withdrawals/Outgoing funds Other withdrawals (cheques, salary, Less than 10,000 If 10,000 or more please state amount Estimated number of transactions per month If 7 or more, 0-6 please state amount Deposits/Incoming funds Other deposits (cheques, salary, Chcemy chroniç Pana(ià) przed nadu yciami, dlatego prosimy odpowiedzieç na poni sze pytania. Mo na wybraç wi cej ni jednà odpowiedê: Jakich transakcji zamierza Pan(i) dokonywaç na koncie? Wydatki osobiste/ogólne wydatki gospodarstwa domowego Inwestycje Us ugi walutowe Inne (prosimy wyszczególniç) MONEY TRANSFERS TO POLAND Prosimy podaç szacunkowà miesi cznà wartoêç i liczb transakcji, których chce Pan(i) dokonywaç za poêrednictwem Citibank UK. Szacunkowa miesi czna wartoêç transakcji Wp aty/przelewy przychodzàce Inne wp aty (czeki, wynagrodzenie, Wyp aty/przelewy wychodzàce Inne wyp aty (czeki, wynagrodzenie, Mniej ni JeÊli wi cej ni 10.000 funtów 10.000 funtów prosimy podaç wartoêç Szacunkowa miesi czna liczba transakcji JeÊli 7 lub wi cej 0-6 prosimy podaç liczb Wp aty/przelewy przychodzàce Inne wp aty (czeki, wynagrodzenie, Withdrawals/Outgoing funds Other withdrawals (cheques, salary, Wyp aty/przelewy wychodzàce Inne wyp aty (czeki, wynagrodzenie, Switching your UK current account to Citibank UK (Please complete a separate switching form for joint applicants) ONLY We will help you transfer your account from any bank in UK to Citibank UK. You can choose more than one option: Transfer all my direct debits and standing orders to my new Citibank UK current account Transfer the credit balance in my existing current account over to my new Citibank UK current account Close my existing current account Przeniesienie rachunku bie àcego do Citibank UK (Wspó wnioskodawcy wype niajà dodatkowy formularz na przeniesienie rachunku) U atwimy przeniesienie Pana(i) rachunku z jakiegokolwiek banku w Wielkiej Brytanii do Citibank UK. Mo na wybraç wi cej ni jednà opcj : Przeniesienie wszystkich poleceƒ zap aty i sta ych zleceƒ na nowy rachunek bie àcy w Citibank UK Przelew salda kredytowego z obecnego rachunku bie àcego na nowy rachunek bie àcy w Citibank UK Zamkni cie obecnego rachunku bie àcego Please complete the following sections if you have ticked any of the boxes above: Name on existing Current Account Existing Current Account Sort Code Existing Current Account Number Je eli zaznaczy (a) Pan(i) którekolwiek pole powy ej, prosimy podaç: Imi i nazwisko, na które za o ony jest Pana(i) obecny rachunek w Wielkiej Brytanii JAN KOWALSKI Numer rozliczeniowy obecnego rachunku bie àcego 1 1 1 1 1 1 Numer obecnego rachunku bie àcego 1 1 2 3 5 6 7 8 3
Employment details Informacje o zatrudnieniu Source of income/wealth (tick all that apply) Salary Pension Other, please specify (on a separate sheet if necessary) Gross annual income Employer/Business name Occupation How long in current employment Transfer my salary/pension to my new Citibank UK current account. If you would like us to transfer your salary to Citibank UK please complete the information below, otherwise move to next section. Employer/Business address Employee number (if known) Employment details Source of income/wealth (tick all that apply) Salary Pension Other, please specify (on a separate sheet if necessary) Gross annual income Employer/Business name Occupation How long in current employment Transfer my salary/pension to my new Citibank UK current account. If you would like us to transfer your salary to Citibank UK please complete the information below, otherwise move to next section. Employer/Business address Employee number (if known) Do you want to switch more than one account? Call 00 800 11 11 2484 (toll-free, service in Polish) or visit www.online.citibank.pl/zagranica. For US persons only èród o dochodów/majàtku (prosimy zaznaczyç wszystkie w aêciwe odpowiedzi) Wynagrodzenie Emerytura Inne, prosimy wyszczególniç (w razie potrzeby mo na u yç dodatkowego arkusza) Roczne dochody brutto w funtach 24000 Nazwa pracodawcy/przedsi biorstwa ONEBANK Zawód BANKER Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy 1 lat 3 miesi cy Prosz o przekazywanie mojego wynagrodzenia/emerytury na nowy rachunek bie àcy w Citibank UK. Prosimy o podanie poni szych informacji, jeêli chce Pan(i) otrzymywaç wynagrodzenie na konto w Citibank UK. W przeciwnym wypadku prosimy przejêç do nast pnego punktu. Adres pracodawcy/przedsi biorstwa 8 OXFORD STR. Kod pocztowy E12 3LB Numer pracownika (je eli jest znany) JK 23954 Informacje o zatrudnieniu èród o dochodów/majàtku (prosimy zaznaczyç wszystkie w aêciwe odpowiedzi) Wynagrodzenie Emerytura Inne, prosimy wyszczególniç (w razie potrzeby mo na u yç dodatkowego arkusza) Roczne dochody brutto w funtach 22000 Nazwa pracodawcy/przedsi biorstwa POLISH RESTAURANTS LTD. Zawód MANAGER Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy 2 lat 0 miesi cy Prosz o przekazywanie mojego wynagrodzenia/emerytury na nowy rachunek bie àcy w Citibank UK. Prosimy o podanie poni szych informacji, jeêli chce Pan(i) otrzymywaç wynagrodzenie na konto w Citibank UK. W przeciwnym wypadku prosimy przejêç do nast pnego punktu. Adres pracodawcy/przedsi biorstwa 771 HIGH STREET KENSINGTON Kod pocztowy E11 4LB Numer pracownika (je eli jest znany) Czy chce Pan(i) przenieêç wi cej ni jeden rachunek? Zadzwoƒ 00 800 11 11 2484 (linia bezp atna z Wielkiej Brytanii, obs uga w j zyku polskim) lub wejdê na www.online.citibank.pl/zagranica. lub wejść na www.citibank.co.uk/personal/banking/info/ Tylko dla rezydentów USA I am a US person.* I understand that I must also complete form W-9. Forms can be found on www.citibank.co.uk, in Citibank UK branches or posted to you on request (simply call 0800 00 88 00). Jestem rezydentem USA*. Rozumiem, e musz równie wype niç formularz W-9. Formularz mo na pobraç na www.citibank.co.uk, w oddzia ach Citibank UK lub zamówiç przes anie pocztà (telefon 0800 00 88 00). Primary applicant s US Social Security number Numer ubezpieczenia spo ecznego w USA g ównego Wnioskodawcy *A US person is defined as a US citizen, green card holder or resident in the US for 183 days or more in a calendar year. Please note that we may disclose information about you and your account to any tax or other authority in the US or other country if you are subject to the jurisdiction of that authority. * Rezydent USA to obywatel Stanów Zjednoczonych, posiadacz zielonej karty lub osoba przebywajàca w USA przez 183 dni lub wi cej w ciàgu roku kalendarzowego. Nale y pami taç, e mo emy ujawniç informacje na Pana(i) temat oraz Pana(i) rachunku wszelkim w adzom podatkowym lub innym w Stanach Zjednoczonych lub w innym kraju, którego jurysdykcji Pan(i) podlega. For US persons only Tylko dla rezydentów USA I am a US person.* I understand that I must also complete form W-9. Forms can be found on www.citibank.co.uk, in Citibank UK branches or posted to you on request (simply call 0800 00 88 00). Jestem rezydentem USA*. Rozumiem, e musz równie wype niç formularz W-9. Formularz mo na pobraç na www.citibank.co.uk, w oddzia ach Citibank UK lub zamówiç przes anie pocztà (telefon 0800 00 88 00). Joint applicant s US Social Security number Numer ubezpieczenia spo ecznego w USA Wspó wnioskodawcy *A US person is defined as a US citizen, green card holder or resident in the US for 183 days or more in a calendar year. Please note that we may disclose information about you and your account to any tax or other authority in the US or other country if you are subject to the jurisdiction of that authority. * Rezydent USA to obywatel Stanów Zjednoczonych, posiadacz zielonej karty lub osoba przebywajàca w USA przez 183 dni lub wi cej w ciàgu roku kalendarzowego. Nale y pami taç, e mo emy ujawniç informacje na Pana(i) temat oraz Pana(i) rachunku wszelkim w adzom podatkowym lub innym w Stanach Zjednoczonych lub w innym kraju, którego jurysdykcji Pan(i) podlega. 4
Data Protection Notice Please remember to read the notice and declaration below and sign where indicated. Please include any documentation required as specified on the front of this form. Citibank International plc is a member of the Citigroup group of companies and is the data controller. We will use your information to open and administer your account (including if appropriate arranging insurance benefits which will be provided by third party insurance companies and those companies will use your information to process and administer any insurance policies arranged for you) and for other business purposes, including the following: make any enquiries that we consider necessary to confirm your identity and for credit assessment purposes, use credit scoring techniques when considering your application, managing your account(s) or making credit decisions (you have a right to make representations against any adverse decisions which have been taken on a solely automated basis); make searches against your name at licensed credit reference agencies (they will add to your record details of our search and your application. This will be seen by other organisations carrying out later searches), and to fulfil any promotional offers. This may be for credit, address verification or money laundering prevention purposes and we may use this information to make credit decisions after your account has been opened, register information about you and your account with a licensed credit reference agency on a regular basis. It is important that you give us accurate information. We will check your details with a fraud prevention agency/agencies and if you give us false information and we suspect fraud we will record this. Law enforcement agencies may access and use this information. We and other organisations may access and use from other countries the information recorded by fraud prevention agencies. We, members of the Citigroup group of companies, and other companies, may use and search these records to: Check details on applications for credit and credit related or other facilities Manage credit and credit related accounts or facilities Recover debt Check details on proposals and claims for all types of insurance. We, the credit reference agency and the fraud prevention agency will also use the records for statistical analysis about credit, insurance and fraud. We may also use the information we have about you, including the nature of your transactions, for marketing analysis and to contact you or arrange for carefully selected third parties to contact you, by post or telephone in order to bring to your attention various products and services offered by the Citigroup group of companies (of which Citibank is a member) and carefully selected groups of companies which may be of interest to you. Please tick if you don t want to be advised by post or telephone of relevant products, services and offers that we believe will be of interest to you. Please telephone us on 0800 00 88 00 if you want to have details of those credit reference and fraud prevention agencies from whom we obtain and with whom we record information about you. You have a legal right to these details. *We will monitor and/or record telephone calls from and to you in the interests of customer service and for training purposes. This may be done either by ourselves or reputable organisations carefully selected by us to ensure consistent servicing levels and account operations. In this Data Protection Notice we means Citibank International plc. Please read the declaration below and sign your application DECLARATION This must be signed by each applicant. Note: when two or more people sign this Declaration, then the following applies to each of them and to accounts which they or either of them open. I am over 18 years of age. Please issue me with a Citibank Card. I confirm that I have read this form carefully and that the information in it about me is accurate. I confirm that I will be liable to compensate Citibank for any loss that Citibank may suffer as a result of any inaccuracy in this information. I have been given adequate opportunity to read and understand, and agree to be bound by the Citibank Account General Terms and Conditions, Interest Rates and Charges leaflet and the Specific Terms and Conditions relating to any account or promotion which I have applied for or may apply to open. I confirm that I have been made aware of the General Terms and Conditions and have been given the opportunity to request them. I understand that these General Terms and Conditions form part of My Agreement with Citibank and I am bound by them. I understand that Citibank has the right to alter any Terms and Conditions in the manner set out in the Terms and Conditions. I do understand that the Terms and Conditions in English prevail over any versions containing Terms and Conditions translated into Polish and that in the event of any inconsistencies or discrepancies, the English Terms and Conditions apply. I accept that Citibank may decline my application. Switching Account Request (to Citibank UK) If I, as a Primary Applicant, have indicated that I want to transfer all my direct debits and standing orders to my new Citibank current account, I authorise Citibank to: Contact my UK bank or building society detailed above to obtain a list of the standing orders and direct debits set up on my current account with them Contact all UK companies that I pay by direct debit and ask them to collect future payments from my Citibank UK account Set up standing orders and bill payments Instruct my old UK bank to cancel Standing Orders and Direct Debits If I have indicated that I want to close my existing current account and/or transfer the balance in my existing current account to my/our new current account, I authorise Citibank to close my/our account detailed above and/or transfer any credit balance(s) to my Citibank account as appropriate in accordance with my instructions If I have indicated that I want my salary, as detailed above, to be paid into my/our new Citibank current account, I authorise Citibank to advise my UK employer to redirect my salary and/or regular credits into my/our new account Please note: if we do not hear from you within 10 working days of sending the list of existing direct debits and standing orders for you to review, we will proceed with your transfer. I confirm that I have fully completed this application to allow you to switch my existing account and transfer my salary if I have indicated that I want you to. I also authorise Citibank to contact my current employer, using the necessary details contained on this form, to instruct them to pay my salary into my Citibank UK current account. OÊwiadczenie o Ochronie Danych Prosimy o zapoznanie si z oêwiadczeniem i deklaracjà poni ej oraz podpisanie we wskazanych miejscach. Prosimy o za àczenie wszelkich wymaganych dokumentów, wymienionych na pierwszej stronie wniosku. Citibank International plc nale y do grupy spó ek Citigroup i jest administratorem danych. Pana(i) dane zostanà wykorzystane do otwarcia i prowadzenia Pana(i) rachunku (w tym je eli dotyczy do odpowiedniego zapewnienia Êwiadczeƒ ubezpieczeniowych przez zewn trzne firmy ubezpieczeniowe, które b dà korzystaç z danych w celu przetwarzania i prowadzenia Pana(i) polis ubezpieczeniowych) oraz w innych celach biznesowych, w tym: zadawanie pytaƒ, które uznamy za konieczne w celu potwierdzenia Pana(i) to samoêci oraz w celu przeprowadzenia oceny zdolnoêci kredytowej; zastosowanie technik scoringu kredytowego podczas rozpatrywania Pana(i) wniosków, prowadzenia Pana(i) rachunku(ów) oraz podejmowania decyzji kredytowych (jest Pan(i) uprawniony(a) do odwo ywania si od wszelkich niekorzystnych decyzji, jakie zosta y podj te w trybie automatycznym); podejmowanie czynnoêci sprawdzajàcych przy u yciu Pana(i) nazwiska w licencjonowanych biurach informacji kredytowych (szczegó owe informacje na temat naszych zapytaƒ i Pana(i) wniosku zostanà przez te biura do àczone do Pana(i) dokumentacji, która b dzie dost pna dla innych organizacji, sk adajàcych podobne zapytania w przysz oêci) oraz w celu przygotowywania wszelkich ofert promocyjnych. Dzia ania takie mogà byç podejmowane w celu udzielenia kredytu, weryfikacji adresu lub zapobiegania praniu brudnych pieni dzy, ainformacje te mogà zostaç przez nas wykorzystane w celu podejmowania decyzji kredytowych po otwarciu Pana(i) rachunku; regularnej rejestracji informacji na temat Pana(i) i Pana(i) rachunku w licencjonowanym biurze informacji kredytowej. Dlatego istotne jest uzyskanie od Pana(i) prawdziwych informacji. Podane przez Pana(ià) informacje sprawdzimy przy pomocy agencji zapobiegania oszustwom, a wypadki podania przez Pana(ià) nieprawdziwych informacji czy próby oszustwa zostanà przez nas zarejestrowane. Agencje wymiaru sprawiedliwoêci i Êcigania mogà mieç dost p do tych informacji i je wykorzystywaç. Zarówno nasza, jak inne organizacje posiadajà dost p i mo liwoêç korzystania z informacji pochodzàcych z innych krajów, zarejestrowanych przez agencje zapobiegania oszustwom. Zarówno spó ki wchodzàce w sk ad grupy Citigroup, jak i inne spó ki mogà przeszukiwaç i wykorzystywaç tak zarejestrowane dane w celu: Sprawdzenia szczegó owych danych we wnioskach o kredyt oraz o produkty kredytowe i inne Zarzàdzania kredytami oraz rachunkami lub produktami zwiàzanymi z kredytem Odzyskiwania d ugów Sprawdzenia szczegó owych danych zawartych w propozycjach lub roszczeniach, zwiàzanych z wszelkiego rodzaju ubezpieczeniami. My, biuro informacji kredytowej oraz agencja zapobiegania oszustwom b dziemy tak e wykorzystywaç te informacje w celu przeprowadzenia analizy statystycznej na temat kredytów, ubezpieczeƒ i oszustw. Mo emy tak e wykorzystywaç informacje, jakie posiadamy na Pana(i) temat, dotyczàce np. charakteru realizowanych przez Pana(ià) transakcji, w celu przeprowadzenia analizy marketingowej lub skontaktowania si z Panem(ià) czy te umo liwienia kontaktu z Panem(ià) pocztà lub przez telefon - dok adnie wybranym trzecim stronom w celu przedstawienia Panu(i) produktów oraz us ug oferowanych przez spó ki nale àce do grupy Citigroup (do których nale y Citibank) oraz przez szczegó owo dobrane grupy spó ek, które mogà byç przedmiotem Pana/i zainteresowania. Prosimy zaznaczyç, jeêli nie yczy Pan(i) sobie otrzymywania drogà pocztowà lub telefonicznà informacji dotyczàcych produktów, us ug oraz ofert, które naszym zdaniem mogà byç dla Pana/i interesujàce. Je eli yczy Pan(i) sobie otrzymaç szczegó owe informacje na temat biura informacji kredytowej oraz zapobiegania oszustwom, od których otrzymujemy i w których rejestrujemy informacje na Pana(i) temat, prosimy o kontakt pod telefonem 0800 00 88 00 (linia dost pna z Wielkiej Brytanii, obs uga w j zyku angielskim). Posiada Pan(i) prawo do otrzymania takich informacji. *B dziemy monitorowaç i/lub rejestrowaç rozmowy telefoniczne z Panem/ià w celu zapewnienia sprawnej obs ugi oraz dla celów szkoleniowych. Dzia ania te b dziemy realizowaç samodzielnie lub zlecimy ich realizacj renomowanym, starannie wybranym organizacjom tak, aby zapewniç niezmiennie najwy szy poziom obs ugi Pana(i) konta. W niniejszym OÊwiadczeniu o Ochronie Danych termin my oznacza Citibank International plc. Prosimy o zapoznanie si z poni szà deklaracjà oraz podpisanie Pana(i) wniosku DEKLARACJA Dokument ten musi zostaç podpisany przez ka dego z Wnioskodawców. Uwaga: W przypadku podpisania niniejszej deklaracji przez dwie lub wi cej osób, ka da z tych osób oraz rachunki, które te osoby lub którakolwiek z tych osób otwierajà, muszà spe niç wyszczególnione poni ej wymogi. Mam ukoƒczone 18 lat. Prosz o wystawienie Karty Citibank. Niniejszym potwierdzam, e przeczyta em(am) dok adnie niniejszy formularz, oraz e zawarte w nim informacje na mój temat sà prawdziwe. Niniejszym zobowiàzuj si do zadoêçuczynienia bankowi Citibank wszelkich strat, jakie Citibank mo e ponieêç na skutek jakichkolwiek nieprawid owoêci w tych informacjach. Otrzyma em(am) wystarczajàce mo liwoêci przeczytania i zapoznania si oraz akceptuj Ogólne Warunki i Postanowienia Rachunku Citibank (Citibank Account General Terms and Conditions), Oprocentowanie i Op aty (Interest Rates and Charges) oraz Szczególne Warunki i Postanowienia (Specific Terms and Conditions) dotyczàce wszelkich rachunków i promocji, o jakie wnioskuj lub mog wnioskowaç w przysz oêci. Niniejszym potwierdzam, e zapozna em(am) si z Ogólnymi Warunkami i Postanowieniami, oraz e otrzyma em(am) mo liwoêç zwrócenia si o ich udost pnienie. Rozumiem, e Ogólne Warunki i Postanowienia stanowià cz Êç mojej Umowy z Citibank, oraz e sà one dla mnie wià àce. Rozumiem, e Citibank posiada prawo do zmiany wszelkich Warunków i Postanowieƒ w sposób okreêlony w rzeczonych Warunkach i Postanowieniach. Rozumiem, e Warunki i Postanowienia w j zyku angielskim majà pierwszeƒstwo przed wszelkimi wersjami Warunków i Postanowieƒ t umaczonymi na j zyk polski, oraz e w wypadku wszelkich niezgodnoêci czy rozbie noêci zastosowanie ma angielska wersja Warunków i Postanowieƒ. Przyjmuj, e Citibank mo e odrzuciç mój wniosek. Zlecenie Przeniesienia Rachunku (do Citibank UK) Je eli jako G ówny Wnioskodawca wskaza em(am) opcj przeniesienia wszystkich moich poleceƒ zap aty i sta ych zleceƒ na mój nowy rachunek bie àcy Citibank, niniejszym upowa niam Citibank do: Nawiàzania kontaktu z moim bankiem w Wielkiej Brytanii lub kasà oszcz dnoêciowo-mieszkaniowà (building society) okreêlonà powy ej w celu uzyskania wykazu sta ych zleceƒ i poleceƒ zap aty, z o onych w zwiàzku z posiadanym w tym banku lub kasie rachunkiem. Nawiàzania kontaktu ze wszystkimi przedsi biorstwami w Wielkiej Brytanii, na rzecz których dokonuj p atnoêci w drodze polecenia zap aty w celu zwrócenia si do nich o pobieranie przysz ych p atnoêci z mojego rachunku w Citibank UK. Ustanowienia sta ych zleceƒ i p atnoêci rachunków. Uniewa nienia w moim poprzednim banku w Wielkiej Brytanii sta ych zleceƒ i poleceƒ zap aty. Je eli zleci em(am) zamknàç mój istniejàcy rachunek bie àcy i/lub przenieêç Êrodki znajdujàce si na moim istniejàcym rachunku bie àcym na mój/nasz nowy rachunek bie àcy, niniejszym upowa niam Citibank do zamkni cia mojego/naszego rachunku wskazanego powy ej i/lub przeniesienia wszelkich Êrodków na mój rachunek Citibank zgodnie z moimi instrukcjami. Je eli zleci em(am) przekazywanie mojego wynagrodzenia, okreêlonego powy ej, na mój/nasz nowy rachunek bie àcy Citibank, niniejszym upowa niam Citibank do powiadomienia mojego pracodawcy w Wielkiej Brytanii, by przekazywa moje wynagrodzenie i/lub regularne p atnoêci na mojà rzecz na mój/nasz nowy rachunek. Uwaga: - je eli w ciàgu 10 dni roboczych nie otrzymamy uwag do wys anej do Pana(i) listy istniejàcych poleceƒ zap aty i sta ych zleceƒ, b dziemy kontynuowaç proces ich przenoszenia. Niniejszym potwierdzam, e wype ni em(am) w ca oêci niniejszy formularz w celu umo liwienia przeniesienia mojego istniejàcego rachunku oraz dokonywania przelewów mojego wynagrodzenia, o ile wskaza em(am), e sobie tego ycz. Niniejszym upowa niam tak e Citibank do nawiàzania kontaktu z moim obecnym pracodawcà, przy u yciu informacji zawartych w niniejszym formularzu, w celu powiadomienia go, by dokonywa przelewów mojego wynagrodzenia na mój rachunek bie àcy w Citibank UK. 5
Your signature Pana(i) podpis I have read, understood and agreed to the Data Protection Notice and Declaration. Przeczyta em(am), zrozumia em(am) i akceptuj OÊwiadczenie o Ochronie Danych oraz Deklaracj. Primary applicant s signature Podpis G ównego Wnioskodawcy Date of signature (DD/MM/YY) Data (DD/MM/RR) 0 3 0 9 0 7 Your signature Pana(i) podpis I have read, understood and agreed to the Data Protection Notice and Declaration. Przeczyta em(am), zrozumia em(am) i akceptuj OÊwiadczenie o Ochronie Danych oraz Deklaracj. Joint applicant s signature Podpis Wspó wnioskodawcy Date of signature (DD/MM/YY) Data (DD/MM/RR) 0 3 0 9 0 7 OFFICE USE ONLY: REFERENCE NUMBER SOURCE CODE: 3674 AGENT NAME: OFFER CODE: Citibank 2007. Citibank is a registered service mark of Citibank, N.A. or Citigroup Inc. Citibank and Arc Design is a service mark of Citibank, N.A. or Citigroup Inc. Citibank International plc is authorised and regulated by the Financial Services Authority. FSA reference number 122342. Registered in England No. 1088249. Registered Office: Citigroup Centre, Canada Square, London E14 5LB. VAT No. GB 429 6256 29. Ultimately owned by Citigroup Inc., New York, USA. Citibank 2007. Citibank jest zarejestrowanym znakiem towarowym Citibank, N.A. lub Citigroup Inc. Citibank oraz Arc Design jest znakiem towarowym Citibank, N.A. lub Citigroup Inc. Citibank International plc dzia a na podstawie licencji i podlega Urz dowi Regulacji Rynków Finansowych (Financial Services Authority FSA). Numer referencyjny FSA 122342. Zarejestrowano w Anglii pod nr. 1088249. Siedziba: Citigroup Centre, Canada Square, Londyn E14 5LB. Nr rej. VAT GB 429 6256 29. W asnoêç Citigroup Inc., Nowy Jork, USA. 11487 08/07 6